Предотвращение рецидивов

У большинства больных с ФП (за исключением больных с послеоперационной аритмией), как правило, возникает рецидив заболевания (различен лишь срок развития ФП). К факторам риска для частого рецидива ФП (более 1 эпизода в месяц) относят: 1) женский пол, 2) органические заболевания сердца, 3) дилатацию предсердий и 4) ревматический порок сердца.

Тактика поддержания синусового ритма

При выборе ААП для поддержания СР у больных с плохо переносимыми симптомами во время ФП следует учитывать главным образом их безопасность (I,В).   Лечить заболевания, предрасполагающие к развитию ФП, или устранимые ее причины до начала антиаритмической терапии (I C).

Назначать антиаритмическую терапию для поддержания СР с целью профилактики развития тахикардия-индуцированной кардиомиопатии, вызываемой ФП (IIa C). Назначать антиаритмическую терапию для поддержания СР у бессимптомных больных с целью профилактики ремоделирования предсердий (IIb уровень доказательности C). Не использовать ААП для поддержания СР у больных с несомненными факторами риска развития аритмогенных побочных эффектов для этого препарата (III А). Использование антиаритмической терапии для поддержания СР у больных с выраженной дисфункцией синусового узла или АВ-узла при отсутствии функционирующего электрокардиостимулятора также не целесообразно (III C).

Таблица 4.4. Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов для поддержания СР у больных с ФП

Препарат	Суточные дозы*	Возможные побочные эффекты
Амиодарон**	100—400 мг	Фоточувствительность, поражение легких, полинейропатия, желудочно-кишечные расстройства, брадикардия, ЖТ типа "пируэт" (редко), повреждение печени, дисфункция щитовидной железы
Дизопирамид	400—750 мг	ЖТ типа "пируэт", СН, глаукоФП, задержка мочи, сухость во рту
Прокаинамид	1000—4000 мг	ЖТ типа "пируэт", волчаночно-подобный (псевдоволчаночный) синдром, желудочно-кишечные расстройства
Пропафенон	450—900 мг	ЖТ, застойная СН, улучшение АВ-проводимости (переход к ТП)
Соталол	240-320 мг	ЖТ типа "пируэт", застойная СН, обострение хронического обструк- тивного или бронхоспастического заболевания легких
Хинидин	600–1500 мг	ЖТ типа "пируэт", желудочно-кишечные расстройства, улучшение АВ- проводимости

Примечание: * – Дозировки определены экспертами на основании опубликованных результатов исследований; ** – насыщающая доза амиодарона 600 мг обычно назначается в течение 1 мес или 1000 мг в течение 1 нед; *** – доза соталола подбирается в зависимости от функции почек и изменений интервала Q—T в начале терапии в стационаре

Характер медикаментозной терапии также будет связан с преобладанием тонуса парасимпатической («вагусная»), либо симпатической нервной системы («адренергическая» ФП). Основные отличия между упомянутыми формами ФП, а также лекарственные средства, показавшие свою эффективность при лечении, предложены в таблице.

Таблица 4.5. Различия между «вагусной» и «адренергической» формами ФП

Признак	Вагусная форма	Адренергическая форма
Пол	Чаще мужской	Чаще женский
Возраст	40-50 лет	< 40 лет
Условия возникновения приступа	Состояние покоя, во время сна, после еды, ночью	Обычно днем, утром, после физической активности, эмоциональной нагрузки
Переход мерцания в трепетание предсердий	Часто	Почти никогда не бывает
Частота сердечного ритма перед возникновением приступа	50-60 ударов в минуту	Наклонность к тахикардии (более 75 ударов в минуту)
Влияние приема бета-блокаторов	Увеличивают количество приступов, их продолжительность	Эффективно купируют и предупреждают приступы
Полиурия во время приступа	Не характерна	Характерна
Эффективные лекарственные средства	Препараты с холинолитическим действием – Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен, Дизопирамид	Пропафенон и Бета-адреноблокаторы без внутренней симпато-миметической активности -Пропранолол

Тактика при постоянной форме ФП

Невозможность восстановления СР у больного с ФП (противопоказания или неэффективность проводимого лечения) предполагает обеспечение контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Главная тактическая задача при ведении пациентов с постоянной формой ФП формулируется достаточно просто: "добиться оптимальной частоты сердечных сокращений!"