4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
206.Вздутие правого |
соговрезультате клапанногомеханизма, созданного |
внутрибронхиальной |
ЮМОй. а - обзорная рентгенограмма; 6 — томограмма; в про- |
и редко метастазируют. Клетки карциноидов выделяют биологически активное вещество типа серотонина. Карциноиды встречаются чаще других разновидностей аденом. A. Liebow (1952) наблюдал карциноиды у 85% больных й цилиндромы —у 15%, a R. Ferlinz (1974) — соответственно у 90 и 10%. Н. Moersch и J. McDonald (1950) из 86 больных у 77 обнаружили карциноиды и лишь у 9 — цилиндромы.
В ряде случаев аденомы могут иметь неодинаковое строение на различных участках. Макроскопически аденома представляет собой полиповидное образование шаровидной или овоидной формы, располагающееся в просвете бронха, в толще его стенки или в основном вне бронха (рис. 205). Аденомы встречаются несколько чаще у женщин в возрасте 30—50 лет; вместе с тем описаны случаи развития аденом у детей и стариков. Они располагаются обычно в главных или долевых бронхах, реже — в области устьев сегментарных бронхов.
Клиническими симптомами аденом бронха являются длительный кашель, часто с выделением гнойной мокроты, кровохарканье (опухоли содержат большое количество сосудов, особенно поверхностных), медленно нарастающая одышка, повторные односторонние пневмонии.
Рентгенологическая картина аденомы бронха зависит от ее взаимоотношений со стенками бронха, в просвете которого она растет, а также от степени и характера вторичных изменений в легочной ткани. В большинстве случаев вначале обнаруживают косвенные признаки закупорки бронха и лишь после этого — опухоль.
При небольших размерах опухоли, когда значительная часть просвета бронха свободна, рентгенологическая картина может быть нор-
324
207. Рентгенологические картины при аденомах бронхов (схематическое изображение бронхограмм и томограмм). [Розенштраух Л. С, Рождественская А. И., 1968).
мальной; только функциональные пробы, в частности положительный симптом Гольцкнехта—Якобсона, могут указывать на нарушение проходимости бронха. Когда опухоль достигает больших размеров и заметно снижается количество воздуха, проходящего через бронх,
208
Резкая деформация и обеднение бронхиального дерева, обусловленные длительным нарушением бронхиальной проходимости при аденоме левого главного бронха.
а — томограмма; б — бронхограмма.
209
Культя левого нижнезонального бронха, обтурированного опухолью. Ателектаз нижней зоны. Бронхограмма в боковой проек-
в котором она располагается, наступает гиповентиляция соответствующего легкого (доли, сегмента).
При дальнейшем росте опухоли возникает клапанный механизм, при котором воздух проходит в легкое на вдохе, а в фазе выдоха
326
аз правого легкого, обуный большой аденомой э бронха.
мая рентгенограмма; б — то-
Аденоматипаайсберга,длительно растущая из правого нижнедолевого бронха. Бронхограмма з боковой проекции.
не выходит из него (вернее, фактически выходит, но в количестве, не соответствующем вдыхаемому). В результате происходит вздутие легкого (доли, сегмента), проявляющееся повышением его прозрачности, обеднением легочного рисунка, увеличением размеров легочного поля. На «жестком» снимке или лучше на томограмме в просвете бронха обнаруживают добавочную тень опухоли, которая обычно имеет овоидную форму и ровные очертания (рис. 206).
Бронхография позволяет уточнить характер опухоли и ее взаимоотношения со стенками бронхов (рис. 207), а также определить состояние бронхов, расположенных дистальнее опухоли (рис. 208). В то время как в диагностике аденомы бронха большое значение имеет бронхоскопия с биопсией, для уточнения состояния легкого и бронхиального дерева бронхография незаменима, поскольку без ее результатов не может быть обоснованно составлен план оперативного вмешательства. Многолетний рост внутрибронхиальной аденомы рано или поздно приводит к полной обтурации бронха и ателектазу легкого (доли, сегмента), вентилируемого им. При этом развивается хроническая пневмония с циррозом, а затем нередко и с карнификацией (рис. 209, 210).
Если при своевременном обнаружении аденомы бронха можно ограничиться удалением опухоли с последующей пластикой бронха, то при поздней диагностике приходится удалять доли, а иногда и целое легкое, которое превращается в этих случаях в сморщенный гнойный мешок. Аденома в процессе роста может выйти за пределы бронха, в котором она растет (рис. 211).
Грозным последствием несвоевременной диагностики и соответственно удаления опухоли является ее озлокачествление и превращение в аденокарциному. Индекс малигнизации этой опухоли настолько высок, что некоторые авторы относят аденому бронха к группе полузлокачественных опухолей (blastoma semimalignum), подчеркивая этим плохой прогноз, несмотря на первичную доброкачественную структуру опухоли. Аденома бронха даже при отсутствии ее малигнизации может рецидивировать через многие годы после нерадикальной операции (рис. 212).
Практика показывает, что большинству больных с внутрибронхиальными аденомами на протяжении многих лет не могут установить правильный диагноз. Их лечат от хронической пневмонии, которая в действительности рано или поздно у них развивается, но она является следствием роста опухоли, которую необходимо как можно раньше удалить. При выявлении триады симптомов (кашель, медленно нарастающая одышка, кровохарканье) у молодых людей врач должен заподозрить наличие внутрибронхиальной опухоли и произвести соответствующее исследование для подтверждения (или исключения) этого диагноза.
Папилломы бронхов. Эти образования представляют собой эпителиальные опухоли, содержащие большое количество соединительной ткани, в связи с чем некоторые авторы именуют их фиброэпителиомами. В зависимости от количества соединительной ткани различают мягкие и твердые папилломы. М я г к и е п а п и л л о м ы
328
Рецидивирующая аденома бронха.
<а, уда- °ко6Рии 6 —
пераци!
шая опухоль, значи |
i часть |
которой располагает, |
бронха. |
состоят из рыхлой соединительной ткани, с большим количеством кровеносных сосудов, покрытой кубическим или цилиндрическим
эпителием. |
Т в е р д ы е п а п и л л о м ы |
образованы массивными |
пластами |
ороговевающего эпителия и |
плотной соединительной |
тканью с ничтожным количеством кровеносных сосудов. По данным И. А. Вознесенской (1956), у взрослых чаще обнаруживают твердые папилломы.
По внешнему виду различают три вида папиллом: единичные округлые опухоли, похожие на ягоды малины; опухоли с резко выраженным сосочковым строением, напоминающие по внешнему виду петушиный гребень; обширные опухоли типа цветной капусты с мелкодольчатой поверхностью. Если в детском возрасте папилломы чаще поражают гортань, то у взрослых они обычно локализуются в трахее и главных бронхах. Сочетанные поражения верхних и нижних дыхательных путей встречаются нередко. Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и размеров папиллом.
При одновременном поражении гортани и нижележащих отделов
поражения гортани: осиплость голоса, затруднение дыхания (вначале при физической нагрузке), сопровождающееся инспираторным шумом с втягиванием яремной ямки и межреберных промежутков, кашель, кровохарканье. При локализации папиллом в трахее и бронхах чаще наблюдаются кашель и кровохарканье. Большие внутрибронхиальные папилломы приводят к нарушению проходимости бронха.
Наибольшее значение в рентгенодиагностике папиллом имеют томография и томобронхография, позволяющие выявить на фоне трахеи и главных бронхов множественные дополнительные образования, широко примыкающие к стенкам дыхательной трубки (рис. 213). Особое значение имеет рентгенологическое исследование в тех случаях, когда обширные папилломатозные разрастания резко сужают просвет трахеи и бронхов и препятствуют введению бронхоскопа. ГТои этом рентгенологическое исследовэние является в&ясным объективным методом, позволяющим определить распространенность процесса. Лечение папиллом гортани, трахеи и бронхов оперативное. Процент рецидивов после нерадикальных операций довольно высок, случаи малигнизации нередки. В ряде случаев папилломы в процессе роста выходят за пределы трахеи и бронхов и прорастают пищевод
илегочную ткань.
Неэпителиальные опухоли бронхов
Неэпителиальные опухоли составляют не более '/s части всех доброкачественных опухолей бронхов; среди них встречаются гамартомы, гамартохондромы, фибромы, миомы, липомы, ангиомы, остеомы, невриномы, тератоиды и др. Неэпителиальные опухоли в большинстве случаев располагаются в крупных бронхах, несколько чаще справа, в основном в подслизистом или мышечном слое бронхиальной стенки. Они могут расти преимущественно в сторону просвета бронха, внут-
ристеночно или в виде айсберга, когда меньшая часть опухоли располагается внутри бронха, а большая часть — экстрабронхиально. Эти опухоли, как правило, покрыты слизистой оболочкой бронха, которая в большинстве случаев существенно не изменена. Консистенция этих опухолей плотная, за исключением липом. Иногда неэпителиальные опухоли содержат элементы нескольких тканей — хрящевой, лимфоидной, соединительной и др. В отличие от эпителиальных опухолей они редко сопровождаются кровохарканьем и кровотечением. В большинстве случаев неэпителиальные опухоли растут медленнее эпителиальных и их индекс малигнизации значительно ниже [Matthes Th., 1978].
Рентгенологическая симптоматика складывается из косвенных и прямых признаков. К косвенным признакам относятся проявления нарушения бронхиальной проходимости, не отличающиеся от описанных при эпителиальных опухолях. Прямые признаки также мало отличаются от рентгенологических симптомов внутрибронхиальных аденом. На томограммах и бронхограммах в просвете крупных брон-
таниями (рис. 214,а). В связи с тем что эти опухоли обычно плотной консистенции, они иногда раздвигают стенки бронха, в котором располагаются, если их размер больше его просвета.
Опухоли больших размеров |
могут обтурировать просвет бронха |
и вызвать развитие ателектаза |
(рис. 214,6). За редким исключением |
(обызвествление гамартохондромы, низкая интенсивность тени липомы) установить нозологический диагноз невозможно. Дифференцировать внутрибронхиальные опухоли приходится от гранулем, которые образуются вокруг аспирированных ранее инородных тел. При длительном существовании этих гранулем нарушается бронхиальная проходимость и может развиться хроническая пневмония с циррозом легкого (рис. 215). Отличительное распознавание в этих случаях затруднительно, так как в просвете бронха выявляют округлое или овоидное образование, весьма напоминающее опухоль. Лечебная тактика при этом такая же, как и при доброкачественных опухолях, вследствие необратимости имеющихся в легких изменений.
Внебронхиальные опухоли
В отличие от внутрибронхиальных опухолей, при которых клинические проявления часто преобладают над рентгенологическими, для внебронхиальных доброкачественных опухолей характерно обратное соотношение, а именно маловыраженная клиническая симптоматика, часто случайное и неожиданное их обнаружение при рентгенологическом исследовании. Внебронхиальные опухоли — это обычно хорошо очерченные шаровидные образования различных размеров, отчетливо видимые на фоне прозрачных легочных полей. Однако если выявить эти опухоли при рентгенологическом исследовании обычно нетрудно, то расшифровать обнаруженную картину и определить нозологическую форму опухоли в ряде случаев нелегко. По сводной статистике, приведенной В. В. Юденичем (1960), доб-
331
214. Неэпителиальные с |
и бронхов. |
а — гамартохондрома левого |
го бронха; б — лейомиома правого |
|
м нижней и средней долей. |
рокачественные опухоли встретились у 10% оперированных по поводу шаровидных образований легких (всего 2592 больных). Среди внебронхиальных доброкачественных опухолей, как и в группе внут-
опухоли.
Рентгенологическая семиотика доброкачественных внебронхиальных опухолей имеет ряд черт, характерных для всех новообразований этой группы, независимо от их гистологической структуры. Отдельные виды опухолей имеют свои особенности, учет которых позволяет в ряде случаев установить нозологический диагноз. Общими для большинства внебронхиальных опухолей признаками являются следующие.
Обычно это одиночные опухоли; множественные доброкачественные опухоли встречаются редко, причем в этих случаях речь идет о 2—3 образованиях. Большое количество образований, как при метастазах злокачественных опухолей, эхинококкозе, парагонимозе и некоторых других процессах, для доброкачественных опухолей нехарактерно.
Локализация опухолей не отличается специфическими особенностями. Они могут располагаться в любой доле и любом сегменте легкого как в плащевом, так и в ядерном слое.
Форма доброкачественных опухолей приближается к шаровидной, но редко бывает геометрически правильной. Размеры опухолей различные: от 1—2 см до образований, занимающих большие области. Структура опухолей на рентгенограммах обычно однородная, за
ковых включений. Распад в толще доброкачественных опухолей встречается редко. Их очертания могут быть
как правило, четкие. Не обладая инфильтрирующим ростом, доброкачественные опухоли не прорастают плевру, ребра, диафрагму и другие анатомические формации; в связи с этим при дыхании они обычно смещаются по легочному типу. Располагаясь рядом с сердцем или магистральными сосудами, эти опухоли могут передавать их пульсацию, не
Внутрибронхиал
Бронхограмма.