При постоянной форме фп антикоагулянтная терапия должна проводится пожизненно!!!

Из большого круга современных препаратов, обладающих способностью снижать коагуляционный потенциал крови, для непрерывной профилактики ТЭО у больных с постоянной формой ФП в настоящее время в мире в основном используют варфарин и аспирин, как в режиме монотерапии, так и в комбинации друг с другом. При высоком риске ТЭО, особенно при наличии в анамнезе инсульта или перенесенного преходящего нарушения мозгового кровообращения, предпочтительнее назначать не аспирин, а варфарин.

Использование варфарина для профилактики ТЭО требует динамического лабораторного контроля. МНО – Международное Нормализованное Отношение – показатель, который используется для мониторирования уровня гипокоагуляции, и является наиболее точным из доступных современных методов, используемых для динамического наблюдения за пациентами с ФП. МНО позволяет учесть особенности разных тромбопластинов, выражающиеся в так называемом "международном индексе чувствительности" (МИЧ), указываемом на препарате тромбопластина.

 

[ МНО = протромбиновое время больного / протромбиновое время нормальной плазмы]

Наиболее эффективным уровнем МНО для профилактики инсульта считается диапозон 2,0–3,0, тогда как более низкие уровни МНО могут быть недостаточно эффективными. Вопрос об оптимальном времени начала антикоагулянтной терапии у больных с ФП и недавно перенесенным инсультом остается открытым. Без антикоагулянтной терапии инсульт рецидивирует достаточно рано, у 3-12% больных – в течение первых 2 недель. Существует мнение, что у больных с небольшими или средних размеров эмболическими инфарктами головного мозга антикоагулянтную терапию (варфарин) следует назначать в первые 24-48 часов (при отсутствии внутричерепного кровоизлияния по данным компьютерной томографии). У больных с обширными инфарктами мозга антикоагулянтную терапию следует начинать через 7 дней, если при этом компьютерная томография исключила отсроченные кровоизлияния. При проведении терапии варфарином следует помнить, что у пожилых больных, несмотря на успешное начало лечения в адекватных дозах, в течение года наблюдения отмечается до 38% случаев прекращения приёма препарата.

Антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП и протезированными клапанами сердца: при наличии механического протеза в аортальной позиции уровень гипокоагуляции – 2,0 – 3,0, при протезе митрального клапана – 2,5 – 3,5, при протезе трикуспидального клапана – 3,0 – 4,0.

Антикоагулянтная терапия у пациентов с острым инфарктом миокарда и ФП проводится с помощью гепарина, с последующим переводом на непрямые антикоагулянты при сохранении ФП или наличии большого переднего инфаркта, что определено в рекомендациях по ведению пациентов с инфарктом миокарда.

У больных с ФП без наличия искусственных клапанов терапия варфарином может быть прервана на 1 неделю (для проведения процедур, сопряженных с риском кровотечений), а у больных с высоким риском ТЭО или при необходимости более длительного прерывания терапии варфарином следует использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин.

При выборе профилактической антикоагулянтной или антиагрегантной терапии у больных постоянной формой ФП целесообразно руководствоваться рекомендациями, приведенными в таблице .

Таблица 4.7. Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП, основанные на учете степени риска развития тромбоэмболий (приводится с изменениями по V. Fuster et.al., 2001)

Клинические показатели	Антитромботическая терапия	Класс рекомендаций
Возраст < 60 лет, Отcутствие заболеваний сердца	Аспирин (325 мг\сут) или отсутствие лечения	I
Возраст < 60 лет, Наличие заболеваний сердца, но отсутствие факторов риска*	Аспирин (325 мг\сут)	I
Возраст > 60 лет, Отcутствие факторов риска	Аспирин (325 мг\сут)	I
Возраст > 60 лет, Наличие ИБС или сахарного диабета	Непрямые антикоагулянты (МНО**=2.0-3.0) Дополнительно аспирин (75-165 мг в сутки)	I II b
Возраст > 75 лет, особенно женщины	Непрямые антикоагулянты (МНО=2.0)	I
Сердечная недостаточность, Фракция выброса 35%, Тиреотоксикоз, Артериальная гипертония	Непрямые антикоагулянты (МНО=2.0-3.0)	I
Митральный стеноз (ревматический), Искусственный клапан, Перенесенные ТЭО, Внутрипредсердный тромб	Непрямые антикоагулянты (МНО=2.5-3.5)	I

Примечание: *факторы риска тромбоэмболии включают сердечную недостаточность, фракцию выброса левого желудочка менее 35%, артериальную гипертензию в анамнезе, **МНО – международное нормализованное отношение.

Резюмируя, следует выделить ряд ключевых положений:

1. При пароксизмальной и персистирующей формах ФП основным мероприятием является восстановление и поддержание синусового ритма.

2. Основное противопоказание к восстановлению синусового ритма - наличие неорганизованного внутрисердечного тромба (тромбов).

3. Рассматриваются два пути восстановления синусового ритма: медикаментозная терапия и электроимпульсная терапия (в том числе и на фоне применения антиаритмических лекарственных средств)

4. Экстренная электрическая кардиоверсия проводится больным с пароксизмальной ФП, имеющим гемодинамические нарушения.

5. Для поддержания синусового ритма у больных ФП применяются амиодарон, соталол, хинидин, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид

6. При лечении больных с постоянной формой мерцания предсердий необходимо добиться оптимальной частоты сердечных сокращений: от 60 до 80 в минуту в покое и от 90 до 115 в минуту при умеренной физической нагрузке.

7. Для контроля ЧСС при тахисистолической форме ФП используются: сердечные гликозиды, недигидропиридиновые Са-блокаторы), бета-адреноблокаторы, а также "другие препараты" (пропафенон, соталол, амиодарон и др.).

8. При персистирующей форме ФП антикоагулянтная терапия должна проводится на время наибольшего риска тромбоэмболических осложнений.

9. При постоянной форме ФП антикоагулянтная терапия должна проводится пожизненно.

10. В качестве средства профилактики тромбоэмболий рассматриваются аспирин и варфарин, при наличии в анамнезе инсульта или перенесенного преходящего нарушения мозгового кровообращения, предпочтение отдается варфарину.