6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

вать прилежащие ткани (что нередко случается), полученный результат может быть недостоверным. Поэтому ошибки при измерении болезненности в месте расположения зриггерной точки почти всегда характеризуются недооценкой, а нс переоценкой полученного результата. Если расположить пальцы кисти врача по обеим сторонам узла или уплотнен­ ного пучка и поместить опорную пло­ щадку прибора между пальцами, это мо­ жет помочь добиться установки опорной площадки прибора точно над точкой максимальной болезненности. Кроме того, подобные зазруднения, по крайней мере частично, можно устранить путем усреднения двух минимальных из трех полученных результатов измерений, ес­ ли они согласуются друг с другом.

Соответствующую интерпретацию ре­ зультатов алгезиметрии триггерных то­ чек дали Hong и соавт. (125]. С помо­ щью алгезиметрии авторы изучили три зоны сочетанных с латентными и актив­ ными триггерными точками разгибателя среднего пальца и общего разгибателя пальцев кисти. Были выявлены три уча­ стка: на триггерной точке, на уплотнен­ ном пучке на 2 см дистальнее триггер­ ной точки и контрольный участок (здо­ ровая мышца) на 1 см дистальнее дис­ тального участка уплотненного пучка и на I см латеральнее участка на уплот­ ненном пучке. На каждом участке было измерено три рода болевых порогов: по­ явление локальной боли, появление от­ раженной боли и невыносимой боли. Результаты представлены на рис. 2.2.

Авторы [125] убедительно показали, что тип вызываемой отраженной боли, ожидаемой от конкретной мышцы, не является специфической находкой для триггерных точек. Вместо этого их при­ сутствие в первую очередь зависит от силы надавливания на данный участок. Во всех 25 исследованиях отраженная боль вызывалась из места расположения активной триггерной точки и ее уплот­ ненного пучка (на удалении 2 см от триггерной точки). В контрольном уча­ стке у больных с активными триггерны­ ми точками отраженная боль была вы­ звана в половине исследований еще до достижения болевой толерантности. У лиц с латентными триггерными точками характерная озраженная боль вызыва­

Глава 2 1Общий обзор 33

лась из контрольных участков в '/4 всех исследований. Подобные результаты со­ гласуются с данными Scudds и соавт. (232] о том, что отраженную боль неред­ ко можно вызвать из здоровой мышцы в результате достаточно сильного надав­ ливания у лиц, не предъявляющих ка­ ких-либо жалоб. Присутствие локальной болезненности в участках нормальных мышечных образований характерно для лиц, страдающих болью, обусловленной ТТ, и может ожидаться от пациентов с фибромиалгией.

Hong и соавт. [125| обнаружили, что отраженная боль может вызываться из зоны каждой активной триггерной точ­ ки, но только в 47 % случаев из зоны латентных триггерных точек. Иначе го­ воря, требуется гораздо меньшее усилие при надавливании, чтобы вызвать отра­ женную боль из активных, чем из ла­ тентных триггерных точек. Как и следо­ вало ожидать, все три разновидности болевых порогов были в значительной степени ниже (Р<0,01) в активных, чем в латентных триггерных точках. Чем бо­ лее раздраженной была триггерная точ­ ка, тем ниже был ее болевой порог. Тем не менее величины, полученные в ак­ тивных и в латентных триггерных точ­ ках, могут перекрывать друг друга, и, та­ ким образом, определения пороговой чувствительности явно недостаточно, чтобы отличать активные триггерные точки от латентных. Это исследование показывает, что прессовая алгезиметрия может быть мощным научным методом, полезным для клинических целей.

В неполном, основанном на единст­ венном наблюдении иллюстрирован­ ном сообщении [77] показано, что поро­ ги болевой чувствительности, измерен­ ные с определенными интервалами вдоль линии уплотненного пучка, наи­ более низкие в триггерной точке, а по­ сле обкалывания зриггерной точки по­ рог болевой чувствительности как самой ТТ, так и уплотненного пучка заметно увеличивается. Систематические кон­ тролирующие исследования порогов бо­ левой чувствительности в ответ на на­ давливание по всей длине уплотненного пучка, включая точки его прикрепле­ ния, крайне важны. Главные направле­ ния таких научных исследований уже определены |243].

34 Часть 1 / Введение

Другой формой прессового алгсзиметра является электронная пленка, чувствительная к давлению, которую можно укладывать на кончик пальца. Это устройство описывали как иальпометр 116|. Все испытанные варианты приборов были недостаточно чувстви­ тельными при минимальных значениях силы надавливания, тогда как именно в подобных случаях точность полученных данных наиболее важна. Поскольку чув­ ствительность при пальпации до некото­ рой степени передастся с кончика паль­ ца на пленку, такое устройство обладает большим преимуществом перед пружин­ ным прибором со шкалой, градуирован­ ной в килограммах. Пальпометрический способ обладает преимуществом еще и потому, что он является электронным, результаты исследования M oiy r быть легко записаны, а данные немедленно переданы в компьютер для анализа и последующего накопления в оператив­ ной памяти.

Термография. Термографические изо­ бражения могут записываться с помо­ щью инфракрасной радиометрии или на жидкокристаллических пленках. Записи электронной термографии с последую­ щим компьютерным анализом представ­ ляют собой отличный способ быстрой и точной визуализации характера измене­ ний температуры кожных покровов на значительных площадях тела человека. Он способен показывать рефлекторные кожные феномены, характерные для миофасциальных триггерных точек. Ме­ нее дорогостоящие контактные жидко­ кристаллические пленки обладают опре­ деленными ограничениями, которые за­ трудняют интерпретацию полученных результатов.

Каждый из этих термографических способов измерения температуры кож­ ных покровов позволяет анализировать состояние тканей на глубине не более нескольких миллиметров. Изменения кожной температуры характеризуют из­ менение состояния кровообращения в исследуемом участке кожи, но не в под­ кожных структурах. Энергогенная при­ чина изменений температуры живого те­ ла обеспечивается активной функцией симпатической нервной системы. Вме­ сте с тем термографические данные о температуре кожных покровов сравни­

ваются с другими показателями, такими как устойчивость кожи, степень интен­ сивности потоотделения с поверхности кожи. Однако электронная инфракрас­ ная термография представляет собой очень удобный информативный способ, лающий прекрасное изображение.

Подытоживая, можно сказать, что по­ следующие научные исследования не должны сосредоточиваться только на «горячих точках», выявляемых с помо­ щью термографии, но и на обнаружении триггерных точек, расположенных ниже и даже находящихся на некотором уда­ лении. Весьма примечательно, что мож­ но получить практически одинаковые термографические характеристики из зоны раликулопатии, артрита, энтезопатии или из участка банального подкож­ ного воспаления. Горячие термографи­ ческие зоны, определяемые вокруг той или иной миофасциальной триггерной точки, выглядят как дископодобные об­ ласти диаметром 5 х 10 см, несколько смешенные над триггерной точкой в прямом направлении [71]. В пяти иссле­ дованиях сообщалось о районе гипере­ мии, располагающейся над триггерной точкой (общее число изученных триг­ герных точек 170) [52, 53, 74, 79, 161], но ни в одной работе не говорилось о снижении кожной температуры над триггерными точками. Следует доба­ вить, что не нашлось и такой работы, в которой описывались бы изменения термографической характеристики в об­ ласти отраженной боли. Однако опреде­ ленные данные предполагают такую ин­ тересную возможность. Невозбужден­ ные миофасциальные триггерные точки, отражающие вегетативные спонтанные кожные эффекты, имеют тенденцию усиливать гипертермию в ограниченной области кожи над триггерной точкой, тогда как механическая стимуляция триггерной точки, вызывающая допол­ нительную боль, усиливает «рефлектор­ ную» гипотермию, зависимую от раздра­ жающих стимулов. Этот рефлекторный гипотермичсский феномен скорее мо­ жет служить дифференциальным крите­ рием для триггерной точки, чем для ги­ пертермии над нею. Вместе с тем необ­ ходимы дальнейшие научные исследова­ ния, позволившие бы отличать рефлек­ торную гипотермию от той, что может

наблюдаться при болезненном надавли­ вании иа область нарушения суставной функции, например на зону воспали­ тельного процесса в суставной сумке, или энтезопатии.

Kruse и Christiansen (161) использовали горячий термографический участок для первичной локализации миофасциальной триггерной точки. Затем наличие ТТ было подтверждено физикальным исследовани­ ем. Олнако эта процедура неприемлема для миофасциальных триггерных точек, которые могут быть термографически не активными.

Fischer и Chang |79) изучали ягодичную область у 14 исследуемых, страдавших бо­ лью в пояснице, с целью выявления тер­ мографических горячих пятен. Подобные горячие пятна были исследованы на то­ чечную болезненность в 13 мышцах и од­ ной связке. Сниженный порог болевой чувствительности в ответ на надавливание в значительной степени коррелировал (Р<0,01) с горячими пятнами по сравне­ нию с контралатеральными контрольными участками. Вполне вероятно, что горячие пятна былн более болезненными зонами, однако в работе так и остался открытым вопрос, в каких именно из этих участков болезненность была обусловлена триггер­ ными точками, фибромиалгией или каки­ ми-либо иными причинами.

Swerdlow и Dieter (265| обследовали 165 больных, пострадавших от хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника, и обнаружили у 139 из них миофасциальные триггерные точки в верхней, средней и нижней частях трапециевидной мышцы. Использовав термографические критерии Fischer |74|, они получили 40 % ложиоположительных и 20 % ложноотрииательных результатов, что недопустимо при исполь­ зовании диагностического критерия.

Scudds и соавт. (231 А| обследовали об­ ласть спины у 49 больных, страдающих фибромиалгией, и у 19 пациентов с мио­ фасциальной болью, используя инфра­ красную термографию во время отдыха в сочетании с измерением интенсивности отраженной боли. При этом они установи­ ли, что средняя температура кожи у паци­ ентов с миофасциальной болью была на 0,65 *С выше, чем у больных с фибромиал­ гией. Очевидно, это позволило обнару­ жить триггерные точки только благодаря очаговой болезненности и отраженной бо­ ли, которая, как свидетельствует другое исследование |90|, может наблюдаться и у здоровых субъектов |232|. Все ТТ вызыва­ ют отраженную боль, и половина из наи­

Глава 2 1Общий обзор 35

более болезненных точек пациентов с фибромиалгией может также отражать боль в другие области тела человека. Эти результаты позволяют предположить, что у больных с фибромиалгией также имеются ТТ, и согласуются с наблюдениями других авторов (90), они могут также означать, что некоторые болезненные точки, не яв­ ляющиеся триггерными, также могут отра­ жать боль. Кроме тою, подобные исследо­ вания предполагают, что у пациентов с ТТ с большей вероятностью развивается ги­ пертермия, чем у больных с фибромиалги­ ей. Вполне вероятно, что активные локу­ сы, ответственные за триггерные точки, нс только могут вызывать отраженную боль, но также и местную локальную кожную гипертермию. Термо1рафическое исследо­ вание может служить адекватным диагно­ стическим критерием для обнаружения триггерных точек (см. раздел Б этой гла­ вы) и болезненных точек, которые не явля­ ются истинными миофасциальными триг­ герными точками у больных с фибромиал­ гией.

Diakow |53] попытался установить, об­ наруживается ли у активных триггерных точек район гипертермии, распространяю­ щийся по ходу отражаемой зоны болез­ ненности за пределами обычного горячего пятна, по сравнению с латентными триг­ герными точками. Кроме того, он обсле­ довал группу больных с очевидным нару­ шением функции суставов, которая моглая бы вызывать заметную гипертермию в том же участке, на который могла распро­ страниться гипертермия, обусловленная ТТ. Автор исключил группу из 25 больных (оставив 104) и установил различия между активными и латентными триггерными точками (на основании статистического анализа Cohen’s Карра): в частности, по­ казатели 0,44— 0,55 соответствовали ре­ зультату «плохо» и «очень плохо», а пока­ затели 0,70— 0,82 — «удовлетворительно» н «хорошо». Полученные результаты позво­ ляют предположить, что нарушение функ­ ции суставов может служить дополнитель­ ным источником горячих участков, что со­ гласуется с данными исследований Когг сегментов после устранения дискомфорта и боли 1154).

Два исследования показали, что при вызывании отраженной боли путем надав­ ливания на триггерную точку референтная зона становится гипотермичной. Travell исследовала одного больного, у которого этот феномен был выражен очень четко 1279).

Kruse и Christiansen 11611 выполнили контролируемое исследование по изуче­ нию изменения температуры в референт-

36 Часть 1 / Введение

ной зоне ТТ в ответ на стимулирующее надавливание на триггерные точки, распо­ ложенные в средней части трапециевид­ ной мышцы. О критериях, использован­ ных для постановки диагноза миофасци­ альных триггерных точек, можно узнать из первого издания первого тома этого «Ру­ ководства». Авторы проанализировали ин­ фракрасные термограммы с обеих верхних конечностей в определенных точках у 11 студентов-добровольцев с симптоматиче­ скими триггерными точками в средней части трапециевидной мышцы и у 11 здо­ ровых контрольных лии. Первоначально термограммы использовали, чтобы лока­ лизовать термально активные триггерные точки, которые были выявлены при помо­ щи пальпации. Порог болевой чувстви­ тельности триггерной точки в ответ на на­ давливание в сравнении с контрольными зонами определяли с помощью алгезимстрии. Надавливание на триггерную точку производили до тех пор, пока наниент нс начинал ощущать отраженную боль. На­ давливание на триггерную точку осущест­ вляли в течение I мин, снимая термограммы каждые 15 с.

Первоначально в области триггерной точки всегда отмечали повышенную кож­ ную температуру по сравнению с контра­ латеральной контрольной зоной. На ран­ ней сталии в зоне отраженной боли реги­ стрировали меньшее повышение темпера­ туры 1161J. По мере надавливания на триг­ герную точку в области термального отве­ та (в направлении отраженной боли) уста­ новлено статистически значимое сниже­ ние кожной температуры, в то же время в соответствующих контрольных зонах от­ мечено статистически недостоверное по­ вышение температуры. Область термаль­ ного ответа была заметно шире, чем об­ ласть отраженной боли. Величина порога болевой чувствительности в местах лока­ лизации ТТ была значительно (Р<0,001) ниже, чем в контрольных зонах.

В настоящее время, судя по литера­ турным данным, остаются без ответа многие вопросы, рассматривающие тер­ мографические изменения, ассоцииро­ ванные с миофасциальными триггерны­ ми точками. Так как большинство спе­ циалистов, занимающихся иглоукалыва­ нием, используют специальный иска­ тель для определения резистентности кожи, чтобы определить место вкола иг­ лы для инактивации триггерных точек (или для лечения болезненных акупунк­ турных точек), было бы целесообраз­

ным предпринять слепое научное ис­ следование области горячего пятна для того, чтобы установить точки снижен­ ной резистентности и определить, на­ сколько широко точки сниженной рези­ стентности распространяются внутри горячего пятна и как это согласуется с присутствием в точке низкой резистент­ ности (в непосредственной близости от нее или под ней) миофасциальной триг­ герной точки (активной или латентной). Присутствие триггерной точки должно определяться адекватными диагностиче­ скими критериями. Поскольку боль­ шинство научных исследований свиде­ тельствует о том, что нарушение функ­ циональных характеристик миофасци­ альных триггерных точек модулируется активностью симпатической нервной системы |339, 167, 186|, изучение воз­ действий триггерных точек на симпати­ ческий контроль кожной перфузии уг­ лубит наше понимание функциональ­ ных взаимоотношений, существующих между миофасциальными триггерными точками и симпатической нервной сис­ темой.

Лечение

Эффективное лечение миофасциаль­ ных болевых синдромов, вызываемых триггерными точками, состоит не толь­ ко из лечебных процедур, воздействую­ щих на ТТ. Очень часто бывает необхо­ димо выявить причины, активирующие эти триггерные точки, и не только свое­ временно их устранить, но также ликви­ дировать иные длительно существующие вредные факторы (часто отличающиеся от тех, которые ответственны за актива­ цию триггерных точек), а также помочь больному восстановить и поддерживать нормальную мышечную функцию и фи­ зическую активность.

В этот том включено большое число способов освобождения от миофасци­ альных болевых синдромов, методов об­ калывания. многие из которых не были обсуждены в предшествующем издании «Руководства». О них подробно говорит­ ся в главе 3, разделе 12. Методы и спо­ собы лечения включают использование простого растягивания мышц, усилен­ ное растяжение мышц, постизометриче­ скую релаксацию, реципрокное тормо­ жение, замедленный выдох, движения

глаз, освобождение путем надавливания на триггерную точку, массаж, увеличе­ ние объема подвижности, тепло, ультра­ звук, гальваническую стимуляцию высо­ кого напряжения, лекарственные сред­ ства, биологическую обратную связь и новые способы обкалывания.

Существует великое множество обще­ принятых ошибочных конценций относи­ тельно лечения миофасциальных триг­ герных точек.

1.Простое лечение миофасциальных триггерных точек обязательно долж­ но быть достаточным. Оно может быть эффективным лишь в том слу­ чае, если стресс, вследствие которого произошла активация триггерной точки, не рецидивирует и если нет длительно существующих вредных факторов. С другой стороны, триггер­ ная точка в состоянии снова активи­ роваться этим же причинным стрес­ сом. Игнорирование длительно суще­ ствующих факторов также приводит к рецидиву. После того как триггерные точки просуществовали некоторый период времени, зачастую не удается возвратить мышцы к их нормальной функции или полностью восстано­ вить объем подвижности во время растягивания мягких тканей. Все это приводит к определенной степени длительно существующему ограниче­ нию подвижности.

2.Боль не может быть настолько силь­ ной, как об этом говорит нациент9 н в значительной степени является пси­ хогенной. Больные стараются расска­ зать о своих страданиях. Всегда верь­ те им! Пациенты врачей обшей прак­ тики оценивают свою боль настолько сильной или лаже более невыноси­ мой, чем ощущение боли, вызывае­ мой другими причинами, такими как фарингит, цистит, стенокардия или опоясывающий лишай |257]. Кроме того, причиной боли, жалобы на ко­ торую исходят от больных с фибро­ миалгией, служат миофасциальные триггерные точки. Боль при фибро­ миалгии оценивается пациентом та­ кой же острой, как и при ревматоид­ ном артрите. Она является настолько сильной, что может привести к функ­ циональным изменениям в централь­

Глава 2 / Общий обзор 37

ной нервной системе и к хрониче­ ской боли. Вследствие существования хронических миофасциальных триг­ герных точек и фибром налгической боли у подобных пациентов зачастую вырабатывается «болевое» поведение, и они склонны переоценивать свои функциональные нарушения и испы­ тываемые ими страдания. Многие та­ кие больные не встречали адекватной иомоши со стороны врачей общей практики, поскольку большинство из них ничего не знали о миофасциаль­ ных триггерных точках и ошибочно навешивали своим пациентам ярлык психопатов.

3.Миофасциальные болевые синдромы являются самокунирунщимися и мо­ гут устраняться спонтанно. Острые неосложненные миофасциальные триггерные точки, активированные в результате необычной активности или перегрузки мыши, могут спонтанно изменяться, реверсировать, т. е. пре­ вращаются в латентную миофасци­ альную триггерную точку, в течение 1—2 нел, если мышца нс перегружает­ ся (используя внутреннюю толерант­ ность, которая может быть ограни­ ченной) и если нет вредных и дли­ тельно существующих факторов. С другой стороны, если острый син­ дром неправильно лечить, он эволю­ ционирует в хронический миофасци­ альный болевой синдром.

4.Освобождение от боли путем лечения мышц но поводу миофасциальных триггерных точек исключает серьез­ ное заболевание внутренних органов.

Поскольку висцеральные боли, как правило, бывают отраженными, охла­ ждение путем распыления хладагента (аэрозоля) или инъецирования обез­ боливающих средств в соматическую отраженную зону могут на время уменьшить ощущение боли, напри­ мер, при инфаркте миокарда, стено­ кардии и остром абдоминальном син­ дроме без непосредственного воздей­ ствия на висцеральную патологию 1290|.

Диагностические критерии

Отсутствие единого мнения в отно­ шении адекватных диагностических критериев при исследовании миофасци-

альных триггерных точек представляет собой серьезную помеху на пути более широкого их распознавания и изучения эффективности лечения.

Достоверность. Из четырех проведен­ ных недавно исследований достоверно­ сти обнаружения миофасциальных триг­ герных точек первые три работы оказа­ лись неудовлетворительными. Четвертое исследование показало, почему наблю­ даются такие результаты. В нем со всей убедительностью было показано, что всем исследователям, как опытным, так и начинающим, нужно выполнять вос­ производимые исследования. В этом разделе будут суммированы и проанали­ зированы результаты проведенных ис­ следований.

В четырех хорошо организованных ис­ следованиях была оценена надежность разных методов изучения миофасциаль­ ных триггерных точек. Эти результаты суммированы в табл. 2.3. В 1992 г. Wjlfe и соавт. |293) опубликовали свою научную работу, часть которой представляла опен­ ку восьми мыши от восьми пациентов, обследованных четырьмя независимыми исследователями, имевшими большой опыт в опенке и обследовании больных, страдающих миофасциальными триггер­ ными точками. Обследованы были мыш­ ка, поднимающая лопатку, надостная мышца лопатки, передняя лестничная мышца, верхняя часть трапециевидной мышцы, полостная мышка лопатки, боль­ шая грудная, Грудино-ключично-сосце­ видная и подвздошно-реберная мыишы, широчайшая мышца спины на уровне X грудного и I поясничного позвонков. Ка­ ждый из четырех исследователей обладали многолетним опытом работы, но ни одно­

му из них ранее не приходилось выявлять миофасциальные триггерные точки в верхней части туловища. Врачи исследо­ вали каждую мышну по пяти характери­ стикам миофасциальных триггерных точек (см. табл. 2.3).

Так в последующих работах достовер­ ность оценивали на основании канна-ста­ тистики, два соавтора этого исследования (Simons и Skotsky) проанализировали ори­ гинальные данные также на основании этого метода. Было установлено, что дос­ товерных данных получить нс удалось.

Nice и соавт. (I98) сообщили об обсле­ довании трех участков грудопоясничных параснинальных мышц у 50 пациентов, страдавших поясничной болью. Обследо­ вание проводили I2 опытных постоянно повышающих свою квалификацию физио­ терапевтов, которые ежедневно занимают­ ся лечением подобных больных. Целью практического занятия было позволить врачам освоить этот метод до такой степе­ ни, чтобы свободно применять его при физикальном обследовании больных 1198). Однако усилия оказались напрасными, поскольку не было однозначных методов оценки полученных результатов. Поэтому еше раз подчеркнем, что все исследовате­ ли были опытными, но не обладавшими достаточными знаниями в данной области и им также не удалось получить достовер­ ные результаты.

Njoo и Van der Does |20l) сообщили об обследовании двух мышц (квадратной мышцы поясницы и средней ягодичной мышиы) у 6I пациента, страдавшего бо­ лью в пояснице, двумя исследователями, отобранными из числа врача обшей прак­ тики и четырех студентов-медиков. Каж­ дый медик-студент был достаточно хоро­ шо натренирован врачом в течение 3 мсс, но оставался все же недостаточно опыт­ ным. Средние каппа-статистические вели-

чины в шести исследованиях были в ос­ новном одинаковыми в обеих мышцах, обследовать которые оказалось одинаково трудно. Четверо из пяти исследователей были достаточно квалифицированными, но имели недостаточно опыта в статисти­ ческом анализе. Полученные ими резуль­ таты были более достоверными, чем в предшествующих испытаниях, но рассмат­ ривались, однако, как неудовлетворитель­ ные.

Gerwin и соавт. |94| сообщили о двух исследованиях, выполненных четырьмя опытными врачами, пяти мыши с обеих сторон у 10 паииентов с миофасциальны­ ми триггерными точками. При проведе­ нии первого исследования предполага­ лось, что четверо опытных специалистов применят один и тот же основной способ исследования. Однако достоверность по­ лученных ими результатов была столь же низкой, как и у других неопытных или не­ квалифицированных исследователей.

Вместе с тем во втором исследовании, выполненном этими же четырьмя врачами после трехчасовых практических занятий, были получены согласованные статистиче­ ски значимые результаты. Эта работа по­ казала, что исследование общего разгиба­ теля пальцев и широчайшей мышиы спи­ ны осталось более достоверным. Обследо­ вание грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы дало менее надежные результаты, а результаты исследования полостной мышны лопатки были еше менее досто­ верными. Это позволило предположить, что из шести обследованных мыши имен­ но эту обследовать труднее всего.

Результаты четырех исследований мышц представлены в табл. 2.3. В ниж­ ней графе указаны средние значения каппа-величины во всех исследованиях каждого обследования. Исследователи (экзаменаторы), выполнявшие эти об­ следования, попадали в каждую из трех категорий: опытные и неопытные, тре­ нированные и неопытные, тренирован­ ные и опытные. В двух исследованиях Wolfe и соавт. |293| и Nice и соавт. 1198) тестирование проводилось опытными и нетренированными экзаменаторами. Здесь наблюдались неудовлетворитель­ ные средние каппа-величины (соответ­ ственно 0,35 и 0,38). У Njoo и Van der Does |201| тестирование проводили хо­ рошо тренированные, но неопытные эк­ заменаторы, которые достигли только удовлетворительных средних значений

Глава 2 1Общий обзор 39

каппа-величин (0,49). В работе Gerwin и соавт. |93| тестирование осуществляли тренированные и опытные экзаменато­ ры, получившие хорошие средние кап- па-величины (0,74). При последующей публикации результатов этого исследо­ вания в качестве научной работы (94) было установлено, что канпа-статисти- ческий метод не совсем уместен, если все экзаменаторы дали одинаковые дан­ ные о субъекте. Достоверность действи­ тельно была высокой, т. с. лучше, чем об этом сообщалось в первоначальном кратком обзоре |93]. Но изложенные в этом обзоре данные были использованы в табл. 2.3 так, что каппа-величины в четырех исследованиях можно было сравнивать непосредственно.

В самом деле, клиническое или экс­ периментальное изучение миофасци­ альных триггерных точек у человека должно проводиться опытными и ква­ лифицированными специалистами, ко­ торые прошли тестирование на пригод­ ность еще до того, как начато само ис­ следование. Лишь в этом случае можно получить значимые результаты. При диагностическом исследовании мио­ фасциальной боли, развивающейся в жевательной мышце, Fricton (82) уста­ новил, что более опытные исследовате­ ли получали более достоверные резуль­ таты, чем менее опытные; кроме того, он сделал заключение о том, что на­ ходки, сделанные при пальпации, мож­ но обнаружить с помощью технических средств |82|.

Посмотрев на результаты, представ­ ленные в табл. 2.3, с другой точки зре­ ния, можно изучить средние каппа-ве­ личины во всех четырех исследованиях, исходя из каждого способа тестирова­ ния (см. правый столбец табл. 2.3). В табл. 2.4А трудность проведения иссле­ дования была оценена соответственно средним значениям каппа-величин, по­ лученным в этих четырех исследова­ ниях.

Диагностическая ценность обследова­ ний. Необходимо обсудить и второй во­ прос, а именно: «Что является диагно­ стической ценностью способа исследо­ вания с точки зрения его специфично­ сти при выявлении миофасциальных триггерных точек?». Оценка относи­ тельной диагностической ценности ка-

ждого измерения, без учета других дан­ ных, представлена в последнем столбце табл. 2.4А. Эти оценки основываются на соображениях, которые рассматри­ вались выше. Однако они нуждаются в подтверждении или модификации с по­ мощью экспериментальных исследова­ ний по определению чувствительности и специфичности каждого вида иссле­ дования, а также сочетанному приме­ нению различных исследований при выполнении контролируемых испы­ таний.

Обследование субъектов на очаговую болезненность при надавливании и дотрагивании, или симптом вздрагивания,

представляет собой один и тот же тест. Энергичность выраженности симптома рефлекторного вздрагивания является указателем величины производимого на­ давливания и степени очаговой болез­ ненности. Каждый из этих признаков в отдельности обладает ограниченной ди­ агностической ценностью, поскольку не указывает на причину болезненности. Болезненность может быть следствием миофасциальных триггерных точек, фибромиалгии, энтезопатии, бурсита, тендинита и т. д. Наблюдаемый рефлек­ торный ответ вздрагивания в значитель­ ной степени зависит от величины ока­ зываемого давления |125|. Для получе­ ния достоверных результатов это давле­ ние на триггерную точку должно быть каким-то образом количественно стан­ дартизировано. Если количественная оценка очаговой болезненности являет­ ся желательной, то при тестировании субъекта на синдром вздрагивания вели­

чину оказываемого давления необходи­ мо точно замерить с помошью алгезиметра |72, 73).

Распознавание боли является относи­ тельно достоверным тестом, поскольку пациенты понимают, что врач будет спрашивать их, распознают ли они свою боль как нечто обычное, ощущаемое в настоящий момент. Они не способны идентифицировать отраженную боль, новую и незнакомую им. Если больной распознает боль, вызванную надавлива­ нием на триггерную точку, тогда очаг болезненности, возникающий при этом надавливании, может рассматриваться как источник («спусковой крючок») по крайней мере части проблем у пациента, страдающего болью.

Наличие налымруемого уплотненного нучка мышечных волокон само по себе может оказаться неоднозначным, по­ скольку он иногда наблюдается у лиц, не испытывающих боли и не имеющих клинических признаков феномена мио­ фасциальных триггерных точек [201, 293]. Присутствие прощупываемого узла в уплотненном пучке до сих пор не рас­ сматривалось в качестве возможного критерия наличия миофасциальных триггерных точек, однако подобные уз­ лы обнаруживались некоторыми врача­ ми при рутинном обследовании пациен­ тов, и, исходя из патогенеза миофасци­ альных триггерных точек, можно ожи­ дать, что узел будет найден. В норме прощупываемые структуры, такие как внутримышечные перегородки, обычно должны оставаться безболезненными. Диагностическая ценность обследова­

ния именно на наличие уплотненного пучка ограничивается тем, что многие мышцы недоступны для качественной их пальпации. Вместе с тем, несмотря на то, что присутствие очаговой болез­ ненности в комбинации с пальпируе­ мым уплотненным пучком и узлом ни­ когда экспериментально не тестирова­ лось, эти признаки могут быть достаточ­ но достоверными критериями существо­ вания миофасциальных триггерных то­ чек, если специалист, проводящий об­ следование, имеет большой опыт в оп­ ределении патологических структур в мышцах. Наличие прощупываемого узла в зоне очаговой болезненности также может служить в качестве критерия, по­ вышающего диагностическую чувстви­ тельность. Исторически этот признак служил критерием для диагностирова­ ния фиброзита, миогелеза, опеченения мышцы или ее уплотнения и мышечно­ го ревматизма.

Распознавание отраженной боли, ко­ торая порождает жалобу пациента имен­ но на боль, свидетельствует о наличии активной триггерной точки и в значи­ тельной мере облегчает диагностику. Нераспознаваемая отраженная боль, ко­ торая соответствует известным отражен­ ным болевым зонам в месторасположе­ нии собственно уже обследованной триггерной точки, является неспецифи­ ческой [125|. Контролируемых научных исследований, которые смогли бы отве­ тить на вопрос, как часто отраженная боль может исходить из очагов болез­ ненности при фибромиалгии, не являю­ щихся в то же время миофасциальными триггерными точками, не проводилось. Однако болезненные точки, наблюдае­ мые при фибромиалгии, не должны об­ ладать другими характеристиками триг­ герных точек, выявляемыми при паль­ пации.

Scudds и соавт. [232] провели научное исследование, в котором они выявили болезненные участки над мышцами, от­ ражавшими ошушения у 54 % здоровых лиц, причем почти половина из них описывали это ощущение как боль. Ав­ торы не исследовали чувствительные участки, ответственные за расположение

вних латентных триггерных точек. Sola

исоавт. |261| обнаружили сходный про­ цент латентных триггерных точек в по­

Глава 2 /Общий обзор 41

пуляции в целом и высказали предполо­ жение, что многие отражающие боль очаги, выявленные Scudds и соавт., представляли собой латентные триггер­ ные точки. Hong и соавт. [125| показа­ ли, что порог болевой чувствительности, вызывающий определенный паттерн от­ раженной боли, достигался при мень­ шей силе надавливания на активную, чем на латентную триггерную точку. Потребность оказать дополнительное давление, чтобы перешагнуть порог бо­ левой чувствительности и достичь поро­ га отраженной болевой чувствительно­ сти; причем для мышц с активными ТТ это дополнительное давление было меньшим, чем для мышц с латентными ТТ. Однако, чтобы вызвать нераспозна­ ваемую отраженную боль, существенной разницы в силе надавливания на актив­ ную или латентную триггерную точку не было.

Несмотря на то что вызываемая отра­ женная боль, которая нс распознается больным, но соответствует ожидаемому болевому паттерну, свойственному этой мышце, не может однозначно указать на латентную триггерную точку, она имеет определенное диагностическое значе­ ние. Спонтаннно возникающая отражен­ ная боль является полезным индикато­ ром того, где можно начать поиск триг­ герных точек.

Локальные судорожные реакции четко ассоциированы триггерными точками, и этот признак, вероятно, является наи­ более специфичным клиническим тес­ том на присутствие миофасциальной триггерной точки 1123]. Однако преде­ лы, в которых локальные судорожные реакции могут быть вызваны из других частей мышцы, особенно в области энтезопатии, еше нс были критически оценены. Согласно определению, энтезопатия выявляется только в районе прикрепления окончаний мышечных волокон, тогда как триггерные точки тесно связаны с концевыми пластинка­ ми, которые располагаются вблизи сре­ динных мышечных волокон. Клиниче­ ская диагностическая ценность локаль­ ной судорожной реакции ограничивает­ ся теми мышцами, в которых ее можно с высокой степенью достоверности об­ наружить визуально, с помощью паль­ пации или УЗИ. Из всех лиагностиче-

ских признаков судорожную реакцию труднее всего вызвать мануальным приемом, и относительно немногие спе­ циалисты достаточно искусны в этом вопросе. С другой стороны, она высокоспецифичпа и легко вызывается при прокалывании миофасциальных триг­ герных точек.

Ультразвуковое исследование при ди­ агностике локальных судорожных реак­ ций и миофасциальных триггерных то­ чек может в значительной степени по­ высить значение тестирования, однако для проведения этой диагностической процедуры от персонала требуется высо­ кий уровень квалификации.

Ограничение объема нодвижностн нзза боли является фундаментальной ха­ рактеристикой миофасциальных триггер­ ных точек, однако этот признак не был нринят во внимание ири определении ме­ жоценочной достоверности среди экзаме­ наторов.

Рекомендации. Очевидно, что какоелибо одно диагностическое исследова­ ние не может служить удовлетворитель­ ным критерием при проведении рутин­ ного клинического выявления миофас­ циальной триггерной точки. Принимая во внимание имеющуюся к настоящему времени экспериментальную информа­ цию, можно со всей очевидностью ска­ зать |94], что минимальными приемле­ мыми критериями являются сочетание болезненности в уплотненном мышечном пучке и субъективное распознавание бо­ ли. В табл. 2.4Б представлены совре­

менные рекомендуемые критерии диаг­ ностики миофасциальных триггерных точек. И что наиболее важно — каждый автор, сообщающий о результатах сво­ его изучения миофасциальных триггер­ ных точек, должен определить, какие из многих методов исследования триг­ герных точек он использовал в качест­ ве диагностических критериев, и де­ тально описать, как они выполнялись. Настоятельно необходим согласован­ ный документ, устанавливающий офи­ циально нс диагностические критерии для выявления миофасциальных триг­ герных точек.

Дифференциальная диагностика

Существует три возможных источни­ ка возникновения мышечной скелетной боли, и на них не обращают должного внимания — миофасциальные триггер­ ные боли, фибромиалгия и нарушение функции суставов, требующие выполне­ ния мануальной мобилизации. Эти три источника боли нередко дополняют друг друга, требуя различных диагностиче­ ских подходов и способов исследования больных и различных методов и спосо­ бов лечения.

Одна из возможных причин путани­ цы заключается в том, что термин «мио­ фасциальный болевой синдром» применя­ ется с двух разных точек зрения [24I ]. Иногда его используют как общее поня­ тие применительно к региональному мышечному болевому синдрому мягко­ тканого происхождения 1108, 160, 194,