6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

тым стандартом” для всех других методов исследования сосудов. Вмес те в тем до наших дней не потеряла своего диагностического значения обычная рентгеноскопия органов грудной клетки. В частности, это от носится к выявлению кальциноза артерий сердца, одного из характер ных признаков коронарного атеросклероза [14]. Для этих целей исполь зуется рентгеноскопия с электронно оптическим усилением и прицель ная рентгенография. Изучение атерокальциноза коронарных артерий ос новано на детальном рентгеноскопическом анализе участков сердечной тени, на которые проецируются коронарные артерии, имеющие харак терную направленность движений во время кардиоцикла. Исследова ние в фазе глубокого вдоха, сужение обзорного поля и увеличение изоб ражения позволяют исключить экстракардиальную локализацию обна руженных кальцификатов и достаточно четко идентифицировать коро нарные обызвествления. Среди них выделяют:

1) узелковые (точечные, милиарные, очаговые) обызвествления; 2) полосчатые, или линейные, обызвествления; 3) петрификаты (иногда достигающие размеров 5х25 мм) [15,16].

При обследовании 372 больных ИБС в нашем Институте [16] с ис пользованием этого метода обызвествление коронарных артерий было выявлено в 20 33% случаев в разных возрастных группах пациентов. По данным других авторов, частота выявления кальциноза коронарных ар терий у больных ИБС в возрасте до 44 лет может достигать 36% [17].

Эти данные свидетельствуют о высокой диагностической значимос ти в выявлении коронарного атеросклероза обычного рентгенологичес кого обследования больных, что особенно важно для поликлинических условий, где использование более сложных и трудоемких методов не возможно.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является вариан том рентгенологического исследования. В общем виде принцип РКТ основан на технике последовательного, сканирующего просвечивания тонким рент геновским лучом объекта исследования (голова, шея, ту ловище), последующей регистрации непоглощенной части пучка, про ходящего через объект под разными углами, и математическом восста новлении двухмерного распределения коэффициентов поглощения рен тгеновского излучения в структурах полученного слоя. Восстановлен ное пространственное распределение коэффициентов поглощения с помощью ЭВМ преобразуется в изображение на экране дисплея, дос тупное визуальному и количественному анализу [18].

Таким образом, в методе РКТ реализуются три базовые идеи: скани рующее просвечивание узким пучком рентгеновских лучей, цифровое представление результатов измерения степени ослабления сканирую щего луча и математическая реконструкция цифрового изображения объекта исследования по различным проекциям луча.

Вангиологии РКТ применяется в сочетании с болюсной инъекцией контрастного вещества, для чего перед динамическим сканированием автоматическим шприцем внутривенно вводится 15 20 мл 50% ного раст вора верографина (урографина) со скоростью 5 6 мл в секунду [19]. Однако в связи с ограниченной разрешающей способностью и возмож ностью получения только профильных изображений, РКТ может быть использована лишь для исследования крупных сосудов, а также для вы явления осложнений после реконструктивных операций на сосудах [20]. Так, РКТ дает возможность неинвазивного выявления нарушения про ходимости аортокоронарных шунтов, и, кроме того, на компьютерных томограммах можно видеть обызвествление центральных сегментов ко ронарных артерий [19].

Особенно велико диагностическое значение РКТ при ряде заболе ваний мозга и, в первую очередь, у больных с церебрососудистой пато логией. Например, при инфаркте мозга на сканограмме определяются зоны пониженной плотности. Внутримозговые кровоизлияния – одна из форм поражения мозга, при которой РКТ выявляет в области гемор рагии зоны высоких значений плотности [18]. Таким образом, при со судистых поражениях мозга РКТ дает возможность выявления прямых признаков очаговых изменений мозгового вещества, однако не позво ляет обнаружить причину развития инфаркта мозга (стеноз, окклюзия мозговых артерий).

Определенное диагностическое значение РКТ имеет в выявлении ан гиодисплазий и выборе хирургической тактики у больных с поражени ем периферических сосудов [21].

Внастоящее время при обследовании и лечении больных ИБС, ХЦВН и ОААНК в диагностике и выборе хирургической тактики реша ющее слово принадлежит рентгеноконтрастному ангиографическому ис следованию. Это исследование слагается из следующих этапов: 1) опре деление противопоказаний и показаний; 2) подготовка больного к ис следованию; 3) пункция или обнажение сосуда; 4) катетеризация сосу да; 5) измерение давления; 6) введение контрастного вещества; 7) рент геновская съемка ангиографического изображения; 8) удаление катете ра, остановка кровотечения; 9) анализ результатов ангиографии [22]. В отдельных случаях такое исследование дополняется внутрисосудистым введением вазоактивных фармакологических средств или радиоизотоп ных препаратов с последующей оценкой тонических реакций сосудов либо радиоизотопной регистрацией.

Все методы ангиографии можно разделить на прямые, когда контра стное вещество вводится непосредственно в сосуд, и непрямые, когда контрастное вещество вводится в венозное русло для получения арте рио граммы. Кроме того, различают пункционные и катетеризацион ные методы ангиографии. Среди последних выделяют общие, полусе

лективные, селективные и суперселективные методы.

Селективная (избирательная) ангиография отвечает основному и принципиальному требованию ангиографии – целенаправленному под ведению контрастного вещества максимально близко к месту патоло гии.

Начиная с 1980 г. в клиническую практику вошел новый метод – циф ровая вычислительная (дигитальная субтракционная) ангиография. Ме тод основан на вычитании фоновых рентгеновских изображений с по мощью компьютера, благодаря чему появляется возможность получать качественное изображение при введении малых количеств контрастно го вещества. Метод позволяет получать изображение артериальных со судов путем внутривенного введения контрастного вещества, а при се лективной ангиографии использовать очень малые дозы контрастного вещества, что уменьшает частоту осложнений при ангиографии [22 24].

Противопоказанием к проведению любого ангиографического ис следования являются: 1) острые инфекционные заболевания, включая лихорадочные состояния любого происхождения; 2) тяжелые пораже ния паренхиматозных органов; 3) общее тяжелое состояние больного, выраженная недостаточность кровообращения; 4) активный туберкулез; 5) болезни крови (гемофилия, полицитемия); 6) злокачественные опу холи почек; 7) венерические болезни; 8) повышенная чувствительность

кйодсодержащим препаратам.

Вдиагностике ИБС “золотым стандартом” в настоящее время об щепризнанно считается коронарная ангиография (КАГ). Наибольшее распространение получила селективная КАГ в двух методических вари антах. Первый метод, М.Джадкинса (M.Judkins,1967), предполагает вве дение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии и исполь зование заранее моделированных катетеров для раздельного контрас тирования правой и левой коронарных артерий. Применение этой ме тодики ограничено у больных ОААНК с одновременным поражением обеих бедренных артерий. Другая методика, по Ф.Соунсу (F.Sones,1959), заключается во введении катетера через отсепарованную плечевую ар терию [22].

Существуют две основные причины проведения КАГ: во первых, ус тановление диагноза ИБС с целью планирования соответствующего ле чения и, во вторых, выявление степени анатомических изменений ко ронарных артерий у больных ИБС для определения показаний и такти ки хирургической реваскуляризации миокарда.

На основании этого Th.Killip [25] предлагает следующие 10 показа ний к проведению КАГ: 1) стенокардия, ограничивающая нормальную физическую активность пациента; 2) нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, особенно боль в покое, сохраняющаяся после первичного лечения; 3) наличие рецидивирующей и рефрактерной к лечению ати

пичной боли в грудной клетке; 4) высокий риск возникновения атерос клероза: перенесенный инфаркт миокарда в молодом возрасте, гипер липидемия, неблагоприятная наследственность; 5) перенесенная кли ническая смерть от внезапной (вызванной не инфарктом миокарда) ос тановки кровообращения; 6) при остром инфаркте миокарда для визуа лизации тромба и последующего проведения тромболитической тера пии; 7) подозрение на аневризму сердца с серьезными нарушениями ритма или сердечной недостаточностью; 8) наличие положительного стандартизованного теста с физической нагрузкой (депрессия сегмента ST 3 мм); 9) миокардиопатия неясного генеза; 10) возраст моложе 50 лет при наличии гемодинамически значительного стеноза устья аорты.

Электрокардиографические признаки ишемии миокарда в покое или при физической нагрузке, особенно при наличии факторов риска ИБС без ее клинических проявлений, служат показанием для проведения КАГ у лиц, профессия которых связана с обеспечением безопасности других людей (пилоты, диспетчеры аэропортов, водители), с необходимостью больших физических напряжений или участия в боевых дежурствах.

При подготовке больных к большим торакальным операциям проведе ние КАГ необходимо для выявления возможных стенозов коронарных ар терий. В случае их обнаружения одновременно с основной операцией про водится аортокоронарное шунтирование, улучшающее прогноз больных [26,27].

Нецелесообразно выполнение КАГ у больных ИБС со стенокардией на пряжения I II функционального класса с хорошим эффектом медикамен тозной терапии, без высокого риска возникновения острого инфаркта ми окарда и наступления внезапной коронарной смерти и если им не плани руется проведение шунтирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий.

У большинства больных с подозрением на ИБС не оправдана КАГ без предварительного проведения нагрузочных проб.

Не показана КАГ при тяжелых нарушениях функции сердца, отсут ствии стенокардии и других признаков ишемии миокарда, за исключе нием случаев, когда планируется аневризмэктомия или трансплантация сердца.

В дополнение к общим для ангиографического исследования огра ничениям, проведение КАГ противопоказано при следующих патоло гических состояниях: 1) остром нарушении мозгового кровообращения (давностью до 1 мес); 2) желудочно кишечном кровотечении; 3) тяже лой артериальной гипертонии, резистентной к медикаментозному ле чению; 4) выраженных электролитных нарушениях; 5) тяжелом психи ческом заболевании; 6) интоксикации сердечными гликозидами; 7) зна чительном биологическом (но не паспортном) возрасте [27].

Целесообразность проведения той или иной методики ангиографи

ческого исследования в значительной степени определяется частотой и опасностью свойственных ей осложнений. Проведение любого ангиог рафического исследования сопряжено с теми или иными осложнения ми, которые возможны при: 1) непосредственном повреждении сосу дов; 2) повреждений органов и тканей, расположенных поблизости к сосуду; 3) осложнениях, связанных с эмболизацией дистальных участ ков сосудистого русла; 4) токсическом воздействии контрастного веще ства [22].

Что касается осложнений, возникающих при селективной КАГ, то они принципиально не отличаются от указанных выше и подразделя ются на местные осложнения, не являющиеся специфическими для КАГ, и сердечные осложнения. Последние возникают либо в результате ме ханического повреждения коронарных артерий катетером или струей контрастного вещества, либо вследствие токсического действия контра стного вещества. Механическое повреждение сосудистой стенки может повлечь расслоение и (или) окклюзию коронарной артерии.

Селективное введение контрастного вещества в коронарные артерии часто сопровождается изменениями ЭКГ: брадикардией, смещениями сегмента ST, инверсией зубца Т, иногда нарушениями проводимости. Среди тяжелых осложнений селективной КАГ наиболее частым явля ется фибрилляция желудочков [23].

По данным литературы, серьезные осложнения КАГ, требующие кар диохирургического вмешательства, встречаются в 2,4 случаев на 1000 коронарографий [28]. В связи с этим понятно, что непременным усло вием проведения такого исследования, как селективная КАГ, является готовность персонала к осуществлению комплекса реанимационных меро приятий, а также экстренного коронарного шунтирования. Вмес те с тем давно установлено, что при каждодневном проведении ангиог рафических исследований профессиональными рентгенологами общее количество осложнений очень невелико.

Технические и методические аспекты ангиографического исследования сердца подробно описаны в монографической литературе и периодичес ких изданиях. Для нас же представляют интерес некоторые клинико анги ографические показатели атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС.

Как известно, васкуляризация миокарда характеризуется определен ной индивидуальной вариабельностью. Наиболее непостоянным явля ется кровоснабжение задне нижней (диафрагмальной) поверхности сер дца. Именно в связи с различиями кровоснабжения задних отделов сер дца выделяют несколько типов кровообращения миокарда [23,29].

1. Правый тип (рис. 3.2.г) – преобладает правая коронарная артерия (ПКА). Она питает весь правый желудочек и значительную часть стен ки левого. ПКА образует заднюю межжелудочковую ветвь, которая по

Рис. 3.2. Рентгеноанатомическая схема вариантов кровоснабжения сердца [29,95].

задней продольной борозде достигает верхушки сердца, где анастомо зирует с разветвлениями передней межжелудочковой ветви ЛКА.

2.Левый тип (рис. 3.2.а) кровоснабжение задней стенки сердца (в том числе и правого желудочка) осуществляется за счет ЛКА (ее огиба ющей ветви), которая образует заднюю межжелудочковую ветвь. В этом случае кровоснабжение межжелудочковой перегородки осуществляет ся за счет ветвей ЛКА. В области верхушки сердца и в межжелудочко вой перегородке имеются анастомозы между передней межжелудочко вой и огибающей ветвями ЛКА.

3.Равномерный (сбалансированный) тип (рис. 3.2.в) – обе коронар ные артерии имеют равномерно развитые ветви на задней поверхности сердца, образуя две параллельно идущие задние межжелудочковые ар терии. Задняя стенка правого желудочка получает питание из системы ПКА, задняя стенка левого желудочка – из ЛКА.

Имеются данные, свидетельствующие о значительном доминирова

нии правого типа кровообращения сердца (до 63% случаев), левый и рав номерный соответственно наблюдались в 13 и 24% случаев [29].

Л.В.Смольянников и Т.А.Наддачина [94] выделили пять типов крово снабжения сердца (рис. 3.2). При этом среднелевый тип (рис. 3.2.б) от личается тем, что обе главные коронарные артерии, объединяясь зад ними межжелудочковыми ветвями, снабжают кровью задний отдел меж желудочковой перегородки. Среднеправый тип (рис. 3.2.д) характери зуется кровоснабжением левой огибающей ветвью латеральной части задней стенки левого желудочка и области тупого края сердца. Правая огибающая ветвь при этом снабжает кровью часть заднего отдела меж желудочковой перегородки.

Частота типов кровоснабжения сердца с выделением их пяти типов составляют: левый – 10%, правый – 32%, средний – 28%, среднелевый

– 16%, среднеправый – 14% случаев [29,95].

Вместе с тем следует отметить, что при всех типах кровоснабжения через ЛКА протекает в 3 раза больше крови, чем через ПКА [28].

Очень важно то, что тип кровоснабжения сердца оказывает большое влияние на локализацию атеросклеротического поражения венечных ар терий. Так, например, чаще всего атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая ветвь ЛКА, которая является наиболее мощной при всех типах кровоснабжения, кроме правого.

Правая коронарная артерия достигает максимального развития при правом и среднеправом типах кровоснабжения, и именно при этих ва риантах чаще всего отмечается ее изолированное поражение.

Огибающая ветвь ЛКА поражается атеросклерозом чаще при левом и среднелевом типе кровоснабжения, когда она бывает хорошо развита.

Эти факты подтверждают известное положение о том, что локализа ция атеросклеротических изменений в значительной степени зависит от механического воздействия струи крови, которому подвергается стен ка сосуда.

Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман [23] на основе большого опыта про ведения прижизненных коронарографических исследований указыва ют на поражение основного ствола ЛКА в 2,9% случаев, передней меж желудочковой ветви – в 60% и огибающей ветви ЛКА – в 24,3% случаев. Поражения системы ПКА отмечены у 40,7% больных.

По данным А.Г.Белоножко [30], наиболее частое поражение ослож ненным атеросклерозом (67% случаев) отмечается в передней межже лудочковой ветви, далее, в порядке убывания, – в ПКА (57,3%), в оги бающей (15,8%) и диагональной (14,6%) ветвях ЛКА.

При оценке характера атеросклеротической патологии коронарной системы большое значение приобретает определение вида и количества пораженных венечных артерий. Исходя из функциональной роли пос ледних, в кровоснабжении миокарда особого внимания заслуживают

поражения главных стволов, среди которых вовлечение в осложненный атеросклеротический процесс основного ствола ЛКА становится наи более важным. Основанием к этому в клинике является крайняя отяго щенность прог ноза, бесперспективность медикаментозной терапии, а также то, что при таком поражении коллатеральное кровообращение не играет сколько нибудь значимой роли в защите миокарда [31,32].

Большое клинико гемодинамическое значение имеет изолирован ное поражение левой огибающей коронарной артерии. Этот вид пора жения, к счастью, встречается редко, но характеризуется выраженным нарушением насосной функции левого желудочка.

В большинстве наблюдений отмечается комбинированное и сочетан ное стенозирование нескольких коронарных артерий. По данным Б.В.Петровского с соавт. [31], чаще других определяется сочетанное поражение ПКА и передней межжелудочковой артерии; передней меж желудочковой, огибающей артерий и ПКА.

Анализируя данные литературы, необходимо отметить, что, несмот ря на определенные различия в характере, частоте и степени поражения венечных артерий в изолированном и сочетанном вариантах, общим для них является сегментарный характер поражения. При этом более, чем в 70% всех осложненных атеросклеротических поражений вовлекаются в процесс проксимальные сегменты артерий [23,29,31].

Сегментарный подход к изучению поражений коронарных артерий осложненным атеросклерозом наглядно свидетельствует о наличии в ос новных коронарных артериях наиболее уязвимых зон (рис. 3.3). К та ким зонам, предрасположенным к атеросклеротическому поражению отнесены большие изгибы ПКА и огибающей ветви ЛКА, а также би

ветвь.

Рис. 3.3. Основные зоны предрасположения к атеросклеротическому поражению в системах правой (А) и левой (Б) коронарных артерий [29].