6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

женной боли при головной боли напря­ жения.

Если триггерные точки располагают­ ся в нескольких мышцах и отраженная боль распространяется в одну область (например, в плечевой сустав), то эта область может быть лишь немного боль­ ше, но значительно болезненнее и чув­ ствительнее, чем в том случае, если бы за возникновение боли была ответствен­ на триггерная точка, расположенная в одной мышце. Инактивация только од­ ной из содействующих триггерных точек может привести к минимальному сни­ жению боли, ошушаемой больным, то­ гда как инактивация всех миофасциаль­ ных триггерных точек позволяет дости­ гать полного освобождения от боли.

Нет двух совершенно одинаковых больных. Однако немного и таких па­ циентов, у которых поведение отражен­ ной боли различалось бы кардиналь­ ным образом. Иногда это обусловлено генетической особенностью передачи возбуждения центральной нервной сис­ темой. Реже такие различия симптома­ тического проявления связывают с ис­ терией.

В анамнезе обязательно следует ука­ зать, имеет ли боль стабильный характер или развивается в течение нескольких месяцев или лет. Если боль, обусловлен­ ная миофасциальной триггерной точ­ кой, не изменяется, то вполне вероятно, что соответствующие меры по инактива­ ции вызвавшей ее триггерной точки бы­ стро приведут к излечению. Прогрессив­ ное вовлечение в патологический про­ цесс многих мышц является строгим по­ казанием для устранения всех длительно существующих вредных факторов (см. гл. 4), что позволит надолго освободить пациента от боли.

Интерпретаций поеедения отраженной боли при поеторных визитах больного к врачу

Когда после проведенного лечения больной, повторно обращаясь к врачу, не жалуется на боль, у него полностью восстановился нормальный объем под­ вижности, а в месте расположения триг­ герной точки не отмечается болезненно­ сти при надавливании или дотрагивании, лечение можно считать успешным. Однако, если больной, снова обращаясь

Глава 3 / Все о мышцах 123

к врачу, жалуется на «отсутствие улуч­ шения», тщательное описание предше­ ствующего поведения отраженной боли становится критическим. Более раннюю запись необходимо сравнить с новыми наблюдениями, рисунком, характери­ зующим распространение боли, и дан­ ными алгезиметрии. Если же степень болезненности при дотрагивании или надавливании на область тех же триггер­ ных точек и поведение отраженной боли не изменились, нужно спросить у паци­ ента, как долго после проведенного ле­ чения продолжалась ремиссия. Если боль исчезала полностью на несколько часов или дней, можно предположить, что причина возникновения боли кроет­ ся в мышцах и эту боль можно, по край­ ней мере временно, устранить. Вместе с тем следует отметить, что повторное ле­ чение без устранения всех длительно су­ ществующих факторов, повышающих чувствительность миофасциальных триггерных точек, является, очевидно, бесполезным. Основные усилия должны быть направлены на выявление и устра­ нение длительно существующих вред­ ных факторов.

С другой стороны, если при тщатель­ ном сравнении имеющейся в настоящий момент «неуменыцаюшейся» боли с той, которая наблюдалась при первом визите больного к врачу, замечено определен­ ное улучшение и если в некоторых мышцах, подвергнувшихся лечебному воздействию, более не выявлялись бо­ лезненные миофасциальные триггер­ ные точки, можно говорить об опреде­ ленном прогрессе. Сравнение новых ри­ сунков с первоначальной картой распре­ деления отраженной боли поможет уста­ новить ее локализацию в зонах прежде существовавшей боли. В этом случае можно предположить, что некоторые ТТ удалось инактивировать и тем самым «снять маску» с отраженной боли, ис­ точником которой служат другие более активные триггерные точки. При этом больному зачастую не удается уловить незначительное смещение местонахож­ дения болевой точки. Именно поэтому необходимо сравнить карты распределе­ ния отраженной боли, сделанные ранее, с новыми рисунками поведения мио­ фасциальной отраженной боли. Таким образом, нс имея личного описания ха­

124 Часть 1 / Введение

рактера и поведения отраженной боли и не сравнив старые и новые карты ее распределения, можно не заметить про­ грессирование болевого синдрома или не обратить должного внимания на эф­ фективность предпринятого лечения. Иногда поведение боли у данного паци­ ента может измениться; это означает, что триггерная точка вновь активирова­ на и должна подвергнуться лечению как любой острый миофасциальный триг­ герно-точечный синдром.

2. АНАТОМИЯ

Зная точки прикрепления всех мышц, можно сделать вывод об основном дей­ ствии мышцы, найти ее во время вы­ полнения пальпации и определить на­ правление ее волокон. Анатомические рисунки каждой мышцы в данном томе представляют только одну мышцу вме­ сте с точками ее прикрепления к кост­ ным образованиям. Кости, к которым мышца прикрепляется, окрашены в бо­ лее темный цвет, чем другие кости. При необходимости дополнительные изобра­ жения региональной анатомии мышц отражают их взаимоотношения с сосед­ ними мышцами и другими костными или мягкоткаными структурами. Учеб­ ники по анатомии были очишены от не­ существенных деталей, чтобы более де­ монстративно изображать мышцы. Если возникают те или иные вопросы, в ана­ томических лабораториях изучаются от­ дельные анатомические препараты. Не­ смотря на то что какие-либо анатомиче­ ские отклонения встречаются лишь крайне редко среди общего населения, 100 % таких больных должны быть са­ мым тщательным образом обследованы лечащим врачом.

В настоящее время очевидно, что знание месторасположения зоны конце­ вой пластинки (или пластинок) является фундаментально важным для понима­ ния и возможности выявления анатоми­ ческой локализации миофасциальных триггерных точек. Знание местораспо­ ложения сухожильно-мышечного пере­ хода и сухожильно-костного прикрепле­ ния крайне важно для понимания того, в каких местах прикрепления могут поя­ виться триггерные точки. В главе 2 при­ веден обзор сведений по этим феноме­ нам. В некоторых главах, посвященных

отдельным мышцам, эти новые пред­ ставления отражены более полно, чем в других.

Терминология

Наименование мышц заимствовано из Nomina Anatomica [7]. Англичане ис­ пользуют наименования из американ­ ского издания Gray’s Anatomy of Human Body [33].

Если не утверждается обратное, то описание прикреплений мышц требует выполнить при исследовании пациента, находящегося в положении стоя прямо, лицо обращено вперед, руки и предпле­ чья — по бокам туловища в положении супинации (анатомическое положение, см. рис. 3.2). Поэтому вверх эквивалент­ но краниальному или проксимальному направлению, вниз — эквивалентно кау­ дальному или дистальному направле­ нию.

Расположение мышечных волокон

Описание расположения мышечных волокон обычно не находит места в учебниках и руководствах по анатомии,

иэто является существенным пробелом

впредставлении о макро- и микроско­ пической анатомии «мышечного госу­ дарства». Так, очень редко можно встре­ тить их подробное описание, за исклю­ чением небольшого числа наиболее ста­ рых учебников, таких как Bardeen [6] и Eisler [43]. Все мышечные волокна в од­ ной мышце примерно одинаковой дли­ ны, всегда мощно прикреплены по кон­ цам; обычно мышечные волокна при­ крепляются к какому-нибудь апоневрозу или к костным образованиям по типу параллелограмма. В длинных мышцах с короткими мышечными волокнами, та­ ких как икроножные мышцы, апоневрозные части волокон перекрывают друг друга, апоневроз на одном конце мы­ шечных волокон перекрывает костное прикрепление в другом [22, 27]. Отдель­ ные мышечные, например камбаловид­ ная мышца, волокна могут располагать­ ся диагонально, причем длина волокна составляет почти половину длины всей мышцы.

В1831 г. Weber [184] исследовал структуру мышцы и ее отношение к функции путем измерения массы и средней длины мышечного волокна

каждой мышцы тела человека. В табл. 3.I представлены данные по самым крупным мышцам. Площадь поперечно­ го разреза каждой мышцы была вычис­ лена по формуле S = P/pL, где />— мас­ са всей мышцы, в граммах; р — удель­ ный вес мышцы, 1,0583 г/см3; а I — средняя длина мышечных волокон дан­ ной мышцы, в сантиметрах. Подобного рода измерения различны у разных ин­ дивидов, и в значительной степени это зависит от строения тела человека, его профессии, напряженности и характера физической активности и т. д. В после­ дующих исследованиях [22, 181] сооб­ щалось о результатах, сравниваемых с таковыми, полученными Weber.

Принимая во внимание сходный диа­ метр мышечных волокон, площадь по­ перечного разреза мышцы почти про­ порциональна относительной силе каж­ дой мышцы, поскольку эта площадь также пропорциональна числу миофибрилл, сокращающихся параллельно. Та­ кая точка зрения на строение мышцы была использована при выборе мышц для изображения на схеме сухожильного прикрепления [22].

Относительная длина отдельных мы­ шечных волокон по сравнению с общей

длиной мышцы имеет важные функцио­ нальные последствия [105]. Такие мыш­ цы, как четырехглавая, лестничные и икроножные, с относительно укорочен­ ными волокнами (малое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы) предназначены для выработки значительной силы. У мышц, подобных двуглавой мышце плеча, сгибателям го­ лени и передней большеберцовой мыш­ це, довольно большое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы, и предназначаются они в первую очередь для осуществления высокоскоростных движений. В мышцах, предназначенных для выработки значительной силы, зоны концевых пластинок располагаются по всей длине мышцы. В мышцах, предна­ значенных для осуществления высоко­ скоростных движений, зоны концевых пластинок распространяются относи­ тельно поперечника мышцы (в зависи­ мости от структуры), но почти всегда в середине мышечных волокон (см. гл. 2, разд. В).

Дополнительные сведения

В качестве источника информации для тех, кто изучает анатомию мышц, кто интересуется различными точками

126 Часть 1 / Введение

зрения или хочет получить наиболее подробное представление о строении мышц, мы рекомендуем дополнитель­ ные иллюстрации, приведенные в конце раздела 2 каждой главы данного «Руко­ водства» под заголовком «Дополнитель­ ные сведения».

3. ИННЕРВАЦИЯ

Спинномозговые и периферические нервы, иллюстрирующие каждую мыш­ цу в отдельности, также обсуждаются в данном разделе «Руководства». В боль­ шинстве мышц имеются заметные ин­ дивидуальные различия; вместе с тем, анатомы редко приходят к полному со­ гласию в отношении сегментарной ин­ нервации мышцы.

4. ФУНКЦИЯ

Так как работа мышцы обеспечивает функции, для которых мышца предна­ значается, и функции тесно взаимодей­ ствуют друг с другом, то эти два поня­ тия в данном «Руководстве» рассматри­ ваются вместе в одном разделе.

Ясное понимание работы мышцы очень важно с точки зрения как диагно­ стики, так и лечения. С позиций диаг­ ностики точное описание движения, выполненного больным в то время, ко­ гда была активирована триггерная точ­ ка, и знания того, какие мышцы задей­ ствуются для выполнения и контроли­ рования этого движения, помогает опре­ делить, какие мышцы вполне вероятно напрягаются в это время. Напряженные мышцы затем исследуют для определе­ ния величины ограничения объема под­ вижности и на наличие болезненных при прикосновении узлов, чтобы уста­ новить, есть ли в них активные триггер­ ные точки.

С точки зрения построения лечебного процесса знание подвижности и актив­ ности, порождаемых той или иной мышцей, подвергающейся лечебному воздействию, необходимо для того, что­ бы должным образом объяснить паци­ енту биомеханику процесса. Больной должен четко представлять себе, какие движения необходимо совершать иначе, а каких следует вообще избегать, чтобы предотвратить в дальнейшем перегрузку мышц и обусловленное этим длительное

существование в мышцах миофасциаль­ ных триггерных точек.

В данном «Руководстве» работа мыши описывается как подвижность опреде­ ленного сегмента в суставе: например, плечелучевая мышца сгибает предплечье в локтевом суставе. Термины, описы­ вающие направления движения, приве­ дены в главе I.

Четыре источника информации были использованы, чтобы суммировать рабо­ ту мышц: (I) работа мышцы, отражен­ ная в учебниках по анатомии, в соответ­ ствии с местами их прикрепления;

(2) движения, вызванные посредством электрической стимуляции мышц;

(3)электромиографические исследова­ ния, изучающие, в результате каких дви­ жений в мышцах генерируются потен­ циалы действия (пиковые потенциалы);

(4)движения, в результате многократно­ го повторения которых (или вследствие перегрузки) в мышце возникает мио­ фасциальная триггерная точка.

5.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Функциональная единица, к которой принадлежит данная мышиа, включает мышцу (мышцы), усиливающую дейст­ вие данной мышцы или противодейст­ вующую ему, также как и сустав (суста­ вы), перекрываемый этой мышцей. Взаимосвязь работы этих функциональ­ ных структур отражается в организации и невральных переключениях в чувстви­ тельной и двигательной зонах коры го­ ловного мозга.

Функциональная единица является предметом особого внимания клиници­ стов, потому что при наличии активных миофасциальных триггерных точек хотя бы в одной действующей мышце этой моторной единицы увеличивается веро­ ятность, что другие мышечные единицы также могут порождать миофасциальные триггерные точки. Нарушение функции пораженной мышцы вследствие ее ос­ лабления или укорочения влечет за со­ бой перегрузку других мышц, входящих в состав этой функциональной едини­ цы. Когда производится инактивация триггерной точки, следует помнить о возможности вторичного появления триггерных точек в мышцах, взаимоза­ висимых друг от друга.

Физиологическое определение миота-

тической единицы (термин, использо­ ванный в предыдущем издании) вклю­ чает синергисты, которые помогают первичному движителю (агонистам), и антагонисты (135], поскольку они связа­ ны через взаимодействие рефлекторных путей (106, 189|. Термин «функциональ­ ная единица», используемый в данном издании «Руководства», подразумевает мышцы, которые упоминались выше, а также те мышцы, которые не участвуют

вобеспечении рефлексов, но находятся

втесной функциональной взаимосвязи друг с другом. Примером таких взаимо­ отношений являются мышцы, которые растягиваются по линии натяжения по­ раженных мышц при движениях всего тела (например, косые мышцы живота растягиваются по линии натяжения пе­ редней зубчатой мышцы). В качестве другого примера можно рассмотреть стабилизирующие мышцы, такие как верхняя часть трапециевидной мышиы и мышца, поднимающая лопатку, когда они вместе помогают обеспечивать кон­ троль над положением лопатки во время форсированного подъема руки на этой стороне.

6. СИМПТОМЫ

Хорошо зная проявления отдельных миофасциальных болевых синдромов, особенности отраженной миофасциаль­ ной боли из существующих триггерных точек и ознакомившись с болевым анамнезом пациента, можно не только поставить диагноз миофасциальной бо­ ли, но также и определить, какие мыш­ цы наиболее вероятно вызывают это бо­ лезненное ощущение. В последующих главах «Руководства» особое внимание читателя обращается на специфические проявления индивидуальных болевых мышечных синдромов. В этом разделе мы рассмотрим анамнестические осо­ бенности, которые помогают выявить миофасциальные болевые синдромы и отличить их от других болезненных со­ стояний.

Миофасциальная триггерная точка может активироваться внезапно (остро) под воздействием какой-либо очевид­ ной причины, приведшей к растяжению мышц, или симптомы могут развиваться скрыто вследствие менее явных хрони­ ческих мышечных перегрузок. В любом

Глава 3 / Все о мышцах 127

случае симптомы могут проявляться в течение многих месяцев или даже лет, если миофасциальный источник проис­ хождения триггерной точки, вызываю­ щей боль, остается нераспознанным и пациент не получает соответствующего лечения. Нередко, хотя и не всегда, та­ кая ситуация влечет за собой развитие синдрома хронической боли, которая, по всей вероятности, накладывает отпе­ чаток на образ жизни пациента (156] и заслуживает особого внимания при изу­ чении ее патогенеза (47], а также причи­ ны происхождения в результате актива­ ции миофасциальной триггерной точки. Именно на этом сосредоточено внима­ ние данного «Руководства».

Анамнез

Travell заострила внимание специали­ стов на значении целенаправленного сбора и тщательного изучения анамнеза пациентов, страдающих хронической мышечно-скелетной болью. Приведен­ ный ниже материал взят из главы, напи­ санной Travell в 1990 г. (172].

Предварительный обзор записей.

Анамнез будет собран более полно и тщательно, если предварительно ознако­ миться с историей болезни пациента и записями его лечащих врачей. Планируя свой первый визит к врачу, пациент должен подготовить подробное описа­ ние хронологии жизненных ситуаций и обращений за медицинской помощью, а также полный перечень применявшихся им ранее и принимаемых в настоящее время лекарственных средств, включая пищевые добавки.

Хронология жизненных событии обя­ зательно должна содержать сведения об образовании, местожительстве, семей­ ном положении, детях (возраст и место проживания), любимых видах спорта, путешествиях и профессиональной дея­ тельности.

Хронология медицинских событии и

обращений за медицинской помощью обязательно должна включать сведения о заболеваниях, инфекциях, несчастных случаях (переломы, падения и т. д.), о хирургических вмешательствах, стомато­ логических проблемах, беременности и ее результатах, аллергии (тестирование или сниженная чувствительность) и о вакцинации. Больной может не упомя­

нуть некий незначительный по его мне­ нию, но значимый для врача несчаст­ ный случай (например, падение или ушиб, но без перелома), но последую­ щий подробный опрос больного помо­ жет установить истину и завершить пол­ ный сбор анамнеза.

Как правило, больной знает о дыха­ тельной аллергии, однако специальные меры должны приниматься для опреде­ ления пищевых аллергенов и выявления продуктов, способных вызывать аллер­ гические реакции. Миофасциальные триггерные точки легче активируются в случае значительного содержания гиста­ мина и присутствия активных аллерге­ нов. Производя маркировку кожных по­ кровов во время дермографии, можно легко определить высокий уровень гис­ тамина в организме человека.

Возникновение дыхательной аллергии можно предотвратить, если использо­ вать воздушные электростатические очистители. В настоящее время их при­ меняют довольно эффективно. Вместе с тем этого иногда оказывается недоста­ точно для предотвращения аллергиче­ ской реакции. Одна больная сообщила о том, что каждую ночь она включает в спальне электростатический очиститель воздуха, но дальнейший опрос позволил установить, что она также каждую ночь открывала окна в своей спальне. Паци­ ентка любила вдыхать свежий воздух и не понимала, что ее очиститель воздуха не может устранить цветочную пыльцу, которая проникала в помещение сна­ ружи.

Перечень лекарственных препаратов

обязательно должен включать все препа­ раты, принимаемые пациентом на мо­ мент визита к врачу, включая витамины и пищевые добавки. Больного просят принести упаковки от всех употребляе­ мых лекарств, чтобы установить дейст­ вительную дозу применения. При этом имеются в виду лекарственные средства, прописанные врачом, принимаемые па­ циентом без назначения врача, и пище­ вые добавки. В перечень лекарственных средств, употреблявшихся ранее, долж­ ны входить препараты, вызвавшие ка­ кие-либо побочные эффекты или не уменьшавшие боли.

Пациента просят заблаговременно выслать копии всех имеющихся у него

медицинских заключений и впредь вы­ сылать копии всех других медицинских документов, данных консультирующими врачами, особенно ортопедами и невро­ патологами. Эти выписки из историй болезни тщательно пересматриваются еще до того, как больной нанесет свой первый визит к врачу.

Опрос больного. Во время сбора анамнеза и беседы с пациентом ему сле­ дует создать комфортные условия, пока­ зав основные принципы правильной биомеханики тела. Подставку под ногу нужно предложить пациенту в том слу­ чае, если его ноги не достают до поверх­ ности пола; дополнительная регулиров­ ка высоты подлокотников может пона­ добиться тогда, когда локти не достают до подлокотников; подкладка под яго­ дицы, уложенная под опущенную поло­ вину таза, исправит положение при на­ клоне туловища в сторону вследствие асимметрии; маленькая подушечка, по­ мещенная в поясничное углубление, по­ могает удерживать нормальную кривиз­ ну в поясничном отделе позвоночника, давая возможность пациенту сидеть пря-

'мо, не сутулясь. Больные нередко пора-

;жаются, обнаружив, как быстро исчезает боль, если устранить последствия растя-

: жения мышц из-за длительно сущест- <ч вующих вредных факторов. Такое осво­ бождение от боли помогает пациенту осознать, насколько сильным может быть воздействие этих факторов на бо­

левые ощущения.

Шаль, полотенце или шарф помогут защищать плечи больного, если в каби­ нете холодно или есть небольшой сквоз­ няк и возможно переохлаждение мышц верхнего плечевого пояса. Если охлаж­ дены кисти и стопы, сухая грелка-по­ душка, уложенная на живот, согревает внутренние органы и будет способство­ вать поступлению большого количества крови в нижние конечности (рефлек-

•торное тепло). Если соблюсти все эти простые условия (коррекция положения тела и окружающих условий), пациент сможет выдержать 30-, 45- и даже 60минутную беседу с врачом и чувствовать себя в конце этой беседы так же ком­ фортно, как и в ее начале.

Чтобы лучше понять историю болез­ ни пациента, врач должен сочувствовать больному, но ни в коем случае не ото­

ждествлять себя с ним. Врачу нужно по­ пытаться поставить себя на место паци­ ента, объективно понаблюдать за его жизненными проблемами и оценить их с его точки зрения, проанализировать характер его трудовой деятельности, личностных взаимоотношений, а также его эмоциональные стрессовые ситуа­ ции. Отождествление с больным часто приводит к тому, что отношение врача к происходящему становится слишком эмоциональным, в результате чего раз­ рушаются доверительные взаимоотно­ шения врача и пациента и может быть нанесен заметный ущерб психическому здоровью врача.

Распределение бола. Если боль сохра­ няется в течение длительного времени и локализуется во многих местах тела, то больной может сказать, что у него (у нее) болит все или сосредоточиться на участке наиболее сильной боли, не упо­ миная о других больных местах до тех пор, пока главная боль не устранена.

Обучить пациента определять, где именно болит, очень важно. Одна паци­ ентка жаловалась на боль в височнонижнечелюстном суставе. Ей неодно­ кратно выполняли артрограммы и тес­ тирование этого сустава, и многие вра- чи-стоматологи лечили ее по поводу «боли в височно-нижнечелюстном сус­ таве». Когда же даму попросили пока­ зать пальцем место, где она ощущала боль, то она показала на сосцевидный отросток позади ушной раковины. Ока­ залось, что у женщины никогда не было болей в височно-нижнечелюстном сус­ таве. Такая нехватка анатомических зна­ ний обусловливает сходные проблемы при болях в плечевом суставе, ягодич­ ной области, в пояснице и других частях тела.

Когда пациент жалуется на «боль вез­ де», врач должен спросить, не болит ли у него нос, ухо или колено? Если боль­ ной отвечает «нет» хотя бы на один во­ прос, он начинает понимать, что у него болит не «все» и врач нуждается в точ­ ном описании боли. С помощью изо­ бражения на специальной карте мест проявления боли можно выявить наибо­ лее вероятное место локализации мио­ фасциальных триггерных точек, ответст­ венных за ощущение боли пациентом.

Подробная зарисовка всех областей

проявления отраженной миофасциаль­ ной боли очень важна для постановки правильного диагноза и назначения эф­ фективного лечения. После завершения определения распределения боли на те­ ле эти зоны наносят на рисунок и за­ штриховывают красным карандашом (такая же форма используется для созда­ ния пациентом дневника поведения бо­ ли между визитами к врачу). Затем па­ циента следует спросить: «Не есть ли это все области, где у Вас имеется боль?».

«Да»,— отвечает больной. «Болят ли у Вас ноги?» «О, да! Всю жизнь»

«Но почему Вы не упомянули об этом?»

«А разве ноги болят не у всех»,— от­ вечает пациент.

Другой больной может ие упомянуть, что у него болит голова, а затем возра­ зить на специфически поставленный во­ прос: «Головные боли — да это же нор­ мально. Я мучаюсь головными болями, сколько себя помню».

Другой вспомогательный вопрос: «Что Вы должны делать, чтобы освобо­ диться от боли?». Одна женщина на во­ прос о том, как она устраняет боль в спине (межлопаточную), утверждала, что она ложилась на теплый утюг и ле­ жала до тех пор, пока боль не исчезала.

Очень важно убедить пациента в том, что какой бы ни была история его бо­ лезни, Вы верите ему.

Некоторые пациенты опасаются, что их сочтут ипохондриками или психиче­ скими инвалидами, если они укажут все места, где испытывают боль. Некоторые из них уже были убеждены другими практическими врачами в том, что в са­ мом деле являются сумасшедшими, по­ лагая, что у них болит так много всего сразу.

Кроме того, пациент должен быть уверен в том, что Вы не думаете о нем как о «меняющем врачей, как перчатки» лишь на том основании, что за многие

.годы страданий он побывал у великого множества специалистов. Более того, Вы должны похвалить пациента за его решимость стать здоровым и восстано­ вить нормальную функцию организма.

Обследование систем организма.

Краткое обследование основных систем

130 Часть 1 / Введение

организма поможет убедиться, что зна­ чительная медицинская проблема не бу­ дет оставлена без внимания или упуще­ на. При исследовании желудочно-ки­ шечного тракта следует заострить вни­ мание на эпизодах жидкого стула или запора, на гошноте или изжоге, на бо­ лях в животе, геморрое, па появлении крови в каловых массах и т. д. Если больной страдает от низкого содержа­ ния солей фолиевой кислоты, жидкий стул появляется эпизодически, фекалии водянистые. Запор часто сочетается с пониженной функцией щитовидной же­ лезы или/и недостаточностью витамина В,. Резкий метеоризм может быть след­ ствием нарушения питания или потери нормальной микрофлоры кишечника.

Простые вопросники зачастую мо­ гут вводить в заблуждение. Когда одну больную спросили о том, были ли у нее эпизоды жидкого стула, то она уве­ ренно отвечала: «Нет». Когда же она покидала приемную врача, она попро­ сила выписать ей настойку с антипери­ стальтическим действием. На вопрос, зачем ей это нужно, она ответила: «О, я собираюсь вечером пойти в театр. Если я не приму настойку, то во время представления мне наверняка придет­ ся выйти в туалет». У нее нс было по­ носа; просто она регулярно принимала настойку с антиперистальтическим дей­ ствием в качестве профилактического средства.

Сои. Если пациент сообщает о том, что «он плохо спит», задайте ему во­ прос, имеются ли у него трудности с за­ сыпанием или это связано с тем, что сон прерывается несколько раз в тече­ ние ночи. Просыпается ли больной очень рано и потом не в состоянии сно­ ва заснуть? Самыми важными являются вопросы, что нарушает сон. В каком по­ ложении пациент находится во время сна (это может быть механической при­ чиной возникновения боли, которая прерывает сон)? Не беспокоят ли его «нсотдохнувшие» ноги (нехватка фолие­ вой кислоты)? Не страдает ли он хрони­ ческой инфекцией мочевых путей и ночной полиурией или гипертрофией предстательной железы, что вынуждает его просыпаться по ночам и опорожнять мочевой пузырь?

Один больной на вопрос о том, про­

сыпается ли он по ночам, чтобы помо­ читься, отвечал: «О, нет».

«Было такое время, когда Вы мочи­ лись по ночам?»

«Да, теперь все время, несколько раз за ночь».

«Но я налагал, Вы сказали, что не встаете по ночам».

«Конечно, не встаю, я пользуюсь прикроватным мочеприемником».

Во многих случаях причину наруше­ ния сна можно установить и устранить. Младенец может кричать по ночам, по­ тому что он замерз. Больным, страдаю­ щим миофасциальными триггерными точками, также нужно держать тело в тепле. Когда мышцы охлаждаются по ночам, они сокращаются, чтобы генери­ ровать тепло, и это напряжение мыши способно активировать латентные мио­ фасциальные триггерные точки. Одеяло с электрическим подогревом может ока­ заться полезным даже летом, когда по­ мещение охлаждается кондиционером воздуха. Многие супружеские пары зна­ ют о болезненных резких движениях «неотдохнувших ног» но ночам. Добав­ ление в пишу нескольких миллиграммов в день фолиевой кислоты часто помога­ ет решить проблему со сном.

Питание. Вопросы о том, каких про­ дуктов больные стараются избегать, не менее важны, чем вопросы о том, чем питаться. Больные могут убеждать Вас в том, что их диета достаточно сбаланси­ рована и полноценна. Когда доктор Travcll спросила одного мужчину о ха­ рактере принимаемой им пиши, он от­ ветил, что обладает замечательным ап­ петитом. Тогда она снова задала ему во­ прос о том, что же он употребляет, и он, смеясь, ответил, что почти всегда ощу­ щает голод. Она изменила содержание вопроса и спросила, есть ли какая-ни­ будь ниша, которую он не употребляет.

«О, да! Я истинный вегетарианец!» — последовал ответ.

Из прежнего медицинского вопрос­ ника было установлено, что при преды­ дущих посещениях этим пациентом дру­ гого врача тот считал его диету впазнс нормальной. Однако миофасциальная боль у пациента внезапно началась вскоре после того, как он перестал упот­ реблять в пишу мясо, птицу, рыбу и мо­ лочные продукты. Он совсем не прини­

мал витаминов и других пищевых доба­ вок, что привело к значительной недос­ таточности витамина В|2 в организме.

При сборе анамнестических данных врач обязан уточнить, не приготовляет­ ся ли пища заранее и не хранится ли она на горячем подносе под флюорес­ центной лампой, как это делают в сто­ ловой для врачей и медицинских сестер в домах для престарелых, в закусочных, школьных кафетериях или буфетах пя­ тизвездочных отелей. Такое воздействие на готовую пишу тепла и флюоресцент­ ного освещения приводит к быстрому разрушению и потере витамина С и ви­ таминов группы В.

Качество диеты определяется не толь­ ко тем, что употребляет больной, но и как приготовляется пища. Обжаривают ли помидоры, снимают ли с них кожицу и варят? Если варят, то режут ли на дольки, чтобы приготовить побыстрее, и не происходит ли при этом выщелачива­ ния водорастворимых витаминов и мик­ роэлементов? Если надолго замочить в воде листья шпината, чтобы их хоро­ шенько промыть, не приведет ли это к выщелачиванию фолиевой кислоты? От­ сюда может последовать вывод, что зе­ леные салаты, свежие фрукты, молоко, овоши и подобные пищевые продукты далеко не всегда обеспечивают адекват­ ное и сбалансированное питание. Не следует забывать и о том, что некоторые лица отличаются необычно высокой по­ требностью в витаминах.

Рабочая ситуация. При сборе анамне­ за необходимо обратить внимание на повседневный труд, профессиональные привычки и особенности профессии па­ циента (учитывая и то, чем больной за­ нимается дома). Если у пациента неод­ нократно в течение дня возникает пере­ межающаяся боль, ему следует вести дневник, записывая данные о появле­ нии болезненности и пытаясь сопоста­ вить их с характером выполняемой ра­ боты. К причинам напряжения и пере­ утомления мышц относятся, в частно­ сти, неудобное расположение прибор­ ной доски, клавиатуры компьютера или документов, с которыми работает со­ трудник; необходимость подолгу сидеть в некомфортном положении, общаясь с коллегами или посетителями во время делового разговора, когда собеседники

Глава 3 / Все о мышцах 131

вынуждены поворачивать лицо только в одном направлении друг к другу; при­ вычка постоянно удерживать телефон­ ную трубку между подбородком и надплечьем, наклоняя при этом голову; и наконец, перегрузка мышц при выпол­ нении работы на дому.

Важный источник напряжения и пе­ ренапряжения мышц, не всегда своевре­ менно распознаваемый,—длительно су­ ществующее снижение подвижности од­ ной руки при чрезмерной рабочей на­ грузке противоположной. Так, один па­ циент, дантист по профессии, жаловал­ ся на миофасциальную боль в недоми­ нантной руке. Вместе с тем средний па­ лец доминантной правой руки у него не сгибался более чем на 90°, хотя и был безболезненным. Когда пациента спро­ сили, что могло служить причиной это­ го, он отвечал, что сломал палец, когда был совсем молодым, т. e. S0 лет назад, и с тех пор подвижность в этом суставе ограничена.

Во время разговора с больным было выполнено аккуратное обследование больного пальца, позволившее устано­ вить, что палец действительно искрив­ лен. В длинном разгибателе среднего пальца кисти локализовались латентные миофасциальные триггерные точки, ко­ торые ограничивали растягивание мыш­ цы, но не вызывали ощутимой боли. Пассивное растягивание мышцы после однократной обработки пальца хлада­ гентом позволило быстро восстановить полный объем подвижности суставов среднего пальца кисти. Нарушение функции правой доминантной кисти вызывало компенсаторную перегрузку и синдром миофасциальной боли в не до­ минантной верхней конечности.

Хронометраж боли. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать посто­ янную боль, перемежающуюся боль или совсем не вызывать болезненных ощу­ щений |!72|. Такое разнообразие прояв­ лений боли требует их четкого разграни­ чения при оценке диагностических сим­ птомов. Пациенты с постоянной болью, вызываемой триггерными точками, за­ частую не могут сказать, при физиче­ ской активности какого рода интенсив­ ность болевого ощущения усиливается. Они уже свыклись с сильной болью, не обращая внимания на ее усиление, и не

132 Часть 1 / Введение

могут определить, какая причина приво­ дит к усугублению боли. Однако они в равной степени ощущают боль при дотрагивании до месторасположения мио­ фасциальной триггерной точки и надав­ ливании на него, но нс могут различить изменения, возникающие в характере отраженной боли, отчасти потому, что миофасциальная триггерная точка на­ столько чувствительна, что пациент ощущает невыносимую боль лаже при малейшем надавливании на эту точку и не в состоянии ее выдерживать.

Многие пациенты, обладающие ак­ тивными триггерными точками, ощуща­ ют перемежающуюся боль, резко возрас­ тающую при совершении некоторых ви­ дов движений и уменьшающуюся по крайней мере на некоторое время благо­ даря изменению позы. В определенные дни (хотя их и немного) такие пациенты могут ощущать боли, особенно если боль провоцируется мышечными пере­ грузками в процессе работы. Обычно они могут определить, какая физическая или иная мышечная активность усугуб­ ляет болевое ощущение и какое положе­ ние или ситуация могут приводить к ос­ лаблению боли. Пациенты должны нау­ читься правильно оценивать свои воз­ можности и избегать перегрузки пора­ женных мышц. Такая группа больных является идеальной для повышения об­ разования в области гигиены труда. Они могут учиться «слушать» свои натружен­ ные мускулы и отвечать на это соответ­ ствующим образом.

Латентные триггерные точки не могут быть выявлены с такой же легкостью, как и активные. Они обнаруживаются по изменению позы больного, наруше­ нию функции мышц и при физикальном обследовании.

Больной и врач должны понимать, что боль вследствие активации триггер­ ной точки может возникать в период от I2 до 20 ч после чрезмерной перегрузки мышц. Такая временная задержка появ­ ления болевых ощущений нередко при­ водит к тому, что их причина своевре­ менно не выявляется, и возникают обо­ стрения боли, вызываемой миофасци­ альными триггерными точками. В даль­ нейшем активация существующей ла­ тентной триггерной точки обусловлива­ ет немедленное появление миофасци­

альной боли. Если рецидивы жестокой эпизодической боли наблюдаются каж­ дые несколько дней, следует обсудить возможность эпизодической гипоглике­ мии. В таком случае начало боли следу­ ет связать с приемом пищи и/или физи­ ческой нагрузкой и провести тест толе­ рантности к глюкозе. Энергетический кризис на уровне триггерной точки усу­ губляется в случае серьезного наруше­ ния ее энергетического обеспечения.

Характеристика отраженной боли, распределение которой нанесено на специальную карту, позволит наглядно увидеть прогресс в течении болезни, по­ скольку некоторые области, где прежде была боль, либо исчезали, либо плошадь их уменьшалась, а цвет становился ме­ нее интенсивным, что свидетельствует об уменьшении интенсивности боли. Появление на карте новой болезненной области может означать, что менее ак­ тивная миофасциальная триггерная точ­ ка «не маскируется» более сильной бо­ лью, возникающей из триггерной точки в этой же функциональной единице.

Примерно в то же время, когда Travell опубликовала приведенные выше кли­ нические наблюдения [1721, другие ис­ следователи экспериментально показа­ ли, что пациенты, обладавшие только латентными триггерными точками, мо­ гут ощущать очень незначительную бо­ лезненность при прикосновении в ме­ сторасположении миофасциальной триггерной точки и отраженную боль из триггерной точки (I77). Вместе с тем у них отмечали ограничение объема под­ вижности и они ощущали некоторый дискомфорт. Избегая движений, вызы­ вающих дискомфортное состояние, па­ циенты перестают жаловаться на боль. Однако в подобном случае поставлена под угрозу не только функция данной мышцы, но и латентная миофасциаль­ ная триггерная точка также может вы­ зывать нарушение моторной функции в других мышечных группах, не вызывая при этом отраженной боли. Отсутствие ощущения боли может затруднить выяв­ ление миофасциальной триггерной точ­ ки, ответственной за длительное нару­ шение функции, выражающееся ограни­ чением подвижности того или иного сустава. Подобная ситуация характерна для жевательной мышцы.