6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1
.pdfГлава 4 /Длительно существующие вредные факторы 243
ми чудачествами в отношении питания; малообеспеченные слои населения; ли ца, подверженные эмоциональной де прессии [S3] и страдающие тяжелыми заболеваниями — в этот перечень входит значительная часть населения планеты.
Некоторые из этих факторов могут проявляться в комбинации (например, среди малообеспеченных пожилых лю дей), при этом степень защищенности человека снижается. Обеспечение лиц пожилого возраста и престарелых вита минами очень часто является недоста точным по трем причинам: сниженное потребление витаминов с пищей; сни женная абсорбция, по крайней мере частично, вследствие нехватки фолатов; повышенная потребность вследствие возрастного снижения эффективности некоторых ферментных систем.
Широко распространены недиагности рованные гиповитаминозы. Например, у 105 из 120 (88 %) произвольно отобран ных пациентов муниципальных стацио наров [17] выявили ненормально низкие уровни одного или более из 11 витами нов; у 50 % больных диагностировали недостаточность двух и более витами нов. Содержание фолатов в сыворотке крови было снижено на 45 %; недоста ток фолиевой кислоты считается наибо лее распространенным типом витамин ной недостаточности. Несмотря на ис ключительно низкие уровни содержания витаминов в крови, упоминание о не адекватном употреблении витаминов есть в анамнезе только у 39 % больных с выраженным гиповитаминозом. Более того, клинически гиповитаминоз прояв лялся только у 38 % пациентов из всей исследованной группы [17].
Поскольку уровни содержания вита минов, необходимые для поддержания оптимального здоровья, еще не опреде лены, а негативное влияние гиповита минозов на состояние организма полно стью не изучено, не исключено, что ви таминная недостаточность распростра нена гораздо шире, чем мы сегодня предполагаем.
Токсичность жирорастворимых вита минов A, D и Е намного выше, чем во дорастворимых витаминов группы В. Избыток жирорастворимых витаминов накапливается в жировой клетчатке ор ганизма и может достигать уровня ток
сичности, в то время как избыток водо растворимых витаминов в значительной степени выводится с мочой. Удивитель но, что гипервитаминоз А может вызы вать боль в костях и суставах и резко выраженную пульсирующую головную боль, которую легко спутать с миофас циальными болевыми синдромами, вы зываемыми гиповитаминозами [170].
Сообщений о токсических эффектах у человека витамина В, (тиамин), назна чаемого внутрь, нет. При назначении витамина В, трем поколениям крыс ежедневно в дозе, в 100 раз превышаю щей суточную потребность, отрицатель ного воздействия не обнаружено [190]. Пирндоксин (витамин В6) в дозе 500 мг в день и в некоторых случаях в дозе 200 мг в день может вызывать перифе рическую нейропатию. Цианокобаламин (витамин В,2) в дозе, в 10 000 раз превы шающей суточную потребность, не вы зывал побочных эффектов [121]; без от рицательных последствий обошлось и введение витамина В,2 в виде однократ ной инъекции в дозе 1 мг/сут в течение года. Фолиевая кислота является потен циально токсичным веществом; если это будет доказано, то мегадозы следует считать противопоказанными до тех пор, пока не появятся определенные по казания. У 13 из 14 здоровых доброволь цев, получавших по 15 мг фолиевой ки слоты в день, появились различные симптомы желудочно-кишечных рас
стройств, |
нарушения умственной дея |
тельности |
и временами — нарушение |
сна [131]. Вместе с тем другие исследо ватели сообщали о дозе витамина В,2 15 мг/сут как о безвредной.
Несмотря на имеющиеся сообщения о том, что мегадозы витамина С теоре тически могут приводить к образованию в мочевых путях камней из цистина и оксалатов, очевидно, что больные с нор мальной почечной функцией могут вы держивать исключительно высокие дозы этого витамина. Один больной употреб лял ежедневно в течение 4 мес по 15 г витамина С без каких-либо явлений гипервитаминоза С [289].
Ведя речь о потребности в витаминах, следует учитывать великое разнообразие индивидуальных пищевых потребно стей. Например, 64 крысенка-отъемыша четырех пород вскармливались исклю
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
244 Часть 1 / Введение
чительно белым хлебом. Сроки жизни животных колебались от 6 до 144 дней, увеличение массы тела — от 2 до 212 г. Эта врожденная особенность имеет прочный биологический базис; эволю ционный процесс не мог бы развиваться без такого базиса [290]. Это означает, что нормальные лабораторные величи ны для любого больного являются цен ными только статистически и характе ризуют только одного индивида.
Если витаминная недостаточность или авитаминоз усугубляют проявления миофасциальных триггерных точек, из этого следует, что, скорее всего, это ак тивные миофасциальные триггерные точ ки. Это могло бы объяснить, почему ис ключительно высокий процент больных с миофасциальными триггерными точками страдают авитаминозом или недоста точностью одного или более витаминов.
Тиамин (витамин В J
ОТКРЫТИЕ
В 1884 г. Takaki в Японии снизил ги бельную частоту болезни бери-бери среди моряков, добавив мясо, овощи и сухое мо локо в рисовую диету (190]. К 1912 г. была продемонстрирована терапевтическая эф фективность рисовых отрубей, а в 1936 г. Williams и соавт. сообщили о химической структуре и синтезе активного вещества, вызванного тиамином [283].
Функции. Активная форма витамина В| в организме человека представлена тиамина пирофосфатом. Тиамин почти не изучали с точки зрения его влияния на миофасциальные болевые синдромы, однако считали потенциально важным, поскольку он играет основную роль в окислении глюкозы, ведущем к образо ванию пирувата. Пируват в свою оче редь превращается в ацетил-КоА, вклю ченный в цикл Кребса благодаря другой зависимой от тиамина пирофосфата ТРР-реакции. ТРР необходим для дру гой реакции цикла Кребса, а также для анаэробного гликолитического пути в качестве кофермента для транскетолазы. Поэтому ТРР является основой нор мальной продукции энергии внутри клетки и может играть определенную роль в энергетических кризисах, состав ляющих часть патофизиологии миофас циальной триггерной точки (см. гл. 2,
разд. Г). Более того, витамин В, необхо дим для нормального функционирова ния нервов. Нейропатия может вносить значимый вклад в развитие миофасци альных ТТ [59, 60]. Эти утверждения ну ждаются в подтверждении в ходе хоро шо спланированного научного исследо вания.
Недостаточность витамина В,. Мы на блюдали много больных с недостаточно стью в организме витамина В,, установ ленной по низкому или крайне низкому содержанию его в сыворотке крови. Мышцы у таких больных отличались повышенной чувствительностью к мио фасциальным ТТ, резистентным к про водимой терапии до тех пор, пока со держание витамина В, не достигало нор мальной величины или несколько пре восходило ее. При клиническом обсле довании недостаточность витамина В, проявлялась неврологическими призна ками, например периферической нейро патией, характеризующейся уменьшени ем температурной чувствительности ко жи нижних конечностей, включая сто пы, и выраженной потерей вибрацион ного чувства. Сухожильные рефлексы, вызываемые с ахилловых сухожилий, могут также снижаться или полностью исчезать, но в случае слабовыраженной чувствительной невропатии это наблю дается не всегда.
Недостаточность витамина В, приво дит к постуральным судорогам икро ножных мышц, к слабовыраженному отеку, запору, быстрой утомляемости и снижению вибрационного чувства в за висимости от длины нервных волокон. При назначении витамина В, паренте рально у пациентов быстро снижается масса тела благодаря усиленному диуре зу, уменьшается отек тканей, улучшает ся консистенция стула, исчезают посту ральные судороги икроножных мышц.
В противоположность болезненным су дорогам икроножных мышц, иногда обусловленных недостаточностью вита мина В,, безболезненные сокращения мышц кистей или других групп мышц могут возникать вследствие недостаточ ности пантотеновой кислоты и исчезать после приема этого препарата внутрь. Звон в ушах может быть устранен назна чением витамина В, и ниацина, но ни в коем случае не одного витамина, осо
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 24$
бенно если уровень обоих веществ в принципе низок.
Авитаминоз Bt. Злоупотребление алко голем может привести к проявлениям трех заболеваний: алкоголизма, недоста точности витамина В( и нарушения функции печени. Следует заметить, что не только нарушение питания у больных алкоголизмом может привести к сниже нию содержания витамина В,, но и по стоянное потребление этилового спирта обусловливает нарушение всасывания этого витамина из желудочно-кишечно го тракта, независимо от того, поражена печень [20] или нет [265]. Само заболе вание печени может серьезно ухудшить превращение принятого витамина В, в активную его форму, усугубляя его не достаточность в организме [239]. Так, 74 % из 43 больных алкоголизмом с за метно сниженной функцией энзимов из-за нехватки содержания витамина В, также страдали нарушением зрения и походки; у других таких симптомов за болевания не было [153].
Лабораторные тесты. Тесты на содер жание витамина В( включают выполне ние химических реакций, микробиоло гический анализ, определение активно сти эритроцитарной транскетолазы, со держание в крови а-кетоглутарата и пирувата. Фотометрическое исследование на трихром наиболее часто используют при химическом тестировании на вита мин В,, но его результаты могут иска жаться посторонними субстанциями.
Lactobacillus viridescens широко использу ют для микробиологического анализа, но зооспора Ochromonas danica, по-види мому, является более чувствительным индикатором авитаминоза В,, особенно при наличии тяжелых заболеваний пече ни [19].
Активность эритроцитарной транске толазы (ЭТК) снижается при авитами нозе В, и хорошо коррелирует с клини ческими симптомами заболевания [34, 165]; она должна превышать 800 мкг гексозы в 1 мл в 1 ч [283]. Дополнитель ную информацию можно получить, до бавив in vitro тиамина пирофосфат, что бы измерить его стимулирующий эф фект на активность транскетолазы. Воз растание активности ЭТК благодаря до бавке витамина В, свидетельствует либо о недостаточности витамина В,, либо об
увеличении доли молодых эритроцитов [267].
Содержание пирувата в крови нато щак у больных с авитаминозом В, пре вышает 1 мг/дл (10 мг/л) [283]. После приема глюкозы содержание пирувата в сыворотке крови достигает своего пика спустя 1 ч вследствие нарушения глюко генеза; этот тест является более специ фичным индикатором авитаминоза В,, чем увеличение сывороточной концен трации а-кетоглутарата [43].
Потребность н источники. Потреб ность в витамине В, непосредственно связана с поступлением калорий тогда, когда возникает необходимость в значи тельных энергетических затратах. Реко мендуемая ежедневная норма витамина В, для взрослого населения, разработан ная Национальной академией наук США (189), составляет 0,5 мг/1000 ккал затрачиваемой энергии при минималь ной дозе 1 мг/сут для лиц пожилого воз раста вне зависимости от уровня их фи зической активности. Большинство взрослых людей ежедневно растрачива ют 1500—2500 ккал, что могло бы потре бовать 0,75—1,25 мг/сут витамина В,. Рекомендуемую ежедневную норму приема витамина В, увеличивают для беременных и кормящих женщин [189]. Нормальные резервы витамина В( в ор ганизме человека обычно обеспечивают защиту от значительной потери этого витамина по крайней мере в течение 5 нед [292].
Витамин В, содержится в пищевых продуктах как животного, так и расти тельного происхождения, причем неко торые пищевые продукты исключитель но богаты им. Нежирная свинина, фа соль, бобы, орехи и злаки определенных сортов являются наиболее доступными источниками витамина В(; почки, пе чень, мясо, яйца и рыба также содержат большое количество витамина В, [101]. В зернах хлебных злаков этот витамин содержится почти исключительно в за родыше и отрубях. Поскольку они теря ются при помоле или очистке, следует восполнять потерю витамина В,, добав ляя его в муку и крупы [7].
Причины недостаточности витамина В|. Витамин В, разрушается при кипяче нии или нагревании пищи выше 100°С. Он быстро выщелачивается из пищи во
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
246 Часть 1 / Введение
время промывания водой или варки [7]. Он устойчив к деструкции в кислых рас творах при температуре, приближаю щейся к температуре кипения, но легко разрушается при жарке, во время варки в специальной посуде под давлением (более высокая температура) и в щелоч ной среде.
В консервированных овощах, как правило, остается не более 30 % перво начального содержания витамина В,. В заранее приготовленном мясе сохра няется 40—85 % витамина В,. Повыше ние температуры при жарке говядины и свинины приводит к снижению содер жания витамина В, на 62—51 % от пер воначального количества. При пастери зации коровьего молока разрушается от 3 до 10 % витамина В,, в то время как дополнительный подогрев его в процес се сгущения обусловливает еще большее снижение содержания этого витамина в готовом продукте (до 30 %) [7].
Помимо неадекватного приема вита мина В|, множество дополнительных факторов может увеличивать потреб ность в нем. Абсорбция витамина В, мо жет нарушаться при злоупотреблении алкоголем [265], при нарушении функ ции печени [20], при недостатке магния [264], вследствие присутствия танина в чае [285], а также при воздействии на пищу веществ, нейтрализующих кислую среду. Отсюда следует, что необходимо избегать частого употребления чая и ще лочных гастрономических продуктов, а также алкоголя. Витамин В, разрушает ся тиаминазой, которая обнаружена в рыбной продукции и в орляке обыкно венном (вид папоротника), произра стающем на пастбищах и наносящем вред организму животных [190]. Потеря витамина В, усиливается при приеме диуретиков [100, 286] и, вероятно, в ре зультате поглощения значительного ко личества жидкости, что увеличивает диурез.
Конверсия пищевого и синтетическо го витамина В, в тиамина пирофосфат, активную физиологическую форму, серьезно нарушается при заболеваниях печени, доступность тиамина снижает ся, что еще более усугубляет поражение печени. Перегрузка тканей глюкозой может привести к стремительно разви вающейся недостаточности витамина В„
если его уровень до этого был явно ни же нормы [100].
Лечение. Витамин В, выпускается в таблетках по 10, 50 и 100 мг, а также в ампулах по 1 мл под названием Betalin S°, во флаконах по 10 и 30 мл, в концен трации 100 мг/мл тиамина. Терапевти ческая доза для приема внутрь составля ет 10' мг ежедневно в течение несколь ких недель или до тех пор, пока не уст ранятся все признаки витаминной не достаточности. Увеличение дозы до 50 мг ежедневно не причиняет никакого вреда и будет гарантировать лечебный эффект больным с необычной потреб ностью в витамине В,. Витаминная до бавка В-50 содержит 50 мг витамина В„
иэтой дозы достаточно, чтобы при еже дневном применении предохранить че ловека от недостаточности тиамина. Препарат является безопасным и срав нительно недорогостоящим средством защиты здоровья.
При приеме чрезмерных доз витами на В, его излишек выделяется с мочой,
ине было сообщений о его токсичности при передозировке для человека. Непе реносимость витамина В, при употреб лении его внутрь встречается исключи тельно редко; ежедневный прием 500 мг препарата в течение 1 мес не вызывал каких-либо побочных эффектов [7]. Вместе с тем в редких случаях при внут ривенном введении витамин В, вызывал фатальную аллергическую реакцию в виде анафилактического шока. Боль шинство из этих реакций возникало у больных, которые ранее парентерально получали большие дозы витамина В,
[190].Вполне возможно, что у них раз вилась повышенная чувствительность к добавкам в растворы для инъекций.
По личным наблюдениям автора, аб сорбция витамина В„ получаемого внутрь, может оказаться неадекватной даже при дозе 100 мг 3 раза в день. По скольку токсичности витамина В, не выявлено, противопоказаний к такому уровню дозирования данного препарата нет. В одном исследовании [265] было показано, что при значительном увели
чении дозы препарата внутрь (более 10 мг витамина В,) ни его содержание в крови, ни количество, выведенное с мо чой, не возрастали. Это подтверждает предположение, что абсорбция препара
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 247
та в кишечнике ограничивает избыточ ное поступление его в организм.
Инъекция витамина В, позволяет обойти проблему его нарушенного вса сывания, однако и при парентеральном введении в тканях организма удержива ется только часть препарата. Внутримы шечное введение витамина В, 2 раза в неделю по 100 мг в течение 3—4 нед по зволяет увеличить концентрацию его в сыворотке крови до оптимального уров ня, хотя могут быть эффективными и меньшие дозы. Такое лечение с помо щью внутримышечного введения вита мина В| также может использоваться; особенно оно рекомендовано тем боль ным, у которых нарушена абсорбция препарата в желудочно-кишечном трак те или есть необычная потребность в этом витамине.
Витамин В|, по-видимому, усиливает действие тиреоидного гормона. Оба этих вещества важны для обмена энергии (энергетический метаболизм). По наше му опыту, когда больные с низким уров нем содержания витамина В( на фоне сниженной функции гормона щитовид ной железы получают витамин В„ у них исчезают симптомы сниженной функ ции щитовидной железы, а лаборатор ные тесты улучшаются даже без назна чения специфического лечения. У боль ных, получающих гормон щитовидной железы и достаточное количество вита мина В, для коррекции авитаминоза В„ могут развиться симптомы избытка про дукции тиреоидного гормона, поэтому его доза должна быть снижена.
И наоборот, при недостаточности ви тамина В, даже минимальные дозы гор мона щитовидной железы могут уско рять появление симптомов острой не достаточности витамина В,, которая в некоторых отношениях может прини мать окраску тиреотоксикоза и непра вильно интерпретироваться как толе рантность к тиреоидной терапии. После коррекции недостаточности витамина В, и малые, и большие дозы тиреоидно го гормона хорошо переносятся боль ными.
Пиридоксин (витамин BJ
Пиридоксин (витамин В6) рассматри вается как важный элемент при возник новении миофасциальных болевых син
дромов из-за своей исключительной ро ли в энергетическом обмене веществ и функции нервов. Он необходим для синтеза и/или обмена веществ почти всех нейротрансмиттеров, включая нор адреналин и серотонин, которые значи тельно воздействуют на рефлекторные болевые рецепторы. Однако научных исследований по изучению роли недос таточности пиридоксина в длительном сохранении миофасциальных триггер ных точек до сих пор не проводилось.
ОТКРЫТИЕ
Szent Gydigyi в 1934 г. обнаружил пи щевой фактор, который предотвращал акродинию, дерматит хвоста, ушей, отеч ность вокруг рта и зева и шелушение ко жи у крыс. Несколько позже он назвал его витамином В6 [208]. Витамин В6 пред ставляет собой комплекс, состоящий из трех химических разных компонентов: пиридоксаля (спирт), пиридоксаля (альде гид) и пиридоксамина (амии). Они явля ются пищевыми предшественниками ак тивных форм кофермента. Такие предше ственники фосфорилируются в организме, главным образом в печени, благодаря пиридоксалькиназе, чтобы стать активными коферментами — пиридоксальфосфатом и пиридоксаминфосфатом (155, 230]. Актив ность пиридоксалькиназы возрастает при снижении концентрации пиридоксаль фосфата и находится под контролем меха низма неспецифической обратной связи 1268].
Значение этого витамина для человека установили, когда в начале 50-х годов XX века были зарегистрированы многочис ленные случаи судорог у младенцев, вскармливавшихся питательными смеся ми, в состав которых пиридоксин не во шел; вылечить детей удалось инъекциями пиридоксина [62, 230]. В 1968 г. Нацио нальная академия наук США установила важную роль витамина В6 в пищевом ра ционе человека, определив ежедневную потребность в нем 1169].
Функция. Полагают, что пиридоксальфосфат играет ключевую роль в жи ровом метаболизме, потому что его не достаточность вызывает дегенерацию миелина у человека [62, 230]. Авитами ноз В6 также характеризуется анемией и нарушением гормонального равновесия, выраженного задержкой роста [79]. При авитаминозе В6 активность глутамат-ок- салоацетаттрансаминазы и глутамат-пи-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
248 Часть 1 / Введение
руваттрансаминазы в крови и ее компо нентах заметно снижается (230].
Авитаминоз В6 сказывается и на дру гих витаминах. Его недостаточное со держание в организме человека вызыва ет снижение абсорбции и накопления кобаламина, приводит к значительному выведению из организма витамина С и блокирует синтез никотиновой кислоты (ниацин). Витамин В6 действует синер гично с витамином Е, контролируя ме таболизм ненасыщенных жиров, и вме сте с витамином С регулирует метабо лизм тирозина [79].
У человека известно более 100 гтиридоксальфосфатзависимых ферментов. Многие из наиболее важных функций это го витамина касаются аминокислотного метаболизма. Для выполнения этих функ ций пиридоксин обеспечивает главные коферментные реакции, включая трансаминацию (обратимая передача а-аминогруп- пы между аминокислотой и а-кетокисло- той), окислительное дезаминирование аминокислоты в альдегид, взаимное пре вращение L- и D-изомеров аминокислот, декарбоксилирование, взаимное превра щение глицина и серина и превращение гомоцистина и цистатиона в цистеин. На рушение обмена метионина приводит к гомоцистеинурии. Нарушение превраще ния цистатиона приводит к цистатионурии. Пиридоксальфосфат играет ключе вую роль в превращении триптофана в ви тамин РР (никотиновая кислота). Следо вательно, при отсутствии адекватной экзо генному источнику поступления в орга низм человека никотиновой кислоты ави таминоз В6 усиливает и недостаточность никотиновой кислоты [62].
Несмотря на то что витамин В* не оказывает первичного воздействия на обмен веществ, его недостаточность в организме косвенно влияет на анаэроб ный и аэробный метаболизм. Пиридок сальфосфат играет важную конформационную и структурную роль для фер мента фосфорилазы, которая является главным инструментом в освобождении из гликогена глюкозы, необходимой для анаэробного метаболизма; пируват в нор ме является главным субстратом для окислительного процесса в мышце [155].
Витамин В6 содействует аэробному ме таболизму через расщепление по крайней мере 11 аминокислот, создавая соответст
вующий а-кетокислотный аналог амино кислоты, способный включиться в энерго высвобождающий цикл трикарбоновых кислот. При авитаминозе В6 серьезно на рушаются распределение использованных аминокислот и их реконфигурация для синтеза новых аминокислот [155].
Практически все соединения, опреде ляемые как нейротрансмиттеры головного мозга, синтезируются и/или метаболизмруются при помощи пиридоксальфосфата: допамин, норадреналин, серотонин, тиа мин, триптамин, таурин, гистамин, гаммааминомасляная кислота (ГАМК) и косвен но — ацетилхолин [79]. Серотонин образу ется при помощи пиридоксальфосфата из 5-гидрокситриптофана. Декарбоксилаза глутаминовой кислоты благодаря пиридоксальфосфату катализирует образование ГАМК, которая является ингибитором центральной нервной системы, получен ным из глутаминовой кислоты [79].
В синтезе гемоглобина пиридоксаль фосфат играет главную роль в качестве ко фактора, участвующего в синтезе порфирина, являющегося частью молекулы ге моглобина [230]. У взрослых лиц с дока занной нехваткой в организме пиридокси на диагностируют микроцитарную гипо хромную анемию, не отвечающую на лече ние препаратами железа, однако после введения даже малых доз пиридоксина со стояние больных резко улучшается [62].
Недостаточность и авитаминоз В*. В настоящее время далеко еще не изу ченными остаются особые ферментные функции витамина В6, которые могут проявляться повышенной возбудимо стью и раздражимостью миофасциаль ных триггерных точек, сохраняющихся в течение продолжительного периода вре мени. Четко очерченные симптомы не достаточности в организме витамина В6 встречаются нечасто. Авитаминоз В6 редко проявляется отдельно: чаще он сочетается с недостаточностью других витаминов группы В. Более слабые и нечеткие симптомы могут проявиться вследствие потребления с пищей недо статочного количества витамина. Группу риска по недостаточности пиридоксина составляют лица пожилого возраста и женщины, употребляющие пероральные противозачаточные средства [221].
Первоначально у пациентов, страдаю щих недостатком питания, отмечали син дромы неблагополучного состояния цен тральной нервной системы, включая нару
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 249
шение сна, нервозность и раздражительность, нарушение походки, потерю «чувст ва ответственности» и нарушения на энце фалограмме. Эти изменения исчезали уже в течение первых суток с момента назна чения пиридоксина, тогда как скорригировать их другими витаминами группы В не удавалось.
Данные о роли недостаточности пири доксина в развитии запястного синдрома и возможность его использования в каче стве лечебного средства остаются противо речивыми. В одном научном исследовании было установлено, что добавки витамина В6 в течение 12 нед оказались эффектив ными при лечении запястного синдрома по сравнению с плацебо (82). Однако в последующих научных исследованиях под твердить это не удалось (94). В некоторых случаях нехватка в организме витамина В6 могла бы повышать чувствительность пе риферической нервной системы к ущем лению, достаточному для того, чтобы вы звать запястный синдром.
В группе из 154 больных, госпитализи рованных в психиатрическое отделение общего госпиталя [53], у лиц с авитамино зом В6 депрессии наблюдали чаше, чем у психически больных, не страдающих та кой нехваткой витамина В6 [163]. Депрес сия и недостаточность витамина В6 часто встречаются и у пациентов с хронической миофасциальной болью. Содержание ви тамина В6 в организме пациентов с хрони чески существующими миофасциальными триггерными точками, подверженных де прессии, заслуживает дальнейшего изу чения.
Больные, страдающие сахарным диабе том, предъявляли жалобы на судороги в икроножных мышцах, отеки кистей и на рушение тактильной чувствительности. После приема ими витамина В6 в дозе 50 мг/сут внутрь все указанные нарушения исчезли.
Поскольку витамин В6 необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту (витамин РР), кожные пеллагрические изменения (авитаминоз РР) могут возникать вторично из-за авитаминоза В6, давая клиническую картину комбинации симптомов авитаминоза В6 и авитаминоза РР [62].
Зависимость от пиридоксина. Необхо димость в значительных дозах пиридок сина (витамин В6) возникает тогда, ко гда одна из специфических ферментных систем, которой он требуется, является неполноценной от рождения. Мегадозы (в 10 раз превышающие ежедневную по
требность) витамина В6 частично ком пенсируют эту метаболическую анома лию. Метаболическая зависимость от витамина В6 подтверждается клиниче ски, когда симптомы и характерные аномальные промежуточные продукты метаболизма рецидивируют после воз вращения к употреблению пищи без до бавок.
Следует обязательно помнить об ин дивидуальных различиях в потребности
ввитамине В6 [290]. Больным с хрони ческой миофасциальной триггерной бо лью, как правило, свойственна витамин ная недостаточность. Многие из этих больных чувствуют себя вполне хорошо
вответ на мощные витаминные добав ки. Одним из объяснений такой частич ной зависимости от уровня содержания
ворганизме витамина В6 определенного числа больных, возможно, заключается
вгенетической недостаточности фер мента, описанной здесь. Такое состоя ние могло бы быть аналогичным раз личной степени пенетрантности сим птомов, часто наблюдаемой среди раз ных членов семей с врожденными миопатиями или невропатиями [42].
Лабораторные тесты. В эксперимен тальных исследованиях, определив со
держание витамина В6 в сыворотке кро ви, можно выявить его недостаточность еще до того, как появятся биохимиче ские и клинические признаки авитами ноза В*. Снижение уровня витамина В6 является самым ранним предупреждаю щим сигналом острой недостаточности, подтверждаемой клиническими призна ками. При нерезко выраженной хрони ческой недостаточности витамина В6 тя жесть симптомов может во многом зави сеть от дополнительных сопутствующих проявлений вторичной недостаточно сти, так же как и от уровня содержания витамина В6 в крови.
Информативный биохимический тест на выявление витамина Вб требует опре деленного количества времени и/или особого исследования [111]. Тест-мик роорганизмами чаще всего служат дрож жи, Saccharomyces carbbergenes, посколь ку они легко реагируют на присутствие пиридоксаля и пиридоксамина. В отли чие от многих других тест-микроорга низмов они не в состоянии использо вать D-аланин, чтобы удовлетворять
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
250 Часть 1 / Введение
свои потребности в витамине В6. Поэто му S. carlsbergensis удобны для тестиро вания крови человека на содержание витамина В6. Концентрация пиридок сальфосфата в плазме (PLP) определяет ся радиоактивным тирозином и лабора торным исследованием на аподекарбоксилазу и реально отражает содержание витамина В6 в организме человека.
Потребность н источники. Витамин В6 достаточно долго сохраняется в организ ме человека. Выведение витамина В6 и его метаболитов быстро реагирует на любые изменения его поступления. По требность в витамине В6 увеличивается пропорционально усвоению белка [48, 162] и с возрастом [189]. Национальный научно-исследовательский совет (Вели кобритания) в 1989 г. установил суточ ную необходимую дозу приема витами на В6 как 1,6 мг для женщин и 1,4 мг для мужчин [93], в то время как Нацио нальная академия наук (США) придер живается таких величин: 1,4 мг для жен щин и 2 мг — для мужчин. В настоящее время ежедневная суточная доза вита мина В6 составляет 2 мг/сут и считается необходимой для поддержания миниму ма здоровья у нормального взрослого че ловека (без учета исключительных нужд).
Витамин В6 широко распространен в природе, однако в небольших количест вах. Наиболее важными источниками его существования являются печень, почки, белое куриное мясо, палтус и ту нец. Он также содержится в грецких орехах, соевых бобах, обычных бобах, бананах и авокадо. Полезными источни ками витамина В6 являются дрожжи, по стное мясо, яичный желток, пшеничные зерна и молоко [61, 230].
Свежее молоко содержит 0,6 мг вита мина В6 на 1 л. Он довольно устойчив при кипячении молока, однако разру шается под воздействием (даже кратко временном) солнечного света.
Обычная синтетическая форма вита мина В6 — это пиридоксина гидрохло рид, устойчивый в кислом растворе, но быстро разрушающийся на солнечном свету, когда он находится в нейтральном или щелочном растворе [230]. Устойчив к нагреванию. Витамин В6 из источни ков животного происхождения менее чувствителен к нагреванию и в меньшей
степени разрушается при приготовлении и хранении пищи, чем витамин В6 рас тительного происхождения [62].
Большая часть витамина В6, принято го внутрь, хорошо абсорбируется в верх ней части кишечника при пассивной транспортировке, где относительно вы сокие значение рН облегчают абсорб цию. После всасывания все три формы витамина В6 превращаются в пиридоксальфосфат.
Запасы пиридоксальфосфата состав ляют 0,60 мг (0,55—0,66 мг) на 0,45 кг массы тела. Для человека массой 82 кг
общая |
величина могла бы составить |
108 мг |
пиридоксина. Наибольшее его |
количество накапливается в двух ткане вых отделах. Около 90 % находится в медленном круговороте с периодом по лураспада почти 33 дня, представляя со бой компактно связанные тканевые за пасы. Остальные 10 % приходится на быстрый круговорот с периодом полу распада около 16 ч. В течение этого вре мени экзогенный витамин В6 либо пол ностью выводится из организма, либо запасается. Накапливается витамин В6 главным образом в мышечной ткани, пе чени и крови [237].
Причина авитаминоза В*. Помимо не достаточного поступления витамина В6 с пищей, тропические афты и алкоголь нарушают его абсорбцию. Несколько обстоятельств увеличивает потребность в витамине В6, включая прием перо ральных противозачаточных средств, бе ременность и кормление грудью, чрез мерное употребление алкоголя, приме нение противотуберкулезных препара тов, кортикостероидов, Гипертиреоз и уремию.
У большинства женщин, употребляю щих нероральиые противозачаточные пренараты, нарушен обмен веществ, включая метаболизм триптофана, что характерно для авитаминоза Вб; очевид но, ответственность за это несет эстро генный компонент противозачаточной пилюли [221], хотя свидетельств нару шения абсорбции нет [200]. В настоящее время нет известных противопоказаний для регулярной добавки витамина В6 в пищу (5—10 мг ежедневно) женщинам, принимающим пероральные противоза чаточные средства. Прием внутрь но крайней мере 10 мг витамина В6 еже
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 251
дневно настоятельно рекомендуется ли цам, пользующимся пероральными про тивозачаточными средствами.
Во время беременности и кормления грудью потребность в витамине В6 за метно возрастает. Увеличения базисной дозы витамина с 2 мг/сут до 2,5 мг — 4,5 мг/сут недостаточно, чтобы повы сить уровень витамина В6 в крови бере менных женщин; метаболический базис такой повышенной потребности и необ ходимости в витамина В6 еще недоста точно изучен [68]. Акушеры уже давно применяют витамин В6 в борьбе с тош нотой и рвотой, наблюдаемыми в ран ние сроки беременности [81, 230]. Dr. Travel! обнаружила, что 1—2 внутримы шечных инъекций 100 мг витамина В6 могли быстро положить конец этим об щим стрессовым симптомам в ранний период беременности. Лечение витами ном В6 также обладает профилактиче ским эффектом против заболевания двигательной системы у небеременных женщин любого возраста.
Четкая взаимосвязь авитаминоза Вб с чрезмерным потреблением алкоголя ши роко известна [62, 160, 230]. У лиц, страдающих алкоголизмом, авитаминоз В6 усиливается вследствие (1) снижения употребления его с пищей, поскольку алкоголь принимается вместо пищевых продуктов, (2) нарушения абсорбции натуральных форм витамина Вб, (3) на рушения превращения витамина В6 в активную фосфорилированную форму в результате заболевания печени. Ацеталь дегид, окисленный продукт винного спирта, вмешивается в метаболизм вита мина В6 путем ускорения деградации пиридоксальфосфата [240].
Два противотуберкулезных средства: изониазид и циклосерин — являются потенциальными антагонистами вита мина В6 [254]. Симптомы авитаминоза В6 вследствие взаимодействия с изониазидом можно предотвратить, если на значить 50 мг/сут витамина В6 внутрь [254], в более высоких дозах витамин, вполне вероятно, способен нейтрализо вать эффективность изониазида.
Вслучае приема кортикостероидов по требность в витамине В6 увеличивает ся, как у больных гипертиреозом [102, 230].
Авитаминоз В6 часто возникает при уре мии, независимо от того, подвергался больной диализу или нет.
Лечение. Витамин В6 продается без рецепта в таблетках по 10, 25, 50 мг, од нако на большее его количество необхо димо выписывать рецепт. Для паренте рального введения витамин В6 продается в ампулах по 10 и 30 мл в концентрации 100 мг/мл. Однократная внутримышеч ная инъекция 100 мг пиридоксина эф фективно повышает уровень содержа ния витамина в сыворотке крови.
Адекватные добавки пиридоксина не обходимы лицам, страдающим недостат ком питания, потребляющим большое количество белков; беременным и кор мящим грудью женщинам и женщинам, принимающим пероральные противоза
чаточные средства. |
Следует учитывать |
|||
взаимодействие |
с другими лекарствен |
|||
ными |
веществами. Фармакологические |
|||
дозы |
витамина |
В6 |
(в |
пределах 10— |
100 мг/сут или |
более), |
рекомендуемые |
при авитаминозе Вб, нетоксичны. Пре парат В-50 содержит 50 мг пиридоксина, и однократного приема достаточно для профилактики недостаточности витами на В6 и сохранения здоровья.
Длительное (6 мес и дольше) приме нение пиридоксина в дозе 500 мг/сут привело к появлению периферической сенсорной невропатии и атаксии [233]. Превышать 100-миллиграммовую еже дневную дозу нецелесообразно. Даже 200 мг/сут пирикдосина могут вызвать сенсорную невропатию [262].
Цианокобаламин (витамин В12) и фолиевая кислота
Цианокобаламин и фолиевая кислота обсуждаются вместе, поскольку их мета болизм и функции тесно взаимосвяза ны. Эти два независимых главных ко фактора ферментов (в основном из-за того, что их достаточное количество должно обеспечиваться экзогенными источниками, поскольку они не синте зируются в организме человека) необхо димы для синтеза ДНК в эритроцитах и быстро делящихся клетках, например клетках желудочно-кишечного тракта, а также для синтеза жирных кислот, неза менимых при формировании миелина в нервных стволах.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
252 Часть 1 / Введение
ОТКРЫТИЕ ВИТАМИНА В,2 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Minot и Murphy в 1926 г. успешно вылечили больных пернициозной анемией, вводя в их рацион печень. Ранее это забо левание причислялось к фатальным |22]. В 194$ г. удалось получить и кристаллизо вать важный агент, кобаламин, за что Hodgkin в 1964 г. получил Нобелевскую премию в области химии за расшифровку структуры его сложной молекулы. Цен тральный атом кобальта связан с вариа бельной анионной группой. Этой группой являются —CN в цианокобаламин (час то встречающаяся синтетическая форма), —ОН в гидроксокобаламине (главная фор ма, существующая в плазме) и —СН3 в метилкобаламине. Известно по крайней мере еще три формы (121]. Официально было рекомендовано [73], чтобы термин «вита мин В,2» использовался применительно к цианокобаламин; термин «кобаламин» может применяться для любой из его форм. Метилкобаламин и 5’-дезоксиаде- нозинкобаламин являются двумя актив ными формами витамина (124]. Цианоко баламин представляет собой физиологиче ски неактивную форму и должен превра щаться в другие формы витамина; сначала он абсорбируется, а затем подвергается метаболизму.
Понимание взаимодополняющей ро ли фолиевой кислоты и витамина В,2 в этиологию макроцитарной анемии эво люционировало медленно. Птероилглутаминовая (фолиевая) кислота была очищена в 1943 г. Stokstad и кристалли зована из печени в том же году Pfifther и соавт. К 1948 г. Angieг и соавт. синтези ровали фолиевую кислоту и установили ее химическую структуру. Затем стало ясно, что фолиевая кислота была факто ром Wills, витамином М, ранее обнару женным в сухих пивных дрожжах, и ви тамином Вс, обнаруженным в дрожжах в эксперименте на курах [121].
Рать витамина В,2 ири миофасциаль ных болевых синдромах. Недостаточ ность витамина В(2 и фолиевой кислоты или полное их отсутствие в организме может наблюдаться при хронических миофасциальных болевых синдромах (МБС). В одном исследовании хрониче ского миофасциального болевого син дрома и фибромиалгии у 16 % из 57 па циентов с МБС определяли содержание витамина В(2; при этом оказалось, что
уровни витамина В сыворотке крови были ниже 261 пг/мл, а у 3 (43 %) из 7 больных с фибромиалгией (без миофас циальных триггерных точек) уровень со держания витамина В|2 был ниже 258 пг/мл [95]. У 10 % пациентов с МБС содержание фолатов в сыворотке крови
ив эритроцитах понижено. Такие ре зультаты (более убедительные для МБС, чем для фибромиалгии, потому что чис ло больных с фибромиалгией крайне мало) позволяют предположить взаимо связь между низкими уровнями витами на В,2 и/или фолиевой кислоты и дли тельным существованием хронических миофасциальных болевых синдромов. Двух из трех больных с фибромиалгической формой миофасциального болево го синдрома и авитаминозом В,2 удалось полностью вылечить при помощи замес тительной терапии кобаламином (Gerwin, неопубликованные данные).
Почему при недостаточности любого из этих двух витаминов болезненность миофасциальных триггерных точек уси ливается, пока неясно, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Не хватка в организме человека этих двух витаминов обусловливает снижение продукции клеток крови. Клетки крови транспортируют к мышцам кислород, незаменимый для поддержания их энер гетического метаболизма. В области рас положения концевых пластинок с нару шенной функцией вследствие существо вания здесь миофасциальных ТТ наблю даются тяжелые энергетические кризи сы. При этом высвобождаются опреде ленные субстанции, которые повышают чувствительность местных болевых ре цепторов (ноцицепторы), вызывая боль
илокальную болезненность при надав ливании. Любое воздействие, усиливаю щее энергетический кризис путем усу губления гипоксии, будет способство вать повышению чувствительности бо левых рецепторов. Насколько сильно в результате этого повышается высвобож дение ацетилхолина из нервного окон чания, настолько выраженно будет усу губляться нарушение функции миофас циальной триггерной точки. Когда и как происходит этот второй этап, должно быть выяснено в ходе соответствующих научных исследований.
Кроме того, влияние обоих: витамина
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/