Не вызывает сомнений, что при высокой клинической вероятности развития массивной тэла лечение должно быть начато до завершения всех диагностических действий, предложенных в алгоритмах!

Лечение

Основные направления лечения ТЭЛА

1. Восстановление кровотока по окклюзированному сосуду (ТЛТ, эмболэктомия)

2. Профилактика тромбобразования (НФГ, НМГ, фондапаринукс, оральные антикоагулянты)

3. Борьба с ОПН (инотропная поддержка, вазопрессоры, плазмозаменители)

4. Ликвидация гипоксемия (кислород, респираторная поддержка)

5. Ликвидация рефлекторных реакций (бронхолитики, стероиды)

6. Симптоматическая терапия (ликвидация боли, страха, возбуждения и пр.)

7. Профилактика повторных эмболий (венозный фильтр, антикоагулянты)

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

Основным показанием для применения тромболитиков является:

1. массивная ТЭЛА с гипотонией – быстрое ( в течение 15 мин) снижение САД на 40 мм рт. ст., либо до уровня менее 90 мм рт. ст. при отсутствии аритмии, гиповолемии, сепсиса;

2. массивная ТЭЛА с шоком

Обсуждается целесообразность применения ТЛТ больным субмассивной ТЭЛА (промежуточный риск) и выраженной дисфункцией ПЖ, но без гипотонии, вместе с тем консолидированного позитивного экспертов о таком варианте ТЛТ пока нет. В связи с отсутствием доказательств прогностической ценности метода ТЛТ не показана пациентам невысокого риска (нет массивной ТЭЛА, стабильная гемодинамика, нет перегрузки ПЖ).

Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные:

1. Предполагаемое расслоение аорты

2. Кровотечение (активное)

3. Предшествующее субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт

4. Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев

Существенные:

• Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы в течение двух предыдущих недель

• Повреждения головы или нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих двух месяцев

• Тяжелое желудочно кишечное кровотечение в пределах двух предыдущих недель

• Тяжелое маточное кровотечение

Менее существенные:

• Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих б месяцев

• Возможная беременность

• Лечение антикоагулянтами, наличие геморрагического диатеза

• Возможная аллергическая реакция на препараты, которые предполагаются использовать

• Гипертония с САД выше 180 мм.рт.ст., устойчивая к введению по крайней мере трех гипотензивных средств

• Геморрагическая диабетическая ретинопатия

• Язвенная болезнь в стадии обострения (наличие характерной клинической картины, несмотря на проводимое лечение)

• Продолжительные реанимационные мероприятия (>10 мин)

• Острый панкреатит

• Варикозное расширение вен пищевода

• Тяжелое поражение печени

• Пункция сосуда, неподдающегося компрессии

Противопоказания к ТЛТ общеизвестны, в то же время в последних рекомендациях ЕОК обращено внимание на возможность проведения ТЛТ при массивной ТЭЛА даже на фоне относительных противопоказаний при угрозе жизни пациента и отсутствии возможности проведения эмболэктомии.

Комментарий. В отличие от тромболизиса при ОИМ эффективность ТЛТ в условиях ТЭЛА показана в первые 3- 7 суток болезни. Рекомендуются различная продолжительность тромболизиса (от 12 до 72 часов), рекомендованные режимы предложены в таблице. Желателен контроль с помощью АПГ, при достижении лизиса тромба процедуру продолжают ещё до 24-48 часов.

Доказанных преимуществ по эффективности (!) отдельных фибринолитических препаратов при лечении ТЭЛА к настоящему времени нет, рекомендованы стрептокиназа, урокиназа и ТАП (табл.7.9) .

Таблица 7.9. Рекомендованные режимы тромболизиса

Тромболитик	Режимы
Стрептокиназа	250 000 ЕД за 30 мин., далее–100 000/час в течение 12-24 ч Ускоренный режим-1 500 000 ЕД за 2 часа
Урокиназа	4400 ЕД/кг за10 мин., далее– 4400 ЕД/кг/час в течение 12-24 ч Ускоренный режим: 3 000 000 ЕД за 2 часа
ТАП (Альтеплаза)	•100 мг за 2 часа •0,6 мг/кг за 15 мин. (макс. доза–50 мг)

Тромболитик вводится в периферическую вену, тромболизис поддерживается гепаринотерапией. По окончании применения фибринолитика внутривенное введение НФГ начинается, когда АЧТВ достигает уровня менее удвоенного нормального значения.

Хирургические методы ликвидации окклюзии лёгочной артерии

Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива тромболизису в случае, если ТЛТ противопоказана или не эффективна. Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае, если ТЛТ противопоказана или неэффективна (табл. 7.10). Следует отметить, что включение упомянутых методов лечения в современные рекомендации базируется лишь на мнении экспертов и пока не подкреплено крупными исследованиями. Риск фатальных исходов при проведении оперативного лечения колеблется по данным от 20 до 50%.

Таблица 7.10. Рекомендации по использованию венозных фильтров

Рекомендации	Уровень доказательности
Постоянный венозный фильтр в нижней полой вене может быть использован при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам и высоком риске повторения ТЭЛА	II B
Рутинное использование венозного фильтра у больных с ТЭЛА не рекомендовано	III B

После имплантации кава-фильтра, при отсутствии противопоказаний, продолжается терапия антикоагулянтами для того, чтобы уменьшить вероятность его тромбоза и тромбоза глубоких вен.

Антитромботическая терапия

Антикоагулянты при ТЭЛА позволили снизить летальность с 30% до 3-8% и занимают центральное место в ряду направлений лекарственной терапии. Могут быть использованы НФГ, НМГ, либо ингибитор тромбина –фондапаринукс.

Гепарин – прямой антикоагулянт, однако прямого воздействия на уже образовавшийся тромб не оказывает и цель его назначения – предотвращение возникновения тромбов и дальнейшего увеличения в размерах уже имеющихся, а, следовательно, снижения частоты вторичных тромбоэмболических осложнений. Всё сказанное относится также к НМГ и фондапаринуксу.

Таблица 7.11. Тактика лечения ТЭЛА высокого риска

Направления терапии	Уровень доказательности
Антикоагуляция (НФГ) должна быть начата без промедления	I А
Системная гипотония должна корректироваться для профилактики нарастания недостаточности ПЖ и смерти	I С
При гипотонии рекомендуются вазопрессоры	I С
Добутамин и допамин могут быть использованы при низком сердечном выбросе и нормальном АД	I В
Агрессивное введение жидкости не рекомендуется	IIIB
Кислород должен быть назначен при гипоксемии	IС)
ТЛТ должна быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии	I А
Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива в случае, если ТЛТ противопоказана или не эффективна	I C
Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае, если ТЛТ противопоказан или неэффективна	IIbС

Таблица 7.12. Тактика лечения ТЭЛА невысокого риска

Направления терапии	Уровень доказательности
Антикоагуляция должна быть начата без промедления у больных c высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА даже если диагностические мероприятия еще продолжаются	IС
Использование НМГ или фодапаринукса – метод рекомендуемый для начального лечения большинства больных с ТЭЛА невысокого риска	IА
НФГс целевым АЧТВ в 1,5-2,0 раза > N рекомендуется в качестве начального лечения больным с высоким риском кровотечений или с тяжелой почечной дисфункцией	I С)
Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться минимум 5 дней	IА
Переход на варфарин возможен только после МНО превышающего 2,0 в течение последующих 2-х дней	IC
Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных больных промежуточного риска	IIb B
ТЛТ не должна быть использована у больных низкого риска	III B

В отечественной клинической практике наиболее часто используется НФГ. Антикоагулянтная терапия ТЭЛА начинается с в/в струйного введения НФГ в дозе 5–10 тыс. Ед с обеспечением последующей его инфузии со скоростью 1000-2000 МЕ \час. (по крайней мере пять дней, а при массивной эмболии ЛА – не менее 10 дней). Скорость инфузии определяется в зависимости от массы тела больного и в среднем составляет 1300–1400 Ед/ч (соответственно в сутки до 31–33 тыс. Ед). Определение АЧТВ (целевой уровень – в 1,5–2,5 раза > нормального значения), необходимо проводить каждые 6 часов после начала инфузии НФГ с последующей вероятной коррекцией скорости его введения. После двукратной регистрации искомого уровня АЧТВ (рост в 1,5–2,5 раза), можно ограничиться однократным определением в сутки.

Длительность инфузии НФГ чётко не регламентирована: от 5 суток с последующим переходом на подкожное введение (по 5000 МЕ п\к через 6 часов или 10-12.5 тыс. ЕД через 12 час.) до 10 суток при массивной ТЭЛА. В то же время следует обратить внимание, что срок введения НФГ (без параллельного назначения варфарина) не может быть менее 7-10 суток (времени, необходимого для организации или лизиса тромба). При обеспечении комбинации с непрямым антикоагулянтом отмена НФГ целесообразна через 4-5 суток сочетанного приёма, так как стойкий эффект варфарина наступает через 96 часов.

Лечебные дозы НМГ и фондапаринукса:

• Эноксапарин- 1 мг\кг веса через 12 час. п\к

• Надропарин –86 МЕ \кг болюсом, затем 86 МЕ \кг через 12 час. п\к

• Дальтепарин - 120 МЕ \кг через 12 час. п\к

• Фондапаринукс 2.5-5 мг п\к однократно в сутки

НМГ – не являются взаимозаменяемой группой, различается их активность к анти-Ха и анти-IIа факторам.

Рекомендации ЕОК (2008) по применению НМГ при ТЭЛА представлены в таблице 7.13.

Таблица 7.13. Рекомендованные режимы подкожного

введения антикоагулянтов

Препарат	Режимы
Эноксапарин	1,0 мг/кг каждые12 часов 1,5 мг/кг* 1 раз в сутки*
Фондапаринукс	5 мг (вес <50 кг) 1 раз в сутки 7,5 мг (вес 50-100 кг) 1 раз в сутки 10 мг (вес >100 кг) 1 раз в сутки

* -одобрено в США, но не во всех странах Европы

Оральные антикоагулянты (ОАК)

Начатая параллельно с использованием гепаринов терапия ОАК (варфарином) продолжается под контролем МНО для достижения целевого уровня (в диапазоне от 2.0 до 3.0) длительное время, зависящее от конкретной клинической ситуации.

Стартовая доза варфарина - 5.0 мг\сут, для пожилых больных дозу варфарина следует уменьшить до 2.5 мг\сут.

Американская коллегия торакальных врачей рекомендуют следующую продолжительность антикоагулянтной терапии при ТГВ и ТЭЛА:

• обратимые (приходящие) факторы риска ТГВ и ТЭЛА – три месяца и более;

• первый эпизод идиопатической ТЭЛА – шесть месяцев и более;

• рецидивирующая идиопатическая ТЭЛА – 12 месяцев и более;

• длительно существующие факторы риска – 12 месяцев и более.

Варфарин в большинстве случаев можно назначить на первый-второй день лечения гепарином, введение которого прекращают через 96 часов либо, когда МНО в течение двух дней будет находиться на терапевтическом уровне (2,0–3,0).

Борьба с острой правожелудочковой недостаточностью (ОПН)

Дисфункция и повреждение ПЖ, приводящие к развитию ОПН в условиях ТЭЛА, обусловливают определённые особенности коррекции гемодинамических нарушений. Противопоказано применение периферических и артериальных вазодилататоров и диуретиков, так как индуцированное ими снижение преднагрузки и сердечного выброса может спровоцировать формирование тяжелой системной гипотонии. При развитии у больных с ТЭЛА синдрома малого выброса, артериальной гипотонии либо шока показана инотропная поддержка (добутамин, допамин), вазопрессоры (норадреналин при массивной ТЭЛА и САД менее 70 мм рт. ст.)), введение плазмозаменителей. Дробная и достаточно быстрая (со скоростью около 20 мл/мин) внутривенная инфузия (но не более 500 мл) реополиглюкина способствует стабилизации сердечного выброса у больных с тенденцией к гипотонии (но не с шоком). Требуется крайняя осторожность при введении жидкости, так как увеличение преднагрузки может привести к ухудшению функции ПЖ и усугублению расстройств гемодинамики.

Клинических контролируемых исследований, посвященных коррекции нарушений гемодинамики у больных с ТЭЛА, мало, и эта проблема изучена значительно хуже, чем. Если лечение острой сердечной недостаточности при ОИМ чётко регламентировано и основано на доказательных исследованиях, то коррекция гемодинамических расстройств при ТЭЛА изучена достаточно скупо. Использование чрескожной баллонной контрпульсация в лёгочной артерии, ингаляция оксида азота для стабилизации гемодинамики при ТЭЛА и пр. исследованы в условиях эксперимента и не имеют серьёзной доказательной базы.

Устранение респираторных нарушений

Гипоксемия, свойственная любым вариантам ТЭЛА корригируется ингаляцией кислорода через носовые катетеры. Искусственная вентиляция легких, широко применяемая в условиях острой дыхательной недостаточности при массивной обтурации и тяжёлой гипоксии, обладая прогностической ценностью, оставляет возможность появления некоторых побочных гемодинамических эффектов. Среди них наиболее серьёзным представляется снижение венозного возврата и, как результат этого ухудшение насосной функции ПЖ. В качестве коррекции упомянутых нежелательных явлений рассматривается введение жидкости в нагрузочной дозе и снижение объема вдыхаемого воздуха.

Особую трудность представляет интенсивная те­рапия молниеносной формы ТЭЛА, которая скорее укладывается в комплекс реанимации, учитывая ос­трейшую недостаточность дыхания и кровообраще­ния, развивающуюся у больных в течение нескольких десятков секунд. В такой ситуации меры интенсивной терапии можно условно разделить на три группы: 1) поддержание жизни, включая сердечно-лёгочную реанимацию; 2) устранение или профилактика вторичных реак­ций на эмбол; 3) попытка восстановления перфузии путём удаления эмбола или его лизиса.

Даже при самой массивной ТЭЛА непрямой массаж сердца может оказаться эффективным, так как иногда спо­собствует фрагментации эмбола и смещению его в бо­лее дистальные отделы лёгочного артериального русла. Особое внимание следует уделить состоянию лёг­ких. При молниеносной форме ТЭЛА респира­торная терапия заключается главным образом в про­ведении ИВЛ, оксигенации и ликвидации бронхиолоспазма, в дальнейшем при обеспечении поддержания жизни лечебные действия долж­ны быть расширены. ТЭЛА нарушает не только про­ходимость лёгочных сосудов и бронхиол, но и про­ницаемость альвеолярной стенки, вызывая интерстициальный отёк. Применение тромболитиков может даже усилить эти нарушения, так как обра­зующиеся при тромболитической терапии в избытке продукты деградации фибрина задерживаются лёгоч­ным капиллярным фильтром и дают начало синдро­му острого повреждения лёгких.

Долгосрочная терапия пациентов после перенесенной ТЭЛА

Рекомендации по дальнейшему длительному лечению пациентов после ТЭЛА изложены в табл. 7.14

Таблица 7.14. Длительное лечение

Рекомендации	Уровень доказательности
У больных с обратимой причиной ТЭЛА антагонисты Вит.К (варфарин) рекомендуются в течение 3 мес.	IА
У больных с “неспровоцированной ” ТЭЛА антагонисты Вит.К (варфарин) рекомендуются мининум в течение 3 мес.	IА
У больных с первым эпизодом “неспровоцированной” ТЭЛА и низким риском кровотечений может быть рассмотрена длительная антикоагуляция	IIb C
У больных со вторым эпизодом “неспровоцированной” ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция	IА
У больных получающих длительную антикоагуляцию соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно через равные промежутки времени	IC
У больных с ТЭЛА и раком должна быть рассмотрена возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес. Лечение антагонистами Вит. К (варфарином) продолжается неопределенно долго или до того момента, когда рак будет считаться излеченным	IIa B IC
Независимо от продолжительности лечения доза антагониста Вит. К (варфарином) должна быть такой, чтобы поддерживать целевое МНО было 2,5 (2,0-3,0)	IА