6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная
.pdf
НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ
ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА
СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Р.С.КАРПОВ, В.А.ДУДКО
АТЕРОСКЛЕРОЗ
ПАТОГЕНЕЗ
КЛИНИКА
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
Томск 1998
2
УДК612.12 008.318 : 612.018 : 615.22 : 615.212.7 : 616.45 001.1/3 : 616.12 005.4 092 : 613.863 К 21
К 21 Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. – Томск: STT, 1998. –672 с.
ISSN 5 93629 005 0
В книге рассмотрены современные патогенные, патофизиоло гические, клинические, инструментальные и терапевтические аспек ты атеросклеротического повреждения коронарных, брахиоцефаль ных и периферических артерий. Систематически описаны теорети ческие основы этиологии и патогенеза атеросклероза. Рассмотре ны особенности расстройства кровообращения сердца, мозга и ниж них конечностей с точки зрения клинической патофизиологии. От дельная глава посвящена методам инструментального исследова ния, позволяющим визуализировать повреждение сосудов и сделать динамическую оценку процессов атерогенеза. Особое внимание уде лено тестам функциональной нагрузки при ранней диагностике ише мии и гипоксии различных органов и тканей.
Основываясь на литературных данных и своих собственных на блюдениях, авторы предложили концепцию коронарных, миокарди альных, цереброваскулярных и периферических сосудистых ресур сов. Завершающая глава посвящена современным методам лечения атеросклероза, включая: корректировку липидного метаболизма, терапевтические и хирургические подходы к лечению ишемии, хро нической недостаточности мозгового кровообращения, облитериру ющего атеросклероза артерий нижних конечностей.
Книга представляет особый интерес для кардиологов, терапев тов, агниохирургов и специалистов по функциональной диагности ке.
Ил. 131. Библиогр. 1004 назв.
УДК 612.12+008.318 : 612.018 : 615.22 : 615.212.7 : 616.45+001.1/3 : 616.12+005.4+092 : 613.863
ISSN 5 93629 005 0 |
© |
Р.С. Карпов , В.А. Дудко, 1998 |
|
© |
STTTM, 1998 |
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список основных сокращений ......................................................................................... |
6 |
Предисловие ...................................................................................................................... |
7 |
Введение .......................................................................................................................... |
10 |
Глава 1 |
|
Этиология и патогенез атеросклероза: |
|
история и современное состояние проблемы ....................................................... |
15 |
1.1. Гипотезы и теории атеросклероза ....................................................................... |
15 |
1.2. Липиды и липопротеины плазмы крови ............................................................... |
23 |
1.2.1. Дислипопротеинемия – основной |
|
патогенетический фактор атеросклероза ............................................... |
31 |
1.2.2. Другие факторы риска атеросклероза и ИБС .......................................... |
35 |
1.3. Функциональная морфология сосудистой стенки, |
|
пути проникновения и тканевой обмен липидов ................................................ |
39 |
1.3.1. Морфогенез атеросклеротической бляшки ............................................. |
48 |
1.4. Атеросклероз, артериальные сосуды и возраст ................................................ |
51 |
1.5. Атеросклероз и артериальная гипертония ......................................................... |
53 |
1.6. Атеросклероз и сахарный диабет ........................................................................ |
57 |
1.7. Атеросклероз и гормоны щитовидной железы ................................................... |
62 |
1.8. Атеросклероз и половые гормоны ....................................................................... |
64 |
1.9. Побочное влияние некоторых лекарственных препаратов |
|
на липидный состав крови .................................................................................... |
67 |
Список литературы .......................................................................................................... |
74 |
4 |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Глава 2 |
|
|
Ишемический синдром – |
|
|
основной патофизиологический феномен атеросклероза ................................ |
|
79 |
2.1. Физиология и патофизиология коронарного кровообращения ....................... |
|
84 |
2.1.1. Ишемическая болезнь сердца ................................................................... |
|
95 |
2.2. Физиология и патофизиология мозгового кровообращения ......................... |
|
119 |
2.2.1. Ишемическая болезнь мозга .................................................................... |
|
125 |
2.3. Физиология и патофизиология периферического кровообращения ............ |
132 |
|
2.3.1. Ишемическая болезнь нижних конечностей .......................................... |
|
138 |
2.4. Сочетанные формы атеросклероза: особенности клиники, |
|
|
диагностики и лечения ........................................................................................ |
|
145 |
Список литературы........................................................................................................ |
|
157 |
Глава 3 |
|
|
Современные методы диагностики атеросклероза ........................................... |
|
165 |
3.1. Диагностика нарушений липидного обмена ..................................................... |
|
165 |
3.2. Методы визуализации атеросклеротического поражения артерий .............. |
169 |
|
3.2.1. Рентгенологическое исследование сосудов ......................................... |
|
170 |
3.2.2. Ультразвуковое исследование сосудов .................................................. |
|
195 |
3.2.3. Магнитно резонансная томография сосудов ........................................ |
|
216 |
Список литературы........................................................................................................ |
|
226 |
Глава 4 |
|
|
Методы функциональной оценки коронарного, |
|
|
мозгового и периферического кровообращения при атеросклерозе ........... |
231 |
|
4.1. Функциональные нагрузочные пробы: классификация, |
|
|
патофизиологические механизмы, методические аспекты ........................... |
|
232 |
4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками ............................. |
|
236 |
4.1.2. Электрическая стимуляция сердца ......................................................... |
|
252 |
4.1.3. Фармакологические нагрузочные пробы ............................................... |
|
257 |
4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови .................... |
|
267 |
4.1.5. Пробы с психоэмоциональным напряжением ........................................ |
|
278 |
4.1.6. Дыхательные пробы .................................................................................. |
|
280 |
4.1.7. Парциальные периферические нагрузочные пробы ............................. |
|
286 |
4.2. Клинико инструментальные методы оценки результатов |
|
|
функциональных нагрузочных проб ................................................................... |
|
291 |
4.2.1. Клинические данные при проведении функциональных проб ............. |
291 |
|
4.2.2. Электрокардиографический контроль |
|
|
при проведении функциональных проб .................................................. |
|
293 |
4.2.3. Изменения системной и регионарной гемодинамики |
|
|
при функциональных нагрузочных пробах .............................................. |
|
304 |
|
5 |
4.2.4. Ультразвуковые исследования во время проведения стресс тестов |
345 |
4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах ............ |
367 |
4.3. Особенности функционального обследования больных с сочетанным |
|
атеросклерозом коронарных, мозговых и периферических артерий ........... |
390 |
4.4. Концепция коронарного, миокардиального, цереброваскулярного |
|
и периферического сосудистого резервов ....................................................... |
411 |
Список литературы ........................................................................................................ |
432 |
Глава 5 |
|
Современные методы лечения атеросклероза ................................................... |
444 |
5.1. Мероприятия, направленные на профилактику атеросклероза и ИБС ......... |
445 |
5.2. Коррекция нарушений липидного обмена у больных атеросклерозом ......... |
462 |
5.2.1. Общие диетические рекомендации ........................................................ |
465 |
5.2.2. Гиполипидемические лекарственные средства .................................... |
470 |
5.2.3. Экстракорпоральные и хирургические методы |
|
лечения тяжелых нарушений липидного обмена ................................... |
500 |
5.3. Оценка эффективности гиполипидемического лечения .................................. |
507 |
5.3.1. Результаты многоцентровых клинических исследований .................... |
508 |
5.3.2. Возможность регрессии атеросклеротической бляшки |
|
под влиянием лечения ............................................................................... |
517 |
5.4. Перспективы антиатерогенной и антиатеросклеротической терапии .......... |
524 |
Список литературы ........................................................................................................ |
527 |
Глава 6 |
|
Коррекция ишемических синдромов при атеросклерозе ................................. |
534 |
6.1. Лечение ишемической болезни сердца ............................................................ |
534 |
6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения, |
|
безболевая ишемия миокарда ................................................................ |
537 |
6.1.2. Нестабильная стенокардия, гибернирующий миокард ........................ |
578 |
6.1.3. Инфаркт миокарда, ремоделирование левого желудочка, |
|
сердечная недостаточность ..................................................................... |
587 |
6.2. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности ...................... |
612 |
6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности |
|
нижних конечностей ............................................................................................. |
620 |
Список литературы ........................................................................................................ |
638 |
Глава 7 |
|
Проблема взаимоотношений врача и больного (вместо заключения) ............. |
650 |
Список литературы ........................................................................................................ |
664 |
Послесловие .................................................................................................................. |
666 |
6
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВРО2 – артериовенозная разница по кислороду АКАТ – ацил КоА холестерин ацетилтрансфаза АКШ – аортокоронарное шунтирование АОНП – антиортостатическая нагрузочная проба АОП – антиортостатическое положение ВСА – внутренняя сонная артерия ВЭМ – велоэргометрия ГЛП – гиперлипидемия
ГРПГ – грудная реоплетизмография ДЛП – дислипопротеинемия ИБС – ишемическая болезнь сердца КАГ – коронароангиография
КВГ – коронаровентрикулография КДДЛЖ – конечное диастолическое давление в левом желудочке КДО – конечный диастолический объем КСО – конечный систолический объем ЛЖ – левый желудочек ЛКА – левая коронарная артерия
ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛПОН – липопротеины очень низкой плотности
ЛППП – липопротеины промежуточной плотности ЛХАТ – лецитин холестерин ацилтрансфераза МОК – минутный объем крови МРТ – магнитная резонансная томография
ОААНК – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей ОДНТ – отрицательное давление вокруг нижней части тела ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОСК – объемная скорость кровотока ОХС – общий холестерин ПКА – правая коронарная артерия РЭГ – реоэнцефалография
СВЭМ – спировелоэргометрия СИ – сердечный индекс ТГ – триглицериды
ТФН – толерантность к физической нагрузке УЗИ – ультразвуковое исследование УИ – ударный индекс ФИ – фракция изгнания
ФК – функциональный класс (стенокардии)
ХАННК – хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей ХЦВН – хроническая цереброваскулярная недостаточность ЧПЭС – чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика рСО2 – напряжение двуокиси углерода рО2 – напряжение кислорода
VCF – скорость циркулярного укорочения волокон миокарда VO2 – потребление кислорода
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
Можно без преувеличения сказать, что атеросклероз привлекает вни мание исследователей как ни одна другая проблема внутренней меди цины. Это связано с тем, что атеросклеротическое поражение сосудов и в наши дни занимает печальное первенство среди причин смертности населения промышленно развитых стран мира, опередив в этом отно шении онкологические, инфекционные и вирусные заболевания вмес те взятые.
Прогресс науки и техники привел к тому, что в последние годы дос тигнуты определенные результаты в изучении механизмов развития ате росклероза. Вместе с тем, в разработке теоретических аспектов этой про блемы продолжают преобладать идеология и методы какой либо одной научной дисциплины (морфологии, биохимии, клеточной биологии, мо лекулярной генетики). И сегодня клинические исследования проводятся на поздних стадиях развития атеросклероза, когда имеется выраженный стеноз артерий и существенную роль в патогенезе ишемических повреж дений органов и тканей играют тромботические осложнения.
Патоморфологи оценивают скорость развития и тяжесть атероскле роза по числу и протяженности сосудистых поражений, а также по мор фологической стадии развития атеросклеротических бляшек.
Биологи в экспериментах с живыми клетками расчленяют запутан ный клубок патоморфологических изменений на отдельные реакции, происходящие в сосудистой стенке. В культуре клеток моделируют по вреждение и репарацию эндотелия, пролиферацию и миграцию глад комышечных клеток, взаимодействие тромбоцитов и моноцитов с ком понентами сосудистой стенки, образование пенистых клеток.
Наконец, молекулярные биологи выделяют факторы атерогенеза, действующие на уровне генетического аппарата клеток.
Все это говорит о том, что целостная картина атеросклероза пред стает только на основе комплексного анализа и требует тщательной ре конструкции иерархии событий, происходящих как на уровне молекул, так и на уровне всего организма, и первой задачей, которую поставили
8 |
ПРЕДИСЛОВИЕ |
перед собой авторы этой книги, явилась попытка обобщения некото рых решенных фундаментальных вопросов атеросклероза.
Успехи научно технической революции значительно расширили воз можности диагностики и лечения сердечно сосудистых заболеваний. Однако широкое внедрение в клиническую практику множества раз личных методов исследования создает определенные трудности и даже угрозу диагностических ошибок. Актуальными становятся вопросы де гуманизации медицины, фетишизма технических и лабораторных ме тодов исследования, возникает опасность отрыва врача от больного, аб страктности врачебного мышления, а отсюда и ошибки диагностики как плата за веру в абсолютную непогрешимость лабораторных и инстру ментальных данных.
Чрезвычайную актуальность и в наши дни сохраняет высказывание И.В.Давыдовского (1969): “Именно стихийное нагромождение фактов и деталей, богатейшая исследовательская техника, обеспечивающая их на копление, уводят исследовательскую мысль от общих вопросов физио логии, патологии и медицины, делая многих исследователей рабами фак тов и порождая тем самым упадок общих концепций широкого плана”.
Не вызывает сомнения, что только методы системного анализа фи зиологических функций являются единственно пригодными для изуче ния патологических закономерностей при сердечно сосудистых забо леваниях, и для их качественного исследования и адекватного практи ческого применения полученных данных требуется не только врачеб ный опыт и клиническая интуиция, но и строгое логическое мышление с системных позиций клинической патофизиологии. Поэтому предло жение концепции функционального клинико патофизиологического подхода при обследовании больных атеросклерозом явилось второй на шей задачей.
Мы с удовлетворением констатируем тот факт, что на вооружении современной клиники имеется большой арсенал лекарственных препа ратов, и поиск новых эффективных фармакологических агентов про должается во всем мире. Наряду с этим можно смело говорить, что лю бые мероприятия, используемые при лечении больных атеросклерозом, прямо или косвенно направлены на коррекцию ишемии и гипоксии сер дца, головного мозга, мышц конечностей либо организма в целом. В этом плане не являются исключением хирургические методы восстанов ления кровотока в сосудах, экстракорпоральное очищение крови, фи зические тренировки и иные мероприятия. Определение соответствую щих позиций для лекарственных препаратов и неспецифических мето дов лечения в патогенетической цепи атеросклеротического процесса было нашей третьей задачей.
Эта книга, разумеется, не претендует на исчерпывающее освещение патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов пробле
9
мы атеросклероза. Мы постарались показать значение биохимических, морфологических, клинико патофизиологических и функциональных подходов в этапной диагностике и лечении атеросклероза, посчитали необходимым обсудить некоторые дискуссионные вопросы, а также по ставить новые задачи, решение которых, по нашему мнению, представ ляется первоочередным. Наряду с твердо установленными фактами и положениями, некоторые излагаемые здесь взгляды и соображения ни
вкоей мере не могут считаться окончательными, а носят лишь рабочий характер, и поэтому мы заранее благодарим будущих оппонентов за кон структивные замечания и объективную оценку нашей работы.
Надеемся, что результаты многолетних исследований, выполненных
вНИИ кардиологии Томского научного центра Российской академии медицинских наук при участии большого коллектива врачей и научных сотрудников диагностических и клинических подразделений (профес соров Ю.Б.Лишманова, А.А.Соколова, В.М.Шипулина, кандидатов меди цинских наук И.Н.Ворожцовой, А.В.Кулемзина, В.А.Диденко, Т.М.Попо ниной, А.В.Врублевского, А.Ю.Федорова, врачей И.А.Буховец, И.А.Аста ниной, Е.Ю.Коломина и многих других), которым мы бесконечно призна тельны, и плоды наших размышлений над полученными результатами заинтересуют коллег самых разных специальностей – как представите лей научного мира, так и врачей клиницистов, кардиологов, функцио налистов, невропатологов, нейроангиологов и ангиохирургов.
10 |
ВВЕДЕНИЕ |
ВВЕДЕНИЕ
Согласно статистическим данным 1991 года, в России среди лиц тру доспособного возраста (от 20 до 64 лет) от сердечно сосудистых заболе ваний умерло 34% мужчин и 39% женщин. В структуре смертности на долю ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин пришлось 60%, а у женщин – 41%; от цереброваскулярных заболеваний умерли 25% муж чин и 39% женщин. Таким образом, основной ущерб здоровью населе ния России наносят ИБС и цереброваскулярная болезнь, поэтому уси лия по профилактике и лечению в первую очередь должны быть направ лены именно на эти две группы болезней, среди причин развития кото рых ведущее место занимает атеросклероз* .
Атеросклероз принадлежит к числу немногих заболеваний, в отно шении патогенеза которых выдвинуто такое большое число теорий, ги потез и догадок, что одно их перечисление заняло бы немало места.
По предложению Комитета экспертов Всемирной организации здра воохранения (Бюллетень ВОЗ, 1985), атеросклероз представляет собой “вариабельную комбинацию изменений интимы артерий (в отличие от артериол), состоящую из очагового накопления липидов, сложных уг леводов, крови и кровяных веществ, фиброзной ткани, кальциевых от ложений, и связанную с изменениями в медии”. Это определение отра жает, в основном, морфологическую сущность атеросклероза и не зат рагивает патогенетических и патофизиологических аспектов заболева ния, среди которых важную роль играют биохимические нарушения и ухудшение кровоснабжения органов и тканей.
Периодически в научной литературе появляются статьи, в которых ставится под сомнение участие холестерина в развитии атеросклероза и ИБС. Поэтому, как нам представляется, говоря об участии холестерина
* Огано в Р. Г. Смертност ь о т сердечно сосудисты х заболевани й в Росси и и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. – 1994. – №4. – С.80 83.