6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Триггерные точки в мес­ тах прикреп­ ления мышц

речислены клинические находки, ти­ пичные для центральных миофасциаль­ ных триггерных точек, по сравнению с таковыми, расположенными в местах прикрепления мышц, а также причины каждой из этих находок.

В первом издании данного тома нс было представлено различий между цен­ тральной миофасциальной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы. Несмотря на то что мы не располагаем временем, доста­ точным для того, чтобы внедрить это новое понимание во все главы, посвя­ щенные отдельным мышцам, попытка определить эти различия была сделана. Осознание клиницистами существова­ ния миофасциальных триггерных точек этих двух видов и понимание лечебной ответственности должны создать пред­ посылки для более успешного лечения пациентов с миофасциальной болью в течение последующих лет.

Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки

Ключевая миофасциальная триггер­ ная точка является ответственной за ак­ тивность одной или более сателлитных триггерных точек. Клинически ключе­ вые миофасциальные триггерные точки становятся очевидными тогда, когда при

их инактивации инактивируются также сателлитные миофасциальные триггер­ ные точки без непосредственного воз­ действия на них. Об этих взаимоотно­ шениях было сказано i; первом издании данного тома. Многие дополнительные пары ключевых и сателлитных миофас­ циальных триггерных точек представле­ ны в табл. 3.3, которая основывается на многочисленных данных Hong [68]. На рис. 3.10 показаны ключевые миофасци­ альные триггерные точки в верхней час­ ти трапециевидной и грудино-ключич­ но-сосцевидной мышц вместе с соответ­ ствующими сателлитными триггерными точками в двубрюшной, жевательной и височной мышцах.

Ключевые и сателлитные миофасци­ альные триггерные точки принадлежат к группе родственных миофасциальных триггерных точек. Иногда «иерархия» выглядит отчетливо, но какая из мио­ фасциальных триггерных точек является первой (или какая из них наиболее важ­ ная), до сих пор остается неясным. Оче­ видно то, что миофасциальные триггер­ ные точки, заложенные в определенных мышцах, имеют родственную связь с миофасциальными триггерными точка­ ми в других определенных мышцах; ус­ пешное лечение одной из этих родст­ венных миофасциальных триггерных то­ чек может также привести к инактиви-

рованию других миофасциальных точек. Мышца, порождающая ключевую мио­ фасциальную триггерную точку, иногда может страдать двояко [102]. Знание этих взаимоотношений очень важно, ес­ ли возникает необходимость обследо­ вать больного на наличие у него ключе­ вых миофасциальных триггерных точек, которые могут остаться незамеченными, если больной жалуется главным образом на симптомы, вызываемые сатсллитной миофасциальной триггерной точкой.

Whitsidc 1187] сообщил об интересном примере трехступенчатого феномена сателлитной триггерной точки. Закапчиваю­ щая учебу студентка-физиотерапевт жало­ валась на зубную боль, которая возникала в правой половине зева и по ходу правой верхней части трапециевидной мышцы во время длительного приготовления домаш­ них заданий или на занятиях. Она получи­ ла сложное стоматологическое лечение, включая вскрытие канала зуба, но это не

сняло острой боли. При грубом надавли­ вании на миофасциальную триггерную точку, расположенную в правой нижней части трапециевидной мышны, она жало­ валась на возникновение тупой ноющей боли в верхней части трапециевидной мышцы, такой, какую она ощущала во время приготовления заданий. В ответ на надавливание на верхнюю часть трапецие­ видной мышны, где располагалась мио­ фасциальная триггерная точка, она ошушала боль в правой височной области, но не там, где ранее. При надавливании на правую височную миофасциальную триг­ герную точку ей казалось, что у нее появ­ лялась зубная боль, которая беспокоила се при приготовлении заданий.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда тот или иной нерв проходит между уплотненными пучками мышеч­ ных волокон или лежит между ними и костью в зоне расположения миофасци-

миофасциальные триггерные точки, что-нибудь согревающее.

Эти признаки и симптомы частичной нсврапраксии иногда могут исчезнуть в течение нескольких минут после инак­ тивации ответственных миофасциаль­ ных триггерных точек, после чего уплот­ ненные пучки мышечных волокон не­ медленно расслабляются. Для устране­ ния признаков более выраженной ком­ прессии могут потребоваться дни или недели.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Радд. JI ранее назывался «Ассоцииро­ ванные миофасциальные триггерные точки», впоследствии название измене­ но на другое («Дифференциальная диаг­ ностика»). Информация об ассоцииро­ ванных миофасциальных триггерных точках в настоящий момент раскрывает­ ся в специальном подразделе «Ключе­ вые и сателлитные миофасциальные триггерные точки».

В этом разделе теперь приводятся другие диагнозы, которые зачастую ста­

вят пациентам, у которых боль вызыва­ ется миофасциальными триггерными точками. В табл. 2.5 представлены при­ меры некоторых из них. Мы также кос­ немся проблемы ошибочных диагнозов, когда одно из перечисленных в табл. 2.5 состояний диагностировали как мио­ фасциальные триггерные точки и оказы­ вали пациенту неадекватное лечение.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ

ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При участии Мэри Л. Малони (Магу L. Maloney)

Ранее этот раздел назывался «Растя­ гивание и охлаждение», в настоящем из­ дании его название — «Освобождение от миофасциальной триггерной точки». Изменение отражает смещение акцента с мануальной лечебной техники к оцен­ ке широкого круга эффективных спосо­ бов лечения и показаний к клиническо­ му использованию каждого из них в от­ дельности. В этом разделе мы постара­ лись представить рациональность каж-

яого способа лечения, основываясь на современном понимании природы происхождения миофасциальных триггер­ ных точек (I47, I481, и его применение для устранения последних.

Описано в литературе и применяется на практике много способов освобожде­ ния ткани от напряжения, вызываемого мышечно-скелетной болью. Каждая группа профессионалов, занимающихся данной проблемой, использует собст­ венную терминологию и любимые мето­ ды и способы лечения. Однако практи­ кам редко удавалось установить причину возникновения боли и объяснить, каков механизм устранения ими миофасци­ альной боли. Некоторые из них стара­ ются пояснить, почему, по их мнению, ткани бывают напряжены, однако такое толкование можно отнести к мышце как таковой. Поэтапное обследование мышц, напряженных вследствие нали­ чия в них миофасциальных триггерных точек, позволило установить, что мно­ гие из этих процедур используются при лечении миофасциальных триггерных точек, хотя авторы редко осознавали, что миофасциальные триггерные точки ответственны за значительную часть клинических проявлений.

В этом разделе перечислены процеду­ ры, используемые для освобождения от напряжения в области нахождения мио­ фасциальной триггерной точки, и рас­ смотрены механизмы действия каждой. Мы поговорим о способах пассивного растягивания мышц, о техниках, осно­ ванных на произвольном сокращении, манипуляциях на миофасциальной триг­ герной точке и о других способах лече­ ния. Кроме того, в этом разделе пред­ ставлены дополнительные способы ле­ чения, перечислены методы, позволяю­ щие лишь избавить пациента от боли, но не устранять причину ее возникнове­ ния, приведены некоторые предостере­ жения.

Интенсивное изучение длительно су­ ществующих вредных факторов целесо­ образно в том случае, если пациент страдает хронической миофасциальной болью, или при прогрессировании забо­ левания.

Когда принимается решение, каким из методов лечения отдать предпочте­ ние, очень важно установить, какие

Глава 3 / Все о мышцах 157

миофасциальные триггерные точки сле­ дует устранять: центральные, распола­ гающиеся в зоне концевой пластинки мышцы, или триггерные точки в месте прикрепления, находящиеся в области прикрепления мышцы к своему апонев­ розу, сухожилию или кости. Растягива­ ние (с удлинением) мышцы инактиви­ рует центральные миофасциальные триггерные точки, но имеет тенденцию усугублять перегрузку мышечного при­ крепления. Триггерные точки в местах прикрепления, вероятно, прореагируют на мануальную терапию в местах распо­ ложения центральных миофасциальных триггерных точек и на лечение, направ­ ленное на избавление от растяжения в местах мышечных прикреплений, вы­ званного укорочением уплотненных пучков мышечных волокон под влияни­ ем миофасциальной триггерной точки.

В общем центральные миофасциаль­ ные триггерные точки становятся менее раздраженными в ответ на воздействие тепла. Однако иногда больные ощущают облегчение при охлаждении. Триггер­ ные точки, расположенные в местах прикреплений мышечных волокон, мо­ гут быть наиболее чувствительными к холоду, чем к теплу, особенно тогда, ко­ гда они находятся в состоянии сильного раздражения. Так как миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц или сухо­ жилий, являются следствием постоян­ ного напряжения уплотненных пучков в месторасположении центральных триг­ герных точек, инактивация центральной триггерной точки представляется глав­ ным звеном в такой терапии. С другой стороны, снижение чувствительности миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышц может в высшей степени облегчить инактивацию центральных триггерных точек. Опти­ мальное лечебное вмешательство, на­ правленное на центральные триггерные точки, требует компетентного экспери­ ментального исследования.

Полное восстановление функции мо­ жет включать больше, чем только инак­ тивацию миофасциальной триггерной точки и избавление от боли, особенно у пациентов, страдающих хронической миофасциальной болью. Если наруше­ ние функции мышцы касается ограни­

158 Часть 1 / Введение

чения как силы, так и координации во время выполнения функциональной ра­ боты, следует добиваться ее полного функционального восстановления. В этом случае требуются адекватный монито­ ринг величины мышечной усталости и снижение сопротивления во время вы­ полнения физических упражнений и функциональной физической активно­ сти. Поверхностная электромиография может оказаться ценным количествен­ ным инструментом для измерения уста­ лости мышцы и, кроме того, обеспечить биологическую обратную связь при «пе­ реподготовке» мышцы.

Охлаждение и растягивание

В I952 г. Hans Kraus [123] описал, как он обнаружил, что распыление хлорэтила по поверхности кожи снимало боль в скелетных мышцах. Он наблюдал воз­ действие пропитанного алкоголем поло­ тенца, прикладываемого к болезненному участку кожи борцами в Германии в ка­ честве средства лечения болезненных растяжений мышц [123]. Он также реко­ мендовал хлорэтиловый аэрозоль (спрей) в качестве первоначального средства лечения, а затем, в зависимо­ сти от степени тяжести растяжения, до­ биваться восстановления активного объ­ ема подвижности и способности зани­ маться выполнением физических упраж­ нений [93]. Travell была знакома с ис­ пользованием охлаждающей жидкости (хладагент), о чем сообщала в работе 1941 г. «О поверхностной анестезии» [92]. Она впервые применила этот спо­ соб лечения у девушки с растяжением сустава среднего пальца. Как только аэ­ розоль был распылен в области повреж­ денного сустава, девушка испугалась и отдернула руку. Затем, озадаченная, она заметила, что чувствует облегчение, и попросила еще раз применить охлажде­ ние. Повторное кратковременное охла­ ждение над другой стороной сустава полностью избавило ее от боли в паль­ це, и подвижность восстановилась в полном объеме [169]. Однако обезболи­ вание охлаждением не является главным механизмом избавления от боли.

Rinzer и Travell [138], а затем Travell [162, 169] успешно избавляли пациентов от боли вследствие острого коронарного тромбоза, прикладывая холод или рас­

пыляя охлаждающую жидкость (аэро­ золь, хладагент) нал областью боли, от­ раженной со стороны сердца. Экспери­ ментально показана эффективность ох­ лаждения аэрозолем для уменьшения боли, вызванной ишемией миокарда [137]. Аэрозоль никак не воздействовал на ишемию; он снимал только ощуще­ ние боли, угнетая чувствительность к отраженной висцеральной боли.

На основании собственного опыта мы можем утверждать, что охлаждение аэрозолем (хладагент) и растягивание пострадавшей мышцы представляют со­ бой простой и наиболее эффективный неинвазивный способ инактивирования остро проявляющихся миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем сущест­ вует много неинвазивных способов, не требующих специального оборудования, пригодных для применения самим боль­ ным в домашних условиях. Когда наи­ более простыми методами не удастся добиться успеха, применение охлаждаю­ щих аэрозолей и растягивания мышцы (нередко в комбинации с другими спо­ собами) приносит желаемый результат.

Если болевой синдром проявляется только в одной мышце и боль появилась недавно, наиболее эффективным спосо­ бом полного возвращения безболезнен­ ной функции является двух-, трехкрат­ ное распыление аэрозоля (хладагент) во время нежного растягивания больной мышцы до ее полной длины в растяну­ том состоянии [160]. Кроме того, если в процесс вовлечено несколько мышц в одной анатомической области, напри­ мер в области плечевого сустава, а мио­ фасциальные триггерные точки сильно взаимодействуют друг с другом, охлаж­ дение аэрозолем с последующим растя­ гиванием мышц является практическим средством для освобождения всех функ­ циональных мышечных групп и дости­ жения наиболее выраженного прогресса в избавлении от боли. Способ охлажде­ ния с последующим растягиванием не требует четкого обнаружения миофасци­ альной триггерной точки, как это необ­ ходимо в случае обкалывания; нужно только обнаружить место, где проходят уплотненные пучки мышечных волокон, чтобы гарантировать их полное осво­ бождения от напряжения и боли.

Главным лечебным компонентом яв­

ляется растягивание. «Растягивание — это действие, распыление охлаждающе­ го аэрозоля — средство отвлечения». Од­ нако выражение «охлади и растяни» предпочтительнее, чем «растяни и охла­ ди», поскольку важно именно то, что сначала проводят охлаждение мышцы, а затем ее растягивание, но не наоборот. Растягивание без дополнительного спо­ соба освобождения мышцы от напряже­ ния и подавления боли, скорее всего, усугубит проявления миофасциальных триггерных точек, особенно если это триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц.

Миофасциальные триггерные точки в мышцах младенцев и детей младшего возраста особенно чувствительны к ле­ чению по способу охлаждения и растя­ гивания (I0). В этой возрастной группе многие методы лечения, особенно тре­ бующие участия со стороны пациента, непригодны и не используются. Кроме того, многие дети боятся уколов.

Охлаждение и растягивание больной мышцы особенно целесообразно прово­ дить сразу же после обкалывания мио­ фасциальной триггерной точки в период сохранения местного обезболивающего эффекта благодаря введенному в ткани препарату. Такая комбинированная ле­ чебная процедура помогает инактивиро­ вать остаточную активность миофасци­ альной триггерной точки и добиваться полного объема подвижности.

Резко выраженная боль в плечевом суставе, наблюдаемая у больных с геми­ плегией, возникает в миофасциальных триггерных точках вследствие чрезмер­ ной перегрузки или спастичности и рас­ тяжения остальных функционирующих мышц. В течение первых нескольких не­ дель после апоплексического удара вре­ менного облегчения можно достигать путем распыления охлаждающего аэро­ золя и растягивания дважды в день мыши-агонистов и мышц-антагонистов в области поврежденного плечевого сус­ тава. Liberson [I04] описал способ рас­ пыления охлаждающего аэрозоля специ­ альным рукавом и насадками, как это рекомендовано The Physical Medicine and Rehabilitation Ward, 2 раза в день для охлаждения и растягивания мышц у больных с гемиплегией с целью умень­ шения болезненности и восстановления

Глава 3 / Все о мышцах 159

их функциональной активности в тече­ ние первых недель выздоровления. Спустя 4—8 нед после того, как парез и спастичность стабилизируются, избавле­ ние от болезненности, вызываемой мио­ фасциальными триггерными точками, становится более длительным. Такое из­ бавление от боли может подбодрить больного, он старается прилагать боль­ ше усилий для улучшения функцио­ нальной способности мышц. Результа­ тивность реабилитации повышается, и это напрямую связывают с попытками пациента использовать функционально активные мышцы [35].

Непосредственно после значительной травмы, такой как перелом, вывих или удар по типу «хлыста», к пострадавшим мышцам необходимо прикладывать па­ кеты со льдом, чтобы уменьшить нарас­ тание тканевого отека. Применение аэ­ розоля и растягивание после приклады­ вания теплового компресса или поду­ шечки должны быть отсрочены на 3—5 дней, когда местная реакция на травму снижается. Вместе с тем противовоспа­ лительный эффект однократного охлаж­ дения аэрозолем непосредственно после травмы эффективно избавляет пациента от боли, возникающей в результате рас­ тяжения и ожога.

Пациенты, страдающие миофасци­ альной болью и гиперурикемией, не реагируют на охлаждение аэрозолем и растягивание, поскольку боль возвраща­ ется очень быстро. В подобных случаях предпочтительнее обкалывание обезбо­ ливающим препаратом миофасциальных триггерных точек. Это может объяснять­ ся отложением кристаллов мочевой ки­ слоты в закисленных тканях в месторас­ положении миофасциальных триггер­ ных точек.

Эффективность охлаждения аэрозо­ лем для облегчения процесса растягива­ ния пострадавшей мышцы с целью ос­ вобождения от боли, вызванной цен­ тральной триггерной точкой (если име­ ются также триггерные точки в месте прикрепления), зависит от степени по­ давления боли, исходящей из триггер­ ных точек в месте прикрепления, кото­ рые в противном случае останутся интолерантными в ответ на дополнительное напряжение. Этот эффект охлаждающе­ го аэрозоля мог бы сравниваться с его

160 Часть 1 / Введение

потенциальным обезболивающим эф­ фектом при ожогах, растяжениях, стено­ кардии и отраженной висцеральной бо­ ли (см. гл. 2, часть Б для получения большей информации относительно этого механизма).

Распыление охлаждающего аэрозоля. Для того чтобы эффективно избавить пациента от мышечного напряжения, вызванною существованием миофасци­ альной триггерной точки, правильно растянув мышцы, охлаждающий аэро­ золь должен распыляться тонкой стру­ ей, но не так, как распыляются краски или лак для волос. Для этой цели в на­ стоящее время применяются такие ком­ мерческие аэрозоли, как фторметан (Fluori-Meihane^) и хлорэтил. Оба пре­ парата стерильны и могут распыляться по стерильному полю без его загрязне­ ния [I]. Однако их нельзя рассматривать в качестве антисептиков и они не унич­ тожают патогенные микроорганизмы.

Обе эти жидкости являются летучи­ ми, находятся под давлением в закры­ том баллоне и сохраняются при комнат­ ной температуре. При комнатной темпе­ ратуре силы давления создают мощную реактивную струю при нажатии на соот­ ветствующий клапан. Чем больше на­ грет баллон, тем выше будет давление внутри него. Жидкость вырывается из сопла мощной струей, на воздухе сразу же испаряется и при контакте с поверх­ ностью кожи охлаждает ее. Если распы­ лять аэрозоль с расстояния около 50 см (I8 дюймов), то он продолжает испа­ ряться и, попадая на кожу, охлаждает ее. Если расстояние от поверхности кожи до сопла баллона слишком маленькое, то аэрозоль не успеет охладиться и, дос­ тигая кожи, будет иметь температуру, близкую к комнатной. Если же держать баллон сравнительно далеко от поверх­ ности кожи, а струю направлять на одно место, то аэрозоль может охладиться слишком сильно и создастся температу­ ра на уровне температуры заморажива­ ния, чего следует всячески избегать.

Поскольку хлорэтил является потен­ циально вредным для здоровья препара­ том и более мощным охлаждающим средством, чем это необходимо при об­ работке миофасциальной триггерной точки, Travell (169J предложила спаси­ тельную альтернативу — фторметан

(Fluori-Mcthane), представляющий со­ бой смесь двух распыляемых охлаждаю­ щих препаратов: 85 % трихлормонофторметана (trichloromonofluoromethane) и 15 % лихлордифторметана (dichlordifluorome(hane). Первый препарат нс вос­ пламеняющийся, химически стабиль­ ный, не токсичный, не взрывающийся и нс раздражает кожу.

К сожалению, эти фторкарбоны вы­ зывают серьезное разрушение озонного слоя верхних слоев атмосферы и более не производятся для коммерческого ис­ пользования. Исключение временно бы­ ло сделано для фторметана до тех пор, пока не будет найден подходящий заме­ нитель. В настоящее время проходит проверку многообещающий препарат, который вскоре появится на рынке под названием «Gebauer Spray and Stretch». Новый продукт будет также распыляться из баллона, снабженного различными модифицированными клапанными ме­ ханизмами. На многих иллюстрациях в настоящем издании «Руководства» пока­ зано использование именно этого ново­ го охлаждающего продукта.

Хлорэтил вызывает чрезмерное охла­ ждение кожи, которою не требуется для оптимального избавления от мышечного напряжения, вызываемого активностью миофасциальной триггерной точки. Кроме того, он является мощным нар­ котическим средством. Основной недос­ таток хлорэтила — малая терапевтиче­ ская широта и в связи с этим опасность передозировки. Препарат легко воспла­ меняется и взрывоопасен, когда 4— 15 % его аэрозоля смешивается с окружаю­ щим воздухом [ 123J. К сожалению, заре­ гистрирован несчастный случай, закон­ чившийся гибелью больных и врача 1169J. При использовании хлорэтила в закрытом и невентилируемом помеще­ нии следует быть предельно осторож­ ным. Необходимо устранять любую воз­ можность воспламенения, и ни врач, пи пациент не должны вдыхать пары пре­ парата [I60, 170]. Следует всегда пом­ нить о том, что хлорэтил никогда нс должен использоваться больным в до­ машних условиях!

Крапивницы, сопровождаемой аллер­ гической реакцией на холод, при ис­ пользовании фторметана не наблюда­ лось, тогда как при применении хлор­