6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

ства таких лиц в ближайшие месяцы выявляются клинические симпто мы стенокардии, реже инфаркта миокарда или наступает внезапная ко ронарная смерть [59].

Врассматриваемой рабочей классификации ИБС внезапная коро нарная смерть стоит на последнем месте, так как она встречается, как правило, в практике врачей скорой помощи и патологоанатомов. Под этой формой ИБС понимается внезапная смерть, наступившая в при сутствии свидетелей мгновенно на фоне полного здоровья или в преде лах 6 часов от начала первого (и последнего) в жизни сердечного при ступа, при отсутствии лабораторных и электрокардиографических при знаков инфаркта миокарда. В противном случае она должна рассматри ваться как смерть от инфаркта миокарда.

Перечисленные выше формы ИБС являются основой клинического диагноза. Однако последний не должен ограничиваться морфологичес кой стороной синдрома ИБС, но отражать и функциональные сдвиги (нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечную недостаточ ность и др.), а также осложнения основного процесса.

Наиболее частым клиническим проявлением ИБС является стено кардия. В 1772 году В.Геберден впервые применил термин “angina pectoris” и дал классическое описание клинической картины заболева ния: “Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быст ром подъеме в гору после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, за душат жизнь, если и дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение ис чезает” (цит. по [51]). Это описание приступа стенокардии не устарело до наших дней.

Внастоящее время стенокардия напряжение характеризуется прехо дящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмо циональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повы шению метаболических потребностей миокарда (увеличение АД, тахи кардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или после сублинг вального приема нитроглицерина [50,52]. Иными словами, как и 200 лет назад, основным клиническим признаком заболевания остается боль в грудной клетке.

Механизмы, участвующие в формировании боли, изучены недоста точно, хотя на этот счет существует несколько теорий, которые пыта ются объяснить возникновение боли.

Одна из этих теорий доказывает существование специфических ре цепторов боли (ноцицепторов) со специфическими путями проведения. Около 50% чувствительных волокон кожных нервов содержат ноцицеп торы. Их афферентные волокна находятся в тонких миелинизорован ных А дельта волокнах (скорость проведения около 15 м/с) и в немие

102 ГЛАВА 2

лизированных С волокнах (скорость проведения 1 м/с). Отсюда и раз личия в характеристике боли: острая, проникающая, точно локализо ванная боль (А дельта волна); тупая, неясная, разлитая боль (С волна) [60].

Большинство ноцицепторов – полимодальные, то есть могут возбуж даться под действием различных раздражителей: термических, механи ческих, химических. К химическим раздражителям относятся поступа ющие из поврежденной ткани ионы калия, водорода, серотонин, бра дикинин, простагландины, которые изменяют микросреду вокруг но цицепторов, вызывая тем самым боль. При этом модуляторами высво бождения и функционирования биохимических медиаторов боли в но цицепторах служат простагландины [60].

При нарушении кровоснабжения сердечной мышцы происходит выс вобождение токсичных субстанций во внеклеточное пространство и кро воток. К этим химическим раздражителям относятся, главным образом, молочная кислота (лактат), кинины плазмы, локальная гиперкалиемия, ацидоз и аноксемия. Значительную роль в переносе болевого возбужде ния играют нейропептиды (энкефалины и эндорфины), которые в нор ме находятся в головном и спинном мозге и по своему действию схожи с опиатами.

Многие исследователи считают, что чувствительная передача боли осуществляется посредством трансмиттерной функции так называемой субстанции Р, содержащейся в чувствительных нейронах спинальных ганглиев. Экспериментально доказано, что энкефалины и опиаты пре пятствуют освобождению субстанции Р из нервных окончаний чувстви тельных волокон. Таким образом, нейропептиды могут регулировать по ступление болевых импульсов в спинной и головной мозг путем моду ляции высвобождения субстанции Р [60].

При ишемии миокарда болевые импульсы переносятся симпатичес кими нервами волокон, расположенных в периваскулярной и паравас кулярной сети вблизи коронарных артерий, по сердечным нервам к па равертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев, по спинотала мическому тракту спинного мозга и, наконец, в заднебоковые и пере дние ядра таламуса. Следует заметить, что импульсы из других внутрен них органов и кожи передаются тем же путем, поэтому четкая субъек тивная локализация боли бывает иногда затруднена.

Следовательно, ишемия миокарда может существовать и не прояв ляться ангинозной болью, если не происходит освобождение медиато ров боли в достаточном количестве или (что крайне важно для клиники и диагностики) если имеются нарушения в нервной системе, как это бывает, например, при сахарном диабете или неспособности раздраже ния таламуса квалифицировать как проявление боли [51,60].

На выраженность ишемии миокарда несомненное влияние оказы

Рис. 2.5.

Схема изменений в коронарных артериях при стенокардии [51]. Пояснение в тексте.

вает различная степень динамического и фиксированного стеноза ко ронарных артерий. При этом синдром стенокардии образно можно пред ставить в виде веера, на одном конце которого располагается вазоспас тическая стенокардия, а на другом – нестабильная стенокардия [51].

На рис. 2.5 схематически показаны изменения в коронарных арте риях при стенокардии. Буквами А, Б, В и Г обозначены сечения с допу щением, что при варианте А имеет место только спазм (динамический стеноз) коронарных артерий, при Б и В – спазм и атероматозные изме нения, при Б преобладает динамический стеноз, а при В – фиксирован ный стеноз. При варианте Г в основном имеет место только фиксиро ванный стеноз коронарных артерий.

Больные, которые теоретически относятся к группе А, предположи тельно, имеют следующие данные:

–коронарные артерии на коронарограмме не изменены;

–основной клинический симптом – ангинозная боль в покое, подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа;

–механизм стенокардии – спазм коронарных артерий.

Больные группы Б характеризуются следующим образом:

–просвет коронарных артерий сужен на 50 60%;

–коронарный кровоток в покое несколько уменьшен, потребность ми окарда в кислороде во время физических нагрузок увеличена;

–ангинозная боль возникает как во время различных физических на грузок, так и в покое, характерны депрессия и подъем (реже) сегмента ST на ЭКГ;

–наиболее вероятная причина ангинозных приступов – сочетание вазо спазма и сужения просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой.

Убольных группы В отмечаются следующие признаки:

–просвет коронарных артерий сужен более чем на 75%;

–коронарный кровоток уменьшен, потребность миокарда в кислороде

при нагрузках повышена;

–ангинозная боль появляется во время физических нагрузок и исчеза ет вместе с их прекращением. В момент болевого приступа сегмент ST на ЭКГ снижается;

–причиной возникновения боли является нарушение равновесия меж ду потребностью миокарда в кислороде, которая увеличивается при на грузках, и поступлением оксигенированной крови по суженному вслед ствие стеноза коронарному руслу.

Убольных группы Г отмечаются следующие признаки:

–значительное (субтотальное) сужение коронарный артерий вследствие атеросклероза;

–выраженное снижение коронарного кровотока в покое, повышение потребности миокарда в кислороде;

–ангинозная боль появляется не только при нагрузках, но и в покое, не всегда купируется сублингвальным приемом нитроглицерина;

–механизм возникновения боли сложен. Может наступить временное увеличение тонуса коронарных артерий в области вероятного вазоспаз ма или развитие временного тромбоза в заметно суженных коронарных артериях, что и приводит к ангинозной боли и в покое. Если повышен ный тонус коронарных артерий поддается устранению, тромб удается лизировать стрептокиназой, то говорят о прогрессирующей (нестабиль ной) стенокардии. Если повышенный тонус коронарной артерии сохра няется, а тромб удалить на удается, то у больного может развиться ин фаркт миокарда.

Клиника стенокардии подробно описана в многочисленных руко водствах и монографиях [45,50 52,61].

Для характеристики тяжести состояния больных стенокардией на пряжения используется классификация Канадской ассоциации карди ологов, предусматривающая отнесение больного к одному из четырех функциональных классов (ФК) [50,52].

I класс. Больной хорошо переносит привычные физические нагруз ки. Приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсив ности.

II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на рас стояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в хо лодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс. Выраженное ограничение обычной физической активнос ти. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100 500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагруз

ках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболичес ких запросов миокарда вследствие увеличения венозного притока кро ви к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение (stenocardia decubitus).

Важно подчеркнуть, что редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения больного к IV функцио нальному классу и могут наблюдаться при любом клиническом вариан те течения заболевания.

Следует, однако, заметить, что у ряда больных на основании опроса трудно установить истинную толерантность к нагрузкам, да и такая субъективная характеристика, как “обычная физическая нагрузка”, для каждого больного неодинакова.

Отечественными кардиологами разработана классификация функ ционального состояния больных ИБС по результатам проб с дозиро ванной физической нагрузкой (спировелоэргометрии) [62].

Данная классификация (табл. 2.2) наиболее применима у больных со стабильной стенокардией и не в состоянии охватить все формы ИБС, в частности, особую форму стенокардии Принцметала. Кроме того, в

Таблица 2.2.

Классификация функционального состояния больных ИБС по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой [62].

ней не учтено значение эмоциональных факторов в возникновении при ступов стенокардии. Ограничения этой классификации связаны также с тем, что проведение пробы с физической нагрузкой невозможно у боль ных с высокой артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца

впокое, недостаточностью кровообращения.

Убольных ИБС сердечная недостаточность, оцениваемая по стади ям, сама определяет тяжесть состояния больных. Однако при началь ных ее проявлениях функциональное состояние больных успешно мо жет быть оценено по величине “двойного произведения” при пробе с дозированной физической нагрузкой.

Нарушения ритма сердца у больных ИБС, возникшие при нагрузке, даже в отсутствие ангинозного синдрома или ишемических изменений ЭКГ, могут рассматриваться как показатель толерантности к нагрузке и служить основанием для отнесения больного к тому или иному функ циональному классу.

Важно, что рассматриваемая функциональная классификация позво ляет оценить динамику течения заболевания. Больные ИБС со стено кардией могут переходить из одного функционального класса в другой как в результате естественного течения заболевания, так и под влияни ем лечения. Таким образом, подразделение больных ИБС на функцио нальные классы представляется настолько важным, что должно нахо дить отражение в диагнозе и учитываться при решении вопросов экс пертизы трудоспособности и выборе метода лечения.

Частота атипичных проявлений стенокардии, по мнению В.С.Гаси лина и Б.А.Сидоренко [50], сильно преувеличина. В литературе можно найти немало красочных описаний вариантов клинических проявлений стенокардии, которые свидетельствуют о поразительной наблюдатель ности и остроумии авторов. Однако объективности ради нужно при знать, что описания клиники стенокардии без верификации диагноза с помощью коронарографии сегодня представляет лишь исторический интерес.

Диагностические трудности могут возникать в случаях, когда боль ной испытывает боль только в местах иррадиаци без болевых ощуще ний за грудиной.

Эквивалентом стенокардии могут служить приступы одышки при фи зической нагрузке даже без признаков сердечной недостаточности.

Убольных ИБС с тяжелым поражением миокарда вместо типичных приступов стенокардии могут наблюдаться повторяющиеся приступы ост рой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек лег ких) как отражение преходящей ишемии миокарда.

Некоторые больные предъявляют жалобы на приступы аритмии на высоте физической нагрузки. В этих случаях требуется детальное обсле дование, включая коронарографию.

Не меньшего внимания требуют довольно частые клинические на блюдения, когда болевая симптоматика сопутствующих заболеваний вы тесняет признаки стенокардии, что может создать представление об ати пичной стенокардии [50,52].

Впрактическом и прогностическом аспектах особенно важными нам представляются такие состояния, как впервые возникшая и нестабиль ная (прогрессирующая) стенокардия.

Термин “впервые возникшая стенокардия” рекомендуется использовать для обозначения начального периода клинической ИБС, к которому ус ловно относят первые 3 мес после появления приступов стенокардии [63].

Вэтом периоде высока вероятность возникновения инфаркта мио карда и даже внезапной смерти, поэтому именно в нем необходимо при менение активных мероприятий, направленных на профилактику ос ложнений.

К моменту появления симптомов ИБС практически невозможно от ветить на вопрос, как долго существует атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии. Однако есть основания предполагать, что именно

впериод впервые возникшей стенокардии по тем или иным причинам (ускоренное накопление липидов, разрыв бляшки и/или пристеночный тромбоз) происходит быстрое стенозирование коронарных артерий.

Как известно, у части больных сразу после появления стенокардии происходит быстрое изменение условий возникновения приступов от на пряжения до покоя, или уже первые приступы появляются в покое. В этих случаях могут обнаруживаться изменения конечной части желудоч кового комплекса ЭКГ, то есть отмечаться все признаки нестабильной стенокардии. Как правило, именно эти больные госпитализируются на протяжении первых 1 3 мес и становятся объектом различных исследо ваний. Этот факт и стал причиной того, что впервые возникшая стено кардия обычно рассматривается как нестабильная стенокардия. Длитель ность периода также выведена на основании изучения нестабильной сте нокардии – к концу 3 го мес при этом синдроме вероятность развития инфаркта миокарда становится такой же, как в период стабильного те чения заболевания.

Для впервые возникшей стенокардии оказалась характерной незна чительная распространенность стенозирующего поражения коронарных артерий (в 51 53% обнаруживались 70% ные стенозы лишь одной коро нарной артерии) и довольно большая частота (11 14%) гемодинамичес ки незначимых сужений или вообще их отсутствие [63].

Соответственно, в происхождении эпизодов ишемии миокарда в этом периоде более значительной, чем при длительно существующей стено кардии, оказалась роль функциональных компонентов, в частности, спазма сосуда в месте стенозирующего поражения.

Кроме того, при впервые возникшей стенокардии чаще, чем при сте нокардии длительного течения, обнаруживались признаки повышенной функциональной активности тромбоцитов [56,63].

Здесь же следует указать на любопытный факт, что у больных с впер вые возникшей стенокардией не было обнаружено каких либо наруше ний липидного обмена.

Объективности ради необходимо заметить, что доказанное участие коронарного спазма в генезе стенокардии позволило высказать пред положение о целесообразности назначения антагонистов кальция имен но на этой стадии ИБС, особенно с учетом сведений об их способности предотвращать развитие новых стенозов [64].

Таким образом, период впервые возникшей стенокардии (начальный период ИБС) по многим характеристикам отличается от стенокардии более длительного течения. Эти отличия и являются причиной того, что изменения различных показателей, характеризующих процессы, пред положительно ведущие к возникновению стенозов коронарных арте рий или ишемии миокарда, в этом периоде еще обратимы. Обратимы и изменения в сосудах, являющиеся субстратом ишемии и стенокардии. Однако оптимальные вмешательства, позволяющие способствовать этой обратимости, предстоит еще определить.

Как и всякое хроническое заболевание, ИБС протекает волнообраз но с периодами обострения, стабильного течения и более или менее дли тельных ремиссий. Морфологической основой этой волнообразности клинического течения является, очевидно, стадийность развития ате росклеротической бляшки в коронарной артерии. В период обострения заболевания наиболее велика вероятность развития инфаркта миокар да.

Обострение ИБС определяется как нестабильная стенокардия, ко торая выражается в качественном изменении характера ангинозных при ступов и прежде всего в появлении стенокардии покоя. Вне приступов боли в этом периоде отмечаются изменения конечной части желудоч кового комплекса ЭКГ [65,66].

Б.А.Сидоренко и Н.А.Грацианский [52] выделяют следующие клини ческие варианты нестабильной стенокардии.

1.Увеличение числа и интенсивности имевшихся в течение длитель ного времени приступов стенокардии напряжения и покоя (прогресси рующая стенокардия).

2.Появление приступов стенокардии покоя в тех случаях, когда ра нее имелась только стенокардия напряжения.

3.Возникновение одного или нескольких длительных (свыше 15 мин) интенсивных приступов коронарной боли, резистентной к нитрогли церину. В отличие от инфаркта миокарда этот болевой синдром не со провождается появлением новых патологических зубцов Q на ЭКГ и/

или увеличением активности креатинкиназы крови.

4.Впервые возникшая стенокардия, особенно если клинические про явления ИБС начинаются со стенокардии покоя.

5.Появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном перио де (через 10 14 дней после развития инфаркта миокарда).

6.Вариантная стенокардия (типа Prinzmetal), когда она появилась недавно и вне приступов сохраняются изменения ЭКГ.

Основной характеристикой нестабильной стенокардии все же сле дует признать изменение характера приступов, а не их интенсивность и частоту. Поэтому нестабильным может расцениваться состояние боль ного, у которого приступы стенокардии редки (1 раз в 6 7 дней), если они отличаются от имевших место ранее или появились впервые в жиз ни и если в период между приступами отмечаются изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ [65].

Чрезвычайно важно то, что возникновению инфаркта миокарда у этих больных довольно часто предшествует прекращение болевых при ступов. Промежуток времени между последним приступом стенокар дии и инфарк том миокарда может достигать 10 дней, но в этот период, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, регистрируется боль шое число эпизодов безболевой ишемии миокарда [67].

Вероятность возникновения инфаркта миокарда при различных кли нических вариантах нестабильной стенокардии неодинакова. Она до вольно низка при прогрессирующей стенокардии, выше при обостре нии ИБС, выражающейся в появлении стенокардии покоя и особенно велика при впервые возникшей стенокардии с изменениями ЭКГ, а так же при длительных одиночных приступах. В случаях, когда повторные боли требуют введения наркотических анальгетиков и сопровождаются выраженными изменениями сегмента ST на ЭКГ, вероятность возник новения крупноочагового инфаркта миокарда в ближайшие несколько суток превышает 50% [52].

Следует иметь в виду, что стенокардия может стать клинически не стабильной при любой распространенности и степени выраженности атеро склеротического процесса в коронарных артериях – как при ге модинамически незначимых стенозах одного, так и при множествен ных сужениях всех трех основных сосудов.

Сравнительно редко нестабильная стенокардия развивается у боль ных с распространенным поражением венечных сосудов, с полным ис тощением коронарного резерва из за постепенного нарастания атерос клеротических сужений.

Чаще нестабильная стенокардия вызывается острыми нарушениями притока крови к миокарду, обусловленными быстрыми изменениями просвета коронарного сосуда вследствие скачкообразного роста атерос клеротической бляшки, спазма, тромбоза или сочетания всех этих трех

факторов [66].

Вследствие неясных пока причин пораженному атеросклерозом участ ку коронарной артерии свойственно время от времени приобре тать повышенную спастическую реактивность по отношению к сосудо суживающим стимулам и даже стимулам, вызывающим расширение здо ровых участков сосудов [68]. При этом предполагается, что выражен ный спазм может привести к нарушению целостности атеросклероти ческой бляшки, образованию на ее поверхности трещин и микротром бов.

Влечении нестабильной стенокардии, которое должно проводиться

вспециализированном кардиологическом отделении по срочным по казаниям, можно условно выделить 3 направления [52,65]:

– предупреждение непосредственно угрожающего инфаркта миокар да (фибринолитические средства, гепарин, экстренная дилатация сте ноза);

– “симптоматическое” лечение (нитраты, антагонисты кальция, бета адреноблокаторы, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, вазо дилататоры, операция аортокоронарного шунтирования);

– “вторичная профилактика” отдаленного (недели, месяцы) инфар кта миокарда и внезапной смерти (аспирин, бета адреноблокаторы).

Как уже говорилось, основными механическими факторами, влия ющими на коронарный кровоток, являются величины перфузионного и венозного коронарного давления, сопротивление коронарного русла и интенсивность внесосудистого сжатия. Потребность миокарда в кис лороде определяется величиной и скоростью развиваемого давления, на пряжением камер сердца, частотой сердечных сокращений. Поэтому при разных видах нарушения сердечной деятельности может развиться ко ронарная недостаточность даже при отсутствии первичных поражений венечных артерий.

Системная артериальная гипертензия. Повышение систолического АД при непораженных коронарных артериях сопровождается пропор циональным возрастанием коронарного кровотока, компенсирующим повышение потребности миокарда в кислороде. Следует учитывать, что артериальная гипертензия приводит к гипертрофии левого желудочка, которая сама по себе повышает метаболические (кислородные) запросы миокарда.

Недостаточность аортальных клапанов. При отсутствии плотного смыкания створок аортального клапана значительная часть систоличес кого объема крови возвращается в левый желудочек во время диастолы. При этом конечное диастолическое давление в аорте снижается. Вели чина и продолжительность регургитации крови зависят от размера кла панного дефекта. Факторами, ухудшающими доставку крови в коронар ную систему, являются снижение диастолического давления и кровото