6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

144 Часть 1 / Введение

дополнительной боли. Наслушавшись от разных врачей многочисленных теорий о происхождении боли, пациенты с не­ доверием могут воспринять появление очередного сложного объяснения при­ чины своего недуга. И все же нараста­ ние боли при надавливании на миофас­ циальную триггерную точку, а затем ос­ вобождение от боли при использовании компрессионного теста помогает убе­ дить пациента в том, что боль имеет оп­ ределенно мышечный источник, под­ дающийся устранению. Неврологиче­ ский механизм, который делает эффек­ тивным компрессионный тест, может иметь отношение к механизму, ответст­ венному за эффективность воздействия охлаждающего аэрозоля (хладагент). Од­ нако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Суставная игра

Уменьшение подвижности суставов является наиболее часто встречающейся причиной функционального нарушения опорно-двигательного аппарата, приво­ дящей к появлению болезненности в суставах, тесно взаимосвязанной с мио­ фасциальными триггерными точками. Jacobs и Falls [79] утверждали, что функ­ циональные нарушения суставов следует рассматривать как наиважнейший ком­ понент заболевания суставов, а «восста­ новление суставной игры, по-видимому, представляет собой основу успешной мобилизации синовиальных суставов при использовании прямой и косвенной двигательной терапии во время манипу­ ляций на больных суставах».

Исследование суставной игры осуще­ ствляется достаточно просто. Лечение, как правило, эффективное, если оно проводится своевременно и направлено именно на восстановление суставной игры в полном объеме. Излечение обыч­ но бывает полным.

В 1964 г. Mennell [118] описал после­ довательность обследования больного для выявления снижения подвижности суставов (в том числе суставной игры) и способы ее восстановления. С тех пор суставную игру исследуют и оценивают врачи-остеопаты [59, 79] и физиотера­ певты, тогда как многие специалисты зачастую пренебрегают этим. Подвиж­ ность сустава и объем суставной игры

не могут быть индуцированы произволь­ ным мышечным сокращением или пас­ сивным движением сустава в пределах его нормального объема подвижности. Это не что иное, как безболезненная до­ полнительная подвижность сустава, яв­ ляющаяся главным свойством нормаль­ ного безболезненного сустава, она обя­ зательно должна вызываться пассивным движением в суставе больного обсле­ дующим его врачом. Это движение со­ вершается в пределах нескольких граду­ сов, и в целом его направление перпен­ дикулярно главной плоскости произ­ вольного движения в этом суставе. По­ теря суставной игры может быть восста­ новлена с помощью простой манипуля­ ции, выполняемой искусным специали­ стом, владеющим адекватной техникой исследования суставов.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Ограничение объема подвижности при растягивании мышцы и записи ха­ рактеристик отраженной боли помогают обнаружить, какие мышцы нужно ис­ следовать для обнаружения активных миофасциальных триггерных точек; Пальпаторное исследование и наблюде­ ние феноменов, обусловленных миофас­ циальной триггерной точкой, помогут с большой точностью определить, какая мышца ответственна за происхождение миофасциальной боли.

В данном разделе мы поговорим о том, как обследовать мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. Анатомические рисунки в каждой главе помогут найти мышцу, несущую в себе миофасциальную триггерную точку. Чтобы подтвердить ее месторасположе­ ние, кистью одной руки врач противо­ действует произвольному движению со стороны больного, который сокращает исследуемую мышцу, а кистью другой — прощупывает сокращение мышцы.

Во время исследования мышц на на­ личие миофасциальных триггерных то­ чек пациент должен находиться в теп­ лом помещении и в удобном положе­ нии. Мышца должна быть расслаблен­ ной, иначе различия между уплотнен­ ными пучками мышечных волокон и со-

седними расслабленными мышечными волокнами будут незначительными либо вовсе отсутствовать.

У врача, предпринимающего попытку прощупать мышцы с целью поиска мио­ фасциальных триггерных точек, ногти должны быть коротко и аккуратно под­ стрижены. Это особенно важно при вы­ полнении шипковой пальпации и в том случае, если предпринимаются попытки вызвать локальную судорожную реак­ цию. Слишком длинными ногтями врач может не только причинить пациенту боль (и иногда значительную), но эта боль будет ошибочно принята за болез­ ненность при прикосновении или на­ давливании, исходящую из миофасци­ альной триггерной точки. Одной из час­ то встречающихся причин получения непонятных результатов при попытках вызвать локальную судорожную реак­ цию являются именно неправильно под­ стриженные ногти у врача. Боль, возни­ кающая при вдавливании слишком длинного ногтя в кожу, не позволяет на­ давить на триггерную точку с силой, достаточной для того, чтобы вызвать ло­ кальную судорожную реакцию. Пра­ вильно подрезанные ногти — вот фунда­ ментальное требование, которое почти всегда игнорируется.

Тем, у кого возникают трудности при обнаружении миофасциальных триггер­ ных точек с помощью пальпации, мож­ но рекомендовать воспользоваться дер­ мометром или равноценными техниче­ скими устройствами и приборами, по­ зволяющими замерять проводимость или сопротивление кожи и применяе­ мых для поиска на поверхности кожи точек высокой проводимости (низкое кожное сопротивление), которые, оче­ видно, располагаются над активной триггерной точкой. Такое устройство может оказаться полезным, однако оно не всегда надежно в эксплуатации. При­ менение дермометра для выявления миофасциальных триггерных точек нуж­ дается в экспериментальной оценке его эффективности, и если прибор действи­ тельно позволяет получить надежные результаты, необходимо изучить нейро­ физиологические основы его эффектив­ ности.

Пальпация миофасциальных триггер­ ных точек может резко усиливать интен­

Глава 3 / Все о мышцах 145

сивность отраженной бани на I—2 дня. В таком случае очень важно обследовать мышцу на наличие в ней миофасциаль­ ной триггерной точки лишь в том случае, если затем врач сможет применить спе­ циальное лечение, например распыле­ ние охлаждающего аэрозоля (хладагент) с последующим растягиванием пора­ женной мышцы после горячего оберты­ вания участка тела, где находится мыш­ ца с миофасциальными триггерными точками. Если пренебречь этим предо­ стережением, то пациенты, страдающие болью, исходящей из миофасциальной точки, будут страшиться физикальное обследования, включающего пальпа­ цию мышц. Клиническое правило гла­ сит: прощупывать с целью выявления миофасциальных триггерных точек можно лишь те мышцы, которые могут быть вылечены во время данного обра­ щения к врачу. Это должно быть занесе­ но в протокапы исследований и соблю­ даться неукоснительно.

Диагностические критерии

Достоверность определения физиче­ ских проявлений миофасциальных триг­ герных точек была оценена четырьмя опытными врачами, которые после про­ хождения тренировочного цикла в тече­ ние 3 ч непосредственно перед проведе­ нием процедуры обследовали по пяти физическим характеристикам миофас­ циальных триггерных точек по 3 пар мышц у каждого из I0 испытуемых [32]. Обследовали следующие мышцы: подостную мышцу, лопатки, широчайшую мышцу спины, верхнюю часть трапе­ циевидной мышцы, длинный разгиба­ тель пальцев кисти и грудино-ключич­ но-сосцевидную мышцу. В конце кон­ цов исследователям удалось достичь со­ гласия, и иногда почти единодушного, по таким вопросам, как определение то­ чечной бапезненности при надавлива­ нии, наличие уплотненного пучка мы­ шечных волокон, присутствие отражен­ ной боли и воспроизведение симптома­ тической боли, ощущаемой пациентом. Однако согласия по наличию или отсут­ ствию локальной судорожной реакции достигнуто не было и этот критерий не использовали в качестве клинического диагностического для подтверждения существования миофасциальной триг­

146 Часть 1 / Введение

герной точки. Достоверность определе­ ния локальной судорожной реакции (LTR) была наименьшей в полостной мышце лопатки. LTR оказалась трудным для выполнения и относительно недос­ товерным диагностическим тестом, осо­ бенно если вызывать ее мануальным способом. Вместе с тем LTR следует считать ценной и убедительной диагно­ стической находкой, если ее удастся вы­ звать при ручном исследовании, и осо­ бенно ценной во время проведения об­ калывания миофасциальных триггерных точек.

В настоящее время очевидно, что наиболее достоверным диагностическим тестом для обнаружения миофасциаль­ ных триггерных точек во время исследо­ вания мышц является болезненность при прикосновении к уплотненному пучку мышечных волокон. Кроме того, если пациент распознает боль, вызываемую надавливанием пальцем на миофасци­ альную триггерную точку (или при ее прокалывании), как ту боль, которая и является причиной его жалоб, тогда та­ кую точку называют клинически актив­ ной (но не латентной) миофасциальной триггерной точкой. Сопутствующие фе­ номены, такие как специфические ха­ рактеристики отраженной боли или ло­ кальная судорожная реакция, подтвер­ ждают местонахождение миофасциаль­ ной триггерной точки. К другим прояв­ лениям, не оцененным критически, но четко характеризующим миофасциаль­ ные триггерные точки, относятся огра­ ничение длины во время растягивания пораженных мышц и увеличенное их напряжение во время обследования больного.

Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон

Некоторые исследователи пытались установить, насколько критически важ­ ны детали метода пальпации для обнару­ жения уплотненного пучка мышечных волокон [I3I, 158|. Оптимальное удли­ нение мышцы во время пальпации уп­ лотненного пучка мышечных волокон (которая представляет собой первый шаг при пальпации миофасциальной триг­ герной точки) достигается в положении большего удлинения, чем в состоянии

покоя. В этом случае мышечные волок­ на, не вовлеченные в патологический процесс, расслаблены, а волокна уплот­ ненного пучка находятся под дополни­ тельным напряжением вследствие удли­ нения мышцы до точки увеличения реф­ лекторного болевого ощущения при со­ противлении такому движению. Это ста­ вит волокна уплотненного пучка в поло­ жение повышенного напряжения без на­ пряжения здоровых волокон (рис. 3.6, а) и обусловливает максимальное рахзичие между нормальным тонусом здоровых мышечных волокон и повышенным на­ пряжением уплотненных пучков мышеч­ ных волокон, что может быть определе­ но при пальпации. Это является также оптимальным напряжением для вызыва­ ния очевидной локальной судорожной реакции. Растягивание мышцы можно проводить до границ возникновения бо­ ли, но следует иметь в виду, что пациент должен испытывать, самое большее, лег­ кий местный дискомфорт. Оптимальное напряжение обычно составляет около 2/з от нормального объема подвижности мышцы, но может достигать только % или несколько меньше, если миофасци­ альные триггерные точки очень актив­ ны. Снижение объема подвижности у различных мыши в значительной степе­ ни варьируется.

Уплотненный пучок ошушастся в форме пальпируемого шнура из напря­ женных мышечных волокон среди нор­ мальных пластичных мышечных воло­ кон. Такие пальпируемые напряженные мышечные волокна были описаны Wil­ son [189] как «включаемые вместе». Врач должен производить прощупывание вдоль уплотненного пучка, чтобы уста­ новить месторасположение узла, кото­ рый соответствует ограниченному не­ сколько увеличенному в размерах рай­ ону сниженной податливости (пластич­ ности) тканей. Этот район является так­ же местом, где определяется максималь­ ная болезненность (миофасциальная триггерная точка).

Три вида пальпации может использо­ ваться для выявления миофасциальных триггерных точек: поверхностная, щип­ ковая и глубокая пальпация. При помо­ щи поверхностной пальпации исследуют относительно поверхностно располо­ женные мышцы, имеющие только одну

150 Часть 1 / Введение

надавливание. В настоящее время подобную болезненность можно косвенно измерять при помощи алгезиметра. Чрезмерно повышенная чувствитель­ ность к силе надавливания, которое вы­ зывает «симптом прыжка», не рассмат­ ривается в качестве убедительного диаг­ ностического критерия миофасциальной триггерной точки, но является характер­ ной для активных миофасциальных триггерных точек.

Отраженная боль

Отраженная боль, характерная для миофасциальных триггерных точек, о которой идет речь в «Руководстве», свойственна не только триггерной точке, но может исходить из других структур, включая суставные отростки позвонков [I9], мышечную ткань, удаленную на 2 см от триггерной точки, но еще являю­ щуюся частью уплотненного пучка мы­ шечных волокон (71], зоны прикрепле­ ния мышцы с признаками энтезопатии.

Надавливание либо на активную, ли­ бо на латентную центральную триггер­ ную точку может воспроизводить ти­ пичную отраженную боль данной мыш­ цы, и иногда другие участки болезнен­ ности в мышце (такие как энтезопатия) также могут отвечать на надавливание появлением сходной отраженной боли. Гипертонический раствор поваренной соли, вводимый внутрь мышцы, посто­ янно вызывал такую отраженную боль. Возникновение характерной отражен­ ной боли в участке мышцы может сви­ детельствовать в пользу того, что это миофасциальная триггерная точка, но само по себе не является диагностиче­ ским признаком миофасциальной триг­ герной точки.

По характеру отраженной боли мож­ но определить, какая мышца породила миофасциальные триггерные точки, от­ ветственные за возникновение у паци­ ента боли.

Gerwin и соавт. |52| обратили внима­ ние на то, что единственный критерий, позволяющий отличать активную мио­ фасциальную триггерную точку от ла­ тентной, есть не что иное, как узнавание пациентом боли, возникающей при сдавливании миофасциальной триггер­ ной точки, той боли, которая и служила причиной его жалоб.

Локальная судорожная реакция

В 1955 г. Travell |165, 166] и Weeks 1185| сообщили о местном судорожном подергивании части мышцы при «пере­ катывании» миофасциальной триггер­ ной точки между пальцами. Такое по­ дергивание может оказаться достаточно сильным, чтобы вызвать отдергивание части тела больного. До этого Travell на­ блюдала эту локальную судорожную ре­ акцию при прокалывании миофасциаль­ ной триггерной точки иглой [163]. ЭМГ-характеристика локальной судо­ рожной реакции была представлена Si­ mons в 1976 г., но затем ее ошибочно на­ звали «симптомом прыжка», который относили к разным феноменам, как бы­ ло замечено выше.

Локальная судорожная реакция за­ ключается во временном сокращении главным образом тех мышечных воло­ кон в уплотненном пучке, которые ассо­ циированы с миофасциальной триггер­ ной точкой (см. рис. 3.6, б). Это можно наблюдать как судорожное подергива­ ние или появление «ряби» на коже вблизи терминального прикрепления волокон или пальпироваться через кожу рукой врача. Ответ может быть вызван путем внезапного изменения давления на миофасциальную триггерную точку. Как правило, это достигается с помо­ щью щипковой пальпации триггерной точки поперек мышечных волокон (в уплотненных пучках) или проникно­ вением кончика иглы внутрь миофасци­ альной триггерной точки (143, 149]. Оп­ тимальная длина мышцы для провока­ ции локальной судорожной реакции с помощью щипковой пальпации такая же, как и при исследовании мышцы на наличие уплотненных пучков мышеч­ ных волокон (см. выше). Чем ближе к миофасциальной триггерной точке рас­ положен уплотненный пучок, который подвергается стимуляции, тем более вы­ ражена локальная судорожная реакция.

Локальная судорожная реакция легко вызывается и ощущается в мышцах, доступных для пиниетной пальпации. Другие поверхностно расположенные мышцы, например дельтовидная, боль­ шая ягодичная мышца, внутренняя ко­ сая головка четырехглавой мышцы и мышцы — разгибателя кисти и пальцев,

вероятно, способны генерировать мошную локальную судорожную реакцию при выполнении щипковой пальпации кончиком пальца. Локальную судорож* ную реакцию, по-видимому, нельзя вы­ звать пальпацией глубоко заложенных мышц, например подлопаточной мыш­ цы или многообразных мышц, но ее можно наблюдать в момент контакта миофасциальной триггерной точки с иг­ лой.

Большинство мыши генерирует мощ­ ную локальную судорожную реакцию, если в них находятся активные миофас­ циальные триггерные точки, за исклю­ чением разгибателя среднего пальца кисти, который у большинства взрослых лиц содержит латентные триггерные точки, несущие ответственность за по­ явление видимой локальной судорож­ ной реакции. В одном исследовании су­ дорожную реакцию наиболее достовер­ но наблюдали в этой мышце по сравне­ нию с четырьмя другими |52] именно потому, что в этой мышце ее проще все­ го вызвать. Появление этой реакции за­ ключается в разгибании среднего паль­ ца. Для выполнения этого теста расслаб­ ленную руку укладывают на процедур­ ный стол или подлокотник кресла, а кисть при этом свешивается вниз. Бо­ лезненная точка располагается в паль­ пируемом уплотненном пучке разгиба­ теля среднего пальца на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1, а). Предплечье и кисть должны быть полностью расслаблены, миофасциальную точку «прокатывают» под кончиком пальца при помоши бы­ строй и мошной шипковой пальпации (см. рис. 35.4), средний палец при этом разгибается [ИЗ, I49).

Локальную судорожную реакцию, вы­ зываемую шипковой пальпацией или прокалыванием миофасциальной триг­ герной точки иглой, изучали при помо­ щи электромиографии |149|. В ответ на стимуляцию иглой она длилась в тече­ ние 12—76 мс. Клиническая практика [69] и эксперименты на животных [74, 75] показывают, что локальная судорож­ ная реакция зависит от спинномозговых рефлекторных механизмов.

Gcrwin и соавт. |52] показали, что для того, чтобы достоверно вызвать локаль­ ную судорожную реакцию с помощью

Глава 3 / Все о мышцах 151

пальпации, как правило, требуются зна­ чительная тренировка и искусство вра­ ча. Авторы также утверждали, что для большинства клиницистов эта локаль­ ная судорожная реакция в общем не яв­ ляется удовлетворительным критерием для постановки диагноза миофасциаль­ ной боли, вызываемой миофасциальны­ ми триггерными точками. Когда локаль­ ную судорожную реакцию удается вы­ звать мануально, а также наличествуют другие пальпируемые индикаторы триг­ герной точки, эта реакция представляет собой важную подтверждающую наход­ ку. Однако Hong [67] показал, что ло­ кальная судорожная реакция является ценным индикатором всякий раз как маркер прокалывания миофасциальных триггерных точек.

Центральные триггерные точки и триггерные точки е местах прикрепления

Толкование патофизиологической ре­ акции на феномены, обусловленные центральными триггерными точками или триггерными точками в местах при­ крепления мышечных волокон, как это показано на рис. 2.25 (и в пояснитель­ ном тексте), диктует необходимость раз­ личать центральные триггерные точки, находящиеся в зоне концевой пластин­ ки мышцы, и триггерные точки в местах прикрепления мышцы, которые, как следует из их названия, располагаются в зоне прикрепления мышцы к костной основе. Fischer [46] установил важное значение этого различия с лечебной точки зрения. Различие в патологиче­ ских механизмах, вовлеченных в про­ цесс, также является важным.

Первичная аномалия центральной миофасциальной триггерной точки ас­ социируется с индивидуальными функ­ циональными нарушениями в зоне кон­ цевых пластинок (или двигательных то­ чек). Это функциональное нарушение вызывает местный энергетический кри­ зис, который приводит к повышению чувствительности (сенсибилизация) мест­ ных рефлекторных болевых рецепторов; оно может также вызвать появление со­ кратившихся узелков, которые затем способствуют формированию узла и уп­ лотненного пучка из напряженных мы­ шечных волокон.