6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

сти во время релаксации. Этот метод представляет собой основу наиболее простых в выполнении, удобных, попу­ лярных и эффективных способов инак­ тивации миофасциальных триггерных точек. К ним относятся, например, та­ кие методы, как сокращение и расслаб­ ление, постизомстрическая релаксация, комбинация постизометрической релак­ сации и реципрокного торможения, со­ кращение и расслабление и мышечные энергетические способы.

Новое понимание природы происхо­ ждения миофасциальных триггерных то­ чек дает логическое обоснование эф­ фективности этого способа. Так как в основе первичной патологии лежит на­ личие сокращенного yxia в двигатель­ ной концевой пластинке с нарушенной функцией, осторожные перемежающие­ ся сокращения мышц помогут нормали­ зовать длину саркомеров пораженных мышечных волокон. Пиковые потен­ циалы, возникающие из произвольной попытки совершить движение, вызыва­ ют сокращение удлиненных саркомеров по обеим сторонам сократившегося уз­ ла. Как только этот процесс начинает сепарировать молекулы актина и миози­ на в сокращенных саркомерах, эти саркомеры затрачивают меньшую долю энергии, потому что меньше миозиновых головок взаимодействует с актином. При этом разрешается энергетический кризис, который мог бы привести к снижению количества освобожденного эксцессивного ацетилхолина. Если этот анализ является точным, он должен бла­ готворно сказываться во время каждого периода релаксации, чтобы поддержи­ вать расслабление мышцы. В главе 2, разделе Г дано подробное объяснение возникновения такого механизма.

Постизометрическая релаксация. По­ стизометрическая релаксация, представ­ ленная способом Karel Lewit (99), явля­ ется модифицированным способом со­ кращения и расслабления, который для многих мышц включает координирован­ ное дыхание и движения глаз. Этот ме­ тод разработан Lewit [101] в качестве средства для лечения миофасциальных триггерных точек. Автор дал подробные инструкции по применению способа для отдельных мышц.

Базисная концепция постизометриче­

Глава 3 / Все о мышцах 173

ской релаксации основывается на со­ кращении изометрически напряженной мышцы с сопротивлением, а затем на удлинении пораженной мышцы в пери­ од полного произвольного расслабле­ ния. Всякий раз, когда это возможно, используют силу тяжести, чтобы снять напряжение мышцы и полностью се расслабить. Чтобы сделать постизомет­ рическую релаксацию наиболее эффек­ тивной, больной должен полностью рас­ слабиться, а его тело должно покоиться на прочной опоре. Больную мышцу пас­ сивно и осторожно растягивают до точ­ ки полного расслабления (преодолевая барьер или точку первоначального со­ противления). Если первоначальное по­ ложение вызывает боль, это происходит либо вследствие превышения объема подвижности, либо в результате актив­ ного сопротивления больного такому движению.

Постизометрическая релаксация на­ чинается с того, что больной выполняет изометрическое сокращение напряжен­ ной мышцы при ее максимальной дли­ не, не вызывая при этом боли, в то же время врач стабилизирует эту часть тела, чтобы предотвратить укорочение мыш­ цы. Сокращение должно быть легким (10—25 % от произвольного максималь­ ного сокращения) [100]. Мышцу удер­ живают сокращенной в течение 3—10 с, больному рекомендуют полностью рас­ слабить тело. Во время этой фазы релак­ сации врач осторожно добивается пол­ ного расслабления мышцы, обращая внимание на увеличение объема под­ вижности. Не следует забывать удержи­ вать мышцу в растянутом состоянии и нс позволять ей возвращаться в ней­ тральное положение во время выполне­ ния последовательных циклов изомет­ рического сокращения и релаксации

|Ю1].

Комбинированная постизометричсская релаксация с рефлекторным усиле­ нием [100, 101] значительно эффектив­ нее. Усиление подразумевает использо­ вание таких методов, как координиро­ ванное дыхание и движения глаз, о чем будет написано несколько позже; реципрокное торможение поможет усиливать освобождение от миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в напря­ женных мышцах; эффективность спосо­

174 Часть 1 / Введение

ба сокращения и расслабления, исполь­ зованного во время постизометрической релаксации, продемонстрировали экспе­ риментально в качестве постизометри­ ческого сокращения [110|. Эти два разных термина по существу определяют один и тот же метод. В своем контролируемом исследовании авторы 1110] продемонст­ рировали, что растягивание мышц-сги­ бателей голени ограничивалось резко возрастающей болью (р < 0,01), возни­ кавшей после 6-секундного произволь­ ного сокращения. Авторы были постав­ лены в тупик тем фактом, что ЭМГ-за- пись принципиально не изменялась до растягивания во время всех состояний мыши и после этого, потому что они ру­ ководствовались обшим положением о том, что увеличенное сопротивление растягиванию является следствием ак­ тивности двигательной единицы. Их ре­ зультаты позволяют предположить, что в основе выраженной тугоподвижности болезненных мышц лежат эластические свойства мышцы, находящиеся под зна­ чительным влиянием напряжения уп­ лотненных пучков мышечных волокон, индуцированных миофасциальными триггерными точками 1151 а|.

Хорошей возможностью овладеть ис­ кусством постизометрической релакса­ ции является использование данного метода для уменьшения тугополвижности мышц вследствие их продолжитель­ ной иммобилизации. Такая тугоподвиж­ ность заметно возрастает с увеличением возраста пациентов, когда она критиче­ ски важна в поддержании величины объема подвижности мышц, особенно постуральных, для сохранения нормаль­ ной подвижности всего тела человека.

Реципрошюе торможение. Реципрокное торможение — это не только непро­ извольный спинальный рефлекс; оно эффективно и тогда, когда сокращение инициируется на уровне коры головного мозга. Когда одна мышца активируется, ее антагонист рефлекторно сдерживает­ ся. Применение реципрокного торможе­ ния очень ценно для усиления релакса­ ции и избавления от напряжения мыш­ цы при ее растягивании с целью инак­ тивации миофасциальных триггерных точек. Чтобы вызвать репипрокное тор­ можение, мышцы, которые сопротивля­ ются (противостоят) растягиваемым

мышцам, произвольно сокращаются, активно способствуя растягивающему движению. Таким образом, растягивае­ мая мышца становится реципрокно ин­ гибированной.

Этот метод может использоваться для усиления простого растягивания мыш­ цы, его также можно комбинировать с другими способами, например с охлаж­ дением растягиванием. Вполне вероят­ но, что в такой нейромышечный меха­ низм избавления от напряжения в об­ ласти миофасциальной триггерной точ­ ки вовлечено нечто большее, чем угне­ тение активности a -мотонейронов. Ме­ ханизм снижения напряжения мышцы может также зависеть от вегетативных эффектов, имеющих отношение к угне­ тению спонтанной электрической ак­ тивности (SEA) с формированием пико­ вых потенциалов миофасциальных триг­ герных точек во время выдоха и ее уси­ ления при вдохе и умственном стрессе.

«Сократить и расслабиться». Способ «сократить и расслабиться» под разными названиями встречается во многих лите­ ратурных источниках, посвященных ле­ чению скелетно-мышечных заболева­ ний. «Мышечно-энергетический спо­ соб» вызывает особое внимание врачейостеопатов и описывается в отдельном подразделе ниже. Термин «сократить и расслабиться» был рекомендован Knott и Voss |90, 180] для коррекции выражен­ ного ограничения объема пассивной подвижности, т. е. без какого-либо ак­ тивного движения мышцы, оказываю­ щей сопротивление напряженной мыш­ це. При выполнении способа «сократить и расслабиться» использован максимум сокращения при движении, за которым следует релаксация туго натянутой мышцы, чтобы позволить активно уко­ ротиться противоположной ослабленной мышце. Уменьшение тугоподвижности такой мышцы обусловливало увеличе­ ние объема ее подвижности. С течением многих последующих лет значение этого термина стало более расплывчатым. В на­ стоящее время существуют многочис­ ленные варианты (и методы использова­ ния) этого базисного принципа, состоя­ щего в том, что напряжение мышцы уменьшается немедленно после произ­ вольного сокращения.

В настоящем томе способ «сократить

и расслабиться», используемый при ле­ чении миофасциальных триггерных то­ чек, состоит из осторожного движения с минимальным сопротивлением туго на­ тянутой мышцы. За сокращением следу­ ет релаксация, во время которой выпол­ няется пассивное удлинение мышцы. Способ «сократить и расслабиться» представляет собой базисную процедуру при выполнении метода постизометри­ ческой релаксации по Lewit [ 1011.

«Удержать и расслабиться». Способ «удержать и расслабиться» является ва­ риантом метода «сократить и рассла­ биться», который редко используют при лечении миофасциальных триггерных точек, но может применяться тогда, ко­ гда нежелательна подвижность суставов во время выполнения этой процедуры или после нее. Данный способ состоит из изометрического сокращения напря­ женной мышцы, за которым следует ре­ лаксация, но не удлинение напряженной мышцы. В случае использования его для лечения мышц, в которых находятся миофасциальные триггерные точки, способ «удержать и расслабиться» обыч­ но сочетают с мануальными способами воздействия непосредственно на боль­ ную мышцу, например с глубоким по­ глаживанием и надавливанием на мио­ фасциальные триггерные точки.

Мышечно-энергетический способ. Мышечно-энергетические способы тес­ но связаны со способами, использую­ щимися для избавления от миофасци­ альных триггерных точек, и поэтому вы­ зывают повышенный интерес как у больных, так и у врачей. Эти способы являются остеопатическими процедура­ ми и, по определению [57), «использу­ ются для мобилизации суставов, в кото­ рых имеется ограничение подвижности, растягивания туго натянутых мышц и фасций, улучшения местного кровооб­ ращения, нормализации нервно-мышеч­ ных взаимоотношений и тонуса мышц».

Kuchera и Kuchera |94| четко выявили три мышечных энергетических способа:

(I) изометрическое сокращение, наиболее часто используемый метод улучшения ограниченной подвижности в суставе. Этот способ тесно связан со способом «сокращения и расслабления», описан­ ным в «Руководстве» для восстановле­ ния ограниченной подвижности какого-

либо сустава (вызываемой мышечным напряжением и тугоподвижностью вслед­ ствие существования миофасциальных триггерных точек); (2) способ изотони­ ческого сокращения обычно называют концентричным (укорачивающим) со­ кращением, которое в данном случае совершается через преодоление сопро­ тивления со стороны врача; (3) изолитическое сокращение, часто называемое эксцентричным (удлиняющим) сокра­ щением, также совершается через пре­ одоление сопротивления со стороны врача. Эти способы основаны на произ­ вольных сокращениях мышц, выполняе­ мых больным против противодействия, осуществляемого врачом, посредством чего больной, по не врач обеспечивает корригирующую силу.

Так как две из четырех установлен­ ных целей мышечной энергии позволя­ ют сулить о важности коррекции нару­ шений мышц, чтобы эффективно моби­ лизовать ограниченные в подвижности суставы, многие процедуры направлены на эффективное растягивание болезнен­ ных и туго натянутых мышц и их фас­ ций. Во многих случаях при ослаблен­ ных сокращениях мышц вырабатывается маневр сокращения и расслабления. По­ скольку многие из этих приемов могли бы быть эффективными для лечения миофасциальных триггерных точек, нет ничего удивительного в том, что Greenman [59] наблюдал, как часто адекватное лечение по поводу соматических нару­ шений способствовало избавлению от миофасциальных триггерных точек. Эта концепция миофасциальных триггерных точек и многочисленные примеры рас­ положения их в отдельных мышцах хо­ рошо описаны Kuchera и Kuchera |94| в отдельной главе, в которой подчеркива­ ется большое значение ТТ в развитии мышечной патологии.

Очень хорошо, если врачи-практики обнаруживают активные миофасциаль­ ные триггерные точки и любые ассоции­ рованные с ними нарушения функции суставов, поскольку в таком случае на каждое из этих нарушений можно воз­ действовать с помощью соответствую­ щих методик. Зачастую посредством этих методик удастся одновременно скорригировать оба указанных состоя­ ния.

176 Часть 1 / Введение

Освобождение от миофасциальных триггерных

точек путем надавливания на них пальцем

Новое понятие «освобождение от мио­ фасциальных триггерных точек путем на­ давливания на них кончиком пальца» за­ меняет предыдущее понятие ишемиче­ ской компрессии и связанную с ним точ­ ку зрения. Надавливание на миофасциальпую триггерную точку известно как эффективный способ устранения цен­ тральных триггерных точек в тех местах, где его применение оправдано. Однако его ценность при лечении миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышечных воло­ кон, нуждается в экспериментальной оценке. Клинические данные и природа происхождения миофасциальных триг­ герных точек свидетельствуют о том, что надавливание кончиком пальца на мио­ фасциальную триггерную точку, доста­ точное для того, чтобы освободиться от нее, вовсе не такое сильное, чтобы вы­ зывать ишемию. Поскольку сердцевина миофасциальной триггерной точки ис­ пытывает резко выраженную гипоксию и эта зона гипоксии окружена зоной с повышенным тканевым давлением ки­ слорода, нет оснований полагать, что дополнительная ишемия как таковая бу­ дет полезна. Лечение состоит в том, что­ бы избавиться от сократившихся саркомеров напряженных узлов в зоне распо­ ложения миофасциальной триггерной точки.

Метод, описанный ранее как ишеми­ ческая компрессия, Prudden назвал миотсрапией (133). Применялся этот метод группой практиков, называвших себя миотерапевтами.

Вместо ишемической компрессии мы рекомендуем способ надавливания коп­ чиком пальца на миофасциальную триг­ герную точку потому, что он является менее грубым, чем ишемическая ком­ прессия, и соответствует концепции барьерного избавления от миофасциаль­ ных синдромов 1101). Этот способ пред­ ставляется более эффективным и ие вы­ зывает заметной дополнительной ише­ мии. Этот способ адаптирован для от­ дельных мышц, он намного более при­ емлем для больных, и поэтому вполне

вероятно, что именно его будут предпо­ читать пациенты. Больной должен нау­ читься чувствовать оптимальное давле­ ние на миофасциальную триггерную точку, чтобы использовать этот метод для самолечения. Барьерный способ из­ бавления, однако, требует большего ис­ кусства.

Чтобы использовать метод освобож­ дения от триггерной точки путем надав­ ливания на нее, врач удлиняет мышцу до точки повышенного противодейст­ вия, или сопротивления, не причиняя пациенту боли, а затем оказывает осто­ рожное постепенно возрастающее на­ давливание кончиком пальца на мио­ фасциальную триггерную точку до тех пор, пока он не почувствует выражен­ ного возрастания тканевой сопротив­ ляемости (так называемый преодолевае­ мый барьер). В этот момент больной может ощущать определенный диском­ форт, но ни в коем случае не выражен­ ную боль. Это надавливание сохраняет­ ся (но не увеличивается) до тех пор, по­ ка врач кончиком пальца не почувству­ ет уменьшения напряжения. Надавлива­ ние кончиком пальпирующего пальца на область миофасциальной триггерной точки постепенно увеличивается до полного расслабления тканей, чтобы за­ тем преодолеть новый барьер сопротив­ ления (палец «следует» за освобождаю­ щейся тканью). Врач снова лишь слегка надавливает пальцем на указанную бо­ лезненную область, пока напряжение мышц не уменьшится. В это время врач может изменить направление надавли­ вания, чтобы получить наилучший ре­ зультат. Такое надавливание на миофас­ циальную триггерную точку может быть осуществлено на каждый пучок уплот­ ненных, натянутых мышечных волокон пораженной мышцы. Преимущество этого способа состоит в том, что он без­ болезненный и не вызывает дополни­ тельного растяжения тканей в местах прикрепления мышечных волокон, где располагаются миофасциальные триг­ герные точки (т. е. не воздействует на триггерные точки в месте прикрепления и нс усугубляет их). Этот пальцевой способ пригоден для освобождения от ТТ таких мышц, как подостная мышца лопатки и зубчатые мышцы, которые являются достаточно тонкими и лежат

непосредственно над костными структу­ рами.

Эффективность этого способа можно увеличить благодаря дополнительным методам. Эти дополнительные методы также должны быть безболезненными. Помимо простого расслабления мышцы до начала процедуры, мышцу можно удержать в состоянии полной длины расслабления в течение всего времени осуществления воздействия на нее. Из­ бавление от миофасциальной триггер­ ной точки может быть в дальнейшем уп­ рочено, если периодически выполнять прием «сокращения и расслабления» и чередовать его с реципрокным торможе­ нием. Целью является избавление от со­ кращенных узлов, расположенных в миофасциальной триггерной точке, и вызываемого ими мышечного напряже­ ния мышечных волокон уплотненного пучка.

Способ барьерного освобождения от миофасциальных триггерных точек мо­ жет оказаться неэффективным в сле­ дующих случаях: (1) ТТ слишком раз­ дражены и не могут выдержать допол­ нительную механическую стимуляцию; (2) врач неправильно определил силу надавливания кончиком пальца на мио­ фасциальную точку, чтобы обеспечить преодоление барьера сопротивления по­ раженной мышцы в ответ на растягива­ ние; (3) врач надавливает на ТТ слиш­ ком сильно и грубо, что приводит к по­ явлению боли и вегетативной реакции, выражающейся в непроизвольном на­ пряжении со стороны самого больного;

(4) у больного существуют длительно действующие вредные факторы, кото­ рые делают миофасциальные триггер­ ные точки чрезмерно раздражимыми и устойчивыми к лечению.

Шиатцу. «Шиатцу» [77] и «акупунк­ тура» [28J — это термины, используемые для описания способов, которые можно сравнить с устаревшей концепцией ишемической компрессии, но не свя­ занные с лечением миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем, ознако­ мившись с описанием лечения, можно с большой долей уверенности предполо­ жить, что миофасциальные триггерные точки и являются тем болезненным со­ стоянием, которое лечат с помошью шиатцу. Такие методы лечения, помимо

Глава 3 / Все о мышцах 177

избавления от боли, можно применять при других состояниях. Теоретически шиатцу и акупунктура в значительной степени отличаются от концепции воз­ действия на миофасциальные триггер­ ные точки, однако практически многие методы выглядят почти одинаково.

Гпубокий поглаживающий массаж (и другие виды массажа)

Глубокий поглаживающий массаж был первым видом массажа, нашедшим широкое применение при лечении фиброзита (согласно большинству публика­ ций, он оказался также пригодным для лечения миофасциальных триггерных точек) [142| в медицинской практике в начале XX столетия. Этот метод наибо­ лее эффективен для устранения цен­ тральных миофасциальных триггерных точек; кроме того, он может использо­ ваться без осуществления чрезмерных движений в суставах. Поэтому основа­ ния для его применения налицо.

Глубокий поглаживающий массаж эффективен лишь в руках специалиста. При выполнении массажа нужно уде­ лять пристальное внимание барьерам сопротивления и освобождению от них. Больного следует уложить так, чтобы ему было удобно, мышцы должны быть расслаблены, а мышца, подлежащая ле­ чению, была расслаблена и безболезнен­ но удлинена (выпрямлена) на всем про­ тяжении. Если подкожная клетчатка окажется напряженной и неподвижной, кожу необходимо смазать. Большой па­ лец и остальные пальцы кистей обеих рук врача нужно установить так, чтобы захватить ими уплотненный пучок мы­ шечных волокон непосредственно за пределами миофасциальной триггерной точки. Когда пальцы врача внезапно ощутят узловатость, обусловленную на­ личием сократившихся узлов, в место­ расположении миофасциальной триг­ герной точки (см. рис. 2.25), врач дол­ жен надавить на нее, чтобы преодолеть барьер сопротивления, или противодей­ ствия. Пальцы врача продвигаются не быстрее, чем происходит освобождение тканей. Цель надавливания, направлен­ ного вдоль длины уплотненного пучка волокон,— удлинение максимально уко­ роченных (находящихся в состоянии стойкого сокращения) саркомеров в со­

178 Часть 1 / Введение

кратившихся узлах, чтобы освободить их от напряжения. Поглаживающий мас­ саж нужно продолжать вдоль оставшего­ ся участка уплотненного пучка за преде­ лами миофасциальной триггерной точки до точки его прикрепления, помогая растянутым саркомерам восстановиться до их нормальной длины, продолжая выполнять вытяжение укороченных со­ кращенных узлов. Это помогает также избавиться от напряжения туго натяну­ тых пучков и энтезопатии в области прикрепления мышечных волокон.

На следующем этапе поглаживания должны быть направлены в противопо­ ложную сторону и начинаться на том же уплотненном мышечном пучке, но с другой стороны от узла. В этом случае массаж помогает освободить от напря­ жения вторую половину пучка до другой области прикрепления мышечных воло­ кон.

Излишнее надавливание или скорость движений, скорее всего, вызовет разрыв сократившихся пучков мышечных воло­ кон, разрушение соответствующих кон­ цевых двигательных пластинок как функциональных структур и повысит болезненность лечебной процедуры. Ес­ ли произойдет разрыв сарколеммы в со­ кращенных узлах, мышечные волокна будут терять миоглобин.

Помимо эффекта растягивания, про­ цесс разрыва может быть единственным доводом в пользу эффективности энер­ гичного проведения глубокого массажа, о чем свидетельствуют следующие экс­ перименты.

Danneskiold-Samsoe и соавт. [40, 4I) установили, что выполнение глубокого массажа на уровне «болезненных узлов» при «фиброзите» или «миофасциальной боли» (которые согласовывались с кли­ ническими характеристиками миофас­ циальных триггерных точек) позволило ослабить выраженность симптомов и признаков ТТ у большинства больных после 10 сеансов массажа. Уменьшение болезненных ощущений сопровожда­ лось увеличением уровня содержания сывороточного миоглобина после пер­ вых сеансов, но не в конце курса масса­ жа, когда выраженность симптомов ос­ лабела, а болезненность при прикосно­ вении и напряжение узла, подвергшего­ ся массажу, заметно снизилась. Резуль­

таты этого научного исследования были иллюстрированы на рис. 2.29. Кон­ трольный массаж нормальной мышцы нс сопровождался заметным повышени­ ем уровня сывороточного миоглобина. Это позволило предположить, что мы­ шечные волокна в месторасположении миофасциальных триггерных точек и со­ кратившихся узлов более чувствительны к механической травме, чем здоровые мышечные волокна, и что местное воз­ действие на ткани может способствовать инактивированию миофасциальных триггерных точек, которые порождают симптомы.

Этот способ глубокою массажа не яв­ ляется глубоким фрикционным масса­ жем но Супах |37|, который он выпол­ нял поперек продольной оси мышечных волокон. Способ Супах более тесно взаимосвязан со струнным массажем, о чем будет говориться несколько позже.

Струнпый массаж. Струнный массаж сходен с глубоким поглаживающим мас­ сажем, за исключением того, что играю­ щий, как на струнах, палец «пробегает» поперек уплотненных пучков мышеч­ ных волокон на уровне миофасциаль­ ных триггерных точек и над узлами от одной стороны мышцы к другой. Палец врача смещается перпендикулярно скорее поперек мышечных волокон, чем вдоль их продольной оси. Этот тип массажа используется, в частности, для воздейст­ вия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные поч­ ти в середине брюшка мышцы.

Струнный массаж заключается в мед­ ленном движении пальца врача перпен­ дикулярно продольной оси середины мышечного волокна до тех пор, пока не натолкнется на туго напряженный узел миофасциальной триггерной точки. В этом месте сохраняется легкий кон­ такт, пока врач не почувствует освобож­ дение (расслабление) тканей под кончи­ ком пальца. Кончик пальца продолжает смещаться последовательно поперек на­ пряженного узла, шаг за шагом, до тех пор, пока уплотненный мышечный пу­ чок не расслабится. Расслабленное и глубокое координированное брюшное дыхание облетает общую релаксацию больного в период фазы выдоха.

Данный тип массажа приемлем лишь для некоторых мышц, например жева­

тельной и внутренней крыловидной, по* скольку в данном случае можно выпол* нить прямую пальпацию их через тон* кий слой слизистой оболочки, что пред­ почтительнее, чем массаж через толстые кожные или подкожные ткани.

Фрикциоппый массаж. Целью фрик­ ционного массажа является мобилиза­ ция поверхностных тканей над подлежа­ щими структурами, чтобы улучшить их подвижность (II). Он сходен со спосо­ бом прощупывания свернутой в трубку кожной складки, чтобы уменьшить туго­ подвижность подкожных тканей, обу­ словленную панникулезом (разд. 8 , см. выше). Относится к дополнительным способам массажа. Не рассматривается как специфическое средство терапии при миофасциальных триггерных точ­ ках.

Массаж льдом. Массаж льдом может использоваться двумя различными путя­ ми и с разными целями: (I) перемежаю­ щееся охлаждение льдом вместо распы­ ления охлаждающего аэрозоля (хлада­ гент) в качестве варианта способа охла­ ждения и последующего растягивания, так, как это было описано ранее в дан­ ной главе «Руководства»; (2) местное прикладывание льда для избавления от боли, что будет обсуждено ниже в этом разделе главы.

Перностеалымя (иадкосттппая) те­ рапия. Периостеальная (надкостничная) терапия является способом ритмичного массажа, который выполняют над кост­ ными выступами тела (!79|. Ее не следу­ ет путать с методами лечения миофас­ циальных триггерных точек. Волнооб­ разное надавливание осуществляется в течение 2—4 мин. Каждая полуволна снижения или нарастания давления длится 4—10 с. Давление в области над­ костницы вблизи болезненных костных выступов оказывают большим пальцем или суставами пальцев кисти. Мы со­ гласны с Vogler и Kraus (179) в том, что механизм избавления от боли в таких случаях существенно отличается от та­ кового при надавливании кончиком пальца.

Косвенные способы

Остеопатические способы, применяе­ мые для избавления от болезненных при прикосновении точек, были описаны

Глава 3 / Все о мышцах 179

Jones в 1981 г. (85) с позиций растяже­ ния и противорастяжения (термины, ко­ торыми пользуются врачи-остеопаты (53)), а в 1997 г. послужили основой для книги по позициональному способу из­ бавления от триггерных точек, опубли­ кованной хиропрактиками и физиотера­ певтами (39), базирующейся на остеопа­ тическом образце соматических наруше­ ний. Такой косвенный способ основан на выборе положения тела для освобож­ дения от болезненных точек, представ­ ляемых как фокусы сокращения, распо­ ложенные в миофасциальных тканях. Болезненные точки, по-видимому, не имеют отношения к болезненным точ­ кам при фибромиалгии, но хорошо впи­ сываются в концепцию миофасциаль­ ной триггерной точки в месте прикреп­ ления мышечных волокон. Авторы [39] не делают четких различий между болез­ ненными точками при фибромиалгии и истинными миофасциальными триггер­ ными точками.

Kuchera и Kuchera (94) так с клиниче­ ской точки зрения охарактеризовали способ растяжения и противорастяже­ ния по Jones. Около 146 болезненных при прикосновении точек можно найти у человека. Мышечная боль, слабость и субъективное ощущение повреждения представляют собой главные проявле­ ния боли, которые развиваются в анта­ гонистах и в синергистах. В комфорт­ ном положении тела эта точка Jones ста­ новится расслабленной при повторном тестировании, а ее положение является одним из сопутствующих признаков растяжения. Положение комфорта в об­ щем поддерживается в течение 90 с, по­ ка с помощью перемежающейся (интермиттирующей) тестирующей пальпации не удастся ощутить освобождения от на­ пряжения, затем части тела медлеппо возвращаются в свое нейтральное поло­ жение. Если поза плохая, это может привести к рецидиву «миофасциальных точек», которые, как полагают, могут быть следствием некоторых форм функ­ ционального растяжения (94).

В книге Jones [85| по растяжению и противорастяжению было показано и названо месторасположение 65 болез­ ненных при прикосновении точек. Большинство названий определяло глав­ ные костные признаки, и неясно, какая

180 Часть 1 / Введение

мышца (или мышцы) прикреплялась к данному костному образованию в этом месте. Девять из 65 миофасциальных то­ чек располагалось в местах прикрепле­ ния названных мышц; 44 точки распо­ лагались либо в районе прикрепления мышц, в котором могла бы располагать­ ся миофасциальная триггерная точка, либо (иногда) в мышечном брюшке (ме­ сторасположение центральной миофас­ циальной триггерной точки); 12 точек локализовались на костях, в тех местах, где не было прикрепления мышц.

Lewit [101] рассматривал точки Jones как болезненные при прикосновении участки в мягких тканях. Эти болезнен­ ные участки часто обнаруживают в мес­ тах прикрепления мышц к костным об­ разованиям, там, где проявляется энтезопатия, нередко сопровождаемая бо­ лезненностью.

Если эти болезненные точки Jones часто находятся в тех же местах, что и миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в области прикрепления мышц к костным образованиям, то най­ ти их будет легко. В первую очередь сле­ дует обратить внимание, находится ли центральная миофасциальная триггер­ ная точка в уплотненном пучке мышеч­ ных волокон, прикрепляющихся к кост­ ным образованиям там, где располагает­ ся болезненная точка Jones. Если это имеет место, то было бы очень интерес­ но измерить раздражимость централь­ ной миофасциальной триггерной точки и триггерной точки, расположенной в месте прикрепления до лечения и после него. Центральную миофасциальную триггерную точку можно устранить спе­ циальной терапией (например, обкалы­ ванием или способом местного надавли­ вания); точку Jones можно устранить со­ ответствующей позиционной освобож­ дающей от боли терапией или обоими вышеуказанными способами, предна­ значенными для лечения третьей груп­ пы субъектов. Каждый лечебный способ может обладать теми или иными пре­ имуществами.

Миофасциальный релиз

Миофасциальный релиз (избавле­ ние) представляет собой определенную систему лечебных мероприятий, которая объединяет принципы и способы воз­

действия, заимствованные из множества техник (методик) — от способов воздей­ ствия на мягкие ткани, мышечно-энер­ гетических способов до способов вре­ менного воздействия на позвоночник [59]. Миофасциальный релиз включает субъективную передачу энергии от леча­ щего врача к больному [141]. Метод предложен John Barnes [8 ] и использо­ вался некоторыми практическими вра- чами-физиотераиевтами. Он представ­ ляет собой пример клинического воз­ действия, оказавшегося эффективным при лечении миофасциальных триггер­ ных точек у некоторых больных. Одна­ ко, поскольку больные не были иссле­ дованы на наличие ТТ, неясно, насколь­ ко велик их вклад в страдания пациен­ тов и, следовательно, каков выигрыш пациентов в результате инактивации ТТ.

Дополнительные способы еоздейстеия

Множество способов может приме­ няться для лечения миофасциальных триггерных точек, о чем и было сообще­ но выше. Контролируемое дыхание и направленные движения глаз представ­ ляют собой исключительно ценные ме­ тодики и могут оказаться полезными при выполнении многих способов из­ бавления больного от миофасциальной триггерной точки. Другие имеют более ограниченное применение.

Дыхательные фазы. В процессе мед­ ленного выдоха мышцы тела имеют тен­ денцию к расслаблению. На вдохе мы­ шечная активность облегчается [101]. Одно исключение заслуживает внима­ ния со стороны клинициста — расслаб­ ляющий эффект, состоящий в том, что глубокий вдох (зевота) влияет на смыка­ ние ротовой щели мышцами, подни­ мающими нижнюю челюсть. Так как вы­ дох способствует релаксации многих мышц, он может быть очень полезным для координации дыхательной фазы (выдох) с фазой освобождения, присут­ ствующей во многих описанных выше способах растягивания мышц. Чтобы быть эффективным, дыхание должно быть достаточно медленным и глубоким [101]. Эффективность также возрастает, если больной владеет координирован­ ным брюшным (диафрагмальным) дыха­ нием. Оно наиболее важно тогда, когда

больному нужно расслабить шейные мышцы. Парадоксального дыхания еле* дует всячески избегать; оно является не­ достаточным и может обусловить появ­ ление смешанного типа сообщений, идущих к вегетативной нервной системе,

отом, вдыхает или выдыхает человек. Когда фазное дыхание используют

вместе с таким способом, как сокраще­ ние и расслабление, в котором задейст­ вованы сокращение мышц и фаза релак­ сации, фаза мышечного сокращения должна синхронизироваться с фазой вдоха, а фаза релаксации — с выдохом. Больные, обладающие медленным глу­ боким дыханием, которым трудно адап­ тироваться сразу, могут делать паузы, выполнять несколько дыхательных дви­ жений в свойственной им естественной манере и расслабляться между циклами сокращения и расслабления.

Вдох облегчает возвращение тулови­ ща в нейтральное вертикальное положе­ ние, а выдох помогает расслабиться при наклоне. Наклон вперед естественно со­ провождается выдохом и релаксацией.

Следующие экспериментальные дока­ зательства предполагают тесные взаимо­ отношения между дыханием и активно­ стью миофасциальной триггерной точ­ ки. Во время выполнения исследования активных локусов миофасциальных триггерных точек у человека (1SI) были подтверждены предшествующие наблю­ дения (76). У многих субъектов актив­ ность пиковых потенциалов, ассоцииро­ ванная со спонтанной электрической активностью (SEA) миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, включалась при нормальном вдохе в со­ стоянии покоя и выключалась благодаря выдоху. Авторы обратили внимание на аналогичное возрастание и убывание амплитуды спонтанной электрической активности. Эффект усиливался при усилении дыхания, но не включением потенциалов, появившихся рядом или в отдалении от потенциалов двигательной единицы.

Направленное движение глаз. Клини­ ческие наблюдения показали, что на­ правленный взор облегчает подвижность головы и туловища в направлении взгляда больного и сдерживает движе­ ние в противоположном направлении.

Глава 3 / Все о мышцах 181

Это применимо к подниманию головы и туловища, а также к остановке и рота­ ции туловища. Направление взгляда не облегчает передний боковой наклон ту­ ловища (100, 1011. Однако взгляд вверх облегчает выпрямление туловища и го­ ловы из положения бокового наклона. Такие движения глаз не должны быть преувеличенными, потому что чрезмер­ ное движение может оказывать сдержи­ вающий (ингибирующий) эффект (100,

101].

Этот феномен непосредственно ис­ пользуется для увеличения эффективно­ сти растягивания при лечении мышеч­ ных миофасциальных болевых синдро­ мов. Благодаря тому что взгляд пациен­ та следует за направлением движения, выполняемого для уменьшения мышеч­ ного напряжения и тугоподвижность этот процесс всегда усиливается.

Механизм данного эффекта может быть сходным с механизмом воздейст­ вия дыхания на электрическую актив­ ность в активных локусах миофасциаль­ ных триггерных точек, о чем говорилось выше. Хотя направленное движение глаз специально не изучалось, сделать это необходимо, так как движение глаз и дыхание тесно взаимосвязаны. Lewit и соавт. 1103] четко показали значитель­ ный синкинетический эффект между скоростью изменения направления взгляда вверх-вниз и частотой дыхания. Частота дыхания соотносится со скоро­ стью движения глаз более чем 2:1.

Скручивание в трубочку кожной складки. Мануальный случай скручива­ ния в трубочку кожной складки, опи­ санной в главе 2 данного тома примени­ тельно к панникулезу, признан клини­ чески полезным как для диагностики названного состояния, так и для лече­ ния больных. С терапевтической точки зрения, этот метод наиболее эффекти­ вен для применения в области плечевых суставов или верхней части спины и наименее эффективен в области ягодиц (108]. Утверждение, что выявление и устранение панникулеза способствует уменьшению активности миофасциаль­ ной триггерной точки, в значительной степени спекулятивно и требует даль­ нейшего изучения.

Биологическая обратная связь. Одна лишь биологическая обратная связь не

182 Часть 1 / Введение

является специфическим способом ле­ чения миофасциальных триггерных то­ чек, но может оказаться эффективной как вспомогательный механизм. Во-пер­ вых, это поможет больному избежать ненужной мышечной активности в по­ кое, которая, несомненно, играет опре­ деленную роль в повышении раздражи­ тельности и активации миофасциальной триггерной точки. Многие больные ис­ пытывают беспокойство по поводу об­ щего напряжения мышц, их перегрузки. Тренировка биологической обратной связи применительно к проблеме со­ стояния мышц поможет этим больным осознать, что нет необходимости посто­ янно поддерживать активацию своих мышц. Она может быть эффективным инструментом для обучения пациентов распознавать и контролировать чрезмер­ ное напряжение. Медитация также бу­ дет способствовать более успешному восстановлению мышечной релаксации

идостижению эмоционального покоя. Во-вторых, и это наиболее важное

применение принципа биологической обратной связи,— использование по­ верхностной электромиографии для вы­ явления мышечной несогласованности, отраженного торможения и вызываемо­ го спазма на почве активности миофас­ циальной триггерной точки. Использо­ ванная как биологическая обратная связь, поверхностная электромиография может быть важным инструментом в по­ вторной тренировке пораженных мышц, вплоть до восстановления нормального мышечного равновесия и функции по­ сле инактивации миофасциальных триг­ герных точек, ответственных за наруше­ ние (см. гл. 2, разд. Б, «Поверхностная ЭМГ»).

Тепло п холод. Прикладываемое к по­ верхности кожи тепло очень плохо про­ никает в глубину тканей. Возникает рефлекторное расширение кровеносных сосудов кожи, увеличивается кровообра­ щение, и тепло быстро перераспределя­ ется по остальным частям тела. Таким образом, в области подлежащих триггер­ ных точек также будет наблюдаться общее усиление кровообращения. Это поможет больному почувствовать себя более комфортно, что в свою очередь будет способствовать лучшему расслаб­ лению.

С другой стороны, при прикладыва­ нии к поверхности кожи «холода» (на­ пример, пакета со льдом) больной будет ошушать более глубокое охлаждение подлежащих тканей и на больший срок, чем при воздействии теплом. При охла­ ждении тканей возникает спазм крове­ носных сосудов, снижается кровоснаб­ жение данной области, появляется чув­ ство онемения в месте, которое подверг­ лось охлаждению, и именно поэтому ох­ лаждение может использоваться в неко­ торых случаях неврологической боли как способ избавления от неприятных ощущений.

Сразу же после значительной травмы, например перелома, вывиха или «хлы­ стового» повреждения, к поврежденно­ му месту (мышце!) следует немедленно приложить пакет со льдом, чтобы спо­ собствовать уменьшению боли и возни­ кающего отека тканей. Отметим, что это не имеет никакого отношения к мио­ фасциальным триггерным точкам. Как только в течение нескольких дней ост­ рая фаза повреждения закончится, в центре внимания врача и пострадавшего должно оказаться лечение миофасци­ альных ТТ.

В недалеком прошлом врачами было отмечено, что для снижения интенсив­ ности стрессовых состояний, вызывае­ мых миофасциальными триггерными точками, многие больные предпочитают тепло холоду. Вместе с тем некоторые пациенты считают целесообразным при­ кладывать что-нибудь холодное к болез­ ненным местам туловища или конечно­ стей, поскольку именно таким образом они могут избавиться от миофасциаль­ ной боли. Это казалось противоречивым и загадочным. Вполне вероятно, что этот феномен можно объяснить лишь тем, что центральные миофасциальные триггерные точки более благотворно от­ вечают на воздействие тепла, а триггер­ ные точки в местах прикрепления мышц легче поддаются лечению холодом.

Контролируемых исследований, кото­ рые могли бы ответить на вопрос, что целесообразнее прикладывать к поверх­ ности тела в местах локализации мио­ фасциальных триггерных точек: горячую грелку или пузырь со льдом (т. е. тепло или холод),— не приводилось. Можно предположить, что охлаждение области