1.Фармакологический контроль за чсс

Когда речь идет о фармакологических способах контроля ЧСС при постоянной ФП, имеется в виду только ее тахи-форм ФП, поскольку каких-либо лекарственных средств, повышающих ЧСС эффективно (достоверно, достаточно и без выраженного побочного действия) в режиме длительного использования, пока не существует.

Обычно рекомендуется поддерживать частоту сокращений желудочков в диапазоне от 60 до 80 в минуту в покое и от 90 до 115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Критерии эффективного контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) по данным суточного мониторирования ЭКГ: в покое ЧСЖ должна составлять от 60 до 80 имп./мин., при умеренной нагрузке - от 90 до 115 имп./мин.

При тахисистолической форме ФП фармакологический контроль частоты сердечных сокращений главным образом достигается посредством замедления проведения в атриовентрикулярном (АВ) узле. Эффективный рефрактерный период АВ узла имеет тесную корреляционную связь с частотой желудочковых сокращений, и препараты, удлиняющие эффективный рефрактерный период АВ узла, обычно эффективно снижают ЧСС. Другой фармакологической детерминантой частоты желудочкового ответа является уровень холинергической активности у больного.

В основном для контроля ЧСС при тахисистолической форме ФП используются:

1. Сердечные гликозиды (дигоксин и др.).

2. Недигидропиридиновые Са-блокаторы (верапамил, дилтиазем)*.

3. β-блокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, ацебутолол, надолол и др.)

4. Другие препараты (пропафенон, соталол, амиодарон и др.).

*не должны применяться у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, а также противопоказаны при WPW, так как, замедляя АВ проведение, улучшают проведение по дополнительным путям.

Дозы и схемы назначения препаратов представлены в таблице 9.

Таблица 4.6.Антиаритмические препараты для контроля СР у больных с ФП

Препарат	Насыщающая доза	Начало дейст-вия	Обычная поддер- живающая доза*	Основные побочные эффекты	Класс реко-мендаций
Верапамил	Нет данных	1–2 ч	120–360 мг/сут; имеется ретардная форФП	Гипотония, блокада сердца, СН, взаимо- действие с дигоксином	I
Дигоксин	0,25 мг внутрь каждые 2 ч до 1,5 мг	2 ч	0,125–0,375 мг/сут	Дигиталисная интоксикация, блокада сердца, брадикардия	I
Дилтиазем	Нет данных	2–4 ч	25–100 мг 2 раза в день	Гипотония, блокада сердца, СН	I
Метопролол**	Нет данных	4–6 ч	80–240 мг/сут в несколько приемов	Гипотония, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм, СН	I
Пропранолол**	Нет данных	60–90 мин	120–360 мг/сут; имеется ретардная форФП	Гипотония, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм, СН	I
Амиодарон	800 мг в течение 1-й нед 800 мг в течение 2-й нед 400 мг в течение 4–6 нед	1–3 нед	200 мг/сут	Поражение легких, изменение цвета кожи, гипотиреоз, отложение в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, проаритмическое действие	IIb

Примечание: * – некоторым больным могут потребоваться более высокие поддерживающие дозы; ** – наряду с перечисленными препаратами для контроля за сердечным ритмом могут использоваться другие бета-адреноблокаторы в соответствующих дозах.

Комбинированная терапия антиаритмиками. Основным элементом комбинаций препаратов обычно является дигоксин, к которому добавляют тот или иной БАБ или БМКК. Следует подчеркнуть, что дигоксин и атенолол оказывают синергический эффект на АВ узел, поэтому их комбинация более эффективна в контроле ЧСС, чем монотерапия дигоксином. Дигоксин в комбинации с пиндололом обеспечивает лучший контроль ЧСС при нагрузке, чем дигоксин изолированно или в комбинации с верапамилом. В целом комбинация дигоксина и БАБ оказалась более эффективной, чем комбинация дигоксина и дилтиазема.