6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

зрения, при гипоксии происходит высвобождение метаболитов, таких, как аденозин и лактат, которые диффундируют в межклеточное про странство и вызывает вазодилатацию. Следует заметить, что аденозио новая гипотеза завоевала большую популярность в объяснении меха низмов вазодилатационных реакций при усиленной работе сердца и не достаточном кислородном снабжении миокарда [19,37].

Кроме аденозина и лактата, в качестве эндогенных агентов метабо лической природы, ответственных за расширение венечных артерий, на зывают углекислый газ, ионы калия, неорганический фосфат, простаг ландины, кинины, гистамин, а также состояние ацидоза [19,38]. Такие гуморальные агенты биогенной природы, как ангиотензин, эндотелин, лейко триены и высвобождающийся из тромбоцитов тромбоксан А2, обладают вазоконстрикторным действием [39 41].

Предполагается, что механизмы коронарной дилатации при рабочей и реактивной гиперемии различны, хотя и в том и другом случае сосуды расширяются. Существенное значение имеет тот факт, что при длитель ной реактивной гиперемии стенки сосудов утрачивают упругие свой ства и становятся более податливыми к действию сил экстраваскуляр ного сжатия во время систолы и при повышении конечного диастоли ческого давления в левом желудочке, тогда как при рабочей гиперемии коронарные сосуды, расширяясь, не теряют своих упругих свойств [19,37].

Своеобразными ауторегуляторными реакциями коронарные артерии отвечают на изменения перфузионного давления, что в литературе опи сывается как феномен Остроумова Бейлисса: при повышении перфу зионного давления наблюдается рефлекторная вазоконстрикция, а сни жение давления в сосудах вызывает их расширение [27,42].

Для понимания адаптационных процессов, происходящих в сердеч ной мышце, крайне важным представляется изучение механизмов ней рогенной регуляции коронарного кровообращения.

В результате экспериментальных исследований обнаружено, что вли яние блуждающих и симпатических нервов на венечные сосуды трудно отделить от их влияния на систему кровообращения в целом. В опытах на остановленных, фибриллирующих или сокращающихся сердцах с ис пользованием строго специфических фармакологических блокаторов выявлено, что вопреки классическим представлениям, раздражение блуждающего нерва вызывает снижение тонуса сосудов и увеличение коронарного кровотока [17,18].

При изучении симпатических нервных влияний была обнаружена еще более сложная картина в связи с наличием в сердце двух типов ад ренорецепторов. Обнаружено, что при раздражении симпатических не рвов первоначально происходит сужение коронарных сосудов, опосре дованное возбуждением альфа адренорецепторов. Продолжение сим

92 ГЛАВА 2

патического раздражения вызывает вторичное возбуждение бета адре норецепторов и расширение сосудов. Раздражение симпатических не рвов, в конечном итоге, приводит к выраженному увеличению коро нарного кровотока, которое длительно сохраняется и после прекраще ния возбуждения [37,43].

Нервный контроль коронарного кровообращения обеспечивает со ответствие пропускной способности венечного русла текущим потреб ностям миокарда в кислороде и, по видимому, корригирует эффекты более инерционного по скорости включения, но обладающего мощным резервом, местного метаболического механизма регуляции [24,42,44].

Вусловиях высокой экономичности кровоснабжения миокарда ме стные факторы регуляции, действующие по принципу компенсации, до полняются более пластичной нервной регуляцией, способной “обры вать” инерционные перерегулирования кровотока, опосредованные тка невыми метаболическими факторами. Вероятно, этим объясняется па радоксальная, на первый взгляд, способность симпатических нервных влияний усиливать работу сердца и ограничивать коронарный крово ток и противоположное действие блуждающих нервов [24,38,43].

Влитературе описана ауторегуляторная реакция венечных сосудов, обеспечивающая так называемый механизм “гашения” гиперметаболиз ма, при быстром переходе от высокой активности сердца к низкой за счет уменьшения нутритивного кровотока [19]. Предполагается, что ос новное значение симпатической вазомоторной иннервации заключается

впредохранении сердца от последствий чрезмерной метаболической ва зодилатации за счет компенсированной вазоконстрикции [42,43].

Таким образом, природа создала весьма надежную “многоэтажную” систему регуляции кровоснабжения сердца. Многочисленные, нередко дублирующие друг друга механизмы обеспечивают точное соответствие величины коронарного кровотока кислородным потребностям сердеч ной мышцы как в условиях покоя, так и при физических, психоэмоци ональных нагрузках и других состояниях.

Вклинической кардиологии одной из центральных является пробле ма изучения патофизиологических механизмов компенсации гемоди намического дефицита, обусловленного коронарным атеросклерозом.

Как известно, венечные артерии в покое обладают высоким тону сом, что обеспечивает им большой расширительный резерв, и увеличе ние работы сердца, повышающее кислородный запрос миокарда, сопро вождается 5 7 кратным увеличением коронарного кровотока. В связи с этим при атеросклерозе венечных артерий одним из основных компен саторных факторов является коронарный резерв, под которым понима ется способность коронарной сосудистой сети увеличивать объемный кровоток адекватно кислородным запросам миокарда в конкретной фи зиологической ситуации [19,45,46].

Как уже было сказано, во время физической или психоэмоциональ ной нагрузки потребность миокарда в кислороде и энергетических суб стратах повышается, что вызывает расширение коронарных артерий. У больных атеросклерозом коронарный кровоток в этих ситуациях также возрастает, но, соответственно, увеличивается и сопротивление стено зированного участка сосуда. Складывается патогенетическая зависи мость, в которой уменьшение сопротивления резистивных сосудов вы зывает повышение сопротивления стеноза. Соответственно увеличива ется градиент давления в пре и постстенотических участках артерии. Подчиняясь этим закономерностям, дистальнее стеноза падает перфу зионное давление и объемная скорость кровотока, развивается ишемия миокарда, находящегося в бассейне пораженного сосуда [19,47].

Впотенцировании развивающейся ишемии следует отметить также определенную роль синдрома “межкоронарного обкрадывания”. Сущ ность этого феномена заключается в том, что дилатация коронарного русла, снижая сосудистое сопротивление, вызывает перераспределение кровотока в адрес непораженных артерий, вследствие чего в участках дистальнее стеноза усиливается падение перфузионного давления и объемного кровотока [47,48].

Необходимо добавить, что причиной внезапного резкого снижения кровотока может служить спазм магистрального коронарного сосуда в зоне стеноза. Предполагается, что наиболее вероятными причинами спазма являются агрегация тромбоцитов в области атеросклеротичес кой бляшки, пассивные изменения стеноза, обусловленные снижением перфузионного давления вследствие расширения резистивных сосудов, гидродинамическое повышение сопротивления стенозированного уча стка, а также системные адренергические реакции [49]. В результате ангиоспазма атеро склеротический стеноз может одномоментно дости гать критического уровня и приводить к ишемии и некрозу миокарда в связи с исчерпанием резерва коронарной дилатации и отсутствием воз можности быстрой гемодинамической перестройки венечного крово обращения.

Вэкспериментальных исследованиях при моделировании атероск лероза, ишемии и гипоксии было обнаружено ограничение расшире ния коронарных артерий, обусловленное повреждением метаболичес ких механизмов регуляции, а также снижением рецепторной чувстви тельности к медиаторам [27,47]. Видимо, следует признать, что функ циональная недостаточность метаболического механизма вазодилата ции также может быть причиной ограничения коронарного резерва и развития ишемии мио карда у больных атеросклерозом.

Считается доказанным, что недостаточность коронарного кровооб ращения приводит к снижению сократительной и насосной функции сердца. Согласно концепции В.Н.Фатенкова [25], хроническая ишемия,

Атеросклероз венечных артерий

Уменьшение коронарного кровотока Стресс

Ишемия и гипоксия миокарда

Снижение сократительной активности сердца

Повышение интрамурального давления в слоях миокарда

Повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца

Снижение сердечного выброса

Рис. 2.4. Порочный круг, возникающий при атеросклерозе коронарных артерий.

возникающая вследствие редукции коронарного кровотока, обусловли вает нарушение сократимости всех слоев миокарда, а это, в свою оче редь, является причиной неадекватного снижения интрамурального давления в мышечных слоях и внутрижелудочкового давления в период диастолы. Нарушение процессов релаксации миокарда и снижение сер дечного выброса приводят к еще более выраженному уменьшению ко ронарного кровотока (рис. 2.4).

Здесь надо подчеркнуть, что в реальных условиях взаимодействие ме ханизмов и факторов, определяющих адекватное кровоснабжение либо развитие ишемии миокарда в результате истощения резервных возмож ностей коронарной сосудистой сети, оказывается гораздо сложнее, чем это представлено в общепринятых схемах. Степень стенозирования ар терий, гемодинамический режим перфузии миокарда, гидродинамика в пораженных сосудах, перераспределение кровотока в миокарде, тонус магистральных и резистивных сосудов, потребность миокарда в кисло роде, агрегация клеток крови и тромбоз, проявляющиеся в различной степени и включающиеся в нарушение баланса прямых и обратных свя зей в системе “потребность – доставка”, создают широкий диапазон кли нических проявлений коронарного атеросклероза от стенокардии на пряжения до внезапной смерти и инфаркта миокарда.

2.1.1. Ишемическая болезнь сердца

Появление в отечественной литературе конца 50 х – начала 60 х го дов термина “ишемическая болезнь сердца” (ИБС) вызвало бурные дис куссии, так как не все клиницисты видели его преимущества перед уко ренившимся в нашей стране термином “атеросклероз венечных (коро нарных) артерий сердца”. Сторонники нового термина отмечали, что он более четко отражает патогенетическую сущность заболевания, про являющегося ишемией миокарда.

Согласно номенклатуре рабочей группы Комитета экспертов ВОЗ (1962, 1979), ИБС определяется как обусловленное расстройством ко ронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в ре зультате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и ме таболическими потребностями сердечной мышцы.

Понятие ИБС охватывает как острые преходящие, так и хроничес кие патологические состояния, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тром боз) или нарушениями их функционального состояния (спазм, измене ния регуляции тонуса).

Нарушения кровоснабжения миокарда, связанные с поражением ко ронарных артерий иного происхождения (ревматизм, узелковый пери артериит, системная красная волчанка, амилоидоз, септический эндо кардит, паразитарные поражения, травмы и опухоли сердца, кардиоми опатии), а также обусловленные гемодинамическими сдвигами некоро нарного генеза (тахикардия, пороки аортального клапана), к ИБС не от носятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответ ствующих нозологических форм [50]. Синонимом термина ИБС являет ся распространенный в англоязычных публикациях термин “коронар ная болезнь сердца”.

Главным патогенетическим фактором ишемии миокарда является стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое наблюдается у 95% больных ИБС. Результаты сравнительных исследований показывают четкую зависимость между особенностями атеро склеротического поражения коронарного русла, характером те чения и прогнозом ИБС. Вместе с тем в патогенезе нарушений коро нарного крово обращения анатомический фактор не является един ственным.

В последние годы получены многочисленные доказательства пато генетической роли спазма коронарных артерий при ИБС [19,51,52]. Спазм венечной артерии – патологическая реакция, выражающаяся в сокращении гладких мышц сосудистой стенки, который может полнос тью перекрыть просвет сосуда. Но даже неполное закрытие просвета сосуда способно нарушать баланс между потребностью миокарда в кис

лороде и его доставкой с кровью, что и лежит в основе коронарной недо статочности [19].

Всестороннее клиническое изучение спазма коронарных артерий по казало, что у большинства больных он происходит на фоне органичес ких изменений венечных сосудов [53]. Спазм может развиваться и в круп ных эпикардиальных стволах, и в мелких интрамуральных артериях. Он может быть локальным, захватывая отдельный участок одного, двух или даже трех сосудов, а также генерализованным [19]. При этом степень су жения просвета венечной артерии зависит как от тяжести атеросклеро тического поражения, так и от выраженности ангиоспазма. Иными сло вами, стенокардия имеет смешанный органический и функциональный характер. В наиболее общей форме эти представления изложены в кон цепции “динамического стеноза” [48], согласно которой регуляция со судистого тонуса в норме связана с существованием равновесия между вазоконстрикторными и дилатирующими влияниями на коронарные артерии. Сдвиг этого равновесия в виде усиления сосудосуживающих или, напротив, ослабления сосудорасширяющих воздействий приводит к уве личению тонического напряжения гладкой мускулатуры стенок артерий и в результате к уменьшению просвета (стенозу) сосуда. Кроме того, до пускается, что атеро склеротическая бляшка, расположенная эксцент рически под интимой, может действовать в качестве “триггера” [54], вызывая ангиоспазм вследствие извращения реактивности артериальной стенки в зоне поражения.

Таким образом, в большинстве случаев коронарная недостаточность, в том числе ее вазоспастическая форма, есть клиническое проявление атеросклероза, который приводит к нарушению функции гладких мышц сосудов. Это утверждение возвращает нас к представлениям и термино логии 50 х годов: “повышенная склонность стенок венечных артерий к спазму при атеросклерозе”. Но если тогда за этой формулировкой сто яли лишь клинический опыт наблюдательного врача и его интуиция, то сегодня мы знаем об этой “повышенной склонности” достаточно мно го, хотя далеко не все.

В реализации ангиоспастических реакций важное место принадле жит нарушению взаимосвязей между метаболитами арахидоновой кис лоты – простациклином и тромбоксаном [49,55,56].

Простациклин, вырабатываемый главным образом в интиме сосу дов, обладает выраженной антиагрегационной активностью и может вы зывать дилатацию коронарных артерий. Тромбоксан (его активная фор ма А2), в основном вырабатываемый тромбоцитами, является мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Считает ся, что в норме между простациклином и тромбоксаном существует ди намическое равновесие. При нарушении этого баланса в зонах повреж денного эндотелия артерий создаются особенно благоприятные усло

вия для образования тромбоцитарных агрегатов. Число циркулирующих

вкрови тромбоцитарных агрегатов возрастает у больных ИБС с низкой толерантностью к физической нагрузке, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда [52]. Образование таких микротромбов может стать дополнительным важным фактором, определяющим расстройства ко ронарного кровообращения, патогенетически связанным и с атероск леротической бляшкой, и с ангиоспастическими реакциями [56].

Итак, в основе спастических реакций коронарных сосудов лежат на рушения реактивности гладких мышц и сосудорасширяющей функции эндотелия, что характерно для атеросклероза. В этих условиях нейрогу моральные воздействия могут вызвать повышенную сократимость глад ких мышц артерий. Но коронарный спазм – явление многофакторное.

Свойство тромбоксана А2, выделяемого тромбоцитами при адгезии, и серотонина при их активации, сужать коронарные артерии объединяет спазм и процесс тромбообразования в единую цепь событий [55,56]. Эту цепь можно представить в виде упрощенной схемы, образующей пороч ный круг: тромб – спазм – ишемия – агрегация тромбоцитов – тромб. В свою очередь, ишемия является не только звеном в этом порочном круге, она вызывает гипо– и акинезию миокарда, что само по себе на рушает микроциркуляцию (напомним, что систолическое сокращение миокарда, выжимая кровь из сердечной мышцы, способствует дрена жу). Кроме того, ишемия – инициатор болевого стресса, запускающего целый каскад нейрогуморальных реакций, усугубляющих коронарную недостаточность.

Таким образом, основным фактором, обусловливающим и возник новение и течение коронарной недостаточности, следует признать ту или иную выраженность атеросклероза с его биохимическими, морфо логическими и патофизиологическими проявлениями.

Расстройства коронарного кровообращения при ИБС в первую оче редь сказываются на окислительных и энергетических процессах и лишь

впоследующем на других реакциях и путях обмена, что в итоге может завершиться необратимыми метаболическими сдвигами и некрозом сер дечной мышцы.

Убольных ИБС структура миокарда характеризуется неоднородно стью ишемического повреждения кардиомиоцитов, что соответствует не однородности поражения коронарных артерий и выраженности ге модинамических нарушений.

Невыраженная транзиторная ишемия приводит лишь к частичной и обратимой деструкции кардиомиоцитов. Недостаток кислорода вызы вает неполное разъединение актомиозиновых структур саркомера, в ре зультате чего миоцит теряет способность к релаксации и сокращению. Эти контрактурные (субконтрактурные) миоциты отличаются укорочен ными саркомерами, и в них не находят сколько нибудь заметных мор

фологических изменений, кроме умеренного набухания митохондрий

исаркоплазматического ретикулума [57]. С прекращением ишемии кон трактурные миоциты полностью восстанавливают свою структурную це лостность и контрактильную активность.

Выраженная степень ишемии миокарда вызывает необратимые про цессы лизиса клеточных структур (распад миофибрилл, митохондрий и других органелл клетки) в контрактурных миоцитах. Преобладание про цессов лизиса приводит к необратимым нарушениям структурной це лостности, утрате сократительной функции миоцитов и увеличению их длины вследствие перерастяжения саркомеров.

Лизированные кардиомиоциты в дальнейшем замещаются соедини тельной тканью. Образование обширных рубцовых полей в местах ли зиса погибших миоцитов, а также растяжение и истончение этих участ ков миокарда приводят к увеличению полости левого желудочка под дей ствием внутрижелудочкового давления [45,58].

Взонах миокарда, находящихся в бассейне непораженной коронар ной артерии, при морфологическом анализе отмечаются гиперфункция

игипертрофия сохранных миоцитов. Признаком сохранности миоци тов является резкое увеличение в них количества митохондрий и мио фибрилл, причем рост энергетического аппарата клеток (митохондрий) преобладает над трансформацией других органелл. Проявлением гипер функции миоцитов служит также их достоверный гипертрофический рост, приводящий к гипертрофии и увеличению массы миокарда левого желудочка [57,58].

Значительно упрощая, последовательность морфологических изме нений при ИБС представляется таковой: нарушение кровоснабжения отдельных участков сердечной мышцы вначале приводит к ишемичес кой (гипоксической) субконтрактуре и контрактуре отдельных сарко меров, а в дальнейшем – к их полной деструкции и замещению соеди нительной тканью. Иными словами, атеросклеротическое стенозиро вание коронарных артерий приводит к ишемии участков миокарда, вы падению этих участков из акта сокращения, перераспределению нагруз ки на интактный миокард с последующей его гипертрофией; в дальней шем – к растяжению ишемизированных и гипертрофированных отде лов миокарда, дилатации и снижению насосной функции левого желу дочка.

Описанные морфологические особенности миокарда служат основ ным органическим субстратом для нарушения функциональных (меха нических и объемных) характеристик сердца при коронарном атероск лерозе.

В1986 году группой сотрудников Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР были разработаны методические рекомен дации по классификации, номенклатуре и формулировке диагноза ИБС.

1.СТЕНОКАРДИЯ

4.КАРДИОСКЛЕРОЗ

Авторы ее, стремясь максимально сохранить принципы классификации ВОЗ, внесли дополнения, необходимые практическим врачам, а также шифры диагноза применительно к Международной классификации бо лезней IX пересмотра (табл. 2.1). Клинические и патофизиологические аспекты стенокардии как наиболее распространенной формы ИБС бу дут подробно рассмотрены ниже. Однако прежде этого следует дать по яснения по некоторым вопросам классификации, вызвавшим дискус сию.

Выделение прогрессирующей стенокардии напряжения вполне це лесообразно в связи с необходимостью изменения лечебной тактики у этих больных. Характерные признаки прогрессирования процесса (уча

щение приступов стенокардии, усиление интенсивности и увеличение их продолжительности, снижение толерантности к нагрузке и антиан гинального эффекта проводимой терапии, изменения части желудоч кового комплекса ЭКГ) могут нарастать сравнительно медленно – в те чение недель, но возможно и быстрое их нарастание – в течение часов, дней.

Опыт показал, что у большинства пациентов с медленно прогресси рующей стенокардией для купирования процесса и возвращения тече ния ИБС в обычное русло достаточно увеличить дозу принимаемых ан тиангинальных препаратов и несколько ограничить режим нагрузок. Редко возникает необходимость в плановой госпитализации больных в кардиологический стационар.

Быстро прогрессирующая стенокардия требует госпитализации в от деление интенсивной кардиологии и проведения комплекса мероприя тий, направленных на предупреждение инфаркта миокарда и внезап ной коронарной смерти, реальность развития которых при этой форме ИБС, достигает 15 25% при отсутствии адекватной терапии [59]. Быст ро прогрессирующая стенокардия может рассматриваться как эквива лент нестабильной стенокардии.

Вклассификации ВОЗ инфаркт миокарда подразделяется на острый

истарый. Выделение в классификации ВКНЦ АМН СССР крупнооча гового (трансмурального) и мелкоочагового, первичного, повторного, рецидивирующего, инфаркта миокарда представляется более приемле мым для учреждений здравоохранения нашей страны, так как продол жительность стационарного лечения, сроки нетрудоспособности боль ного и его дальнейшего трудоустройства, а также прогноз для жизни при этих вариантах инфаркта миокарда значительно различаются.

У лиц пожилого возраста инфаркт миокарда часто развивается как субэндокардиальный, имеющий специфику механизмов формирования, особенности симптоматики и сложный прогноз, что диктует важность выделения его в самостоятельную форму.

Частота нарушений сердечного ритма при ИБС общеизвестна. Но у части больных они могут быть первым и в течение продолжительного времени единственным проявлением заболевания, на основании чего выделяется самостоятельный аритмический вариант ИБС. В этом слу чае диагноз устанавливается на основании исключения других заболе ваний, как причины аритмии, и по результатам суточного мониториро вания ЭКГ, функциональных нагрузочных проб, провоцирующих арит мии и эпизоды ишемии миокарда, а также по данным коронарографии.

Основанием для выделения безболевой (бессимптомной) формы ИБС служит наличие нескольких факторов риска, выявление ишемии миокарда при велоэргометрии, чреспищеводной электрокардиостиму ляции, радионуклидной сцинтиграфии миокарда с 201Tl. У большин