6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Рис. 2.1. Схематическое изображение взаи­ модействия центральной нервной системы с триггерной точкой (X). Трехполосная стрел­ ка А, направляющаяся от триггерной точки к

спинному мозгу, отражает чувствительные, вегетативные и двигательные эффекты. Стрелка Б, следующая от спинного мозга к

триггерной точке, включает вегетативную модуляцию активности триггерной точки. Стрелка В указывает путь следования боли

в референтной зоне, изображая отраженную боль или болезненность в отдаленных уча­ стках, которые могут быть удалены от триг­ герной точки на несколько неврологических сегментов. Стрелка Г указывает на влияние

распыления хладагента в референтной бо­ левой зоне, способствующего освобожде­ нию от проявлений триггерной точки. Стрелка Д обозначает активирующий эф­

фект косвенных стимулов на триггерную точ­ ку; пунктирная стрелка Е отражает эффек­

ты триггерной точки на функцию внутренних органов. Толстые стрелки Ж отражают

взаимодействия триггерной точки на супраспинальном уровне. (Из Travell J. G. Myofas­ cial trigger points: clinical view. In: Bonica J. J., Albe-Fessard D., eds Alvances in Pain Re­ search and Therapy, Vol. 1. New York: Raven

Press, 919— 926,1976, адаптировано.)

ваться опосредованно другими сущест­ вующими триггерными точками вслед­ ствие заболеваний внутренних органов, артрита и нарушения функции суставов, а также эмоционального стресса. Сателлитные триггерные точки, как правило, появляются в мышцах, которые распо­ лагаются в пределах болезненной рефе­ рентной зоны ключевых миофасциаль­ ных триггерных точек или зоны болез­ ненности, причиной которой служат за­ болевания внутренних органов, напри­ мер боль при инфаркте миокарда, язве желудка, холецистите или почечной ко­ лике. Наличие длительно существующе­ го фактора (см. гл. 4) увеличивает веро­ ятность перегрузки, превращающей ла­ тентную триггерную точку в активную.

Полноценный отдых и отсутствие длительно существующих факторов спо­ собствуют тому, что активная триггер­ ная точка может спонтанно вернуться в латентное состояние. Болезненные сим­ птомы исчезают, но иногда триггерные

точки могут вновь активироваться путем увеличения мышечного сопротивления, которое можно было бы объяснить по­ вторными эпизодами одинаковой боли, наблюдаемой в течение многих лет.

Жалобы на боль. Пациенты с актив­ ными миофасциальными триггерными точками обычно предъявляют жалобы на плохо определяемую острую регио­ нарную боль в подкожных тканях, включая мышцы и суставы. Они редко жалуются на острую четко локализован­ ную боль кожного типа. Тип отражен­ ной миофасциальной боли, как прави­ ло, характерен для каждой мышцы. Иногда пациент ощущает не столько боль, сколько онемение или паре­ стезии.

У младенцев можно наблюдать точеч­ ные уплотнения прямой мышцы живота и колики. Оба этих состояния могут быть устранены путем распыления хлад­ агента из баллончика непосредственно над болезненной мышцей. Данная про­

24 Часть 1 / Введение

цедура помогает инактивировать мио­ фасциальные триггерные точки.

При обследовании детей, страдающих мышечно-скелетной болью, на наличие миофасциальных триггерных точек было установлено, что именно они и служат причиной возникновения боли [12]. Мы полагаем, что с возрастом число болез­ ненных активных триггерных точек уве­ личивается и этот процесс длится вплоть до достижения больными наибо­ лее активного среднего возраста. В по­ жилом возрасте, когда образ болезни становится менее активным, пациенты чаше предъявляют жалобы на уплотне­ ние в мышцах и ограничение подвижно­ сти, обусловленное латентными триггер­ ными точками.

Sola [259] обнаружил, что у рабочих, ежедневно занимающихся тяжелым фи­ зическим трудом, активные триггерные точки возникают гораздо реже, чем у ра­ ботников «сидячих» профессий, физиче­ ская активность которых ограничена. Да

инаши наблюдения аналогичны. Активные триггерные точки почти

всегда обнаруживаются в постуральных мышцах шеи, плечевого пояса (верхнего и нижнего), а также в жевательных мышцах. Кроме того, поражаются верх­ няя часть трапециевидной, лестничной, грудино-ключично-сосцевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и квад­ ратная поясничная мышца.

Нарушение функций. Кроме клиниче­ ских симптомов, выражающихся нару­ шением чувствительности из-за отра­ женной боли, например дизестезии или гиперестезии, пациент может ощущать значительные вегетативные расстрой­ ства и изменения двигательной функ­ ции.

Вегетативные расстройства, вызывае­ мые триггерными точками, включают ненормальное потоотделение, потли­ вость, персистируюшее слезотечение, насморк, избыточное слюноотделение и пиломоторную активность мыши. Ана­ логичные проприоцептивные наруше­ ния, вызываемые триггерными точками, включают в себя нарушение равновесия, головокружение, шум в ушах и извра­ щенное восприятие предметов.

Нарушения двигательных функций,

вызываемые триггерными точками, включают в себя спазм других мышц,

ослабление функции пораженных мышц, нарушение координации из-за заболевания мышц и сниженную рабо­ тоспособность, толерантность мышц к повреждениям. Слабость и потеря рабо­ тоспособности очень часто интерпрети­ руются как показания к увеличению интенсивности физических нагрузок, но если это предпринимается без инак­ тивации соответствующих триггерных точек, процесс будет прогрессировать и состояние мышцы, вовлеченной в пато­ логический процесс, будет усугубляться. Сочетание слабости в кистях и потери координации мышц предплечья крайне затрудняют хватательные движения пальцами кисти, в результате чего пред­ меты нередко неожиданно выскальзы­ вают из рук больного. В основе этой слабости лежит рефлекторное двига­ тельное угнетение, и она возникает при полном отсутствии выраженной атро­ фии мышц. Такой больной интуитивно перекладывает нагрузки на здоровую конечность, когда, например, несет сумку из бакалейной лавки в не доми­ нантной, но в более сильной в тот мо­ мент руке.

Двигательные эффекты миофасциаль­ ных триггерных точек на мышцы, в ко­ торых они располагаются, будут подроб­ но обсуждены в разделе «Поверхностная ЭМГ».

Нарушение сна. Нарушение сна мо­ жет представлять собой серьезную про­ блему для пациентов с болевыми мио­ фасциальными триггерно-точечными синдромами. Moldofsky |I96) в серии на­ блюдений показал, что многие наруше­ ния чувствительности, включая боль, могут серьезно нарушить сон. Наруше­ ние сна в свою очередь ведет к повыше­ нию болевой чувствительности на сле­ дующий день. Активные миофасциаль­ ные триггерные точки становятся наи­ более болезненными тогда, когда мыш­ ца длительное время удерживается в укороченном состоянии, а также тогда, когда тело человека всей своей массой оказывает на триггерную точку ком­ прессионный эффект. Отсюда следует, что бальные с активными триггерными точками во время сна должны принять такое положение, чтобы точки не сдав­ ливались; это поможет избежать неожи­ данного пробуждения от боли.

Физикальное обследование

Выявить мышечную триггерную точ­ ку можно по возникновению боли в от­ вет на насильственное растяжение мыш­ цы. Клинически триггерная точка опре­ деляется как локальное уплотнение в уз­ ле при прощупывании уплотненного пучка мышечных волокон. Ограничение подвижности и пальпируемое уплотне­ ние в мышце (сниженная податливость) наиболее выражены вокруг более актив­ ных триггерных точек. Активные триг­ герные точки выявляются тогда, когда больной сам распознает боль, усиливаю­ щуюся при оказании давления пальцем на триггерную точку (94). Уплотненный пучок волокон, как правило, проявляет локальную судорожную реакцию тогда, когда триггерную точку стимулируют

правильно выполненной щипковой паль­ пацией. Аналогичная реакция наблюда­ ется и в случае прокола триггерной точ­ ки иглой.

Уплотненный пучок. Осторожно поте­ рев поверхностно расположенную мыш­ цу поперек направления мышечных во­ локон, можно почувствовать узел, рас­ положенный в зоне триггерной точки, и выявить подобное канату уплотнение тканей, распространяющееся от узла к местам прикрепления натянутых мы­ шечных волокон в каждом конце пора­ женной мышцы. Натянутый тугой тяж может пощелкивать или перекатываться под пальцем исследующего врача. При эффективной инактивации триггерной точки этот пальпируемый участок ста­ новится менее напряженным и зачастую (но не всегда) исчезает совсем (иногда это происходит немедленно после вы­ полнения процедуры).

Болезненный нрн надавливании узел.

Пальпация вдоль натянутого пучка по­ зволяет обнаружить четко очерченный, чрезвычайно плотный узел, который и является характеристикой триггерной точки. Когда район напряжения тканей тестируется именно на болезненность при надавливании, смешение алгезимет­ ра на 2 см вызывает статистически зна­ чимое снижение болевого порога алгезиметрических данных [212|. Клиниче­ ски смещение точки, на которую оказы­ вают давление, на 1—2 мм от места на­ хождения триггерной точки может при­

Глава 2 / Общий обзор 25

вести к заметному снижению болевой реакции.

Такая строгая локализация очага бо­ лезненности вблизи триггерной точки соответствует локальной чувствительно­ сти исследуемой мышцы к локальным судорожным реакциям, что было под­ тверждено экспериментальными иссле­ дованиями на кроликах [128]. Смеще­ ние на 5 мм в любую сторону от триг­ герной точки (под прямым углом к про­ дольной линии уплотненного пучка) вызывало практически полное исчезно­ вение этих судорожных реакций. Вместе с тем эти реакции исчезали намного медленнее, если стимулирование по­ верхности исследуемого болезненного участка осуществляли вдоль длинной оси пучка на расстоянии более несколь­ ких сантиметров от места нахождения триггерной точки. См. «Локальная судо­ рожная реакция» в разделе Г в конце этой главы.

Распознавание. Пальцевое надавлива­ ние по обеим сторонам активной или латентной триггерной точки может вы­ зывать отраженную боль, характерную для исследуемой мышцы. Если больной «распознает» вызываемое ощущение как нечто обычное, то это свидетельствует о присутствии активной триггерной точки и является одним из наиболее важных диагностических критериев, если при пальпации также получены соответст­ вующие данные [94, 242). Сходное рас­ познавание часто наблюдают тогда, ко­ гда кончик иглы вводят в триггерную точку и внезапно попадают в активный локус [123, 249).

Отраженные чувствительные призна­ ки. Помимо отраженной боли в соответ­ ствующей зоне, триггерные точки могут вызывать иные изменения чувствитель­ ности, такие как болезненность и дизестезия. Такая отраженная болезненность была замерена в экспериментах Vecchiet и соавт. |283|.

Локальная судорожная реакция. Щип­ ковая пальпация нередко вызывает ло­ кальную судорожную реакцию со сторо­ ны уплотненного пучка из мягкотканых волокон. Более подробно это изложено в главе 3, разделе 9. Патофизиологиче­ ская природа этого феномена рассмат­ ривается в разделе Г этой главы. Судо­ рожные реакции могут быть вызваны

26 Часть 1 / Введение

как из активной, так и из латентной триггерной точки. Заметной разницы в характере судорожных реакций, вызван­ ных либо шипковой пальпацией, либо прокалыванием иглой триггерной точки, отмечено не было (246|.

Ограничение подвижности. Macdon­ ald [I77] показал, что в мышцах с актив­ ными миофасциальными триггерными точками объем пассивных движений (в ответ на растягивание) ограничен появ­ лением боли. Попытка пассивно растя­ нуть мышцу сверх определенного лими­ та вызывала резкое усиление боли, по­ скольку пораженные мышечные волок­ на уже находились в состоянии посто­ янно существовавшего повышенного то­ нуса на пределе своей длины. Ограниче­ ние растяжения мышцы из-за боли не столь значительно при активном движе­ нии по сравнению с пассивным удлине­ нием мышцы. По крайней мере частич­ но это объясняется реципрокной иннер­ вацией. Когда инактивируют триггер­ ную точку и освобождаются от мышеч­ ного напряжения в уплотненном пучке, объем подвижности возвращается к нор­ ме. В некоторых мышцах (например, широчайшая мышца спины) степень ог­ раничения, возникшего вследствие влияния триггерных точек, намного выше.

Болезненное сокращение. Когда мыш­ ца, обладающая активной триггерной точкой, сильно сокращается против фиксированного сопротивления, паци­ ент ошушает некоторую болезненность [177]. Этот эффект наиболее выражен тогда, когда совершают попытку сокра­ тить мышцу, находящуюся в укорочен­ ном состоянии.

Слабость. Хотя слабость характерна для всех мышц, несущих активные триг­ герные точки, степень ее различна у разных мышц и у разных индивидов. ЭМГ-исследования свидетельствуют о том, что в мышцах с активными триг­ герными точками развиваются уста­ лость, утомление, причем этот процесс протекает гораздо быстрее, чем в нор­ мальных мышцах, приводя к скорому истощению пораженных мышц |М6, II8|. Более подробно это изложено в разделе Б данной главы. Слабость может отражать рефлекторное угнетение мыш­ цы со стороны триггерных точек.

Тестирование

Нет таких лабораторных тестов или диагностических средств, визуализация которых могла бы использоваться для обнаружения миофасциальных триггер­ ных точек. Однако три измеряемых па­ раметра помогают объективно подтвер­ дить присутствие феноменов, характе­ ризующих триггерную точку, и все они представляются ценными инструмента­ ми поиска. Два из них (поверхностная ЭМГ и УЗИ) могут также использовать­ ся для диагностики триггерных точек и лечения больных.

Игольчатая электромиография. В I957 г. Weeks и Travell (288| опередили Hubbard и Berkoff 1133|, опубликовав свое сооб­ щение об ЭМГ-активности, определяе­ мой в качестве специфической для под­ тверждения существования миофасци­ альных триггерных точек. Последующие экспериментальные исследования на кроликах (248, 230, 252] подтвердили наличие спонтанного низковольтного синапса (концевая пластинка) и «звуча­ щей» активности вместе с высоким пи­ ком вольтажной активности потенциа­ лов, являющихся достоверной характе­ ристикой миофасциальных триггерных точек, хотя и не признанной в качестве патогномоничного признака. Источник высокого вольтажного пика активности может быть двояким. Обнаружение «звучащей» активности синапса (конце­ вой пластинки), безусловно, подтвер­ ждает наличие миофасциальных триг­ герных точек и представляет собой бес­ ценный диагностический прием. Под­ робнее этот феномен обсуждается в раз­ деле Г данной главы.

Ультразвуковое исследование. Попыт­ ка визуализации локальной судорожной реакции с помощью ультразвукового ис­ следования была предпринята Michael Margolis [181). Наблюдения и исследова­ ния в этой области продолжили Genvin и Duranleau |9I, 92]. Опубликованные ими результаты проиллюстрированы на рис. 2.2. Возможность получения изо­ бражения не только дополняет данные электромиографии, но также дает сти­ мул к дальнейшему совершенствованию столь необходимых сегодня методов клинической диагностики миофасци­ альных триггерных точек. Вместе с тем

28 Часть 1 / Введение

живают самого серьезного внимания и дальнейшего научного исследования.

Повышенная чувствительность неко­ торых пораженных мышц проявляется ненормально высокой амплитудой ЭМГ-активности, когда мышца произ­ вольно сокращается и нагружается. Клиническая практика показывает, что некоторые мышцы обладают склонно­ стью к укорочению и патологическому возбуждению, тогда как другие остаются слабыми и угнетенными [ 142, 170]. Верхняя часть трапециевидной мышцы считается наиболее возбудимой; при этом ЭМ Г-исследования показали, что, хотя в состоянии покоя эта мышна не проявляет аномальной активности мо­ торной единимы, если она обладает триггерными точками, она склонна к «избыточному действию» в случае про­ извольного сокращения [56|. В 80 % случаев во время сгибательно-разгиба- тельных движений головы верхняя часть трапециевидной мышцы и/или Грудино- ключично-сосцевидная мышца, в кото­ рых есть миофасциальные триггерные точки, демонстрируют поверхностную ЭМГ-амнлитуду на 20 % выше, чем асимптоматичсские мышцы. В исследо­ ваниях Headley |П 7| показано сходное заметное увеличение ЭМГ-активности в верхней части трапециевидной мышцы, скрывающей миофасциальные триггермыс точки, при сравнении ее с контра­ латеральной мышней, если больной со­ вершает попытку пожать обоими пле­ чами.

Предварительные исследования сви­ детельствуют о том, что миофасциаль­ ные триггерные точки могут вызывать угнетение или возбуждение в функцио­ нально родственных мышцах, особенно тогда, когда упомянутые мышцы также обладают триггерными точками. В неко­ торых случаях отраженные двигательные эффекты можно было наблюдать элскгромиографически как исходящие из ла­ тентных триггерных точек, указывая на то, что эти двигательные эффекты могут вызываться триггерной точкой вне зави­ симости от ее способности вызывать боль. В этом состоит особый двигатель­ ный эффект, обусловленный ТТ, однако природа его остается неизвестной и тре­ бует более углубленного изучения. Мио­ фасциальная триггерная точка может

усиливать чувствительность одних и уг­ нетать чувствительность других мышц. Если это действительно так, то присут­ ствие миофасциальных триггерных то­ чек может помочь объяснить, почему в некоторых мышцах часто развиваются клинические признаки угнетения, а дру­ гие становятся чрезмерно чувствитель­ ными к активации.

Hagberg и Kvamstrdm |П5) электромиографически продемострировали по­ вышенную утомляемость трапециевид­ ной мышцы, обладавшей триггерными точками, по сравнению с контралате­ ральной здоровой мышцей, которая ос­ тавалась безболезненной. ЭМГ-ампли- туда потенциалов увеличивалась, а сред­ няя силовая частота значительно снижа­ лась в пораженной мышце но сравне­ нию со здоровой. Оба этих изменения в ЭМГ-активности трапециевидной мыш­ цы являются характеристикой первона­ чальной усталости. Manion и Dolan |179| показали, что во время истощающего физического упражнения существует почти линейная зависимость между сни­ жением средней силовой частоты и си­ лы максимального произвольного физи­ ческого сокращения, тестируемого пре­ рывисто. Повышенная утомляемость мышцы была весьма показательной как нарастающая слабость.

Имеется общее выражение средней силовой частоты в качестве ценного критерия мышечной слабости. Headley 1118] сообщила о замедленном восста­ новлении после изнуряющего физиче­ ского упражнения у 55 больных с куму­ лятивным травматическим заболеванием мыши (CTD). В поврежденных мышцах у больных этой группы часто находили миофасциальные триггерные точки. Средний силовой спектральный анализ ЭМ('-активности нижней части трапе­ циевидных мышц с обеих сторон прово­ дили до выполнения изнуряющего фи­ зического упражнения, после этого и после 7-минутного отдыха. При этом между показателями, полученными до выполнения упражнения и после этого, была обнаружена статистически досто­ верная разница. В пораженных мышцах восстановление функционального со­ стояния через 7 мин после окончания физического упражнения было мини­ мальным, тогда как нормальные мышцы

Рис. 2.3. Сравнение поверхностного электромиографического ответа на утомляющие физические упражнения нормальной мыш­ цы (черные линии) и мышцы с активными миофасциальными триггерными точками

(красные линии). Средняя амплитуда (свет ­ лые круги) и средняя силовая частота (чер­ ные круги) электромиографической записи с мышцы, в которой находятся триггерные

точки, начинаются как если бы мышца была уже усталой и показывают, что истощение мышцы наступает очень быстро (а восста­ новление происходит медленнее), чем нор­ мальной мышцы. Эти изменения сопровож­ даются быстро наступающей усталостью и слабостью мышцы, в которой присутствуют миофасциальные триггерные точки.

восстанавливались в пределах 70—90 % в течение I мин.

Замедленная релаксация довольно часто сопутствует значительной мышеч­ ной перегрузке |И8|. Такое недостаточ­ ное расслабление во время выполнения повторяющихся физических упражне­ ний было выявлено при поверхностной ЭМ Г мыши, облачающих миофасииатьными триггерными точками. Headley [118| указача на исключительно важное значение интервалов при кратковремен­ ной поверхностной ЭМ Г. наблюдаемых в норме при регистрации повторяющих­ ся движений кистью. Утрата этих интервачов может в значительной степени свидетельствовать о мышечной утомляс-

мости. G. [vanichcv [138] продемонстри­ ровал замедленную релаксацию (потерю настоящего захвата из-за потери чистою интервала с утратой согласованного движения мыши) при исследовании раз­ гибателей и сгибателей кисти, обладав­ ших миофасциальными триггерными точками, копта испытуемые совершали быстрые попеременные движения типа сгибания и разгибания запястья. Низ­ кий уровень ЭМГ-активности, когда мышцы могли расслабиться, иногда от­ носили на счет статической нагрузки. Замедленная релаксация или се полное отсутствие усиливает усталость мышцы.

На рис. 2.3 схематично показаны ЭМГ-изменсния, происходящие в мыщ-

Рис. 2.4. Двигательная активность верхней части трапециевидной мышцы в ответ на бо­ лезненное надавливание на триггерную точ­ ку, расположенную в длинной головке трех­ главой мышцы плеча. Черная планка изо­ бражает период болезненного надавлива­ ния на триггерную точку трехглавой мышцы

плеча. Заметное увеличение поверхностной электромиографической активности (отра­ женный спазм) соответствует периоду меха­ нической стимуляции миофасциальной триг­ герной точки. (Из Barbara J., Headley, Р. Т., с разрешения.)

цах с миофасциальными триггерными точками. В пораженной мышце выявля­ ется усталость уже в начале повторяю­ щихся упражнений, а затем — усиленная утомляемость с замедленным восстанов­ лением [П8]. Подобная картина, оче­ видно, является главным признаком на­ рушения двигательной функции мышц с миофасциальными триггерными точ­ ками.

Кроме того, миофасциальная триг­ герная точка также усиливает двигатель­ ную активность (отраженный спазм) в

других мышцах. Headley [118) проде­ монстрировала, что надавливание на миофасциальную триггерную точку в правой камбаловидной мышце вызыва­ ло мощный спастический ответ в параспинальных поясничных мышцах спра­ ва. На рис. 2.4 показан такой же ответ на надавливание в области триггерной точки, расположенной в длинной голов­ ке трехглавой мышцы плеча, характери­ зующийся сильным мышечным спазмом в верхней части трапециевидной мыш­ цы на этой же стороне в течение 20 с, пока на триггерную точку оказывали воздействие. Однако после инактивации

триггерной точки в трехглавой мышце такой реакции не последовало. В верх­ ней части трапециевидной мышцы в этом случае также имелись триггерные точки, а ее реакция согласовывалась с предположением, что мышцы с ТТ бы­ стрее активируются (и поэтому, вероят­ но, в большей степени становятся ми­ шенями для отраженного спазма), чем здоровые мышцы, свободные от триг­ герных точек. Это может служить еще одним указанием на чувствительность пораженных триггерными точками а- лвигательных нейронов. Однако для то­ го чтобы полнее изучить этот вопрос, необходимы дальнейшие научные ис­ следования.

У определенных мышц наблюдается склонность становиться мишенями для отраженного спазма, поэтому триггер­ ные точки, расположенные в некоторых отдаленных мышцах, могут усиливать ЭМГ-активность и раздражимость мышц-мишеней. Чаше всего мышцамимишенями становятся верхняя часть трапециевидной мышцы, жевательная мышца, мышцы задней части шеи и параспинальные мышцы. Согласно мне­

нию Janda (I42), в них также наиболее часто развиваются уплотнения.

Carlson и соавт. [32| продемонстриро­ вали взаимоотношения, которые уста­ навливаются между триггерными точка­ ми и мышцами-мишенями в отношении отраженного спазма, распространяюще­ гося на верхнюю часть трапециевидной мышцы и ипеилатеральную жеватель­ ную мышцу. После обкалывания триг­ герной точки трапециевидной мышцы значительно снижаются боль и ЭМГ-ак- тивность в жевательной мышце. У каж­ дого из обследованных больных отмеча­ ли локальную болезненность в жева­ тельной мышце, обусловленную ТТ„ что усиливало подозрение в том, что в мышце-мишени могут развиться ТТ, хо­ тя и не обязательно активные.

Эти примеры согласуются с концеп­ цией активированного сегмента, пред­ ставленной в остеопатическом исследо­ вании Когг и соавт. II54]. В этих иссле­ дованиях был продемонстрирован спазм параспинальных мышц, функционирую­ щих в качестве мышц-мишеней на уров­ не позвонка, высокую чувствительность которого к надавливанию относили на счет нарушения функции сустава. В предшествующем сообщении внимание обращалось на то, что ответный спазм был более выраженным тогда, когда осуществляли надавливание на чувстви­ тельный позвонок [50].

Спазм может обусловливаться триг­ герными точками независимо от отра­ женной боли. Headley [II6] обратила особое внимание на то, что некоторые отдаленные триггерные точки, ответст­ венные за появление спазма в параспи­ нальных мышцах, не обладали склонно­ стью к отраженной боли и были лишь незначительно болезненными при на­ давливании на них пальцем или еше ка­ ким-либо тупым предметом. Она сооб­ щила о том, что инактивация триггер­ ных точек, вызывающих спазм, приво­ дила к заметному уменьшению боли, ощущаемой в поясничном отделе позво­ ночника. Несмотря на то что такие «ла­ тентные» триггерные точки сами по себе нс отражали боль, они, по-видимому, индуцировали болевую активность в мышцах спины.

Способность триггерных точек вызы­ вать угнетение (ингибицню) может при­

Глава 2 / Общий обзор 31

вести к главному нарушению нормаль­ ной функции мышцы. Headly [II7] по­ казала два примера четко определяемого угнетения при особых типах подвижно­ сти, когда мышца работала хорошо во время проведения тестирования, однако не сокращалась вовсе во время движе­ ния, для которого она в норме предна­ значается либо как первичный, либо как вспомогательный движитель. Таким час­ то наблюдаемым примером отраженного угнетения является реакция передней части дельтовидной мышцы, которая в значительной степени ингибирована во время сгибания плеча, хотя в норме за­ действуется главным образом для его от­ ведения. В подобных случаях нормаль­ ный тип поведения восстанавливался посредством инактивации триггерной точки в полостной мышце лопатки (Headley, персональное сообщение, I996).

Сообщалось также о другом примере отраженного угнетения [II7], когда ак­ тивная триггерная точка, расположен­ ная в квадратной мышце спины, сдер­ живала функцию ягодичных мышц. При полной инактивации триггерной точки квадратной мышцы спины нормальная функция ягодичных мыши восстанавли­ валась. Немедленное восстановление нормальной силы и средней силовой спектральной частоты во время повтор­ ной физической нагрузки позволяет с большой долей уверенности предполо­ жить, что рассматриваемая мышца не была ослаблена до проведения тестиро­ вания, но, вероятно, была неврологиче­ ски ингибирована триггерной точкой квадратной мышцы спины. После дос­ таточно длительного повторения циклов физических упражнений во время «ра­ бочей ситуации» эти аномальные типы поведения мышцы достаточно хорошо «закрепились», и мышца не возвраща­ лась к нормальному типу своей работо­ способности при инактивации триггер­ ной точки. Поэтому возникла необходи­ мость подготовки мышцы к нормально­ му типу поведения после инактивации соответствующих триггерных точек.

Все эти двигательные феномены, со всей их запутанностью и сложностью, позволяют предположить, что наруше­ ние двигательной функции на почве су­ ществующих триггерных точек заметно

32 Часть 1 / Введение

осложняется и приобретает большое значение при оценке чувствительности, о чем упоминалось в первом издании книги «Trigger Point Manual». Исследова­ ния одних лишь нарушений двигатель­ ной функции могли бы составить пред­ мет целой книги. Вместе с тем для того, чтобы придать книге законченный вид, необходимо масштабное и осмысленное изучение поверхностной ЭМГ.

Алгезиметрия. Алгезиметрия (опреде­ ление болевой чувствительности) осо­ бенно важна у пациентов, обладающих триггерными точками. Чувствительность к боли определяется как болевой порог при электрической стимуляции (283, 284| или при надавливании на тот или иной участок тела. О так называемой прессовой алгезиметрии довольно часто сообщалось в научной литературе. Прес­ совая алгезиметрия подразумевает ин­ дукцию специфического уровня боли в ответ на измеряемую силу, прилагаемую перпендикулярно поверхности кожи. При этом особое внимание обращали на три конечных пункта исследования: по­ явление локальной боли (порог стрессо­ вой боли), начало проявления отражен­ ной боли (порог отраженной боли) и не­ возможность выдержать надавливание (толерантность к боли). Чаше всего дав­ ление, требуемое для достижения боле­ вого порога, измеряется но калиброван­ ной шкале непосредственно в килограм­ мах, ньютонах или фунтах. Поскольку давление прилагается через округлую опорную площадку, ее диаметр стано­ вится немаловажен, и в действительно­ сти мы замеряем силовой стресс (в ки­ лограммах на квадратный сантиметр), приходящийся на поверхность кожи. Поскольку у наиболее часто используе­ мых алгезиметров площадь опоры со­ ставляет I см2, в метрической системе мы получаем величину в килограммах на квадратный сантиметр.

Очень удобный ручной пружинный алгезиметр был предложен в I986 г. |72|, а стандартные величины измерений опубликованы в I987 г. [73|. С тех пор пружинный алгезиметр широко исполь­ зуется в научных исследованиях. Этот прибор удобен для определения болево­ го порога при надавливании в районе триггерной точки так, что первоначаль­ ную (исходную) болезненность можно

сравнивать с результатами, полученны­ ми после терапевтического лечения или экспериментальных вмешательств. Этот метод является относительно объектив­ ным, поскольку у субъекта нет необхо­ димости смотреть на дисплей прибора, однако показатели зависят от собствен­ ного восприятия субъектом болевого ошушения. Это очень полезно при про­ ведении научных исследований и помо­ гает во многих клинических ситуациях, однако пользователь обязательно дол­ жен быть осведомлен о трех факторах, ограничивающих применение метода, когда речь идет о триггерных точках.

Во-первых, измерение ничего не го­ ворит об источнике или причине болез­ ненности, которая может быть обуслов­ лена триггерными точками, фибромиал­ гией, бурситом, резко выраженным мы­ шечным спазмом и т. д. Поэтому сама по себе болезненность не может рас­ сматриваться в качестве диагностиче­ ского критерия. Причина такой болез­ ненности должна определяться в ходе других диагностических наблюдений.

Во-вторых, абсолютная величина, по­ лучаемая при исследовании какой-либо одной зоны, во многом зависит от тол­ щины и податливости подкожных тка­ ней, различных у разных субъектов, а также от врожденных различий в чувст­ вительности разных мышечных групп [73|.

В-третьих, чтобы эффективно ис­ пользовать этот инструмент, от исследо­ вателя требуется большое мастерство. Кроме того, зачастую недооценивается специфичность локализации изучаемой триггерной точки. Четкая локализация максимальной болезненности такой триггерной точки должна в первую оче­ редь определяться пальпацией, при этом немаловажны доверительные взаимоот­ ношения с больным. Так как измеряется болезненность узла в уплотненном пучке, опорную площадку инструмента необхо­ димо расположить строго над точкой максимальной болезненности, ощущае­ мой в узле, а давление нужно оказывать непосредственно в направлении макси­ мальной болезненности. Опорная пло­ щадка прибора обязательно должна ос- таваться в таком положении все время выполнения измерения. Если площадка начинает соскальзывать с узла и сдавли­