6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

194 Часть 1 / Введение

том гидролиза новокаина является па- /шаминобензойная кислота, которую иногда рассматривают как член ком­ плекса витаминов группы В, необходи­ мого для синтеза фолиевой кислоты особыми бактериями, которые могут вырабатывать этот витамин [36]. Калие­ вая соль лдрдаминобензойной кислоты продается под названием Potaba в каче­ стве антифиброзного агента.

Многие местноанестезирующие сред­ ства, включая новокаин, блокируют проводимость по нерву путем замеще­ ния кальция на уровне места его свер­ тывания в мембране [36]. Деполяриза­ ция нервной мембраны является глав­ ным условием распространения потен­ циалов действия и зависит от потока ио­ нов натрия через натриевые канальцы с внутренней стороны мембраны наружу. В норме перемещение ионов кальция из места его связывания способствует об­ легчению потока ионов натрия через мембрану по этим каналам. Блокада этого сайта связывания ионов кальция препятствует потоку ионов натрия, ко­ торый предотвращает деполяризацию и распространение потенциалов действия [29, 56].

Местноанестезирующие препараты, основанные на этом механизме, избира­ тельно воздействуют на маленькие, обычно немиелинизированные волокна, а не на большие миелинизированные нервные волокна и, следовательно, бло­ кируют болевые рефлекторные рецепто­ ры в большей степени по сравнению с произвольным двигательным контро­ лем [36]. В отличие от большинства ме­ стных обезболивающих веществ новока­ ин медленно всасывается со слизистых оболочек [29].

Бактериостатический препарат би­ сульфит натрия, добавляемый в раствор новокаина, может оказывать раздражаю­ щее действие и способствовать появле­ нию боли после обкалывания. Этот эф­ фект можно уменьшить, если разбавить 2 % раствора новокаина до концентра­ ции 0,5 % физиологическим раствором, который меньше раздражает мышцы, чем бисульфит натрия, и к тому же об­ ладает местными обезболивающими

пользуется вместо новокаина при обка­ лывании миофасциальных триггерных точек. Однако с точки зрения уменьше­ ния болезненности после обкалывания эффективность этих двух местноанесте­ зирующих веществ экспериментально еще не изучалась.

Лидокаин является не только более длительно действующей формой ново­ каина. У этих местноанестезирующих агентов разные межуточные цепи и раз­ ные ароматические остатки [56]. В отли­ чие от местных обезболивающих ве­ ществ группы амидов лидокаин является аминоациламидом. Лидокаин более эф­ фективен в нейтральном растворе; ново­ каин обладает мощным потенциальным обезболивающим эффектом в щелочном растворе [36, 139). Новокаин гидролизу­ ется в кровеносном русле; лидокаин вы­ водится из тканей благодаря его раство­ римости в жирах и первично метаболизируется в печени [29].

Обкалывание миофасциальных триг­ герных точек изотоническим солевым раствором. Sola и Kuitert [154] лечили группу из 100 больных, страдавших мио­ фасциальными триггерными точками, путем обкалывания ТТ изотоническим солевым раствором (который к тому же содержал бактериостатический агент) вместе с многократными прокалывания­ ми триггерных точек кончиком инъек­ ционной иглы. Результаты лечения бы­ ли аналогичны таковым, полученным при обкалывании миофасциальных триггерных точек местными обезболи­ вающими препаратами. Frost и соавт. [50] провели проконтролированное сравнение двойным слепым методом изотонического солевого раствора и длительно действующего обезболиваю­ щего препарата, мепивакаина. Они осу­ ществили обкалывание болезненных об­ ластей мышцы, в которой были выявле­ ны локальные изменения консистенции и которые могли бы вызывать боль у па­ циентов (ТТ). Применив критерии мио­ фасциальной триггерной точки для оп­ ределения места введения иглы, он об­ наружил, что физиологический солевой раствор обеспечивал равное или лучшее избавление от боли по сравнению с об­ калыванием 0,5 % раствором мепива­ каина (в таком же объеме), который, кроме того, токсичен для мышцы. Боль­

шинство бактериостатических раство­ ров, используемых для инъекций, содер­ жит по крайней мере 0,5 % бензилалко­ голя в качестве бактериостатического агента, который сам обладает местными обезболивающими свойствами (56, 193].

Обкалывание кортикостероидными нренаратамн. Кортикостероидные пре­ параты являются мощными противовос­ палительными медикаментозными пре­ паратами и потому подходят для приме­ нения при состояниях, характеризую­ щихся воспалительной реакцией. Пато­ физиология центральной триггерной точки в зоне мышечной концевой пла­ стинки включает вторичное нарушение чувствительности болевых рефлектор­ ных рецепторов в ответ на местный энергетический кризис. В настоящее время клинический опыт свидетельству­ ет, что нестероидные противовоспали­ тельные лекарственные препараты не­ эффективны в снижении нейрогенной чувствительности центральных миофас­ циальных триггерных точек. Дополни­ тельное введение стероидных препара­ тов в данном случае, очевидно, не прив­ носит каких-либо преимуществ. С дру­ гой стороны, чувствительность нервов в местах напряжения тканей, вызываемо­ го присутствием болевых миофасциаль­ ных триггерных точек, является резуль­ татом хронических механических стрес­ сов, ведущих к проявлению различных аспектов воспалительной реакции, отве­ чающих на лечение стероидами. Общая практика избавления от боли, обуслов­ ленной энтезопатией, с помощью обка­ лывания кортикостероидными препара­ тами подтверждает это наблюдение.

Успех лечения по поводу миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в местах прикрепления мышц, в первую очередь зависит от устранения центральных триггерных точек. Однако быстрое уменьшение болезненности и раздражимости (проявления энтезопатии) в местах прикрепления мышц, где расположена та или иная миофасциаль­ ная триггерная точка, позволяет улуч­ шить самочувствие больного и, по-ви­ димому, способствует снижению раздра­ жимости центральных миофасциальных точек.

Несмотря на то что контролируемых исследований эффективности стероид­

Глава 3 / Все о мышцах 19$

ной терапии, предназначенной для уст­ ранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц, не проводилось, сообщение Day и соавт. (42) о лечении теннисного локтя позво­ ляет надеяться, что стероидная терапия является эффективной в такой ситуа­ ции. Результаты этого исследования суммированы и представлены в главе 36, разделе 13.

Использовать длительно действую­ щие стероиды (депозит) для обкалыва­ ния миофасциальных триггерных точек не рекомендуется. Этот вид медицин­ ских препаратов может благодаря своим свойствам оказать разрушающее воздей­ ствие на мышечные волокна (132]. Они увеличивают опасность разрыва мышц и соединительной ткани. Стероиды про­ должительного действия оказывают раз­ дражающий эффект на нервы, вызывая различного рода осложнения [58]. По­ вторное использование депозитных сте­ роидов увеличивает опасность проявле­ ния системного синдрома Кушинга.

Повторные введения кортикостероид­ ных препаратов перед использованием ультразвука могут привести к атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки, что становится поводом для восстанови­ тельной хирургической операции (88).

Мнотоксичность. Новокаин и лидокаин являются наименее миотоксичными местноанестезирующими средствами, широко использующимися при выпол­ нении местного обезболивания, причем лидокаин более токсичен, чем новока­ ин. Токсический эффект местных обез­ боливающих препаратов, особенно дли­ тельно действующих, строго зависит от концентрации препарата, вводимого в

ткани. При этом снова следует подчерк­ нуть, что растворы более высокой кон­ центрации, чем 0,5 % раствор, вряд ли намного более эффективны при обкалы­ вании миофасциальных триггерных то­ чек. Растворы, концентрация которых превышает I %, более токсичны для мышц. Местноанестезирующие препа­ раты длительного действия токсичнее, чем средства короткого действия. Адре­ налин значительно повышает миотоксичность местных анестетиков, никак не влияя на их эффективность при обкалы­ вании миофасциальных триггерных то­ чек.

196 Часть 1 / Введение

Внутримышечное введение 1 % или 2 % раствора новокаина и 1 % раствора лидокаина крысам приводило к умерен­ ной инфильтрации нейтрофилами, лим­ фоцитами и макрофагами в течение по­ следующих после инъекций 24—72 ч (132). Поврежденных мышечных волокон не бы­ ло, а если и были, то повреждение про­ изошло случайно; такие мышечные волок­ на были подвергнуты фагоцитозу. Спустя 7 дней и более никаких изменений заме­ чено не было, за исключением нескольких оставшихся лейкоцитов. Периневральная инъекция местных обезболивающих пре­ паратов не вызывала гистологических из­ менений нервов, которые подвергались анестезии, за исключением временной воспалительной реакции, которая возник­ ла в течение 24—72 ч и почти полностью прекратилась в последующие 2 нед. По­ вторные внутримышечные инъекции изо­ тонического солевого раствора вызывали сходную реакцию [132]. Однократные внутримышечные инъекции 2 % раствора новокаина или изотонического солевого раствора не вызывали некроза мышц [25]. Эти факты свидетельствуют о том, что ре­ акция на инъекции местных обезболиваю­ щих препаратов была не чем иным, как временной реакцией на попадание в орга­ низм чужеродных тел.

Внутримышечные инъекции местных обезболивающих препаратов продолжи­ тельного действия, подобно 0,5 % раство­ ру дибукаина и I % раствору тетракаина, в интервале 24—48 ч вызывали умеренную инфильтрацию мышц лимфоцитами и макрофагами и иногда коагуляционный (довольно выраженный) некроз централь­ но расположенной мышечной массы. Кро­ ме того, в соседних мышцах наблюдали усиление инфильтрации эозинофилами с вакуолизацией, потерю поперечной испещренности и некоторый фагоцитоз мы­ шечных волокон (минимально выражен­ ный некроз). Регенерация мышцы завер­ шалась к 7-му дню.

Внутримышечные инъекции 2 % рас­ твора лидокаина [13, 16, 25), кокаина [16], бупивакаина [13, 16] и мепивакаина [16] вызывали некроз мышц и главным обра­ зом белых мышечных волокон [16]. Бупивакаин (0,5 % раствор) разрушал главным образом красные волокна мышц [16].

Спустя 4 дня после инъекции 1,5 и 2 % растворов лидокаина кроликам и мышам

[24]атрофию мыши можно было выявить

струдом из-за выраженного воспалитель­ ного процесса и дегенеративных измене­ ний, наблюдаемых во многих мышечных волокнах, с богатой клеточной пролифе­ рацией эндомизия. К 16-му дню после

инъекции реакция стихала и оставались центрально расположенные яара мышеч­ ных волокон и маленькие округлые в по­ перечнике волокна с выраженной атрофи­ ей, но без признаков фиброза |24]. После­ дующее научное исследование показало, что повреждение в прилегающих тканях и сосудах было либо минимальным, либо вовсе отсутствовало, так что регенерация происходила очень быстро [13].

После введения 2 % раствора новокаи­ на [16, 24) или 0,5 % раствора лидокаина [13, 16], кокаина [16], мепивакаина [13, 16] или прилокаина [13] повреждений мы­ шечных волокон не отмечали в отличие от введения более концентрированных рас­ творов. Через 48 ч после внутримышечно­ го введения 3 % раствора мепивакаина от­ мечался экстенсивный некроз мышцы, причиной которого служило повышение внутриклеточной концентрации свободно­ го кальция.

Добавление адреналина в концентрации 1:100 000 или больше усиливало поврежде­ ние мышцы, вызываемое местноанестези­ рующими препаратами [14]. Некроз мыш­ цы, вызванный подкожным введением 2 % раствора лидокаина с адреналином 1 : 50 000, завершился полной регенераци­ ей в течение 16 последующих дней [14], однако после пяти последующих инъекций регенерация замедлялась, а в этой области формировались микрорубцы [15].

Через 24 ч после внутримышечной инъ­ екции 0,5 мл 2 % раствора лидокаина с ад­ реналином 1:100 000 в глубину икронож­ ных мыши у крыс наступил тотальный некроз ткани [191]. Спустя 18 ч после вве­ дения этого же препарата в грудино-клю­ чично-сосцевидную мышцу человека об­ ласть некроза, который распространялся в плоскости фасциальных образований, бы­ ла более обширной, но повреждение было менее интенсивным, чем в более мелких мышцах у крыс. Сывороточные уровни мышечных ферментов увеличились в обе­ их группах и были характерными для дест­ рукции мышц [191].

Обкалывание ботулнническмм токси­ ном А. Ботулинический токсин А (БТА) необратимо блокирует пресинаптические холинергические нервные оконча­ ния, включая окончания двигательных нервов, обеспечивающих концевые пла­ стинки скелетных мышечных волокон. Интернализованный БТА предотвраща­ ет экзоцитоз нейротрансмиттера ацетил­ холина, который блокирует нейроген­ ные сокращения некоторых мышечных волокон, опосредованные концевыми

пластинками с нарушенной функцией. Скелетные мышцы, которые подверг­ лись такой химической денервации, ос­ тавались парализованными до тех пор, пока двигательный нерв не отрастит но­ вые аксоны и не сформируется новый синаптический контакт, чтобы воссоз­ дать функциональное нейромышечное соединение для каждого из пораженных мышечных волокон.

Активность ботулинического токсина А выражается в мышиных единицах. Одна единица представляет собой сред­ нюю летальную дозу (LD50 для женской особи мыши Swiss-Webster массой 18— 20 г [50|) и составляет около 0,4 нг БТА [30J. Между введением токсина и появ­ лением клинического эффекта проходит 24—72 ч, хотя больные могут почувство­ вать его действие немедленно. Разраста­ ние аксонов и реиннервация мышечных волокон несколько ограничивают кли­ нический эффект действия БТА обычно в течение 2 —6 мес после его введения в

миофасциальную триггерную точку [23]. Ботулинический токсин А становится широко известным как эффективное средство для лечения спастичности, вы­ зываемой повреждениями верхних мото­ нейронов, например, при повреждениях спинного мозга, поскольку он подавляет двигательную активность пораженных концевых двигательных пластинок. Его широкое использование для лечения спастичности в настоящее время хоро­

шо изучено [23].

Поскольку первичными нарушения­ ми функции двигательных концевых пластинок, ассоциированными с фено­ меном миофасциальной триггерной точ­ ки, являются, по-видимому, экстенсив­ ное высвобождение ацетилхолина, вве­ дение внутрь миофасциальной триггер­ ной точки какой-либо субстанции, по­ добной ботулиническому токсину А, блокирующей только высвобождение ацетилхолина, можно рассматривать как особый вид инактивации миофасциаль­ ной триггерной точки. По сообщению некоторых авторов [2, 30, 192], исполь­ зование БТА при лечении миофасциаль­ ных триггерных точек представляется довольно эффективным.

В одном рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании, проведен­

Глава 3 / Все о мышцах 197

ном двойным слепым методом [30], на шести субъектах сравнивали результатив­ ность обкалывания миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в шейных параспинальных мышцах и мышцах верх­ него плечевого пояса. Четверо больных отметили уменьшение на 30% выражен­ ности симптомов, вызываемых миофасци­ альными триггерными точками, после инъекции БТА, но не физиологического солевого раствора. Результат оценивали по визуальной аналоговой шкале, словесным описаниям интенсивности боли и неудов­ летворительной пальпируемой плотности мышцы и порогам болевой чувствительно­ сти в ответ на надавливание на миофасци­ альную триггерную точку. Значительного ослабления симптомов не наблюдалось в течение 30 мин после инъекции препара­ та, однако она была замечена спустя 1, 2, 3, 4 и 8 нед. Это согласуется с наблюдае­ мой задержкой на 1—3 дня в появлении клинических эффектов. Один пациент не прореагировал ни на один препарат (БТА и физиологический раствор), у другого на­ блюдался одинаковый результат при вве­ дении обоих веществ. В данном исследо­ вании были использованы ценные крите­ рии диагностики миофасциальных триг­ герных точек, но не было представлено никаких доказательств того, что инъекции действительно были сделаны именно в миофасциальные триггерные точки. Так как «сухое» прокалывание и обкалывание миофасциальных триггерных точек физио­ логическим солевым раствором также ока­ зались эффективными способами лечения, если выполнялись правильно, плацебоконтроль также мог обладать определен­ ным терапевтическим эффектом. Это ис­ следование [30] укрепляет нашу надежду на то, что ботулинический токсин А мо­ жет стать мошным лечебным средством, используемым для обкалывания миофас­ циальных триггерных точек.

Особенно важно при использовании ботулинического токсина А вводить его в минимальных количествах и строго в триггерную точку, поскольку БТА раз­ рушает как концевые пластинки с нару­ шенной функцией, так и нормальные концевые пластинки. Ottoviani и Childers [130] подчеркивали, что БТА следует вводить только в зону располо­ жения концевых пластинок и рекомен­ довали вводить его в места, откуда, по данным систематических специальных исследований, исходят потенциалы кон­ цевых пластинок. Так как такие спон-

198 Часть 1 / Введение

тайные потенциалы, исходящие из кон­ цевых пластинок, в значительной степе­ ни коррелируют с миофасциальными триггерными точками [1S1], это являет­ ся идеальным путем, позволяющим оп­ ределить, где следует вводить ботулинический токсин А для получения макси­ мальной эффективности при устране­ нии миофасциальной триггерной точки с минимальным риском повредить здо­ ровые концевые пластинки.

Вопрос о том, являются ли вновь сформированные после денервации БТА концевые пластинки более или ме­ нее чувствительными к развитию нару­ шения функции на почве существова­ ния миофасциальной триггерной точки, чем те концевые пластинки, которые они заместили, до сих пор остается от­ крытым.

«Сухое» нрокалыванне. Обкалывание является эффективным, когда при его выполнении используют технику прока­ лывания миофасциальной триггерной точки [67, 82, 98, 167). Однако Kraus [93] утверждал, что, несмотря на то, что «су­ хое» прокалывание эффективно устра­ няет триггерные точки, болезненность после его выполнения появляется сразу. Обращая особое внимание на этот факт, Borges [17) установил, что местные обез­ боливающие препараты снимают болез­ ненность в месте прокалывания (обка­ лывания) миофасциальной триггерной точки, сравнивая с использованием для этих целей инъекции физиологического солевого раствора и «сухого» прокалы­ вания. Hong [67) отметил, что введение липокаина в триггерную точку снимало постинъекционную болезненность.

Lewit [98) сообщил о том, что точно определенное место «сухого» вкола иглы гарантирует положительный эффект. Он предпочитал «сухое» прокалывание мио­ фасциальной триггерной точки приме­ нению местных анестетиков потому, что оно позволяет точно определять все об­ ласти расположения миофасциальных триггерных точек с полной гарантией их от болезненной реакции.

Многие врачи, практикующие в об­ ласти акупунктуры, использовали неко­ торые критерии для характеристики миофасциальных триггерных точек, что­ бы точно определить месторасположе­ ние акупунктурных точек, и с успехом

выполняли прокалывание миофасциаль­ ных триггерных точек, называя это аку­ пунктурной терапией (см. гл. 2, разд. Б).

Как следует выполнять обкалывание?

До введения нренарата. Еще до введе­ ния препарата в миофасциальную триг­ герную точку или выполнения ее прока­ лывания врач должен определить поло­ жение, в котором будет находиться па­ циент во время проведения процедуры, осведомиться об употреблении им вита­ мина С и аспирина из-за возможности возникновения кровотечения, выбрать соответствующую инъекционную иглу и способ подготовки места прокола, наи­ менее болезненное прокалывание кожи и ценность преинъекционных блокад.

Положение больного. При проведении сеансов обкалывания больной должен находиться в удобном для него положе­ нии, что поможет избежать психогенных обмороков и падения на пол. Когда больной сидит в кресле (или, что наибо­ лее опасно, когда он стоит), обкалыва­ ние может быть чрезмерно рискован­ ным, особенно у чувствительных лиц [133, 139]. Если больной лежит в наибо­ лее комфортном для него положении, он полностью расслаблен, что в значи­ тельной степени облегчает поиски мио­ фасциальных триггерных точек, по­ скольку напряженные пучки мышечных волокон, содержащие миофасциальные ТТ, выделятся на фоне расслабленных мышечных волокон.

Обмороки возможны у больных, склонных к беспокойству и тревоге. Tizes [139] наблюдал коллапс, принятый за кратковременную остановку сердца, у одного больного, находившегося во вре­ мя венопункции и забора крови в поло­ жении лежа. Однако кардиолог объяс­ нил подобный случай, произошедший во время проведения ЭКГ, как ответ на резко выраженную синусовую брадикар­ дию [155).

Витамин С и аспирин• Повышенная ломкость капилляров свидетельствует о низком содержании витамина С в сыво­ ротке крови, что может привести к зна­ чительным кровотечениям или кровоиз­ лияниям в мышцы, которые подверга­ лись обкалыванию при инактивации миофасциальных триггерных точек. Ка­

пиллярное кровотечение обусловливает более длительную и выраженную по­ стинъекционную болезненность и при­ водит к обширным экхимозам. Нередко встречающейся причиной усиления кро­ вотечения вследствие дефицита витами­ на С является курение табака. При зна­ чительной нехватке в организме челове­ ка витамина С показано лечение повы­ шенными его дозами в течение недели. Перед обкалыванием миофасциальных триггерных точек рекомендуется назна­ чать витамин С в дозе 500 мг 3 раза в день в течение трех дней. В разделе 12 данной главы было показано значение витамина С для курильщиков табака.

В случае ежедневного приема аспири­ на риск развития кровотечения возрас­ тает. Поэтому в течение трех дней до выполнения обкалывания или прокалы­ вания миофасциальных триггерных то­ чек принимать аспирин не рекоменду­ ется.

Выбор иглы. При использовании всех рекомендуемых способов обкалывания, на которых мы останавливались, длина инъекционной иглы обязательно должна быть достаточной, чтобы достичь сокра­ щенного узла, расположенного в мио­ фасциальной триггерной точке, и разру­ шить его. Выбор диаметра иглы пред­ ставляет собой определенную проблему для неискушенных практикующих вра­ чей и операторов, поскольку для пра­ вильного решения необходимы опыт и искусство выполнения процедуры обка­ лывания или прокалывания миофасци­ альных ТТ, особенно если она произво­ дится в области грудной клетки, где воз­ можным осложнением может быть пневмоторакс. В подобных случаях от врача требуются отточенная техника и максимальный контроль за состоянием больного как при выполнении процеду­ ры, так и после ее завершения.

В табл. 3.5 приведены величины диа­ метра кончика иглы в миллиметрах (метрическая система) и величина ка­ нюли иглы (английская система). Если игла 22-го размера и большого диамет­ ра, риск, что она согнется в тканях, ми­ нимален. Кроме того, обеспечиваются более точное чувство текстуры тканей, которые пенетрируют кончиком иглы, и большая тактильная обратная связь при проколе иглой плотных тканей. С дру­

Глава 3 / Все о мышцах 199

Таблица 3.5. Известные размеры инъ­ екционных игл (метриче­ ская система и английская система)

гой стороны, наиболее тонкие иглы 27го размера (размер акупунктурной иглы) вызывают меньшее повреждение тканей при каждом проколе и являются более подходящими для быстрого вставления и медленного извлечения из тканей [68].

Наиболее удобна и чаще всего ис­ пользуется в повседневной практике при прокалывании поверхностно лежа­ щих мышц игла 22-го размера (калиб­ ра), 3,8 см (1,5 дюйма). У больных с по­ вышенной болевой чувствительностью игла 25-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма) может вызывать меньший дискомфорт, но не будет обеспечивать четкое «чувст­ во» структур, прокалываемых этой иг­ лой; кроме того, наиболее велик риск ее искривления при контакте с тугими со­ кращенными узлами. Если главную про­ блему представляют ломкость капилля­ ров и последующее кровотечение, а об­ ширный экхимоз крайне нежелателен, целесообразно использовать тонкую иг­ лу 25-го калибра. Легче всего деформи­ руется игла 27-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма); кончик такой иглы скорее

200 Часть 1 / Введение

согнется, наткнувшись на сокращенный узел, при этом обратная связь будет ми­ нимальной, что затруднит тщательное проведение маневра обкалывания мио­ фасциальных ТТ.

При обработке толстых подкожно ле­ жащих мышц, например большой яго­ дичной мышцы или параспинальных мышц у нетучных пациентов, необходи­ ма игла 21-го калибра, S см (2 дюйма). Инъекционная игла для обкалывания миофасциальной триггерной точки должна быть достаточно длинной, чтобы процедуру можно было проводить иг­ лой, не надевая ее на шприц.

Игла 21-го калибра, 6,4 см (2,5 дюй­ ма) имеет длину, позволяющую достичь миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в наиболее глубоко зало­ женных мышцах, например в большой ягодичной мышце и квадратной мышце поясницы, и может быть использована в качестве подкожной (гиподермалъной) иг­ лы. Однако для инактивации миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в таких глубоких мышцах у тучных пациентов, может потребоваться инъек­ ционная игла длиной 8,9 см (3,5 дюй­ ма). Наибольшая длина у спинальной иг­ лы (но не у подкожной) 22-го калибра. Спинальная игла не столь эффективна для обкалывания миофасциальных триг­ герных точек, как подкожная. Во-пер­ вых, она чрезмерно изгибаема; во-вто­ рых, ее кончик имеет форму бриллиан­ та, поэтому, проходя по тканям, игла скорее отталкивает триггерные точки в сторону, нежели прокалывает их. Наи­ более удобной для выполнения обсуж­ даемых процедур могла бы стать под­ кожная (гиподермальная) игла длиной 8,9 см (3,5 дюйма), пригодная для сте­ рилизации. Способ вкалывания иглы путем надавливания на кожу, который будет рассмотрен ниже, может решить эту проблему с помощью иглы 6,4 см (2,5 дюйма). Если вдавливание кожи не обеспечивает адекватную безопасную пенетрации), а стерилизация гиподермических игл невозможна, тогда может по­ требоваться альтернативный мануаль­ ный метод лечения (см. раза. 12).

Подготовка кожи. Процедуру необхо­ димо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики, проведя тща­ тельную подготовку кожи имеющимися

в распоряжении антисептическими средствами, не осуществляя проколов в области, подозрительной на местную инфекцию, пользуясь стерилизованны­ ми шприцами и иглами.

Безболезнеиное проникновение через кожу. Некоторые пациенты очень боят­ ся уколов и не переносят боли, возни­ кающей при прокалывании кожных по­ кровов. Что касается детей, то подав­ ляющее их большинство пугаются одно­ го только вида инъекционной иглы, что создает преграду для установления пра­ вильных взаимоотношений между ними и лечащим врачом [166, 169). Многие больные считают острую боль от укола кожи кончиком иглы более непереноси­ мой, чем глубокую, ноющую боль, за­ частую довольно сильную), возникаю­ щую в момент контакта иглы с миофас­ циальной триггерной точкой. Кожную боль можно ослабить, применив анесте­ зию охлаждением (применение хлада­ гента, см. ниже), однако страх у таких пациентов преодолеть невозможно.

В таких случаях больного следует ус­ покоить и убедить в том, что пенетрация кончиком иглы поверхности кожи будет почти безболезненной. Подтверждением этого может служить распыление хлад­ агента, например, над двуглавой мыш­ цей плеча больного, введение иглы в его тело, но только после того, как больному будет разъяснен механизм действия ох­ лаждающего агента. Использование в таких случаях хладагента крайне жела­ тельно, потому что это действительно эффективное средство, позволяющее больному преодолевать страх перед про­ ведением обкалывания или прокалыва­ ния болезненных миофасциальных триггерных точек.

Чаще же в повседневной практике болезненность от укола кончиком иглы маскируют сильными отвлекающими стимулами, например, растянув, ущип­ нув кожу рядом с местом предполагае­ мого укола, похлопав по ней именно в тот момент, когда делаются прокол иг­ лой и проведение ее в глубь тканей; это требует высокой степени координиро­ ванности движений рук оператора и большого искусства. В этом отношении временной фактор является главным.

У взрослых лиц воздействие хладаген­ том вызывает анестезию охлаждением

[92, 166, 186], которая эффективно бло­ кирует проводимость по нерву при сни­

дезинфекции кожи спиртом нужно рас­ пылить хладагент примерно с расстоя­ ния 45 см (18 дюймов) в течение 5—6 с, а затем, после того как распыление пре­ кращено, а кожа стала сухой на ощупь, быстро ввести иглу [166, 186).

Дети младшего возраста могут испу­ гаться удара холодной струей аэрозоля, поэтому в подобных случаях следует пользоваться мягким хлопчатобумаж­ ным мячиком, смачивая его охлаждаю­ щей жидкостью. Влажный мячик нужно недолго (в течение 10 с) придерживать над поверхностью кожи ребенка, а по­ том удалить. Немедленно после высыха­ ния кожи провести иглу можно практи­ чески безболезненно [186).

Три менее надежных, но более удоб­ ных способа, которые можно комбини­ ровать друг с другом: (1) очень быстро ввести иглу через кожу резким движени­ ем кисти; (2) так сильно надавить на ко­ жу, что напряжение в результате проко­ ла иглой почти не будет ощущаться (это можно сделать, если сильно нажать дву­ мя пальцами на кожу и ввести иглу ме­ жду ними); (3) увеличить натяжение ко­ жи, захватив складку кожи большим и остальными пальцами, и ввести иглу че­ рез туго натянутую складку. Два послед­ них способа рекомендуются только для первого прокола свежими иглами, кото­ рые еще не вкалывали в кожу больного, поскольку велик риск случайно уколоть палец врача.

Когда кожа больного очищена тампо­ ном, смоченным в спирте, она еще не­ которое время остается влажной. Если вкалывать иглу через влажную от спирта кожу, может возникнуть ощущение ноющего покалывания, поскольку на игле некоторое количество спирта попа­ дает в кожу. Этого можно избежать, ес­ ли подождать, пока спирт на поверхно­ сти кожи полностью не высохнет, или смыть спирт струей охлаждающего аэро­ золя (хладагент), поскольку последний стерилен и быстро испаряется с поверх­ ности, обработанной спиртом. Охлаж­ дающий аэрозоль испаряется быстрее, чем спирт. Какой именно технический прием введения иглы используется в

Глава 3 / Все о мышцах 201

дальнейшем, уже не столь важно. Гораз­ до важнее уверенность пациента в том, что врач заботится о нем и знает, как сделать процедуру менее болезненной.

Еще до введения иглы больного необ­ ходимо предупредить о том, что при контакте кончика иглы с миофасциаль­ ной триггерной точкой возможны вспышка отраженной боли и, вполне ве­ роятно, судорожная реакция. Больного следует просить о том, чтобы он заметил то место, где появится боль, и затем подробно описал ее характер. Таким об­ разом, врач берет на себя оценку отра­ женной боли, а пациент должен осоз­ нать взаимосвязь между испытываемой болью и миофасциальной триггерной точкой, расположенной в данной мыш­ це. Это еще более убедит врача и боль­ ного в необходимости инактивации этой ТТ. Осознав это, пациент с воодушевле­ нием воспринимает довольно болезнен­ ную процедуру обкалывания в качестве предвестника избавления от боли, му­ чавшей его в течение долгого времени.

Блокада до обкалывания триггерной тонки. В настоящее время убедительно доказано, что даже кратковременное ощущение сильной боли может обусло­ вить длительно существующие невроло­ гические изменения в спинном мозге, усиливающие вызвавшую их боль. Па­ циентам, чрезмерно чувствительным к боли, или тем, кому боль, возникающая при контакте кончика иглы с миофас­ циальной триггерной точкой, кажется непереносимой, показана блокада нерв­ ных окончаний, выполняемая до прове­ дения инактивации ТТ. Это новая про­ цедура, и выполнять ее надо с особой осторожностью. Она подробно описана Fischer [46], предложившим два метода. Один подразумевает диффузную ин­ фильтрацию местноанестезирующим препаратом области проксимальнее точ­ ки, которая будет обкалываться, а дру­ гой подразумевает глубокую инфильтра­ цию местным анестетиком зоны распо­ ложения ТТ перед прокалыванием каж­ дой отдельной точки. Важно и то, что для проведения инфильтрационной бло­ кады используют 0,5 % раствор ново­ каина, который обладает наименее вы­ раженной миотоксичностью, относи­ тельной безопасностью при случайном попадании в кровеносные сосуды и