88 Х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг

------------------------------------------------------------

72 Х креатинин, мкмоль/л

(для женщин результат умножают на 0,85)

СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м2)=186 х (креатинин / 88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, годы)-0,203

(для женщин результат умножают на 0,742)

Таблица 3.3. Стратификация риска у больных АГ *

ФР, ПОМ или АКС	Категория АД мм рт.ст.
	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени > 180/110
Нет	Незначимый	Низкий доп.** риск	Умеренный доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп. риск	Умеренный доп. риск	Умеренный доп. риск	Очень высокий доп. риск
>3ФР или ПОМ	Высокий риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС/СД	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

Примечание: *точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено

клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики

ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;

**доп - дополнительный риск

Таблица 3.4. Пациенты с высоким и очень высоким риском

Пациенты с высоким и очень высоким риском

• САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. • САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.) • Сахарный диабет • Метаболический синдром • ≥ 3 факторов риска • ПОМ: − ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ − УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка) − Увеличение жесткости стенки артерий − Умеренное повышение сывороточного креатинина − Уменьшение СКФ или клиренса креатинина − Микроальбуминурия или протеинурия • Ассоциированные клинические состояния

В специальную группу выделены пациенты с высоким и очень высоким риском, их лечение должно начинаться уже при нахождении в диапазоне очень высокого нормального давления и иметь своей целью уровень < 130 и 80 мм рт. ст.

Формулировка диагноза. При формулировании диагноза по возможности максимально полно должно быть отражено наличие факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение.

Примеры диагностических заключений:

• ГБ I стадии. Достигнутая степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

• ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3 . Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

• ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ I стадии. Достигнутая степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).

• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесённый инфаркт миокарда. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

• Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).

• Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Итак, у больных со вторичной АГ необходимо в структуре диагноза указывать степень АГ, выделять пострадавшие органы-мишени, определять категорию риска ССО (также как и в случаях первичной АГ!).

Диагностика

Цели обследования пациентов, страдающих АГ:

-подтвердить наличие и стабильность повышения АД,

-выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,

- выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности,

- установить наличие ассоциированных состояний

-исключить вторичный характер АГ.

При сборе информации для написания истории болезни необходимо установить:

- семейно-наследственный характер таких состояний, как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, болезни почек.

-степень повышения АД (см. таб. 3.1), его продолжительность, эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!),

-наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний,

-симптоматика, указывающая на вторичный характер АГ,

-образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес,

-применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин),

-социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента, оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии.

При проведении объективного исследования необходимо произвести:

- неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток; у пожилых и страдающих сахарным диабетом в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более),

- измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса талия /бедра,

-исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической ретинопатии),

-исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов (звучность, акцент II тона на аорте), наличия шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий.

-исследование легких (бронхоспазм, хрипы), -исследование брюшной полости ( сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты),

-исследование пульсации периферических артерий, наличие отеков нижних конечностей,

-исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология).

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, проводимые до начала лечения для выявления основных факторов риска и поражения органов-мишеней:

-общий анализ мочи,

-общий анализ крови,

-биохимическое исследование крови: электролиты (калий, натрий), креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности (последнее исследование все же требует определенного оснащения биохимической лаборатории),

-регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Дополнительные специальные методы исследования целесообразны в тех случаях, когда их результаты значимо влияют на тактику ведения пациента и/или подозревается симптоматическая гипертония. Симптоматическая гипертония должна быть заподозрена в следующих случаях:

1- внезапное развитие АГ,

2- возникновение АГ в молодом (<30) и пожилом (>60) возрасте,

3- наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями,

4- быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ,

5- не представляется возможным по данным первичного стандартного обследования исключить вторичный характер АГ,

6- высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной терапии.

К необходимым специальным методам обследования в данном случае могут быть отнесены:

-расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, кальция, мочевой кислоты, гликолизированного гемоглобина (диагностика сахарного диабета),

-определение клиренса креатинина (степень почечной недостаточности),

-активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ и т.п. (эндокринная гипертония),

-исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой),

-эхокардиография (гипертрофия левого желудочка, систолическая и диастолическая дисфункции),

-эхография артерий, УЗИ почек (вазоренальная и ренальная гипертония),

-суточное мониторирование АД*,

-ангиография,

-компьютерная томография

-пункционная биопсия почек

Наиболее частые причины симптоматической АГ, которые следует учитывать в повседневной практике.

Патология почек