6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

tina Р, et a i: Comparative sensory evalua­ tion of parietal tissues in painful and nonpainful areas in fibromyalgia and myofascial pain syndrome. Chapter I3. In: Proceedings of the 7th World Congress on Pain: Progress in Pain Research and Management, Vol. 2. Edited by Gebhart G F, Hammond DL, Jensen TS. 1ASP Press, Seattle, 1994, (pp.

177-249).

289.Walsh EG: Muscles, Masses & Motion. The Physiology of Normality,' Hypotonicity, Spas­ ticity & Rigidity. MacKeith Press, Distribut­ ed by Cambridge University Press, 1992. IS ­

290.Ward AA: Spontaneous electrical activity at combined acupuncture and myofascial trig­ ger point sites. Acupuncture Med J4(2):15—

79, 1996.

291.Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­ drome. J Am Osteopath Assoc 72697— 710, 1973.

292.Weeks VD , Travell J: How to give painless injections. AMA Scientific Exhibits 1957,

Grune & Stratton, New York, 1957 (pp. 318-322).

293.Weiser H I: Semimembranosus insertion syndrome: a treatable and frequent cause of persistent knee pain. Arch Phys Med Rehabil 60:317-319, 1979.

294.Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain, skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci 176:517-536, 1928.

295.Wiederholt W C: «End-plate noise» in elec­

296.Wilkins JC, Meerschaert JR: Hypermobility syndrome-prevalence and manifestations.

Глава 2 / Общий обзор 113

Arch Phys Med Rehabil 76:1047, 1995. [Ab­ stract]

297.Wolfe F, Simons D, Fricton J, et a i: The fibromyalgia and myofascial pain syn­ dromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyal­ gia, myofascial pain syndrome and no dis­ ease. J Rheumatol /9.944— 951, 1992.

298.Wolfe F, Smythe HA, Yunus M B, et a i: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyal­ gia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum JJ.I60— 172, 1990.

299.Yaksh TL, Abram SE: Focus Article: Preemptive analgesia; a popular misnomer, but a clinically relevant truth? Am Pain Soc J 2116-121, 1993.

300.Yu X M , Sessle BJ, Hu JW: Differential ef­ fects o f cutaneous and deep application of inflammatory irritant on mechanoreceptive field properties of trigeminal brain stem no­ ciceptive neurons. J Neurophysiol 70(4):1704— 1707, 1993.

301.Yue SK: Initial experience in the use of bot­ ulinum toxin A for the treatment of myofas­ cial related muscle dysfunctions. J Muscu- loske Pain 3(Supplement J):22, 1995 (Ab­ stract).

302.Yunus M B: Research in fibromyalgia and myofascial pain syndrome: current status, problems and future decision. J Musculoske Pain 1(1)23— 41. 1993.

303.Yunus M B: Understanding myofascial pain syndromes: a reply. J Musculoske Pain 2(77:147-149, 1994.

304.Yunus M , Masi AT, Calabro JJ, et a i: Pri­ mary fibromyalgia (fibrositis): clinical study

of 50 patients with matched normal con­ trols. Semin Arthritis Rheum J 7:151 — 171, 1981.

при прохождении нерва через мышцу в непосредственной близости к костной ос­ нове. Причина возникновения неврологи­ ческих признаков и симптомов нейропраксии может быть интерпретирована непра­ вильно, если не распознан механизм ущемления. Дифференциальная диаг­ ностика обязательно должна затраги­ вать, во-первых, симптомы, которые, ка­ залось бы, могут возникать как приходя­ щие из миофасциальных триггерных то­ чек, но на самом деле являются следстви­ ем других повседневно встречающихся заболеваний, и, во-вторых, заболевания, вызванные собственно миофасциальны­ ми триггерными точками.

Освобождение от миофасциальных триг­ герных точек может быть достигнуто с по­ мощью применения распыляемой из бал­ лончика охлаждающей жидкости, растяги­ вания мышц или выполнения произволь­ ных движений (сокращение мышцы), на­ пример релаксацией после изометриче­ ских физических упражнений, реципрокным торможением, сокращением и рас­ слаблением и, наконец, способом возбуж­ дения энергии мышц. Непосредственная мануальная процедура включает освобо­ ждение (релиз), выполняемое путем на­ давливания кончиком пальца на место расположения миофасциальной триггер­ ной точки, глубокий ударный массаж, по­ колачивающий массаж и так называемый структурный массаж. Могут быть исполь­ зованы также непрямые методы воздейст­

Глава 3 / Все о мышцах 115

вия на миофасциальную триггерную точ­ ку, включая различные техники и способы воздействия.

Обкалывание миофасциальной триг­ герной точки требует в первую очередь точного анатомического определения ме­ сторасположения точки любым методом или способом пальпации, а затем строго­ го контроля за проведением иглы, осно­ вываясь на болевом ощущении и возник­ новении локальной судорожной реакции. Надавливание кончиком пальца на триг­ герную точку должно быть таким, чтобы вызвать гемостаз. После выполненного сеанса обкалывания триггерной точки больной обязательно должен выполнить три полных цикла медленных активных движений в суставах конечности или той части тела, где находилась та или иная триггерная точка, чтобы добиться нор­ мального функционального состояния по­ раженной мышцы. Корригирующие дей­ ствия подразумевают выполнение неко­ торых физических упражнений по про­ грамме растягивания мышц в домашних условиях и полное устранение длительно существующих вредных факторов (гл. 4). Последнее особенно важно у пациентов с хронической болезненностью на почве миофасциальных триггерных точек, по­ скольку соблюдение этого условия позво­ лит увеличить продолжительность перио­ да ремиссии после эффективного лече­ ния пораженной мышцы.

7.АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩ Е­ СТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПРИКОСНОВЕНИИ И НАДАВЛИВАНИИ)

Характер отраженной боли и болез­ ненность при надавливании на опреде­ ленные части тела или конечности па­ циента позволяют определить, какая именно мышца (мышцы) ответственна за миофасциальный болевой синдром. Этот раздел «Руководства* объясняет, как нужно «рисовать портрет» боли у пациента и как интерпретировать лока­ лизацию боли. Определение областей отраженной болезненности при прикос­ новении будет представлено в разделе 8.

Болевой анамнез пациента

Может показаться удивительным, но больные редко знают, что именно мио­ фасциальная триггерная точка ответст­ венна за возникновение и распростране­ ние боли; боль, возникшая ночью во время сна в результате давления на триггерную точку в области подостной мышцы лопатки, распространяется в об­ ласть плеча, а не в мышцу, покрываю­ щую лопатку. Вместе с тем когда боль­

ной растягивает или нагружает эту мышцу, то дискомфорт ошушается в местах прикрепления туго натянутого уплотненного миофасциального пучка. Боль, обусловленная миофасциальны­ ми триггерными точками, о которой идет речь в данном «Руководстве», опи­ сывается пациентами как глубокая (под­ кожная или мышечная), ноющая боль.

Вне зависимости от характера началь­ ной боли (внезапная или постепенная), отраженная из миофасциальных триг­ герных точек боль характеризуется как устойчивая, глубокая и ноющая, реже как напоминающая жжение. Ее следует отличать от колющей боли и онемения, ассоциируемых с парестезией и дизестезией, наблюдающимися при синдроме ущемления нервных стволов или пери­ ферических нервов и радикулите. Одна­ ко две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца — посылают поверхностное болевое ощущение, по­ добное уколу иглой или покалыванию. Пульсирующая боль возникает, как пра­ вило, при сосудистых заболеваниях или нарушениях сердечно-сосудистой систе­ мы. Иногда миофасциальная триггерная точка вызывает острую, стреляющую

Рис. 3.1. Направления, в которых триггер­ ные точки (X) могут отражать боль (красный цвет).

а —периферическое распространение боли из триггерных точек, расположенных в под­ затылочной и подостной мышцах; б—глав­ ным образом центральное распространение

или молниеносную внезапно проявляю­ щуюся боль.

Характер боли, отражаемой из триг­ герных точек в мышцу, является вос­ производимым и предсказуемым. Зна­ ние поведения боли позволяет выявлять мышцу, наиболее вероятно вызываю­ щую спонтанно возникающую боль. Ди­ агностическая ценность определения ха­ рактеристики боли строго зависит от то­ го, насколько тщательно, аккуратно и точно определены ее локализация и рас­ пространение.

В общем специфичность проявления боли основывается в первую очередь на определении, какая мышца содержит миофасциальную триггерную точку, что достигается наблюдением за движения­ ми, вызываемыми при локальной судо­ рожной реакции или (когда в мышце удается вызвать локальную судорожную реакцию) отмечая другие анатомические ориентиры во время выполнения обка­ лывания миофасциальной триггерной точки. Далее при выполнении обкалы­ вания миофасциальной триггерной точ­ ки врач просит больного обращать вни­ мание на локализацию любой ассоции­ рованной боли в тот момент, когда игла

отраженной боли из триггерных точек дву­ главой мышцы плеча и боли в районе дис­ тального сухожильного прикрепления этой мышцы; в—местная отраженная боль из триггерной точки, находящейся в нижней задней зубчатой мышце.

вызывает появление локальной судо­ рожной реакции в этой миофасциаль­ ной триггерной точке. Локализация этой боли считается типом поведения отраженной боли в миофасциальной триггерной точке в данной мышце дан­ ного больного.

Было бы очень полезно, если бы су­ ществовало общее правило, позволяю­ щее предсказать направление распро­ странения боли от триггерной точки, основывающееся на анатомическом ме­ сторасположении мышцы.

Эта возможность была уже исследова­ на [144]. Направление распространения I47 типов отраженной боли, о которой имеются сведения в томах I и II «Trigger Point Manual», было классифицировано как периферическое (вдаль от центра те­ ла), центральное (преимущественно в направлении центра тела) и местное (только в непосредственной близости от триггерной точки) (рис. 3.I). Некоторые триггерные точки, вызывающие боль, представляют собой комбинацию трех перечисленных выше типов. Многие ти­ пы поведения боли включают триггер­ ную точку, и иногда она является самым болезненным местом. Другие типы не

ками пальцев попытается достать сзади до лопатки, третий обхватит все плечо, говоря о том, что боль гнездится в глу­ бине сустава; четвертый начнет поти­ рать верхнюю часть руки. Поэтому кли­ ницисту необходимо подробно расспро­ сить больного, как он (или она) пред­ ставляет себе боль в теле, используя

только один палец; затем вран обязан нанести контуры этой области на специ­ альный бланк. После этого больной должен внимательно посмотреть на ри­ сунок, начертанный врачом, и оценить его аккуратность и завершенность. Та­ кая процедура помогает повысить досто­ верность рисунка и способствует лучше-

му взаимопониманию между врачом и пациентом. Установление всех типов и особенностей отраженной миофасци­ альной боли и время появления боли каждого типа может помочь в последую­ щем оценить состояние больного и эф­

фективность лечения. О целесообразно­ сти использования таких зарисовок сви­ детельствуют многие авторы [I2, ИЗ, 117]. Подробное схематичное изображе­ ние болезненных зон требуется, чтобы сравнить их с уже известными типами

распространения отраженной боли для каждой отдельной мышцы.

На практике обычно поступают сле­ дующим образом: больному дают бланк с отпечатанным контуром человеческо­ го тела и просят его указывать с помо­ щью специальных символов и обозначе­ ний, в каком месте он (или она) ощу­ щает боль. Очень полезно подобное ме­ роприятие в тех случаях, если пациент страдает широко распространенной бо­ лью при фибромиалгии, а не только местной болью, вызываемой миофасци­ альными триггерными точками. Однако такие общие рисованые изображения мало помогают в идентификации мышц, порождающих активные триг­ герные точки. Детальное исследование характера миофасциальной боли часто является ключом к быстрой постановке правильного диагноза.

Чтобы описать распределение боли по телу пациента, необходимо следовать некоторым условиям. Область наиболее сильного поражения либо страдающая чаще всего окрашивают в темно-крас­ ный цвет. Области, в которых болезнен­ ность ощущается эпизодически или ме­ нее болезненные, обозначают штрихами или точками; чем менее болезненна об­ ласть, тем менее яркими пунктирными штрихами ее выделяют. Красный цвет резервируют для изображения ноющей (тупой) боли; другой цвет, например зе­ леный, или контрольные метки могут использоваться для обозначения мест онемения или покалывания.

После обследования больного и обна­ ружения миофасциальной триггерной точки ее местоположение маркируют знаком X. Черными диагональными ли­ ниями обрисовывают области, которые в процессе лечения были обработаны хладагентом и затем подвергались растя­ гиванию. Знаком X, заключенным в ок­ ружность, можно обозначить место об­ калывания миофасциальной триггерной точки. Пометки на полях говорят о дате начала заболевания и сопутствовавших этому событиях (если они имели место), о необычной глубине боли (например, боль поверхностная или глубокая, исхо­ дящая из сустава или кости) или о ка­ ком-либо другом необычном характере ощущений, за исключением ноющей боли. Если знать дату появления боле­ вого или другого ощущения, связанного с миофасциальными триггерными точ­ ками, можно реконструировать эволю­ ционное развитие боли. Когда выполня­ ют топографическое изображение боле­ вых зон в области спины, важно точно следить за движением пальца пациен­ та — вверх и вниз или через всю спину и наносить их на схему.

Иногда больной может заявить, что он ощущает боль везде. Но если спро­ сить, болит ли у него нос, ответ почти всегда будет отрицательным. Не жалу­ ются пациенты и на отраженную боль в область ногтя на пальцах. Если повести опрос больного таким образом, то вско­ ре он начнет осознавать, что можно да­ вать и более специфические ответы. Па-

122 Часть 1 / Введение

циент понимает, что врач пытается де­ тально разобраться в его жалобе и учи­ тывает описание боли, данное пациен­ том. После того как характер и распре­ деление болевых ощущений пациента отмечены на соответствующем бланке, целесообразно сравнить зарисовку с изображением на настенной карте «Ха­ рактеристика триггенных точек» и на топографической карте мест, предназна­ ченных для раздражения триггерных то­ чек легкими ударами или толчками. Та­ ким образом, при обследовании боль­ ные вовлекаются в процесс выявления месторасположения миофасциалыiых триггерных точек. Пациент понимает, что он не одинок в своем страдании и что другие люди (и их немало) могут ис­ пытывать такую же боль. Возможность целенаправленно показать, какие имен­ но мышцы содержат миофасциальные триггерные точки, вызывающие у паци­ ента ощущение боли, особенно полезна тогда, когда болевой паттерн складыва­ ется из множества миофасциальных триггерных точек. При этом важны та­ кие подробности, как сторона пораже­ ния конечности, обходит ли боль тот или иной сустав стороной, не затрагивая его, или сосредоточивается в глубине сустава. Было бы крайне несправедливо по отношению как к больному, так и к диагнозу полагаться на какие-либо об­ щие правила при обследовании.

Когда триггерная точка уже найдена, а ее местонахождение обозначено зна­ ком X на соответствующем бланке, бо­ лезненность при прикосновении можно документировать обозначенной величи­ ной надавливания на нее с помощью метода прессовой алгсзимстрии, считы­ вая запись рядом с триггерной точкой.

Интерпретация первоначальных болевых характеристик

Так ли уж просто изобразить на ри­ сунке мышцу с ее миофасциальными триггерными точками и особым боле­ вым паттерном? Нельзя ли ошибочно отнести боль, вызываемую триггерной точкой, к боли не миофасциального происхождения? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо хорошо изучить отдельные паттерны отраженной мио­ фасциальной боли, знать, что истинная миофасциальная боль, исходящая из

триггерных точек, чаше всего бывает не­ симметричной, и научиться отличать ее от боли, возникающей вследствие сдав­ ливания конечностей тугими носками или перчатками, или от боли, сопровож­ дающей гемиалгию [175|. Степень мио­ фасциальной отраженной боли имеет тенденцию увеличиваться по мере повы­ шения раздражимости (активности) миофасциальной триггерной точки.

Поведение отраженной боли может комплектоваться двумя путями. Обшсс или тотальное поведение может вклю­ чать в себя перекрывающие друг друга типы поведения бати, исходящей из разных мыши, таким образом, что суще­ ствование одного типа преобладает про­ тяженность одной мышцы [80]. На рис. 3.3 показано распределение зон отра-

Рис. 3.5. Головная боль напряжения, вы­ званная наложением друг на друга отражен­ ной боли (красный цвет) из триггерных то­ чек височной мышцы (белый крест), подза­ тылочной (верхний черный крест), грудино­ ключично-сосцевидной мышц (средний чер­ ный крест) и верхней части трапециевидной мышцы (нижний черный крест). (Из Jaeger

В: Differential diagnosis and management of craniofascial pain. Chapter 11. In: Endodontics.

Ed.4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994: 550— 607 [80], с раз­ решения, адаптировано.)