Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ибс и стенокардию

• Содержание в крови гемоглобина,

• Липиды: общий холестерин (ОХС); холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерин липопротеидов низкой плотности ( ХС ЛНП), триглицериды (ТГ),

• Уровеь глюкозы, АСТ, АЛТ,

• Креатинин крови.

Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз

• субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин (а);

• параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.)

• высокочувствительный С-реактивный белок

• при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с.

Инструментальная диагностика. Среди инстументальных методов диагностики стабильной стенокардии следует выделить:

1. Электрокардиографию (ЭКГ).

2. Эхокардиографию (ЭхоКГ).

3. Нагрузочные стресс-тесты.

4. Стресс-визуализирующие исследования.

5. Коронароангиографию (КАГ).

6. Сцинтиграфию миокарда.

7. Однофотонная эмиссионная томография миокарда.

8. Компьютерная томография.

Электрокардиография в покое. ЭКГ в 12 отведениях обязательный рутинный методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Следует чётко себе представлять, что изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, а особую ценность приобретает ЭКГ, зарегистрированная на высоте болевого приступа. Ишемические изменения на ЭКГ касаются следующих её элементов - сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ во время приступа боли абсолютно необходима для подтверждения наличия спазма коронарных артерий. В отличие от острого инфаркта миокарда (ИМ), при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нивелируются после ликвидации симптомов. На ЭКГ покоя могут быть выявлены признаки ИБС, например перенесенный ИМ или нарушение процессов реполяризации миокарда. Патологические зубцы Q могут регистрироваться при тромбоэмболии легочной артерии (см. соответствующий раздел), значительной гипертрофии желудочков сердца, гипертрофической кардиомиопатии, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца.

Рис.1.1. ЭКГ-варианты ишемии и повреждения миокарда

Дифференциальная диагностика упомянутых состояний основывается на динамике ЭКГ во время острого периода ИМ, когда фиксируется типичная эволюция ЭКГ: от «монофазной кривой» периода повреждения до двухфазной в подострую и рубцовую стадии. При изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), опухолями и травмами сердца, отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса.

Рентгенография органов грудной клетки у пациентов со стенокардией диагностического значения не имеет, при наличии сердечной недостаточности, аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Обнаружение при исследовании признаков кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий и кальциноза структур сердца имеет прогностическое значение.

ЭКГ пробы с физической нагрузкой. ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Для выявления признаков коронарной недостаточности широко используются пробы с дозированной ФН (тестирование на тредмиле или велоэргометре). Проба с нагрузкой, несомненно, является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и рассматривается в качестве метода выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию. Пробу с нагрузкой следует проводить после тщательного анализа симптомов и физикального обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний. Показания и противопоказания к проведению нагрузочного теста представлены в таблице 4.

Таблица 1.4. ЭКГ пробы с физической нагрузкой

Основные показания к проведению	дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм
	определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии
	оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий
	экспертиза трудоспособности больных ССЗ
	оценка прогноза
	оценка эффективности антиангинальных препаратов
Абсолютные противопоказания		острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала)
		нестабильная стенокардия
		острое нарушение мозгового кровообращения
		острый тромбофлебит
		тромбоэмболия легочной артерии
		хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК
		выраженная легочная недостаточность
		лихорадка
Нецелесообразно выполнять*		тахиаритмия
		полная блокада левой ножки пучка Гиса
		высокостепенные синоатриальная и атриовентрикулярная блокада
		выраженный остеоартроз
		облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

* Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с гипертрофией ЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами

"Положительной" проба с ФН считается в следующих случаях появления во время проводимого теста типичных для пациента боли или стеснения в груди и регистрации характерных для ишемии изменения на ЭКГ; выявление снижения сегмента ST без боли; типичный приступ стенокардии развивается без депрессии сегмента ST.

Если проба с ФН проводится для того, чтобы подтвердить наличие у пациента ИБС, тогда препараты, уменьшающие ЧСС (бета-блокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция), должны быть отменены за 24-48 часов перед тестом. У пациентов с диагностированной ИБС, при необходимости оценки эффективности проводимого антиангинального лечения, проба проводится на фоне приема препаратов.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция. Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к проведению ЧПЭС:

• Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

• Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерий ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ - депрессия сегмента ST > 2 мм при её длительности не < 1 минуты. Общая продолжительность снижения сегмента ST до 60 минут расценивается как проявление тяжелого стенозирующего коронарного атеросклероза и рассматривается как показание к реваскуляризации миокарда. СМ ЭКГ наиболее информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала (на ЭКГ- П-образный подъём сегмента ST), которая сопровождается, как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Указанные эпизоды кратковременны и по их окончанию сегмент ST возвращается к исходному положению. СМ ЭКГ может помочь при выявлении серьезных нарушений ритма, часто сопровождающих ИБС, наконец, эпизоды транзиторной ишемии при СМ могут регистрироваться у больных с предполагаемой стенокардией при нормальной пробе с ФН.

Эхокардиография в покое. Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или электрокардиографическими проявлениями гипертрофии миокарда ЛЖ, перенесенного ИМ, наличием сердечной недостаточности.

Стресс-эхокардиография. В последние годы стресс-эхокардиография стала одним из весьма востребованных и высокоинформативных неинвазивных тестов на скрытую коронарную недостаточность. Используется так называемый «феномен ишемического каскада»: изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения же на ЭКГ равно как и стенокардитический приступ являются завершающими компонентами каскада. Стресс-эхокардиография - прогноностически ценный, высокочувствительный и высокоспецифичный метод диагностики ИБС. При проведении стресс-теста используются следующие механизмы индуцирования ишемии: физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др., электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электростимуляция предсердий и фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином и т.п.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. Суть метода: радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в сердечной мышце в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Используются 2 варианта перфузионной сцинтиграфии миокарда: двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда; однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда. Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m. Показания к стресс-эхокардиографии и стресс-сцинтиграфии являются аналогичными. Наиболее значимыми среди них представляются следующие:

• наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм,

• наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой;

• неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение.

Стресс-эхокардиография и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь, несомненно, более затратными по сравнению с ЭКГ с нагрузкой, имеют важное значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия коронарной болезни сердца, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.

Инвазивные методы исследования анатомии коронарных артерий. Коронарная ангиография (КАГ) в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного кровотока. КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда. Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. Используется визуальная оценка со следующей квалификацией: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда < 50%. КАГ даёт возможность определить: тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий; наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.); спазм коронарной артерии; миокардиальный мостик; степень коллатерального кровотока; аномальную анатомию коронарных артерий.

Итак, КАГ позволяет уточнить диагноз в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования, а также определить возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). У пациентов с подозрением или уже установленным диагнозом стенокардии КАГ осуществляется в следующих случаях: 1. Объективные признаки ишемии миокарда; 2. Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ; 3. Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда). 4. Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии; 5. Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда); 6. Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть; 7. Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда.

Наряду с уточнением диагноза в КАГ позволяет определить возможности реваскуляризации миокарда и характер планируемого вмешательства. Показания для назначения больному КАГ при СтСт для решения вопроса о возможности выполнения ЧКВ или КШ:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

• наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов; сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Классификация.

Стабильная стенокардия напряжения в зависимости от тяжести подразделяется на функциональные классы (ФК) (табл. 5).

Таблица 1.5. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).

ФК	Признаки
I	"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	"Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	"Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	"Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое.

Лечение.

Цели — улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Вполне понятно, что приоритетным будет считаться направление терапии, связанной со снижением риска осложнений и смерти. Следовательно, если различные терапевтические стратегии одинаково эффективны в уменьшении выраженности симптоматики болезни, необходимо предпочесть лечение с доказанной прогностической ценностью в плане профилактики осложнений и смерти. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (фармакологические) и хирургические методы лечения.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии. Прежде всего, будут упомянуты лекарственные средства, улучшающие прогноз у больных стенокардией. Эти лекарства рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний!

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель). Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается основой профилактики артериального тромбоза. Для обеспечения баланса между эффективностью и безопасностью (минимизация риска геморрагических осложнений, прежде всего, желудочно-кишечных) оптимальная доза АСК колеблется от 75 до 160 мг\сут. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, не имеющими очевидных противопоказаний к препаратам этой группы (язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др.) снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Дополнительную безопасность обеспечивают препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, кроме того разработана новая группа препаратов АСК с антацидами (гидроксид магния). При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель как средство с доказанными эффективностью и безопасностью. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75-160 мг/сут, не рекомендуется. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Клопидогрель является неконкурентным блокатором АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставим с АСК. Применяется в дозе 75 мг/сут, по профилю безопасности в проведённых исследованиях не уступал АСК, а иногда даже и превосходил. Клопидогрель является альтернативным антитромбоцитарным средством, который не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы, однако следует помнить, что риск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при применении любых антитромбоцитарных средств. После коронарного стентирования или при остром коронарном синдроме клопидогрель применяют в комбинации с аспирином в течение 12 мес. (при установке стента с антипролиферативным покрытием – более 15 мес.), однако комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не имеет доказательной базы.

Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве антитромботического препарата при ИБС, учитывая его низкую эффективность и риск нарастания симптомов стенокардии за счет феномена межкоронарного обкрадывания. Антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) также не применяют при стенокардии за исключением случаев со специальными показаниями (мерцательная аритмия).

Гиполипидемические средства. Статины имеют несомненное первенство в гиполипидемической терапии. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Статины оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся и удобны в применении (один раз в день). В соответствии с последними отечественными и международными рекомендациями целевой уровень общего холестерина у больных ИБС составляет ≤ 4,5 (4,0) ммоль/л, а ХС ЛПНП ≤ 2,5 (2,0) ммоль/л. Внутри группы статинов не выделяется средство выбора. Существуют доказательства влияния заболеваемость и смертность нескольких препаратов, однако назначать их всё же следует именно в тех дозировках, что показали свою эффективность. Так суточная доза симвастатина составляет 40 мг, правастатина – 40 мг, аторвастатина – 10-20 мг. Лечение статинами должно проводиться постоянно, т.к. уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. Стартовая доза выбранного препарата постепенно повышают до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л для больных ИБС. Увеличивать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 месяц, т.к. за этот период достигается наибольший эффект препарата. Если статины плохо переносятся либо не позволяют добиться контроля уровня липидов, то следует обеспечить их комбинацию с ингибитором всасывания холестерина – эзетимибом, или препаратами никотиновой кислоты замедленного высвобождения (ниацин, эндурацин). Больным со сниженным холестерином ЛПВП, повышенным уровнем ТГ, страдающих также сахарным диабетом или метаболическим синдромом, показано назначение фибратов (в первую очередь фенофибрата) в виде монотерапии или комбинации со статинами. Во-избежании развития побочных явлений при терапии статинами и фибратами (миопатии, рабдомиолиз) следует мониторировать печёночные н и уровень КФК в крови.

β -адреноблокаторы (БАБ). До настоящего времени нет доказательств прогностической значимости этого класса препаратов у больных со стабильной стенокардией без перенесённого ИМ в анамнезе и сердечной недостаточности. В то же время многочисленных исследованиях было показано, что БАБ существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ, а также значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. Предпочтение следует отдавать селективным БАБ (они реже, чем неселективные БАБ, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний): метопрололу замедленного высвобождения, бисопрололу, и небивололу (табл.6). К этому перечню относят также и неселективный β и α-адреноблокатор с вазодилатирующими свойсвами - карведилол. Поэтому только эти рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ. На эффект БАБ при стенокардии можно рассчитывать лишь тогда, когда при их назначении удаётся достичь блокады бета-адренорецепторов. Критерием чего служит обеспечение ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин., у больных с более тяжёлой стенокардией можно понизить ЧСС до 50 ударов в мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается атрио-вентрикулярная блокада.

Таблица 1.6. Бета-адреноблокаторы

Действующее вещество	Селективность	ВСА	Обычная дозировка при стенокардии
Пропранолол	нет	нет	20-80 мг* 4 раза в сутки
Метопролол	β1	нет	50-200 мг* 2 раза в сутки
Атенолол	β 1	нет	50-200 мг* 1-2 раза в сутки
Бисопролол	β 1	нет	10 мг/сут
Бетаксолол	β 1	нет	10-20 мг/сут
Надолол	нет	нет	40-80 мг/сут
Бета-адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами
Небиволол	β 1	нет	2,5-5 мг/сут
Карведилол	α1β1β2	нет	25-50 мгх2 раза в сутки

Ингибиторы АПФ. Признаки сердечной недостаточности или перенесённый ИМ, сопровождающийся дисфункцией ЛЖ — абсолютные показания к назначению ингибиторов АПФ при хронической ИБС. Профилактическое действие при хронической неосложнённой ИБС (без сердечной недостаточности или АГ, но с приступами стабильной стенокардии напряжения) показано только для двух ИАПФ - для периндоприла-10 мг и рамиприла-5 мг (т.е. это свойство не класс-эффект). По результатам законченных исследований назначение ИАПФ (каптоприла, лизиноприла, рамиприла, трандолаприла, зофеноприла, эналаприла) после перенесённого ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции ЛЖ также способствовало существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ. Таким образом, применение ингибиторов АПФ наиболее целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При плохой переносимости ИАПФ их можно заменить на антагонисты рецепторов ангиотензина (кандесартан или валсартан).

Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных не осложненной стабильной стенокардией напряжения, хотя препараты этой группы, уряжающие ЧСС, могут быть альтернативой БАБ (при невозможности назначения последних) у больных, перенесших ИМ и не страдающих сердечной недостаточностью.

Таким образом, медикаментозное лечение больных для улучшения прогноза стенокардии представлено следующими направлениями:

• Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (А)

• Клопидогрель 75 мг/сут как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин (В)

• Статин - титровать дозу до целевого уровня холестерина (А)

• ИАПФ при наличии АГ, СД, ХСН, Дисфункции ЛЖ (А)

• Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В)

• БАБ после ОИМ (А), либо при ХСН (А)

• БАБ всем (В)

• Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании ТГ, у больных с метаболическим синдромом и СД (В)

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов. Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют следущие антиангинальные препараты: БАБ, нитраты, пролонгированные АК, цитопротекторы и никорандил. Последний, относимый к блокаторам калиевых каналов в России не зарегистрирован.

β-адреноблокаторы. Ещё раз напомним, что эта группа решает две задачи: улучшает прогноз больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому БАБ необходимо назначать всем больным стенокардией при отсутствии противопоказаний. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы кроме БАБ с собственной симпатомиметической активностью.

Антагонисты кальция (АК). Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК — дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей). Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в день (табл.7).

Таблица 1.7. Антагонисты кальция

Дигидропиридиновые
Действующее вещество		Обычная дозировка при стенокардии
Нифедипин пролонгированный	Значительно пролонгированный	30-100 мг/сут
	Умеренно пролонгированный	30-120 мг/сут
Амлодипин		5-10 мг/сут
Фелодипин		5-10 мг/сут
Исрадипин		2,5-10 мг* 2 раза в сутки
Лацидипин		2-4 мг/сут
Недигидропиридиновые
Дилтиазем		120-320 мг/сут
Верапамил		120-480 мг/сут

Таблица 1.8. Нитраты и нитратоподобные

Действующее вещество	Длительность действия	Обычная дозировка при стенокардии
Нитроглицерин (глицерил тринитрат)	короткодействующие	0,3-1,5 мг под язык при приступах стенокардии
	длительнодействующие	6,5-13 мг* 2-4 раза в сутки
Изосорбида динитрат	короткодействующие	1,25-3,75 мг под язык
	умеренной продолжительности	20-80 мг/сут
	длительнодействующие	40-120 мг/сут
Изосорбида мононитрат	умеренной продолжительности	40-120 мг/сут
	длительнодействующие	40-240 мг/сут
Молсидомин	короткодействующие	4-12 мг/сут
	умеренной продолжительности	2-4 мг* 2-3 раза в сутки
	длительнодействующие	8 мг* 1-2 раза в сутки

Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат (табл.8). Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающем ББ и АК), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать из-за развития толерантности. Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто (табл.9), таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (не менее 6–8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Указанное положение достигается назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день, не назначая их на ночь. Наряду с нитратами к периферическим вазодилататорам относят молсидомин, который, следовательно, также может быть использован для профилактики приступов

Таблица 1.9. Применение нитратов у больных с разными ФК стенокардии

ФК стенокардии	Режим назначения	Выбор формы нитрата
I ФК	Прерывисто, применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.	короткого действия (буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата)
II ФК	Прерывисто, применять перед предполагаемой ФН	Формы короткого эффекта и формы умеренно пролон-гированного действия
III ФК	Асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов.	5-мононитраты пролонгированного действия
IV ФК	С целью обеспечить круглосуточный эффект нитратов	Пролонгированные в ком-бинации с другими антиан-гинальными препаратами, в первую очередь БАБ.

Цитопротекторы - ранолазин (в РФ не зарегистрирован) и триметазидин. Эти препараты используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами (они могут усиливать её действие и улучшать переносимость). Триметазидин МВ может также быть назначен пациентам со стенокардией в качестве препарата первой линии при невозможности адекватного использования так называемых гемодинамических средств (гипотония, брадикардия).

Ингибиторы If каналов синусового узла. Их первый представитель ивабрадин показал свой достаточно выраженный антиангинальный эффект у больных, которым противопоказаны БАБ, или в случаях, когда не удаётся достичь контроля за ЧСС на фоне БАБ (комбинация БАБ и ивабрадина).

Последовательность действий при подборе эффективной антиангинальной терапии:

1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования (В).

2. Оценить эффективность бета1-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

3. При плохой переносимости или низкой эффективности БАБ назначить монотерапию АК (А), длительно действующим нитратом (С), либо назначить ингибитор If каналов синусового узла - ивабрадин (В).

4. Если монотерапия БАБ недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый АК (В), рассмотреть целесообразность комбинации с ивабрадином (В).

5. Если монотерапия АК или комбинированная терапия АК и БАБ оказывается неэффективной, заменить АК на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

6. Препараты метаболического действия (триметазидин медленного высвобождения) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам (к БАБ) при их недостаточной эффективности, или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информировать о необходимости приема препаратов, улучшающих прогноз, независимо от того, выполнена реваскуляризация или нет.

Реваскуляризация миокарда включает как операцию коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Наиболее известна и распространена баллонная ангиопластика, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. Цель реваскуляризации: 1) улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВС), 2) уменьшение или полная ликвидация симптомов.

Коронарное шунтирование. Показания: улучшение прогноза (снижение смертности; снижение риска развития ИМ убедительно не доказана) и уменьшение симптомов. Ххирургическое вмешательство уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улучшает качество жизни больных СтСт. Эти эффекты наблюдаются чаще, чем улучшение прогноза. Прогностическая ценность КШ показана для сдедующих случаев:1) значительный стеноз (≥ 50%) главного ствола левой коронарной артерии; 2) значительный проксимальный стеноз (≥ 70 %) трёх основных коронарных артерий; 3) значительный стеноз двух основных коронарных артерий, в том числе стеноз проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии. Периоперационная летальность при коронарном шунтировании составляет в среднем 1-4%.

Чрескожные вмешательства на коронарных артериях. Коронарная ангиопластика со стентированием у больных стабильной стенокардией при условии анатомической возможности позволяет провести дилатацию одного или нескольких коронарных сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым риском (риск смерти около 0,3-1 %). По сравнению с медикаментозной терапией дилатация коронарных артерий не приводит к значительному улучшению прогноза у больных стабильной стенокардией, но имеет преимущество по влиянию на качество жизни (переносимость ФН, приступы стенокардии, одышка, повторные госпитализации и др.). Стентирование сосудов, проведённое после процедуры ангиопластики приводит к снижению частоты рестеноза и необходимости в повторных вмешательствах на коронарных артериях. Стенты с лекарственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты, снижают риск рестеноза и необходимость в повторной реваскуляризации целевой артерии.

Показания к реваскуляризации: 1. Медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов; 2. Неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии; 3. Высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений; 4. Больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.

Нецелесообразно рекомендовать инвазивное лечение больным, у которых риск периоперационной смерти превышает расчетную ежегодную смертность.

Выбор метода реваскуляризации определяется наличием следующих позиций: 1) риск развития осложнений и смерти после вмешательства; 2) вероятность успеха, включая техническую возможность выполнения ангиопластики или КШ; 3) риск рестеноза или окклюзии шунта; 4) полнота реваскуляризации; 5) наличие сахарного диабета; 6) опыт лечебного учреждения; 7) желание больного.

Противопоказания к реваскуляризации миокарда:

1. Больные со стенозированием одной или двух коронарных артерий без выраженного проксимального сужения передней нисходящей артерии, у которых имеются легкие симптомы стенокардии или отсутствуют симптомы и не проводилась адекватная медикаментозная терапия. В таких случаях инвазивное вмешательство нецелесообразно также как и при отсутствии признаков ишемии миокарда во время неинвазивных тестов или при наличии ограниченных участков ишемии жизнеспособного миокарда.

2. Пограничный стеноз (50-70 %) коронарных артерий (помимо главного ствола ЛКА) и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании.

3. Незначимый стеноз коронарных артерий (менее 50 %). 4. Высокий риск осложнений или смерти (возможная летальность более 10-15 %) за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или качества жизни.

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной стенокардии. Усиленная наружная контрапульсация. Усиленная наружная контрапульсация (УНКП) — вспомогательный метод лечения рефрактерной стенокардии, который заключается в последовательном нагнетании воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности. Весь процесс синхронизирован с ЭКГ. Во время диастолы манжеты последовательно и быстро раздуваются от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к увеличению диастолического и коронарного перфузионного давления, усилению кровоснабжения миокарда. Мгновенное откачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков (систолы) снижает сосудистое сопротивление и разгружает работу сердца (снижает постнагрузку). Отсроченными эффектами процедур является увеличение доставки кислорода и снижение потребности миокарда в кислороде, а конечным результатом — увеличение перфузионного коронарного давления и коллатерального кровотока, повышение выработки оксида азота, увеличение ангиогенеза и в целом — уменьшение стенокардии. К противопоказаниям метода относятся: декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (АД выше 180/110 мм рт. ст.), злокачественные аритмии, тяжелая патология периферических сосудов, тяжелая варикозная болезнь с наличием трофических язв, высокая легочная гипертония, аневризма и тромбозы различных отделов аорты. Ударно-волновая терапия сердца (УВТ). УВТ является новой технологией, позволяющей неинвазивным образом улучшать кровоснабжение миокарда в зоне ишемии за счет образования новых капилляров. Принцип УВТ основан на механическом воздействии на ишемизированный миокарда энергией акустической волны. При этом в зоне воздействия высвобождается ряд вазоактивных субстанций, включая оксид азота и эндотелиальный фактор роста сосудов, способствующих вазодилатации и неоангиогенезу. Однако эффективность УВТ требует подтверждения в крупных рандомизированных исследованиях. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). Одним из новых методов хирургического лечения тяжелой стенокардии является трансмиокардиальная лазеротерапия. Эффективность метода связана с улучшением кровоснабжения миокарда за счет поступления крови из полости ЛЖ через вновь образованные 20–40 каналов диаметром 1 мм. Однако связанная с операцией смертность составляет 5–10%, а дополнительная смертность в течение 1 года – еще 10%.