6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

видной мышцы. Во-первых, пациент должен находиться в комфортном поло­ жении, что позволит ему полностью расслабиться. Один конец мышцы сле­ дует удерживать, не «выключая» пас­ сивного движения головы. В первую очередь охлаждающим аэрозолем обра­ батывают область под трапециевидной мышцей и зону четко сформированной бо­ лезненности, чтобы начать избавление от возрастающего напряжения мышцы до состояния ее полного расслабления по направлению производимого растягива­ ния. Охлаждающий аэрозоль (или ку­ сочки льда) наносят параллельными по­ лосами только по ходу следования отра­ женной боли. Эта процедура распыле­ ния может повторяться до тех пор, пока не будет достигнута полная длина мыш­ цы или пока не прекратится ее дальней­ шее удлинение. Однако поверхность ко­ жи должна обрабатываться охлаждаю­ щим аэрозолем не более 2—3 раз перед разогреванием. После полного разогрева кожи производят несколько циклов дви­ жений для достижения полного объема подвижности, завершая процедуру одно­ кратным охлаждением и растягиванием мышцы.

Клапан, закрывающий сопло резер­ вуара с фторметаном, позволяет рабо­ тать только в режиме «открыто — закры­ то», без промежуточного контроля. Час­ тичное открытие клапана приводит к просачиванию жидкости из сопла и от­ клонению струи. Бутыль с фторметаном нужно удерживать опрокинутой так, чтобы жидкость могла вытекать из со­ пла. Если удерживать ее строго вверх, будет выделяться охлаждающий пар. За­ мещающий препарат, разработанный в последние годы, будет содержаться в специальных емкостях, которые следует держать строго вверх горлышком и пользоваться ими, как баллонами, со­ держащими лак для волос или краски, а клапаны этих баллонов, вероятно, также нс будут обеспечивать пропорциональ­ ный контроль.

Чем ближе к поверхности кожи удер­ живается бутыль, тем теплее будет струя распыляемого аэрозоля при соприкос­ новении с ней. Продемонстрировать, как будет меняться температура распы­ ляемой струи, если держать бутыль на разном расстоянии от поверхности ко­

Глава 3 / Все о мышцах 163

жи, довольно просто. Обратите внима­ ние на возникновение острой боли, воз­ никающей в месте промораживания ко­ жи, когда одно пятно обрабатывается охлаждающим аэрозолем очень долго (около 6 с). Этого необходимо избегать

(186|! Кратковременное проморажива­ ние очень болезненно, но безвредно. Длительное промораживание кожи мо­ жет привести к образованию пузырей и изъязвлению.

Когда охлаждающий аэрозоль перво­ начально распыляют над очень раздра­ женными миофасциальными точками, кожа становится сверхчувствительной к холоду. Первичный стресс можно не­ сколько уменьшить, если использовать бутыли с очень нежным соплом, при­ держивать бутыль (резервуар) как мож­ но ближе к коже или наносить аэрозоль на кожу очень быстро.

При проведении первой процедуры воздействия охлаждающим аэрозолем многие больные пугались, если не были заранее предупреждены о том, что их ожидает. Эффект воздействия холодом обязательно должен быть продемонст­ рирован им в первую очередь на кисти руки самого врача, а затем на кисти ру­ ки больного до начала проведения лече­ ния. Охлаждение аэрозолем наиболее эффективно тогда, когда струю направ­ ляют под острым углом к поверхности кожи (около 30е), а не перпендикуляр­ но, а также когда препарат распыляют параллельными движениями руки (взмах) вдоль направления мышечных волокон. Движения руки с баллоном осуществляют только в одном направле­ нии, обрабатывая в первую очередь всю длину мышцы, а затем всю поверхность зоны, куда отражается боль. Очень важ­ но обработать точки прикрепления мышц по обоим концам и брюшко са­ мой мышцы.

Бутыль удерживают в 30 см (I2 дюй­ мов) от поверхности кожи (рис. 3.12). Медленно, со скоростью 10 см/с обра­ батывают охлаждающим аэрозолем кож­ ный покров, допуская лишь незначи­ тельное перекрытие влажных следов на коже. Двух или трех поверхностных взмахов обычно бывает достаточно, за­ тем кожу разогревают. Шесть взмахов над этой же поверхностью кожи без по­ вторного разогрева — это слишком мно-

иногда мыш ечное напряж ение исчезает, когда струя охлаждающей ж идкости дос­ тигает наиболее отдаленного участка зо­ ны отраж енной боли.

В случае обработки охлаж даю щ им аэ­ розолем области лица, глаз на соответ­ ствую щ ей стороне следует предвари­ тельно прикрыть. Если аэрозоль ф торметана случайно попадает на слизистую

Рис. 3.13. Температура на поверхности ко­ жи. в подкожной жировой клетчатке и мыш­ цах при правильно (а) и неправильно (б) вы­ полненном охлаждении.

Значения температуры были записаны с по­ мощью трех температурных датчиков, нахо­ дящихся в иглах: (1) грудная мышца (верх­ няя пиния) на глубине 2,2 см; (2) подкожная жировая клетчатка (средняя кривая) на глу­ бине 0,8 см и (3) поверхность кожи (нижняя кривая). Струю хладагента распыляли в од­ ном направлении шестью взмахами со ско­ ростью обработки 10 см/с в течение 2 мин (заштриховано).

а (внизу, слева)— при обработке (шестью взмахами руки) захвачены соседние участки кожи, и только однажды хладагент достиг уровня расположения датчиков; б (внизу,

Глава 3 / Все о мышцах 165

оболочку глаза или на барабанную пере­ понку, это вызывает сильную боль, но не причинит никаких повреждений. Больны м , страдаю щ им астмой и други­ ми заболеваниями дыхательных путей, при распы лении аэрозоля в области л и ­ ца нос следует прикры вать маленькой салфеткой, там поном или рукой. Таким пациентам использование охлаж даюш е-

справа)— обработана (шестью азмахами руки) только узкая полоска кожи в области расположения датчика (распыление осуще­ ствляли а одинаковом направлении). Когда поверхность кожи была обработана одно­ кратно (а), снижение температуры мышцы было незначительным — 0,2 °С. Когда кожа и датчики были обработаны шестью исклю­ чительно аккуратными взмахами руки с бал­ лончиком с хладагентом (б), температура мышцы снизилась на 1,5 °С. Снижение тем­ пературы началось уже в момент обработки

и продолжилось, когда холод стал проникать

абопее глубокие ткани. Это демонстрирует важную роль пространственного распыле­ ния хладагента, нежелательность передози­ ровки и многократной обработки одной и той же области.

166 Часть 1 / Введение

го аэрозоля можно заменить поглажива­ нием кусочком льда.

Распыление хладагента также может использоваться в качестве предобработ­ ки перед применением других способов мануального воздействия, например из­ бавлении с помощью мануального рилиза.

Распыление хладагента, например фторметана, самим больным может быть полезным во время переходного перио­ да, когда длительно существующие вредные факторы уже выявлены и уст­ ранены. Этот способ может использо­ ваться с успехом и теми больными, у которых наблюдается повторная актива­ ция миофасциальных триггерных точек, требующих немедленного устранения самими больными. Больные легко обу­ чаются тому, как с помощью способа распыления хладагента следует обраба­ тывать, например, жевательные или ик­ роножные мышцы. Вместе с тем, чтобы самому эффективно распылять препарат и растягивать мышцы в области верхне­ го плечевого пояса, надплечья и шеи, от больного требуется искусно вызывать избирательную релаксацию. К счастью, существуют эффективные альтернатив­ ные способы самолечения, которые можно рекомендовать тем больным, ко­ торые еще не умеют самостоятельно пользоваться охлаждающими аэрозо­ лями.

Нанесение полос охлаждения (ноглаживание) льдом• Чувствительные и реф­ лекторные эффекты реактивного струй­ ного жидкостного охлаждения (напри­ мер, фторметаном) могут вызываться также при нанесении полос (поглажива­ нии) льдом. Замерзшую воду в пласти­ ковом или бумажном стаканчике удобно прикладывать к телу больного. Палочка, оставленная в стаканчике до заморажи­ вания жидкости, представляет собой ручку для удерживания льда. Можно ис­ пользовать также пластиковую чашку. Край льда прикладывают к коже и как бы поглаживают им тело больного па­ раллельными движениями в одном на­ правлении так, как это делается при на­ несении охлаждающего аэрозоля). Рука движется медленно, за I с обрабатывает­ ся примерно I0 см поверхности кожи (как и в случае распыления охлаждаю­ щего аэрозоля). Контакт острого края

льда с кожей напоминает попадание на кожу струи охлаждающей жидкости. Врач должен держать в руке маленькую простыню, чтобы промокать кожу и не допускать ее обильного смачивания при расплавлении кусочка льда.

Кожа должна оставаться сухой, пото­ му что влага уменьшает величину изме­ нения кожной температуры, вызываемо­ го поглаживанием кусочком льда, а кро­ ме того, удлиняется и диффузно распре­ деляется охчажлаюший эффект, что пре­ пятствует повторному разогреву кожи. Кусок льда можно использовать до тех пор, пока край, создающий полосу охла­ ждения, остается тонким и острым. Врач обязан избегать охлаждения подле­ жащей мышцы, когда наносит полосы охлаждения куском льда, также как и при использовании охлаждающего аэро­ золя.

Логическое обоснование использования льда и хладагентов. При правильном применении оба описанных выше спо­ соба охлаждения: распыление хладаген­ та или поглаживание льдом — быстро вызывают понижение температуры кожи

иоказывают физическое воздействие, которое продуцирует дополнительную тактильную стимуляцию. Продолжи­ тельное движение струи хладагента соз­ дает барьер тревожным сигналам в спинной мозг. Такая схема оказывает сдерживающий эффект на местную ге­ нерированную боль, как это было про­ демонстрировано эффективным обезбо­ ливающим эффектом воздействия охла­ ждающего аэрозоля при растяжениях в области голеностопного сустава, ожогах

иишемических сокращениях мышц предплечья и как схематически показа­ но на рис. 3.14.

Этот неврологический механизм по­ могает больному поддерживать релакса­ цию мышц при различных степенях рас­ тягивания, что является достаточным для появления дискомфорта, выражаю­ щегося непроизвольным защитным со­ кращением мышц во избежание после­ дующего их удлинения. Как было сказа­ но в главе 2, разделе В, вегетативная нервная система оказывает значитель­ ное влияние на интенсивность активно­ сти механизма действия миофасциаль­ ной триггерной точки на уровне двига­ тельной кониевой пластинки. Воздейст-

Рис. 3.14. Схематическое представление проводящих путей, отвечающих за эффек­ тивность обработки хладагентом кожи над активными миофасциальными триггерными точками (красный цвет).

Триггерная точка ограничивает объем под­ вижности мышцы, а попытка удлинить мыш­ цу за пределы ее ограниченного объема аызывает боль. Эта боль при растягивании мо­ жет вызывать произвольное сокращение мышцы, чтобы возвратить ей прежнюю «удобную» длину; кроме того, аозрастает ак­ тивность симпатической нераной системы, которая стимулирует механизм триггерной

точки. Следовательно, боль предотвращает дальнейшее удлинение мышцы. Внезапное охлаждение и тактильная стимуляция хла­ дагентом сдерживают прояаления боли и рефлекторных даигатепьного и вегетатианого ответов в центральной нераной системе

(черный прямоугольник). Это подавление боли теперь может позволить добиться бо­ лее эффектианой релаксации и осторожного удлинения болезненной мышцы. Кроме того, охлаждающий аэрозоль, распыляемый над триггерными точками в местах прикрепле­ ния мышцы, по-аидимому. может снижать их чувстаительную болевую раздражимость.

вие охлаждающей жидкости на кожу больного может сдерживать вегетатив­ ную активацию разных уровней спинно­ го мозга, что убедительно демонстриру­ ется на рис. 3.I4.

Кроме того, существуют заметающие стимулы, которые также могут вызывать эффекты, возникающие в момент нане­ сения на кожу соответствующих полос охлаждающей жидкости. Под этим под­ разумевают поглаживание кусочком льда или серию проколов по линии на­ несения хладагента.

Рефлекторные взаимоотношения, су­ ществующие между чувствительностью ко­ жи и функциональной способностью под­ лежащих мыши, были наглядно показаны при изучении на человеке рефлекса отдер­ гивания в ответ на раздражение кожи ту­ ловища и нижних конечностей. Элсктромиографические записи слабых произ­ вольных постоянных сокращений многих мыши в области измерения показали, как

увеличивалась или снижалась ЭМГ-актив- ность, индуцированная шоковым стиму­ лированием кожи. В то же время актив­ ность мыши ниже места кожной стимуля­ ции была пониженной, а активность дру­ гих мыши была угнетена [63, 95). При этом определялись ранние и поздние отве­ ты. Ранние ответы, по-видимому, могли вызывать подвижность, которая офаничивала весовую нафузку на конечность, и оставались постоянными вне зависимости от изменений месторасположения этих стимулов. Поздние ответы были в состоя­ нии изменяться, и после нескольких по­ пыток они адаптировались и «уводили» конечность от воздействия раздражающих стимулов [63|. Кожные рефлексы спины и живота также индуцировали движение в направлении от стимулов [951.

Направление распыления охлаждаю­ щего аэрозоля поперек мышцы и всей зоне отраженной боли было первона­ чально субъективно тестировано на больных, которыми занималась Travel).

168 Часть 1 / Введение

Она отследила предпочитаемые больны­ ми направления распыления аэрозоля и тс направления, при которых наступало максимальное избавление от мышечно­ го напряжения и боли. Распыление ох­ лаждающего аэрозоля было наиболее эффективным при воздействии на мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в местах прикрепления мышц, а растягивание могло стать наи­ более целесообразным при избавлении от центральных миофасциальных триг­ герных точек. Ценность комбинации ох­ лаждения и растягивания заключается в том, что воздействие оказывают как на активные, так и на латентные миофас­ циальные триггерные точки. Очевидно, что эффективность растягивания повы­ шается, если удается уменьшить чувст­ вительность рефлекторных болевых ре­ цепторов в местах прикрепления мышц, где находятся миофасциальные триггер­ ные точки. Подобные соображения нуж­ даются в дополнительных эксперимен­ тальных исследованиях, которые затра­ гивают проблему выявления рахзичий, существующих между центральными миофасциальными триггерными точка­ ми и теми, что располагаются в местах прикрепления мыши, и относительной чувствительности триггерных точек у каждого больного.

Другое использоваиие охлаждающих препаратов. Хлорэтил первоначально использовался при растяжении суставов |123); фторметан также эффективен для этих целей. Чем быстрее после растяже­ ния применяется охлаждающее средст­ во, тем более полным будет избавление от боли и отека, позволяя тем самым быстро восстановить нормальную функ­ цию. В случае повреждения (разрыва) мягких тканей грубого растягивания следует всячески избегать, однако объем подвижности суставов необходимо про­ грессивно восстанавливать настолько быстро, насколько это возможно.

Охлаждающий аэрозоль эффективен для охлаждения кожи, он вызывает чув­ ство онемения, что необходимо при вы­ полнении безболезненного обкалывания миофасциальных триггерных точек II86J, избавляет от ощущения боли и предот­ вращает образование пузырей при тер­ мических ожогах. Он способствует уменьшению вторичной гипералгезии,

эритемы и отека 1167, 173|. Ожоги II степени тяжести, повторно обработан­ ные охлаждающим аэрозолем (с целью обезболивания), не сопровождались об­ разованием пузырей, тогда как у паци­ ентов контрольной группы, ожоги у ко­ торых не обрабатывались охлаждающим аэрозолем, появлялись пузыри. Таким образом, охлаждающий аэрозоль ис­ пользуют для обработки пораженной области как можно быстрее после ожога (желательно в течение 5—10 с) до тех пор, пока не прекратится ощущение жжения. Баллон с охлаждающим аэро­ золем целесообразно хранить на кухне рядом с сушилкой или плитой. Охлаж­ дение следует немедленно повторить, как только снова появляется ощущение жжения. Число обработок зависит от степени тяжести ожога. При небольших ожогах I степени достаточно однократ­ ного использования препарата. Это по­ зволит полностью снять болевые ощу­ щения.

Аэрозоль, используемый для охлажде­ ния болезненных областей при остром инфаркте миокарда, может быть эффек­ тивным средством для освобождения от боли. При этом нет необходимости пре­ рывать терапевтические мероприятия по поводу сердечной патологии (137, 162|. Несколько повторных циклов охлажде­ ния может иногда полностью заменить морфий или его аналоги.

Распыление охлаждающего аэрозоля избавляло или отсрочивало появление боли во время экспериментального ише­ мического сокращения мышц предплечья (174). Тот же механизм может быть ис­ пользован, чтобы снять болезненность при прикосновении в области триггер­ ной точки, расположенной в местах прикрепления мышц. Охлаждение аэро­ золем избавляет пациентов от боли, вы­ зываемой пчелиными укусами 1123], а также помогает контролировать боль при невралгии, вызываемой герпесом 11571-

Некоторые ветеринарные врачи и дрессировщики используют охлаждаю­ щий аэрозоль для освобождения от мио­ фасциальных триггерных точек, вклю­ чая очаговую болезненность в мышцах лошадей [123| и собак (83, 84|. Посколь­ ку некоторые животные довольно бурно реагируют на охлаждение аэрозолем, то

некоторые ветеринарные врачи просто успокаивают животное и используют ручное надавливание на миофасциаль­ ную триггерную точку, чтобы освобо­ дить животное от боли, и технику растя­ гивания, чтобы инактивировать эти миофасциальные триггерные точки. Travell и Simons нашли, что охлаждение и растягивание мышц, где располага­ лись миофасциальные триггерные точ­ ки, очень эффективны у собак и кошек, если применить адекватную технику ох­ лаждения и должным образом успоко­ ить животное. Доктор Frank [45|, вете­ ринарный врач, в своей докторской дис­ сертации показал эффективность осво­ бождения от миофасциальных триггер­ ных точек путем надавливания на них и восстановления полностью утерянной функции у серьезно пострадавших со­ бак.

Техника удлииепия (растягиваиия).

Любой метод, позволяюший бережно растянуть (удлинить) мышцу, в которой находятся миофасциальные триггерные точки, и увеличить ее безболезненный объем подвижности, является выигрыш­ ным. В контролированном эксперимен­ те [8I] показано, что способ охлаждения и растягивания позволяет уменьшить интенсивность отраженной боли и чув­ ствительность миофасциальных триггер­ ных точек, подвергшихся обработке. Вместе с тем быстрое и форсированное растягивание мышц само по себе вызы­ вает боль, зашитное сокрашсние мыш­ цы и ее рефлекторный спазм, что усу­ губляет состояние больного и препятст­ вует дальнейшему удлинению мышцы. Поэтому для освобождения от напряже­ ния мышц в области расположения миофасциальной точки необходимо по­ давить эти реакции. Следует избегать быстрого и «сильного» растягивания, поскольку при этом происходит раздра­ жение миофасциальных триггерных то­ чек, но нс избавление от них. Иногда вновь активизированную или умеренно раздраженную миофасциальную триг­ герную точку можно быстро инактиви­ ровать путем простого пассивного, мед­ ленного растягивания мышцы, но без обработки охлажлаюшим аэрозолем. Од­ нако избавление от триггерной точки без обработки охлажлаюшим аэрозолем может ускорить или сделать процедуру

Глава 3 / Все о мышцах 169

менее неприятной для пациента, если растягивание сочетать с такими просты­ ми приемами, как координированный выдох, постизометрическая релаксация, сокрашение и расслабление и реципрок­ н о торможение. Было бы очень показа­ тельно попытаться немедленно приме­ нить данный способ на самом себе, ко­ гда Вы в следуюший раз сами активи­ руете миофасциальную триггерную точку.

Применяется два способа удлинения мышцы: благодаря подвижности сустава (суставов), который перекрывает данная мышца, или удлинение ее путем ману­ ального растягивания, прилагаемого к данной мышце. Пассивная подвижность сустава (суставов), перекрешиваемого мышцей, о которой шла речь в первом издании данного тома, может использо­ ваться больным в качестве самолечения. Во втором издании тома также рассмат­ ривается способ прямой тракции и, кро­ ме того, приводятся многочисленные методы, пригодные для увеличения рас­ тягивания и применяемые, помимо ох­ лаждения аэрозолем. К ним относятся постизометрическая релаксация, реципрокное торможение, медленный выдох, направленные движения глаз, сокраще­ ния и расслабления мыши. Эти терапев­ тические способы могут использоваться в самых различных комбинациях, объе­ диняясь с методами, которые усиливали бы растягивание мышц.

Эффективность почти всех способов удлинения мышцы и восстановления ее до полной длины может объясняться с помощью интегрированной гипотезы (см. гл. 2, раздел Г). Стойкое сокраше­ ние саркомсров в сократившихся узлах, находящихся в местах расположения миофасциальных триггерных точек, обя­ зательно должно устраняться каким-ли­ бо эффективным путем. Удлинение стойко сократившихся саркомсров, рас­ положенных в таких удтах, с помощью медленного и постояного растягивания и применение увеличивающих длину мышцы способов, очевидно, обусловли­ вает постепенное восстановление нор­ мального взаимодействия на границе между молекулами актина и миозина и способствует снижению энергетических затрат. Когда саркомеры достигают сво­ ей полной длины при растягивании, на­

нс должен перегружать мышцу, внезап­ но перенеся на нее часть массы тела.

Если мышца выглядит полностью расслабленной вскоре после достижения полного объема подвижности мышцы, вместо повторения процедуры охлажде­ ния и растягивания можно применить один из множества модифицированных альтернативных способов, а именно:

(1) охлаждать аэрозолем функционально параллельные или соседние мышцы, ко­ торые также могут быть укорочены вследствие наличия в них латентных миофасциальных триггерных точек;

(2) просить пациента осторожно растя­ нуть мышцу путем сокращения ее анта­ гонистов (однако если больной действу­ ет излишне старательно, что приводит к сокращению поврежденной мышцы, то желательный эффект достигнут не бу­ дет); (3) провести несколько циклов по­ стизометрического расслабления, сопро­ вождая его направленным движением глаз и координированным выдохом, при этом особое внимание следует уделять координированному брюшному (диа­ фрагмальному) дыханию; (4) освобожде­ ние от миофасциальной триггерной точ­ ки путем надавливания на нее; (5) вы­ полнение больным нескольких циклов движений в полном объеме, возможном для этой мышцы, а затем применение способа охлаждения и растягивания.

Прямой способ избавления от триг­ герных точек путем растягиваиия мыш­ цы. Прямое растягивание пораженной мышцы с использованием мануальных усилий нашло свое место в данном томе «Руководства» под названием «Освобож­ дение от триггерных точек путем растя­ гивания мышцы». Кисти обеих рук вра­ ча располагаются рядом с точками при­ крепления мышц, осторожно отделяя друг от друга до тех пор, пока не поя­ вится ощущение тканевого барьера. Та­ кое мышечное напряжение вызывает уд­ линение мышцы и окружающих ее со­ единительнотканных образований. Этот способ освобождения от миофасциаль­ ных триггерных точек путем растягива­ ния пораженной мышцы выполняется после предварительного охлаждения ее либо поглаживанием куском льда, либо обработкой охлаждающим аэрозолем, что помогает освободить мышцы от на­ пряжения.

Глава 3 / Все о мышцах 171

Авторы, которые пишут о миофасци­ альном рилязе, используют тот же спо­ соб освобождения от мышечного напря­ жения, но редко связывают его эффек­ тивность с инактивацией миофасциаль­ ных триггерных точек; кроме того, они не используют перемежающие охлажде­ ния. Они пользуются общей терминоло­ гией и придают большее значение осво­ бождению миофасциальных тканей, чем избавлению от мышечного напряжения. Лучше всего освобождать от напряже­ ния ткани обоих видов (мышцы и фас­ ция).

Перкуссия и растягивание. Этот спо­ соб освобождения от мышечного напря­ жения начинают с пассивного удлине­ ния мышцы до возникновения сопро­ тивления. Врач или пациент твердой ре­ зиновой колотушкой или перкуссион­ ным молотком ударяет не менее 10 раз по месту, где находится миофасциаль­ ная триггерная точка. Делать это нужно медленно, не чаще одного удара в се­ кунду, но не реже одного удара за 5 с; более размеренное поколачивание (но скорость нанесения ударов по миофас­ циальной триггерной точке должна на­ ходиться в этом диапазоне), по-видимо­ му, более эффективно. Эта процедура может усилить или заменить переме­ жающееся охлажление с растягиванием. Доктор Travell считала, что ее особенно целесообразно применять при самолече­ нии квадратной мышцы спины, а также для воздействия на плечелучевую мыш­ цу, длинные разгибатели пальцев кисти

икороткую и длинную малоберцовые мышцы. Процедуру не следует приме­ нять для воздействия на мышцы перед­ него и заднего отделов голени из-за воз­ можности развития синдрома сдавления миофасциальных футляров, если воз­ никнут внутримышечные кровотечения

иотек.

Процедуры после растягивания. Наи­ более важной процедурой (после прове­ дения растягивания мышцы или обка­ лывания миофасциальных триггерных точек) является активное выполнение больным трех нолных циклов движений лля увеличения объема подвижности, в результате которых каждая обработан­ ная таким образом мышца полностью удлинится. Это позволит нормализовать функцию саркомеров и восстановить

координацию этой мышцы с другими мышцами своей функциональной еди­ ницы, а также даст пациенту возмож­ ность использовать пораженную мышцу

внормальном объеме ее подвижности при выполнении повседневной физиче­ ской работы. В это же время врач обя­ зан обучить пациента выполнению этих движений в домашних условиях.

Программа физических упражнений иа дому с целью растягивания мышц осо­ бенно важна тогда, когда поражаются мышцы туловища, поддерживаюшие осанку, и мышиы нижних конечностей. Очень хорошо, если сразу же после вы­ полнения процедуры охлаждения и рас­ тягивания какой-либо группы мышц ко­ нечностей или туловища пациент, нахо­ дящийся дома, может принять теплую > ванну. При этом необходимо избегать значительной силовой мышечной на­ грузки, и потому ие следует совершать продолжительных путешествий или про­ гулок или холить по магазинам сразу же после окончания процедур; мышцам нужны отдых и восстановление нор­ мальной функции. Больного заранее следует предупредить об офаничении физической активности после лечения. Полезны умеренные занятия плаванием

вбассейне с подогревом воды; при этом необходимо выполнять движения, спо­ собствующие растягиванию мышц и увеличению объема подвижности, не вызывающие ощущения дискомфорта и боли. Следовательно, «ленивое» растя­ гивание во время плавания или удержа­ ния тела в воле является наилучшим средством лечения. Специальные ком­ плексы физических упражнений, спо­ собствующих растягиванию мышц, предназначенные для выполнения их в домашних условиях, являются необхо­ димой частью профаммы реабилитации пациентов. Они помогают больному поддерживать объем подвижности, дос­ тигнутый более радикальным лечением, и увеличивать его.

Несмотря на отсутствие контролируе­ мых экспериментальных исследований по воздействию тепла после терапии миофасциальных триггерных точек, доктор Travel! утверждала, что сухое теп­ ло менее эффективно по сравнению с влажным теплом и что болезненность в мышцах после воздействия, оказанного

на триггерные точки, заметно снижается благодаря кратковременному (на не­ сколько минут) горячему обертыванию посте охлаждения аэрозолем и растяги­ вания мышцы (или обкалывания). Теп­ ловая обработка способствует разогрева­ нию кожи для последующего повторно­ го охлаждения либо аэрозолем, либо льдом этой же области, если в этом воз­ никает необходимость. Тепловая проце­ дура по завершении лечения позволяет больному ощущать себя софетым и ус­ покоенным, а также уменьшить мышеч­ ное напряжение в будущем благодаря расслаблению. Искусство медицинских воздействий со временем может оказать­ ся не менее важным, чем медицинская наука.

В настоящем «Руководстве*, в кото­ ром важное место предоставлено влаж­ ному теплу, речь идет об использовании Hydrocollator Steam Pack, или горячего обертывания. Удобной альтернативой для домашнего использования является водонепроницаемая подушка с электронодогревом, покрытая фланелью. Кусо­ чек пластикового материала, который прикрывает открытую поверхность по­ душки, поможет защитить белье, одежду и волосы от выступающей влаги.

Пациента слелует проинструктиро­ вать, как использовать электрически по­ догреваемую подушку в домашних усло­ виях; следует настроить переключатель на минимальную величину электриче­ ского тока, чтобы избежать ожога или электротравмы, если пациент случайно заснет с включенным прибором. Смачи­ вать фланель, покрывающую поверх­ ность электрической подушки, можно из ручного пульверизатора. В качестве источника влажного тепла можно ис­ пользовать также старомодную горячую грелку, завернутую в тонкое влажное полотенце.

Произвольное сокращение мышц и методы освобождения от миофасциальных триггерных точек и синдромов

Все эти методы основаны на некото­ ром активном сокращении мыши, за ко­ торым следует релаксация. Снижение тугоподвижности или напряжения мыш­ цы после ее сокращения обеспечивает увеличение величины объема подвижно­