Диагностика

Для диагностики ФП используются рутинная электрокардиограмма, а также метод суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Последняя методика служит для выявления её пароксизмальных вариантов. С учетом имеющегося риска развития тромбоза левого предсердия важным диагностическим методом, во многом определяющим тактику ведения больных, становится ультразвуковое исследование сердца. Доказаны диагностические и прогностические преимущества чреспищеводной эхокардиографии перед традиционной локацией сердца. Только этот метод, являющийся на сегодняшний день стандартом для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), может использоваться для регистрации сниженной скорости кровотока в ушке предсердия (менее 20 см/с), тромбов в левом предсердии и/или его ушке.

Прогноз

В отличие от желудочковых аритмий ФП не представляет непосредственной угрозы жизни больного. Тем не менее, острые нарушения гемодинамики, вызываемые аритмией, часто являются причиной госпитализации. К основным осложнениям относят:

1. тромбоэмболические осложнения - ишемические инсульты, инфаркты сердца, почек, кишечника, легких.

2. развитие сердечной недостаточности – острой, за счет острого нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики при пароксизме ФП, и хронической при постоянной форме ФП вследствие сочетания нарушенной гемодинамики и ремоделирования сердца.

У больных изолированной формой ФП обычно хороший прогноз из-за низкой вероятности тромбоэмболий и смертности. Однако по мере развития с возрастом структурной кардиальной патологии и увеличения размеров левого предсердия риск тромбоэмболий и смертности соответственно растет. Частота ишемических инсультов у пациентов с "неревматической ФП" составляет в среднем 5% в год, что в 2-7 раз больше, чем у пациентов без аритмии.

Тактика лечения

Напомним, что основными проявлениями ФП являются:

1. Утрата синхронности предсердной механической активности

2. Нерегулярность сокращений желудочков

3. Потеря контроля над частотой желудочковых сокращений в ответ на физическую нагрузку.

4. Развитие сердечной недостаточности

5. Высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Следовательно, именно на этих направлениях и должны быть сконцентрированы усилия врача.

Восстановление синхронности предсердной механической активности, (то есть восстановление синусового ритма) - наиболее предпочтительный сценарий течения процесса в тех случаях, когда нет условий для рецидивирования аритмии или возникновения слабости синусового узла. При персистирующей форме основным мероприятием становится восстановление и поддержание синусового ритма. Такой подход позволяет устранить сердцебиение, слабость и одышку, предотвратить развитие тромбоэмболий и предупредить вызываемое тахикардией ремоделирование сердца и развитие СН. С другой стороны, лекарственные препараты, которые используются для контроля за желудочковым ритмом, обычно считаются более безопасными, чем антиаритмические препараты, применяемые для восстановления и поддержания синусового ритма (СР), или такие мероприятия, как нефармакологическая кардиоверсия. Даже при коротком эпизоде ФП приходится также проводить терапию, направленную на коррекцию частоты сокращений желудочков, уменьшение риска тромбоэмболических осложнений и терапию, направленную на борьбу с сердечной недостаточностью.

Поскольку при постоянной форме восстановление СР редко бывает успешным (эффективность восстановления синусового ритма при постоянной форме ФП с помощью медикаментозных средств реально не превышает 40-50%), такая возможность редко рассматривается. Задачи врача – стабилизация гемодинамики за счет оптимизации частоты сокращений желудочков, борьба с проявлениями СН и уменьшение риска тромбоэмболий!

Основное противопоказание к восстановлению синусового ритма - наличие неорганизованного внутрисердечного тромба (тромбов)!!!

На высокую вероятность тромбообразования указывает спонтанное эхоконтрастирование, наблюдаемое при снижении скоростей наполнения и опорожнения ушка левого предсердия, а также при наличии систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

В качестве факторов низкой вероятности удержания (следовательно, относительных противопоказаний) для восстановления ФП могут рассматриваться:

• Пороки сердца, подлежащие оперативному лечению, как впрочем, и первые 6 месяцев после проведённой хирургической операции.

• Сохраняющаяся высокая активность ревматического процесса (II-III степени).

• Неконтролируемая артериальная гипертензия III степени.

• Тиреотоксикоз (неустраненный).

• ХСН III стадии.

• Кардиомегалия (значительное расширение предсердий у больных с митральным пороком сердца, далеко зашедшей дилатационной кардиомиопатией, аневризмой левого желудочка и другими заболеваниями, осложнившимися недостаточностью кровообращения).

• Давность настоящего эпизода ФП более 3 лет.

• Частые (от одного до нескольких раз в месяц) приступы ФП перед ее настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии (в таких условиях восстановление СР не решает вопрос дальнейшей тактики лечения больного).

• Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия и каких-либо других признаков заболевания сердца.

• Предшествующий появлению данного эпизода аритмии синдром слабости синусового узла (с выраженными клиническими проявлениями).

• Брадикардитическая форФП ФП с редким желудочковым ритмом (особенно у пожилых больных, не получавших пульсурежающие антиаритмики).

Восстановление синусового ритма при персистирующей форме.

Известны два пути восстановления СР:

1. Медикаментозная терапия

2. Электроимпульсная терапия (в том числе и на фоне применения антиаритмических лекарственных средств).

Медикаментозная или фармакологическая кардиоверсия (ФКВ)

Показана для несрочного (в течение часов или дней) восстановления СР. Недостатки фармакологической кардиоверсии - повышенный риск развития аритмий из-за проаритмического действия антиаритмических препаратов, в том числе таких грозных, как желудочковая тахикардия типа "пируэт", фибрилляция желудочков, остановка синусового узла.

Прежде чем перейти к описанию принципов медикаментозной кардиоверсии напомним существующую классификацию антиаритмиков.

Согласно этой классификации антиаритмические лекарственные средства подразделяют на следующие четыре класса:

I класс - блокаторы натриевых каналов;

IA класс - лекарственные средства, умеренно замедляющие проведение и удлиняющие потенциал действия, - морацизин, прокаинамид, хинидин и др.;

IB класс - лекарственные средства, минимально замедляющие проведение и незначительно укорачивающие потенциал действия, - лидокаин, мексилетин, пиромекаин и др.;

1С класс - лекарственные средства, значительно замедляющие проведение и минимально удлиняющие потенциал действия, - лаппаконитина гидробромид, пропафенон, флекаинид, этацизин и др.

II класс - β-адреноблокаторы - атенолол, ацебуталол, пропранолол и др.;

III класс - лекарственные средства, удлиняющие период реполяризации, - амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол и др.;

IV класс - блокаторы кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем и др.

Для восстановления СР применяются амиодарон, пропафенон, соталол, новокаинамид, дигоксин, хинидин (часто в сочетании с верапамилом) и флекаинид (пока отсутствует на отечественном рынке). Эксперты АКК/ААС/ЕОК дают разные рекомендации по ФКВ ФП в зависимости от длительности пароксизма. ФКВ, по-видимому, наиболее эффективна, если выполняется в течение 7 дней после развития эпизода ФП. Мы посчитали целесообразным познакомить читателя лишь с теми антиаритмическими препаратами (ААП), для которых имеются несомненные доказательства их эффективности.

Таблица 4.1 Антиаритмические препараты для восстановления СР при ФП

Препараты с доказанной эффективностью	Путь введения	Класс рекомендаций	Уровень доказательности
Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП длительностью не более 7 дней
Пропафенон	Внутрь или внутривенно	I	А
Амиодарон	Внутрь или внутривенно	II a	А
Хинидин	Внутрь	IIa	В
Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП длительностью более 7 дней
Амиодарон	Внутрь или внутривенно	IIa	А
Пропафенон	Внутрь или внутривенно	IIb	В
Хинидин	Внутрь	IIb	В

Таблица 4.2 . Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов для фармакологической кардиоверсии ФП

Препарат	Путь введения	Дозировка*	Возможные побочные эффекты
Амиодарон	Внутрь	В стационаре: 1,2—1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем по 200—400 мг/сут или 30 мг/кг за один прием. Вне стационара: 600—800 мг/сут до общей дозы 10 г, затем по 200–400 мг/сут	Гипотония, брадикардия, удлинение интервала Q—T, ЖТ типа "пируэт" (редко), желу дочно-кишечные расстройства, запор, флебит (при в/в введении)
	Внутривенно +внутрь	5–7 мг/кг в течение 30–60 мин, затем 1,2–1,8 г в день в виде непрерывной в/в инфузии или в несколько приемов внутрь до общей дозы 10 г, затем по200–400 мг/сут внутрь
Пропафенон	Внутрь	450—600 мг	Гипотония, ТП с быстрым желудочковым ритмом
	Внутривенно	1,5–2,0 мг/кг в течение 10–20 мин
Хинидин**	Внутрь	0,75–1,5 г в несколько приемов в течение 6–12 ч, обычно в комбинации с препаратом, замедляющим АВ-проведение	Удлинение интервала Q—T, ЖТ типа "пируэт", желудочно-кишечные расстрой-ства, гипотония
Примечание: * – дозировки могут отличаться от рекомендуемых фирмами-производителями; ** – использование насыщающих доз хинидина для фармакологической кардиоверсии ФП вызывает сомнения. Хинидин следует применять с осторожностью. Существуют более безопасные методы фарФПкологической кардиоверсии ФП; АВ – атриовентрикулярный; в/в – внутривенно; СКФ – скорость клубочковой фильтрации (по клиренсу креатинина).

Рассмотрим несколько частных клинических ситуаций. Развитие ФП в остром периоде инфаркта миокарда предполагает выбор между 2 вариантами восстановления СР! В этой ситуации считается необходимым проведение электрической кардиоверсии у пациентов с гемодинамическими нарушениями. Для купирования ФП у пациента с синдромом предвозбуждения желудочков (WPW) предпочтительно введение прокаинамида (новокаинамида) внутривенно пациентам без гемодинамической нестабильности с широким комплексом QRS на ЭКГ (класс доказательности I, уровень С). Возможно использование амиодарона, хинидина, ибутилида гемодинамически стабильным пациентам (класс доказательности ПА, уровень В). Нецелессобразно использовать бета - блокаторы, дигиталис, верапамил или дилтиазем внутривенно (класс доказательности ПI). В случае беременности у гемодинамически стабильных пациентов фармакологическая кардиоверсия проводится хинидином, прокаинамидом или соталолом (класс II B, уровень С). Тиреотиксикоз – терапия, направленная на восстановление СР антиаритмиками, не рассматривается. Показана ликвидация тиреотоксикиза или симптоматический контроль ЧСС.