6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Миофасциальная боль может возни­ кать сразу или развиваться постепенно. Если начало внезапное, пациент в со­ стоянии четко вспомнить первый эпи­ зод появления боли и очень подробно и детально описать событие или движе­ ние, предшествовавшее этому. В случае

постепенного возникновения боли при­ чиной обычно служит хроническая пе-уу регрузка мышц; миофасциальная боль также может сопровождать какую-либо:* вирусную инфекцию или появиться вскоре после выздоровления от нее, а- также быть следствием заболевания внутренних органов или систем или внезапного психогенного стресса и про-, грессировать в сочетании с радикулопатией в результате нарушения крово­ снабжения спинномозговых нервов (3I,; 32|.

Вне зависимости от проявления нача­ ла, острого или внезапного, отраженная боль из миофасциальной триггерной точки характеризуется как постоянная, глубокая, ноюшая, иногда воспринимае­ мая как жжение. Ее следует отличать от покалывания и онемения, ассоциирую­ щихся с парестезией и дизестезией вследствие периферического сдавления или ущемления нервов или раздражения нервных корешков. Вместе с тем две мышцы: подкожная мышца шеи и длин­ ная ладонная мышца — отражают пока­ лывающую болезненность поверхност­ но. Пульсирующая боль, вполне вероят­ но, возникает на почве заболевания со­ судов или нарушения их функции. Ино­ гда миофасциальные триггерные точки порождают острую стреляющую или пронзающую боль.

Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в некоторых мышцах, посылают боль в одну из мишеневых областей, например в плечо или в естественную чувствительную об­ ласть, подобно соску, тогда зона отра­ женной боли может стать нетерпимой в отношении даже самого легкого прикос­ новения, резко чувствительной к незна­ чительному надавливанию на миофас­ циальную триггерную точку.

При сборе анамнеза в первую очередь необходимо четко определить, при ка­ ких физических нагрузках или положе­ нии тела боль усугубляется, а при каких ослабевает.

Боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, может усиливаться или усугубляться в следующих случаях.

1.В результате энергичного функцио­ нирования мышцы, особенно в уко­ роченном состоянии. Точно опреде­ лив, какое именно движение вызыва­ ет усиление боли, можно предполо­ жить, в какой именно мышце нахо­ дится миофасциальная триггерная точка, порождающая боль.

2.С помощью пассивного растягивания мышцы. Активное растягивание мышцы произвольным сокращением антагониста вызывает боль крайне редко, поскольку пациент старается ограничивать такую подвижность. Пациент осознает, что объем его под­ вижности ограничен, но еще не дума­ ет о пораженной мышце как о болез­ ненной.

3.При надавливании на миофасциаль­ ную триггерную точку.

4.В результате длительного пребывания пораженной мышцы в укороченном состоянии. Часто боль и тугоподвиж­ ность суставов наиболее выражена во время вставания больного с постели по утрам или после продолжительно­ го неподвижного сидения в кресле.

5.Вследствие постоянного или часто повторяющегося сокращения пора­ женной мышцы.

6.Вследствие охлаждения, при сырой погоде, вирусных заболеваний и во время продолжительных нервных и психических стрессов.

7.Если уставшую мышцу «продуло» на сквозняке.

Миофасциальная триггерно-точечная боль уменьшается в следующих случаях.

1.После кратковременного отдыха.

2.Благодаря медленному, постепенно­ му, пассивному растягиванию постра­ давших мышц, особенно во время на­ хождения под струей теплого душа или погружения в ванну с теплой во­ дой.

3.Когда влажное тепло прикладывается над местом расположения миофас­ циальной триггерной точки или ре­ ферентной зоны (зона отраженной боли).

134Часть 1 / Введение

4.Благодаря коротким периодам легкой физической активности и подвижно­ сти (но не изометрического сокраще­ ния мышц).

$. Благодаря специфической терапии миофасциальных точек (см. разд. I2 и I3 данной главы).

Вновь возникающую боль в период лечения необходимо диагностировать по существу, и она может иметь не мио­ фасциальное происхождение.

Ограничение объема подвижности

Ограничение объема подвижности редко является главной жалобой боль­ ного, но представляет собой фундамен­ тальную характеристику миофасциаль­ ной триггерной точки, выявляемую по появлению боли, прогрессирующей, ко­ гда мышца достигает полного объема подвижности в результате растягивания. Ограничение подвижности и нарастаю­ щая тугоподвижность наиболее выраже­ ны по утрам и рецидивируют после пе­ риодов чрезмерной физической актив­ ности или обездвиженности в течение нескольких дней. Такая болезненная ту­ гоподвижность, очевидно, возникает вследствие ненормального мышечного напряжения пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон и повышен­ ной чувствительности во время натяже­ ния мышечного тяжа в области прикре­ пления мышечных волокон.

Слабость

Очень часто больной узнает о нарас­ тании слабости при выполнении опре­ деленных типов движения, когда, на­ пример, выпивает молоко из картонного пакета, поворачивает дверную ручку или переносит товары из бакалейной лавки домой, держа их в одной руке. Это лает ключи для выявления отдельных пора­ женных мыши, которые «знают», как следует ограничить силу мышечного со­ кращения и не допустить достижения болевого порога центральной триггер­ ной точки или триггерной точки в месте прикрепления мышцы.

Слабость может оказаться проявлени­ ем угнетения, отраженного из миофас­ циальной триггерной точки, располо­ женной в другой мышце (например, уг­

нетение передней части дельтовидной мышцы триггерной точкой, располо­ женной в полостной мышце лопатки) |64).

Другие неболезненные симптомы

Пациенты могут сообщать о резко выраженном слезотечении, выделениях из носа, пиломоторной активности, на­ рушении потоотделения, однако актив­ ность миофасциальной триггерной точ­ ки редко рассматривается как источник возникновения этих симптомов. Повреж­ денная конечность может в большей степени ошушать холод по сравнению с противоположной здоровой конечно­ стью вследствие сужения сосудов. ТГри обследовании необходимо установить наличие (или отсутствие) постурального головокружения, нарушения ошушения пространственных взаимоотношений и "нарушения восприятия поднимаемой массы. Все эти феномены могут вызы­ ваться миофасциальными триггерными точками; некоторые из них специфичны для отдельных мышц, другие — нет.

Депрессия

Главной и хорошо распознаваемой причиной депрессии является хрониче­ ская боль. При депрессии могут сни­ жаться порог болевой чувствительности, повышаться интенсивность боли и ухуд­ шиться ответ на специфическую тера­ пию миофасциальных триггерных точек. Пациенты, страдающие миофасциаль­ ной болью, в течение многих месяцев или даже лет с большой долей вероятно­ сти страдают также вторичной прогрес­ сирующей депрессией и нарушением сна, у них ограничены физическая ак­ тивность и выносливость к некоторым физическим упражнениям. Ограничение подвижности тела в будущем может привести к психическому напряжению, что в свою очередь способно усиливать проявления миофасциальных триггер­ ных точек, замыкая тем самым пороч­ ный круг. Все содействующие этому факторы обязательно должны быть вы­ явлены и скорригированы.

Депрессию необходимо диагностиро­ вать своевременно. Если не оказать больному соответствующего лечения или не довести лечение до конца, это может препятствовать устранению мио­

фасциальных болевых синдромов. Де­ прессию диагностируют с помощью раз­ личных способов, или «ключей». Фи­ зиологические «ключи» представляются терминами «бессонница», «анорексия», снижение массы тела, «импотенция» или «сниженное либидо», «нечеткость зрения». Симптомы изменения психики включают ухудшение настроения, мыс­ ли о самоубийстве или неминуемой смерти, гипертрофированное чувство греховности. К другим клиническим из­ менениям относятся неспособность со­ средоточиваться на чем-то важном, ухудшение памяти, нерешительность, невнятная речь, отрицательная реакция на внушение. Особо следует отметить желание больного пребывать в одиноче­ стве, потерю интереса к любимым ранее физическим упражнениям и физической активности, снижение работоспособно­ сти, пренебрежение к своему внешнему виду, вплоть до безрахчичия к гигиени­ ческим мероприятиям.

Нехватка фолиевой кислоты и пири­ доксина и сниженная функция щито­ видной железы могут вносить опреде­ ленный вклад в прогрессирование де­ прессии и, кроме того, усиливать нейромышечное возбуждение и раздражи­ мость и усугублять боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек. При анализе проблем, существующих у боль­ ного, нужно задаться вопросом, в чем состоят личностные особенности паци­ ента, испытывающего боль, а не только поинтересоваться тем, какое вовлечение миофасциальных триггерных точек при­ водит к возникновению боли.

По мере развития депрессии больные сообщали о нарастающем ограничении подвижности и физической активности как способе избежать боли. Спустя не­ сколько недель многие больные прекра­ щали выполнять свои индивидуальные программы физических упражнений, что приводило к состоянию стойкого укорочения мышц. Все это усиливало склонность к возникновению и разви­ тию миофасциальных триггерных точек.

Нарушение сна

Тщательно собранный анамнез по­ зволяет определить серьезность и при­ роду происхождения проблем со сном. Больным, страдающим депрессией, за­

Глава 3 / Все о мышцах 135

частую не удается быстро погрузиться в сон. По утрам они встают, чувствуя себя еще более утомленными, чем были вече­ ром, непосредственно перед отходом ко сну. Многие пациенты предполагают наличие у них фибромиалгии. Некото­ рые больные просыпаются по ночам изза боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, других будит шум. При лечении каждого пациента необходимо соответственно принимать во внимание причины, приводящие к нарушению сна.

Прогноз

Острая миофасциальная боль, исхо­ дящая из миофасциальных точек, воз­ никает при растягивании мышцы и, как правило, может быть полностью устра­ нена, а ранее утерянная функция мыш­ цы в последующем восстановлена. Чем продолжительнее период времени от острого появления боли до начала лече­ ния, тем длительнее оно будет и тем большее число разнообразных способов и видрв лечения~потребуется для восста­ новления активного функционального состояния пациента, страдавшего мио­ фасциальным болевым триггерно-точеч­ ным синдромом [73|.

Пациенты, страдающие отраженной болью из миофасциальных триггерных точек, интенсивность которой не изме­ няется, в течение многих месяцев или долее и не распространяется на другие мышцы, имеют больше шансов на изле­ чение, чем бальные с прогрессирующей и более тяжелой симптоматикой. Когда боль распространяется и усиливается и в патологический процесс вовлекаются все новые мышцы, крайне важно устра­ нить длительно существующие вредные факторы, прежде чем специфическая те­ рапия обеспечит стойкое освобождение от главной жалобы пациента на боль.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В данном разделе «Руководства» об­ суждаются как острое, внезапное воз­ никновение симптомов, так и хрониче­ ские стрессовые состояния, создающие предпосылки для постепенного разви­

136 Часть 1 / Введение

тия миофасциальных триггерных точек. Одномоментное воздействие травмати­ ческих факторов может активировать миофасциальные триггерные точки вне зависимости от продолжительности их существования. Другие факторы, такие, о которых пойдет речь в главе 4, ответ­ ственны за поддержание их активности. В ситуациях, приводящих к повторным или хроническим мышечным перегруз­ кам, триггерные точки не только еще за­ метнее активируются, но и поддержива­ ется их длительное существование. В по­ следнем случае мышечный стресс пред­ ставляет собой как мощный активирую­ щий стимул, так и фактор, способст­ вующий длительному сохранению (персистированию) этих миофасциальных триггерных точек. Основываясь на мно­ гочисленных данных, можно утвер­ ждать, что каждому типу возникновения боли в последующем сопутствует ряд со­ вершенно разных клинических проблем, требующих разных терапевтических подходов и лечебных процедур. Поэтому внезапное начало и постепенное разви­ тие боли рассматриваются в данной гла­ ве «Руководства» в отдельности.

Внезапно* начало

На вопрос: «Не помните ли Вы тот день, когда почувствовали боль?» боль­ шинство пациентов отвечают четко ут­ вердительно или неопределенно отрица­ тельно. Если ответ утвердительный, то, уточнив положение тела и характер дви­ жения, осуществлявшегося во время первоначального появления боли, мож­ но оценивать степень стрессового воз­ действия, проявляющегося в различных мышцах. Иногда пациенты ощущают боль в самый момент стрессового напря­ жения; в других случаях больной припо­ минает, что у него возникло ощущение, что «что-то случилось» или он почувст­ вовал «какой-то щелчок», однако боль пришла позднее, нарастала постепенно в течение нескольких часов и достигла максимума через 12—24 ч. Обе разно­ видности начала боли рассматриваются как острые и появляющиеся в результате

} единственного события, ^медленное : развитие боли с момента ее начала ха- \ рактерно для повреждения мягких тка- i ней, как это описывается под заголов­ ком «Поясничная боль» (см. гл. 4I), ко­

торая приводит к рефлекторному спазму и может вызвать появление вторичных миофасциальных триггерных точек.

Механические стрессы способны ак­ тивировать миофасциальные триггер­ ные точки, включая стрессовые состоя­ ния, например выкручивающие движе­ ния, дорожно-транспортные происшест­ вия и катастрофы, падения, переломы (включая оскольчатые), растяжение или вывихи суставов, прямой удар по мыш­ це (16S). Внезапное начало боли также может быть спровоцировано чрезмерной или непривычной физической нагруз­ кой (I65). Чаше всего миофасциальные триггерные точки, явившиеся следстви­ ем массивной травмы, довольно легко инактивируются после того, как зажива­ ют поврежденные мягкие ткани; однако если миофасциальные триггерные точки не лечить, то они могут напоминать о себе в течение многих лет после инци­ дента.

Внутримышечные инъекции некото­ рых медицинских препаратов, случайно сделанные в непосредственной близости от местонахождения миофасциальной триггерной точки, могут послужить при­ чиной ее активации (163, 168]. Пациент ощущает локальную боль еще до попыт­ ки ввести раствор, когда кончик иглы достигает границы миофасциальной триггерной точки. Если инъекция задер­ живается на несколько секунд, эта боль может отличаться от вторичной интен­ сивной отраженной боли, вызываемой активацией триггерной точки в момент введения раздражающего ткани препа­ рата. Целесообразно при помощи паль­ пации найти безболезненную область, в которую и вколоть иглу, и переместить иглу прежде, чем вводить препарат, если при введении кончик иглы неожиданно наталкивается на болезненную зону в месте расположения триггерной точки. Такой активации латентной миофасци­ альной триггерной точки можно избе­ жать, если добавить новокаин, чтобы получить 0,5 % его раствор. Новокаин также снижает болезненность после об­ калывания по сравнению с «сухим» вве­ дением иглы [67].

Латентные миофасциальные триггер­ ные точки могут быть активированы случайно во время проведения терапии по поводу миофасциальных болевых

синдромов с использованием принципа охлаждения и растягивания. В то время как одна группа мышц растягивается пассивно, их антагонисты укорачивают­ ся более, чем обычно. К счастью, если латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в антагонистах, активируются таким способом и стано­ вятся болезненными, их можно быстро инактивировать последующим охлажде­ нием хладагентом и растягиванием.

В процессе выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, осо­ бенно активных, интенсивная отражен­ ная боль может активировать латентные миофасциальные триггерные точки в мышцах референтной зоны. Например, при обкалывании активных миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в лестничных мышцах, активирова­ лись триггерные точки в плечевой мыш­ це, что приводило к сдавливанию луче­ вого нерва и возникновению парестезии в большом пальце кисти. В равной сте­ пени резко выраженная боль, отражен­ ная в область внутреннего органа из-за острого его повреждения, например ин­ фаркта миокарда или аппендицита, ве­ роятно, может активировать триггерные точки в зоне болезненности грудной клетки или живота (163].

Латентные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в уставшей мышце, особенно в икроножной, мыш­ цах шеи и плечевого пояса, могут акти­ вироваться в результате охлаждения прикрывающей их кожи, обдуваемой потоком холодного воздуха из конди­ ционера или из открытого окна автома­ шины.

Постепенное появление боли

Выявление причины появления ак­ тивных миофасциальных триггерных то­ чек, которые развиваются постепенно вследствие хронической перегрузки мышц, может быть затруднено, но оно очень важно потому, что хроническое растяжение, если оно происходит в те­ чение длительного периода времени, ос- таеляет после себя болезненность и мо­ жет усиливать интенсивность проявле­ ния миофасциальных триггерных точек. К типичным причинам продолжитель­ ной постуральной перегрузки мышц от­ носятся сутулость, неправильное поло­

Глава 3 / Все о мышцах 137

жение тела и верхних конечностей при использовании высоко расположенной клавиатуры компьютера, когда операто­ ру приходится поднимать плечи, и неко­ торые другие факторы. Если же источник растяжения мышц не столь очевиден, пациент должен помочь врачу выявить его. Пациента, следует проинструктиро­ вать, какое именно движение может вы­ зывать перегрузку поврежденной мыш­ цы, включить это движение в по­ вседневную физическую активность .и понаблюдать за реакцией организма. Больной должен также обращать особое внимание на характер движений, усили­ вающих отраженную боль, а затем ста­ раться избегать подобных движений и научиться выполнять повседневную фи­ зическую работу, не перегружая при этом мышцы. Даже незначительное уменьшение воздействия на организм факторов, способных активировать мио­ фасциальные триггерные точки, может предотвратить возникновение рециди­ вов и сберечь время, истраченное на не­ оправданное лечение, или избежать не­ удачи лечения в целом.

Мышцы-синергисты, перегруженные из-за того, что им пришлось принять на себя функцию поврежденной мышцы, находящейся в состоянии постоянного сокращения, поскольку нижняя или верхняя конечность выпрямлена нало­ женной иммобилизационной шиной, в конце концов сами становятся носите­ лями вторичных миофасциальных триг­ герных точек.

В мышце, которая, находясь в укоро­ ченном состоянии, была иммобилизова­ на в течение продолжительного периода времени, высока вероятность появления активных миофасциальных триггерных точек [165|. Это было наглядно проде­ монстрировано на примере пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых повышался риск возникновения болез­ ненности или синдрома «замороженного плеча» из-за активации миофасциаль­ ных триггерных точек, произошедшей потому, что пациенты долгое время на­ ходились в положении лежа на спине и не совершали регулярно движений верх­ ними конечностями (169].

Синдром компрессии нерва, напри­ мер, при радикулопатии вследствие по­ вреждения или разрыва межлозвоночно-

138 Часть 1 / Введение

го диска развивался преимущественно под воздействием миофасциальных триггерных точек в тех мышцах, кото­ рые иннервировались сдавленным нерв­ ным корешком (так называемый постлисковый синдром) (165, 190]. Следует отмстить, что возможна активация мио­ фасциальных триггерных точек и при менее тяжелой радикулопатии (31, 32|.

«Натяжение нерва» в сочетании с эмоциональным стрессом или психиче­ ским напряжением также может инду­ цировать появление миофасциальных триггерных точек в соответствующих мышцах |80, 96, 165|. Сочетанная повы­ шенная активность миофасциальной триггерной точки (97, 116|, скорее всего, опосредуется усиленной активностью вегетативной нервной системы.

Мышечные болевые синдромы наи­ более часто встречаются у больных в связи с каким-либо вирусным заболева­ нием, включая острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей |38|.

8.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Вэтом разделе речь пойдет об обсле­ довании больного с целью выявления прежде всего нарушений двигательной функции, а также феноменов, ответст­ венность за возникновение которых ло­ жится на миофасциальные триггерные точки. Под этим подразумевается, что врач собрал и изучил полный медицин­ ский анамнез больного, а больной уже прошел общее медицинское исследова­ ние, в ходе которого особое внимание было направлено на оценку неврологи­ ческих функций, чтобы в последующем дифференцировать симптомы невроло­ гического происхождения от симпто­ мов, в основе которых лежат миофасци­ альные триггерные точки. Обследование самой мышцы для доказательства суще­ ствования миофасциальной триггерной точки описано в разделе 9 под заголов­ ком «Исследование миофасциальной триггерной точки». В этом специальном разделе, посвященном обследованию больного, мы попытаемся показать раз­ личия между эффектами первичной миофасциальной триггерной точки, яв­ ляющимися прямым результатом пато­ физиологии миофасциальных триггер­ ных точек, и вторичными эффектами,

которые индуцируются активностью миофасциальной триггерной точки. Очень важно ясно представлять себе эти базисные принципы, так как нет одина­ ковых больных. Только однояйцевые близнецы имеют одинаковое генетиче­ ское происхождение; нет двух индиви­ дов, которые одинаково реагировали бы на влияние окружающей среды в период своего развития. Даже у однояйцовых близнецов разные отпечатки пальцев. Когда дело касается мышечно-скелет­ ной боли, «золотого стандарта» или па­ нацеи не существует.

Мобильность и поза больного

Спонтанная поза и мобильность больного обязательно должны быть об­ следованы при ходьбе, в положении си­ дя и при выполнении обыденных дейст­ вий (см. гл. 41, разд. В для комментари­ ев, относящихся к позе и мобильности человека). Лица с болезненными актив­ ными миофасциальными триггерными точками склонны передвигаться медлен­ но и аккуратно. Они всячески избегают таких движений, которые могли бы вы­ звать болезненное растяжение мышц и суставов или привести к чрезмерной пе­ регрузке мышц, обладающих миофасци­ альными триггерными точками или ста­ раются выполнять их очень осторожно. Они стараются компенсировать функ­ цию ослабленных мышц, потому что эти мышцы рефлекторно ингибированы вследствие воздействия на них миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в этой или в других мышиах. Во время обследования больного следует обращать внимание на некоторые клю­ чевые обстоятельства. Использует ли больной обе верхние конечности от пле­ ча до кистей при их полном объеме под­ вижности? Когда больной оглядывается, поворачивает ли он все тело или только голову? Не горбится ли он в положении сидя, не устанавливает ли одно плечо выше другого? Симметрично ли лицо? Совершает ли больной спонтанно растя­ гивающие движения для освобождения от боли или скованности? Если это так, какие мышцы растягиваются?

Нейромышечные функции

В этом подразделе мы поговорим об обследовании больного для выявления

ограниченного объема движения во вре­ мя растягивания мыши, их ослабления, нарушения восприятия массы, ослабле­ ния глубоких сухожильных рефлексов. Противодействие, или сопротивление, растягиванию является первичным след­ ствием повышенного тонуса мышцы и ее укорочения в ответ на существование и проявление различных механизмов действия миофасциальной триггерной точки. Ограничение подвижности мыш­ цы увеличивается вследствие боли, воз­ никающей вторично из-за активации и чрезмерно нарастающей чувствительно­ сти рефлекторных болевых рецепторов в зоне центрально расположенных триг­ герных точек и триггерных точек в об­ ласти прикрепления мышц к костным структурам. С другой стороны, вторично вызываемая слабость, которая провоци­ руется рефлекторным угнетением под­ вижности, усиливается миофасциальны­ ми триггерными точками как в этой, так и в других мышцах.

Некоторые индивиды обладают пло­ хой врожденной мышечной координа­ цией; они передвигаются скачкообраз­ но, быстро. Другие излишне напряже­ ны, и у них сохраняется остаточное не­ нужное сокращение мышцы-антагони­ ста. Такие больные являются наиболее трудно излечимыми, поскольку у них наблюдается неправильный тип подвиж­ ности и крайне перегружены мышцы. С другой стороны, спортсмены-атлеты быстро привыкают сдерживаться во вре- ' мя выполнения определенных движе­ ний, чтобы избежать баз и, что посте­ пенно приводит к ослаблению мышц. В процессе лечения такие спортсмены довольно быстро восстанавливают свою нормальную функциональную актив­ ность.

Ограничение нродвижяости. Мышцы, в которых находятся активные миофас­ циальные триггерные точки, являются функционально укороченными и в не­ которой степени ослабленными. Попыт­ ки пассивно растянуть мышцу до ее максимальной длины вызывают боль при более низком болевом пороге, чувст­ вительности, чем в норме. Такое огра­ ничение подвижности вследствие болез­ ненности в ответ на пассивное растяги­ вание мышцы может быть быстро выяв­ лено при помощи скрининг-тестов.

Объем подвижности при укороченном состоянии мышцы свидетельствует об очень малом (или вовсе отсутствующем) лимите растяжимости, однако попытка выполнить дополнительное сокращение мышцы, находящейся в укороченном состоянии, скорее всего, будет болез­ ненной. Характерная болезненность в ответ на пассивное растягивание в од­ ном направлении и активное сокраще­ ние в другом отмечена в Ю исследован­ ных Macdonald мышцах |Ю9|. Любое движение, особенно выполненное быст­ ро, которое заметно увеличивает мы­ шечное напряжение (либо сокращение, либо растягивание), может вызвать по­ явление боли.

Чтобы определить активные или ла­ тентные миофасциальные триггерные точки, которые могут обусловить огра­ ничение объема подвижности и, следо­ вательно, нарушение функции, необхо­ димо выполнить следующее (18): (I) оп­ ределить величину ограничения объема подвижности, вызвав особый диапазон подвижности во время тестирования оп­ ределенного сегмента; (2) расслабить точку напряжения еще до изменения положения сегмента; (3) спросить боль­ ного, где он (или она) ошушает напря­ жение или боль; (4) постараться найти (при помощи пальпации) уплотненный пучок мышечных волокон и миофасци­ альную триггерную точку в этой облас­ ти. Boeve |I8) определял миофасциаль­ ные триггерные точки, которые были выявлены таким образом, как истинные миофасциальные триггерные точки. Та­ кие триггерные точки могут обусловли­ вать нарушение функции вне зависимо­ сти от того, вызывают они болезненное ощущение или нет.

При выполнении скрининг-теста на нормальную величину объема подвиж­ ности мышц головы и шеи больной дол­ жен в положении сидя достать подбо­ родком до грудной клетки, смотреть вверх на потолок, поворачивать голову по крайней мере на 90° так, чтобы под­ бородок был обращен к акромиону ло­ патки, достать ушными раковинами до плечевого сустава (плечи при этом не поднимать). При проведении скринин­ гового тестирования мышц верхнего плечевого пояса при помощи теста mouth-wrap-around (см. рис. I8.2) боль­

140 Часть 1 / Введение

ного просят завести руку за голову и коснуться пальцами середины рта. Ко­ гда выполняют тест hand-to-shoulder- blade (см. рис. 22.3), кончики пальцев на недоминантной стороне в норме долж­ ны достать до оси контралатеральной лопатки. Пальцами кисти доминантной руки удается дотронуться до точки, рас­ положенной на I—2 см ближе, чем ки­ стью недоминантной руки. Возможность выполнения теста mouth-wrap-around в значительной степени ограничена мио­ фасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, чем в других мышцах верхнего плечевого пояса. Тест hand-to-shoulder- blade позволяет выявить ограничение объема подвижности, обусловленное главным образом миофасциальными триггерными точками, располагающи­ мися в полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Необходи­ мо также тестировать супинацию и про­ нацию предплечья, поскольку ограни­ ченный объем подвижности мышечных образований может повлечь за собой пе­ регрузку этих мышц в области плечевого сустава при попытке компенсировать силу и подвижность.

Тугоподвижность и относительно без­ болезненное, но прогрессирующее огра­ ничение подвижности, которые характе­ ризуют дряхлость и старение, в значи­ тельной степени обязаны своим появле­ нием латентным миофасциальным точ­ кам. Эти латентные ТТ спонтанно не вызывают боли. Они способствуют уко­ рочению мышцы и могут вызывать огра­ ничение подвижности, о чем пациент зачастую даже не подозревает, посколь­ ку движение ограничено в пределах до­ пустимого и безболезненного диапазона. Латентные, как и активные миофасци­ альные триггерные точки, достаточно хорошо реагируют на специфическое лечение и регулярно проводимое растя­ гивание мышцы.

Хотя предел подвижности мышцы, в которой расположены миофасциальные триггерные точки, пассивно не тестиру­ ется, когда мышца находится в состоя­ нии укорочения, такая мышца не толерантна к некоторой потере релаксации, находясь в укороченном положении в течение продолжительного периода вре­ мени, и в ней возникает судорожная

боль. Теоретически эту боль можно объ­ яснить как результат резкого усиления процесса укорочения в сокращенных уз­ лах, ответственных за вызываемые миофасииальными триггерными точками клинические феномены. Вызывая уко­ рочение мышцы, можно уменьшить на­ пряжение в уплотненном мышечном пучке, что позволит выполнить допол­ нительные сокращения саркомеров в зо­ не расположения сокращенного узла, тем самым увеличивая энергетические затраты и усугубляя местный энергети­ ческий кризис. Это могло бы усиливать чувствительность местных рефлектор­ ных болевых рецепторов (см. гл. 2, разд. Ж). Однако легкое произвольное сокра­ щение мышцы, находящейся в удлинен­ ном состоянии, способствовало бы нор­ мализации длины саркомеров по всем мышечным волокнам за счет сокраще­ ния узлов и обеспечило последующее восстановление функции мышцы.

Судорожный тест лестничных мышц (см. рис. 20.4) представляет собой при­ мер рефлекторного появления судороги, вызванной сокращением мышцы, в ко­ торой присутствуют миофасциальные триггерные точки, когда мышца нахо­ дится в состоянии укорочения. Миофас­ циальные триггерные точки в лестнич­ ных мышцах могут спровоцировать не только эту рефлекторную судорогу, но и привести к слабости и ограничению объема подвижности длинного разгиба­ теля пальцев кисти, что наглядно проде­ монстрировано в сгибательном пальце­ вом тесте (см. рис. 20.6). Эта слабость может объясняться рефлекторным угне­ тением подвижности, отражаемой из миофасциальных триггерных точек лест­ ничных мышц в длинный разгибатель пальцев кисти. Ограниченный объем подвижности провоцируется сателлитными миофасциальными триггерными точками, появление которых в общем разгибателе пальцев кисти индуцирова­ но ключевыми миофасциальными триг­ герными точками. Такие отраженные двигательные феномены можно срав­ нить с болью, отраженной от триггер­ ных точек, расположенных в лестнич­ ных мышцах, в эту же анатомическую область.

Слабость. Очень важно рассматривать эту проблему просто как ослабление

функции мышцы или группы мышц и не ограничиваться лишь назначением комплекса общеукрепляющих физиче­ ских упражнений. Клиницист обязан четко определить, почему возникла сла­ бость и какого она типа. Миофасциаль­ ные триггерные точки, ответственные за возникновение этой слабости или вно­ сящие свой вклад в ее усугубление, мо­ гут появляться в той же мышце и/или функционально родственных мышцах.

Слабость, возникающую из-за мио­ фасциальных триггерных точек, можно тестировать на статическую и динамиче­ скую силу, однако результаты тестиро­ вания могут быть различными. При ста­ тическом тестировании, выполняемом обычно для проверки силы мышцы, пы­ таются вызвать произвольное сокраще­ ние только в исследуемой мышце. Это действие строго зависит от прямого контроля мышечного сокращения со стороны коры головного мозга. В случае динамического тестирования осуществ­ ляется запись активности мышцы в про­ цессе выполнения субъектом функцио­ нально осмысленных заученных дейст­ вий, для которых необходима координа­ ция работы мышцы. Подобная актив­ ность находится главным образом под контролем мозжечка и намного более чувствительна к рефлекторному угнете­ нию. Мониторинг динамической слабо­ сти можно осуществлять путем пальпа­ ции, но целесообразнее производить ко­ личественное и более тщательное иссле­ дование с использованием поверхностей электромиографии (ЭМГ).

Внезапное преждевременное прекра­ щение больным попытки сократить мышцу во время статического тестиро­ вания может быть вызвано болезненной нагрузкой отдаленных стабилизирую­ щих мышц, подвергнувшихся тестирова­ нию, или внезапной ингибиции попыт­ ки укороченной во времени болезнен­ ной нагрузки, которой была «обучена» уже тестированная мышца. Определение нагрузки самим больным позволяет, по крайней мере частично, преодолеть эту «обучаемую болезненную ингибицию», а интенсивность и локализация боли, со­ четанной с этим типом тестирования увеличения силы, может помочь устано­ вить местонахождение ингибирующих миофасциальных триггерных точек. По­

Глава 3 / Все о мышцах 141

сле инактивации таких точек нормаль­ ная сила мышцы полностью восстанав­ ливается.

С другой стороны, рефлекторно вы­ званная слабость, выявляемая во время динамического тестирования, находится не под столь прямым контролем со сто­ роны коры головного мозга. Требуются инактивация ответственных миофасци­ альных триггерных точек и «переобуче­ ние» больного двигательному контролю, чтобы не «учиться» дисфункциональ­ ным, плохо координированным движе­ ниям, спровоцированным миофасциаль­ ной триггерной точкой.

Нарушение восприятия массы. Тести­ рование на нарушение восприятия мас­ сы, вызванное миофасциальными триг­ герными точками, в грудино-ключично- сосцевидной мышце, описано в главе 7, раздел 8. Утрата тонкой координации жевательными мышцами, находящими­ ся под воздействием активных миофас­ циальных триггерных точек, рассмотре­ на в главе 3.

Слабые сухожильные рефлексы глубо­ ких мышц. Миофасциальные триггерные точки в мышцах могут обусловливать снижение сухожильных рефлексов глу­ боких мышц во время перкуссии по су­ хожилию отдельной мышцы. Это под­ тверждается следующим примером: сла­ бый или вовсе отсутствующий рефлекс с ахиллова сухожилия как следствие нали­ чия активных миофасциальных триггер­ ных точек в камбаловидной мышце воз­ вращается к норме и становится анало­ гичным таковому на противоположной здоровой нижней конечности уже через несколько минут после инактивации триггерных точек.

Отраженная болезненность при надав­ ливании или дотрагивании. Отраженная боль и болезненность при надавливании нейрофизиологически тесно взаимосвя­ заны. Большинство экспериментальных исследований на животных, рассматри­ ваемых как имеющие отношение к ней­ рофизиологическим механизмам, ответ­ ственным за отраженную боль, является исследованиями и отраженной болез­ ненности при надавливании (I20, 143]. Результаты исследования на человеке активных миофасциальных триггерных точек (местная боль при надавливании и отраженная боль) и латентных миофас-

142 Часть 1 / Введение

циапьных триггерных точек (только ме­ стная боль, возникающая при надавли­ вании) были опубликованы Vecchiet и соавт. \ \21\. Они изучали болезненность при электрической стимуляции в место­ расположении миофасциальной триг­ герной точки, боль в референтной зоне,

т.е. зоне, куда поступают болевые им­ пульсы, и в контралатеральных кон­ трольных областях. Определяли кож­ ную, подкожную и внутримышечную чувствительность тканей в ответ на электростимуляцию в каждой области. Пороги болевой чувствительности были в значительной степени сниженными внутри мышцы в обоих местах (область нахождения миофасциальной триггер­ ной точки и зона, куда отражается боль,

т.е. референтная зона) как для актив­ ных, так и для латентных миофасциаль­ ных триггерных точек. Вместе с тем по­ роги болевой чувствительности были намного более сниженными для актив­ ных миофасциальных триггерных точек и еще более сниженными в районе мио­ фасциальной триггерной точки по срав­ нению с болью референтной зоны. Та­ ким же образом характеризовались бо­ левые пороги в ответ на электростиму­ ляцию подкожной жировой клетчатки, за исключением того, что они оказались ниже только в наиболее активных мио­ фасциальных триггерных точках. Поро­ ги болевой чувствительности оставались

постоянно сниженными у пациентов с наиболее активными миофасциальными триггерными точками. Чувствительность к боли в референтной зоне четко зави­ сит от раздражимости миофасциальной триггерной точки.

В последующем Vecchiet и соавт. [178] сообщали о подобных же результа­ тах находок, исследований, в которых пороги болевой чувствительности при выполнении электростимуляции были значительно сниженными в местах рас­ положения ТТ в коже, подкожных тка­ нях и в мышцах по сравнению со здоро­ вым контрольным участком в другой мышце.

Отраженную болезненность из мио­ фасциальной триггерной точки следует дифференцировать от энтезопатии. От­ раженная болезненность из миофасци­ альной триггерной точки распределяется диффузно по всей области поражения и

локализуется нечетко. Энтезопатия представляет собой патологический процесс в области прикрепления мышц. Когда энтезопатия возникает на почве центрально расположенных миофасци­ альных триггерных точек, болезнен­ ность обнаруживается там, где прикреп­ ляются уплотненные пучки мышечных волокон (в зоне расположения миофас­ циальных триггерных точек).

Кожные и подножные знаки

Дермография. Дермографию тесно отождествляли с синдромом фиброзита (термин «фиброзит» относили к мио­ фасциальным триггерным точкам) |91). Нами было установлено, что дермогра­ фия кожи над подлежащими мышцами, содержащими миофасциальные триггер­ ные точки, чаще всего наблюдается над мышцами задней поверхности шеи, пле­ чевых суставов и туловища и реже над мышцами конечностей. В таких случаях может быть показан регулярный прием антигистаминных препаратов. Экспери­ ментальные исследования, посвящен­ ные систематическому изучению взаи­ мосвязи между миофасциальными триг­ герными точками и этим феноменом, пока не проведены. Ох, как они нужны!

Пяиннкулез (няиннкулит). Ранее тер­ мином «панникулит» (5, 114) (и «панникулез») характеризовали диффузную под­ кожную индурацию (уплотнение) (21), в настоящее время в учебниках по ревма­ тологии [126| панникулит определяют как узелковое уплотнение кожи, ассо­ циируемое с узловатой эритемой и с окончанием стероидной терапии. Такое описание панникулита неуместно при характеристике состояния, которое мы обсуждаем здесь как панникулез. При панникулезе обнаруживаются ограни­ ченные, плоские утолщения подкожной жировой клетчатки, ощущаемые как грубая дольчатость 121]. Процесс не со­ провождается воспалением. Паннику­ лез обычно выявляют по чрезмерной чувствительности кожи и сопротивле­ нию со стороны подкожной клетчатки к скручиванию «кожи в рулон».

Скручивание пальцами кожи в рулон (или трубочку) сопровождается образо­ ванием втянутых складок на коже и в подкожной жировой клетчатке, а при скольжении ладони по поверхности ко­