- •Избранные разделы кардиологии (диагностика и лечение)
- •Глава 1. Стенокардия напряжения: диагностика и лечение
- •Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ибс и стенокардию
- •Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз
- •Особые ситуации: синдром х, немая ишемия миокарда и вазоспастическая стенокардия.
- •Тестовые задания для самоконтроля знаний
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 2. Нестабильная стенокардия: диагностика, прогноз и лечение
- •Ситуационные задачи для самоконтроля знаний
- •Глава 3. Артериальная гипертония и гипертензивные кризы: современные принципы диагностики, профилактики и лечения.
- •Полигены
- •88 Х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
- •72 Х креатинин, мкмоль/л
- •Пиелонефриты,
- •1.Контролируемое снижение ад не обязательно до нормальных цифр.
- •2. Дифференцированный подход к снижению ад в зависимости от конкретной клинической ситуации, учитывающий потенциальный риск гипотонии и гипоперфузии при излишне агрессивной терапии.
- •I.Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
- •II.Экстренное снижение ад ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
- •IV.При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня ад:
- •V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня ад.
- •Тестовые задания для самоконтроля знаний
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 4. Фибрилляция предсердий: современный взгляд на профилактику и лечение различных форм
- •Эпидемиология, механизмы развития
- •Клиника
- •Диагностика
- •Прогноз
- •Электрическая кардиоверсия
- •Предотвращение рецидивов
- •1.Фармакологический контроль за чсс
- •2. Нефармакологический контроль за чсс
- •При постоянной форме фп антикоагулянтная терапия должна проводится пожизненно!!!
- •Ситуационные задачи для самоконтроля знаний
- •Проверьте себя, выбрав один правильный ответ.
- •Глава 5. Острая сердечная недостаточность
- •Тестовые задания для самоконтроля знаний
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 6. Хроническая сердечная недостаточность: современные принципы диагностики, профилактики и лечения
- •Самая частая ошибка при назначении диуретиков – обеспечение «ударного» диуреза один раз в несколько дней (Например, Фуросемид по 40-80 мг 1 раз в неделю)
- •Тестовые задания для самоконтроля знаний
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 7. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика
- •Максимально эмболоопасны флотирующие тромбы вен нижних конечностей. Риск эмболии при полной обтурации вены тромбом сохраняется, но достоверно в меньшей степени!
- •Не вызывает сомнений, что при высокой клинической вероятности развития массивной тэла лечение должно быть начато до завершения всех диагностических действий, предложенных в алгоритмах!
- •Ситуационные задачи для самоконтроля знаний
- •Проверьте себя, выбрав один правильный ответ.
- •Эталоны правильных ответов на тестовые задания и ситуационные задачи для самоконтроля знаний
- •Глава 1.
- •Глава 2.
- •Глава 3.
- •Глава 4.
- •Глава 5.
- •Глава 6.
- •Глава 7.
V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня ад.
Таблица 3.15. Терапия неосложненных гипертонических кризов (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М.,2003)
Препарат |
Доза |
Начало \ продолжитель-ность действия |
Примечания* |
Клонидин |
0.075-0.15 мг внутрь |
30-60 мин\ 8-16 час |
При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Выраженные побочные эффекты - вялость, сухость во рту |
Каптоприл |
12.5- 25.0 мг внутрь или с\л |
Внутрь: 15-60 мин\ 6-8 час |
Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий |
Карведилол |
12.5-25.0 мг внутрь или с\л |
30-60 мин\ 6-12 час |
Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции, начало терапии с указанных доз противопоказано при застойной СН |
Фуросемид |
40-80 мг внутрь |
30-60 мин\ 4-8 час |
Применяется в основном при застойной СН, возможно назначение в дополнение к терапии другими препаратами |
*- для всех препаратов - при повышении дозы возможно развитие гипотонии, с\л -сублингвально
Таблица 3.16. Принципы купирования осложненных гипертонических кризов
Вид осложнения |
Целевое АД |
Скорость снижения |
Препараты выбора
|
Острый коронарный синдром |
Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. |
30-60 мин |
Нитроглицерин, Бетаблокаторы (эсмолол, пропранолол, метопролол) Каптоприл |
Отек легких, сердечная астма |
Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. |
30-60 мин |
Нитроглицерин, Нитропрусид натрия, фуросемид, каптоприл |
Пароксизм наджелудочковой тахиаритмии |
На 25% ниже исходного |
30-60 мин |
Верапамил, Дилтиазем |
Гипертензивная энцефалопатия |
На 25% ниже исходного |
60-120 мин |
Нитропрусид натрия Магнезии сульфат* Диазепам |
Ишемический инсульт |
корректировать если систоли-ческое АД выше 180, На 25% ниже исходного |
2-6 часов |
Нитропрусид натрия, периндоприл внутрь, как поддерживающая терапия |
Геморрагический инсульт |
корректировать если систоли-ческое АД выше 180, На 25% ниже исходного |
2-6 часов |
Нитропрусид натрия, нимодипин |
Расслаивающая аневризма аорты |
управляемая гипотония |
10-30 мин |
Нитропруссид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил |
Эклампсия |
до нормальных цифр |
30 мин - 120 мин |
Магнезии сульфат* Диазепам Нифедипин |
*Оптимальный путь введения сернокислой магнезии внутривенно медленно либо в виде инфузии. Внутримышечные инъекции как малоэффективно, так и крайне неприятны для пациента (чрезвычайно болезненно и опасно в плане развития инфильтратов ягодицы).
Таблица 3.17. Наиболее часто рекомендуемые антигипертензивные препараты для купирования кризов*
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Препарат |
Доза и способ введения |
Начало\продол-жительность действия |
Побочные эффекты |
Спец.показания,предостережения |
Нитропруссид натрия |
0,25-10 мкг \(кг.мин) в\в инфузия |
Немедленное \ 2-5 минут |
Тошнота, рвота,потливость,мышечные подергивания, цианатная интоксикация |
Большинство неотложных состояний с повышенным АД, связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией. |
Нитроглицерин |
5-100 мкг\мин,в\в инфузия |
2-5 мин\3-5 мин |
Головная боль, тошнота, метгемоглобине-мия, толерантность при продолжительном действии |
Коронарогенная ишемия |
Эналаприлат |
1,25-5 мг каждые 6 час, в\в |
15-30 мин\ час |
Вариабельность ответа, существенное снижение АД при гиперренинемии |
Острая левожелудоч-ковая недостаточность, избегать при ОИМ (!) |
Гидралазина гидрохлорид |
10-20 мг в\в инфузия ,10-50 мг в\м |
10-20 ми,20-30 мин\3-8 час |
Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии |
Эклампсия |
Фуросемид |
20-40 мг в\в или в\м |
5 мин\2-3 час |
При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, К |
Острая левожелудоч-ковая недостаточность, гипертензивная энцефалопатия |
Клонидин |
0,1-0,2 мг в\в медленно, 0,1 мг в\м |
3-6 мин\2-8 час |
Сухость во рту, седативный эффект |
Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии |
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Клонидин |
0.075-0,15-0,3 мг перорально или сублингвально |
15-20 мин 30-60 мин\8-12 час |
|
С осторож-ностью у пациентов с АВ блокадой II-III cт., брадикардией, СССУ |
Нифедипин** |
5-20 мг перорально, сублингвально |
5-10 мин 15-20 мин\4-6 час |
Головная боль, тахикардия. приливы. головокружение, стенокардия |
Опасность чрезмерного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и (или) мозга |
Каптоприл |
6,25 -50 мг перорально |
15-60 мин\4-6 час |
Тяжелая гипотензия при гиперрениновом состоянии |
Опасность неуправляе-мой гипотонии, чрезмер-ного снижения АД при гиповолемии |
*До сих пор в РФ для ликвидации кризов довольно широко используются низкоэффективные (папаверин, дибазол) и вообще не предназначенные для этого средства (но-шпа и иные спазмолитики, аналгетики)
**Ряд авторов вообще не рекомендуют применять для купирования кризов короткодействующий нифедипин.
Следует избегать чрезмерного снижения АД из-за опасности развития ишемии головного мозга, миокарда или почек! От чрезмерно активного лечения гипертензивных кризов инсультов и инфарктов бывает больше, чем от отсутствия лечения.
При проведении интенсивной терапии необходимо применять препараты, с прогнозируемым и контролируемым при капельной инфузии гипотензивным действием: нитроглицерин, нитропруссид натрия, арфонад, дроперидол. Возможно внутривенное повторное дробное введение лабетолола, магнезии сульфата (либо инфузия), вполне управляем эсмолол, клонидин, чего нельзя сказать о ганглиоблокаторах типа пентамина и бензогексония - риск гипотонии крайне велик, особенно у пожилых людей.
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации больных АГ служат:
• неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;
• трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ГК, рефрактерная АГ.
Показания к экстренной госпитализации:
• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
• ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
• осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;
• злокачественная АГ.
В заключение хочется обратиться к читателям с предложением шире использовать в своей деятельности мировой опыт, не ограничиваться при принятии решений только лишь личными впечатлениями и субъективными суждениями, отнюдь при этом не исключая возможности индивидуального подхода к пациенту, основанного на конкретике клинической ситуации либо социальных условиях.