6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

ирекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ (табл. 4.2).

Взависимости от цели исследования применяют постоянную, быст ровозрастающую и ступенеобразно возрастающую (прерывистую или непрерывную) нагрузки. В кардиологической практике чаще всего поль зуются ступенчато возрастающими нагрузками. Длительность каждой ступени обычно составляет 3 5 мин, начальный уровень нагрузки – 150 кгм/мин, или 25 Вт (1 Вт = 6 кгм/мин). В некоторых случаях пробу начинают с нагрузки 300 кгм/мин (50 Вт). Последующие уровни нагрузки являются кратными первоначальной: 25 50 75 100 125 150 Вт. Для уч реждений практического здравоохранения рекомендуется непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка с начальной ступенью, равной 25 Вт, и продолжительностью каждой ступени 3 5 мин [6,10].

Для проведения пробы с субмаксимальной динамической нагрузкой в диагностике ИБС служат следующие показания: 1) наличие нечетких клинических проявлений болезни и, в частности, при отсутствии ти пичного сердечно болевого синдрома; 2) неспецифические изменения ЭКГ, зарегистрированной в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере; 3) нарушения липидного обмена при от сутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточ ности; 4) для определения физической работоспособности и функцио нальных резервов сердечно сосудистой системы у больных ИБС, в час тности, перенесших инфаркт миокарда; 5) с целью объективизации эф фективности лечебных мероприятий. В последнем случае принимают во внимание характер изменений следующих показателей: а) уменьше ние или исчезновение признаков ишемии миокарда (клинических и на ЭКГ) в ответ на повторную физическую нагрузку; б) уменьшение или исчезновение признаков сердечной недостаточности; в) повышение эффективности кислородного и гемодинамического обеспечения на грузки; г) увеличение продолжительности выполнения нагрузки до по явления признаков ее неадекватности; д) увеличение мощности и объе ма работы, выполненной после лечения.

Противопоказания к проведению пробы с дозированной физичес кой нагрузкой могут быть абсолютные и относительные.

Абсолютные: острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 нед от на

242 ГЛАВА 4

чала заболевания); нестабильная стенокардия; недостаточность крово обращения IIБ III стадии по классификации Стражеско Василенко; вы раженная дыхательная недостаточность; нарушения мозгового крово обращения, включая транзиторные ишемические атаки; миокардит (первые 3 мес); острый тромбофлебит; острые инфекционные заболе вания; опасные нарушения ритма и проводимости (ранние и частые желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада II III сте пени); расслаивающая аневризма аорты.

Относительные: хроническая аневризма сердца и сосудов; выражен ная артериальная гипертония (выше 200/100 мм рт.ст.); тахикардия не ясного генеза (ЧСС более100 в мин); мерцательная аритмия; пораже ние основного ствола левой коронарной артерии; стеноз устья аорты; блокада ножек пучка Гиса; наличие в анамнезе серьезных нарушений ритма или синкопальных состояний; тяжелые эндокринные заболева ния [3,6,10].

Для выполнения проб с динамической нагрузкой используют раз личные приспособления – велоэргометры, тредмилы и специальные сту пеньки. Тредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение электромотором со скоростью от 1 до 10 миль/ч. Человек, находящийся на движущейся дорожке, совершает ходьбу или бег, соответствующие скорости движения дорожки. Нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый уклон, что имити рует ходьбу в гору. Подъем конца дорожки выражается в специальных процентах: подъем на 5 см относительно медианы дорожки равняется 5% (или 2,50 ). Предложены несколько методик проведения нагрузоч ных проб на тредмиле, среди которых наибольшее распространение получил протокол R.Bruce [12], включающий 4 ступени нагрузки при длительности каждой ступени 3 мин (табл. 4.3).

Надо заметить, что тредмилы имеют высокую стоимость, они тяже ловесны, занимают в помещении большую площадь и не производятся отечественной промышленностью. В странах Европы, в России и рес публиках СНГ наибольшее распространение получила велоэргометрия.

Таблица 4.3

Наиболее распространенный протокол R.Bruce [12] пробы с физической нагрузкой на тедмиле.

Велоэргометр любой конструкции представляет собой стационарный велосипед, имеющий электронное или механическое приспособление для дозирования нагрузки в единицах мощности (в Вт или кгм/мин). При этом точность сохранения заданной мощности обеспечивается при режиме педалирования 60 об/мин, для чего больной должен следить по прибору типа спидометра за тем, чтобы стрелка не отклонялась от циф ры 60.

Опыт показывает, что положение больного при велоэргометрии су щественно влияет на результаты исследования. При лежачем или полу лежачем положении больного критерии прекращения пробы возника ют при гораздо меньшем уровне нагрузки, а изменения ЭКГ более вы ражены. Это объясняется увеличением объема венозного притока (пред нагрузки), повышением работы сердца и потребности миокарда в кис лороде и, соответственно, более ранним развитием кислородного де фицита. Лежачее положение больного бывает необходимо в тех случа ях, когда кроме ЭКГ проводятся и другие исследования сердца (рентге ноконтрастные, ультразвуковые, радионуклидные). Выполнение нагру зок в вертикальном положении более физиологично, привычно для больного и поэтому более предпочтительно.

Методика проведения пробы с субмаксимальной физической нагруз кой. Пациенту необходимо объяснить содержание и задачи предстоя щего исследования, выполнить антропометрические измерения. Сле дует стремиться к проведению пробы на “чистом” фоне, чтобы исклю чить влияние лекарств и других факторов на ее результаты. После реги страции ЭКГ и измерения АД в состоянии покоя приступают к прове дению велоэргометрической пробы в положении больного “сидя в сед ле”. Нагрузка при пробе повышается непрерывно ступенеобразно с мощ ностью I ступени – 150 кгм/мин (25 Вт), II ступени – 300 кгм/мин (50 Вт), III ступени – 450 кгм/мин (75 Вт), IV ступени – 600 кгм/мин (100 Вт), V ступени – 750 кгм/мин (125 Вт), VI ступени – 900 кгм/мин (150 Вт) и т.д. Продол жительность каждой ступени должна составлять 5 мин для достижения состояния устойчивого равновесия. Проба прекращается либо при дос тижении обследуемым субмаксимальной величины ЧСС, либо при по явлении клинических и/или электрокардиографических критериев пре кращения пробы [3,6,10].

Исследования, проводимые при выполнении нагрузочных проб, можно разделить на обязательные, без которых пробу нельзя выполнять, и дополнительные, позволяющие получить более полную информацию о состоянии коронарного резерва, сократительной активности сердца и функ ции дыхательной системы (более подробно клинико инструмен тальные методы оценки результатов функциональных нагрузочных проб описаны в следующем разделе этой главы).

Обязательные исследования:

1.Целенаправленное общеклиническое наблюдение и выяснение ха рактера ощущений, которые могут возникнуть в процессе нагрузки.

2.Регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: а) перед нагруз кой; б) в конце последней минуты каждой нагрузочной ступени; в) пос ле достижения порогового уровня нагрузки и прекращения пробы еже минутно до восстановления исходного состояния показателей ЭКГ. Кроме того, весьма желательным является мониторный контроль ЭКГ (лучше в отведении V5) в процессе всего исследования.

3.Измерение АД в конце каждой ступени пробы и после достижения пороговой нагрузки через каждые 2 3 мин до восстановления его ис ходного уровня.

Критерии прекращения пробы прежде всего зависят от цели ее про ведения. В случае необходимости выявления скрытой коронарной не достаточности проба продолжается до появления четких и недвусмыс ленных положительных (ишемическое смещение сегмента ST на ЭКГ и/или приступ стенокардии) либо отрицательных (достижение субмак симальной ЧСС) результатов теста. При определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с верифицированным диагнозом ИБС пробу прекращают по более широким критериям – это

иухудшение кровообращения миокарда, и ослабление сократительной активности сердца, и нарушение процессов возбудимости и проводи мости в миокарде. Однако в любом случае проба с субмаксимальной нагрузкой должна быть прекращена при:

1) достижении 75% возрастной ЧСС (см. табл. 4.2.);

2) развитии типичного приступа стенокардии;

3) появлении угрожающих нарушений ритма (частая, политопная, залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);

4) появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада);

5) ишемическом смещении сегмента ST на 1 мм и более выше или ниже от изоэлектрической линии ЭКГ;

6) повышении систолического АД более 220 мм рт.ст., диастоличес кого АД – более 110 мм рт.ст., снижении систолического АД на 20 мм рт.ст.;

7) появлении неврологических симптомов (головная боль, голово кружение, нарушение координации движений);

8) возникновении ишемических болей в икроножных мышцах (по типу перемежающейся хромоты);

9) появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в мин) или приступе удушья;

10) развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейше

го выполнения пробы; 11) в целях предосторожности по решению врача, проводящего ис

следование [3,10].

Для объективной оценки роли нагрузочных проб в диагностике ИБС важное значение имеет определение их чувствительности, специфич ности и прогностической ценности [3,5,6]. Оно базируется на оценке соотношения истинноположительных, истинноотрицательных, ложно положительных и ложноотрицательных их результатов.

Истинноположительными являются результаты тестирования, при котором обнаружены изменения ЭКГ, указывающие на коронарную не достаточность, подтвержденную при коронарографии.

Истинноотрицательными являются результаты нагрузочной пробы, при которой не обнаружено ишемических изменений ЭКГ, что соответ ствует действительному состоянию обследуемого и подтверждается от сутствием коронарной патологии.

Ложноположительным является тест, при котором выявленные из менения ЭКГ не связаны с ИБС.

Ложноотрицательной проба является в том случае, когда при нагрузке ишемические изменения ЭКГ не обнаружены, хотя больной страдает ИБС.

Под чувствительностью нагрузочного теста понимают его способ ность правильно выявлять больных ИБС среди всех обследованных па циентов. Чувствительность теста указывает на его надежность в диагно стике ИБС и определяется по формуле:

Специфичность стресс теста характеризует его способность правиль но идентифицировать больных без поражений сердца и коронарного рус ла среди всей группы обследованных и определяется по формуле:

истинноположительные Специфичность,% = истинноположительные + ложноотрицательные х100

Прогностическая ценность теста определяется вероятностью разви тия ИБС, если результаты пробы являются положительными, и вычис

ляется по формуле:

истинноположительные

По сводным литературным данным чувствительность субмаксималь ных нагрузочных проб в среднем равна 63,6% , специфичность – 85% , прогностическая ценность – 90% [13,53].

Осложнения при нагрузочных пробах и их профилактика.

Даже при самом скрупулезном выполнении всех требований во вре мя нагрузочных проб возможно развитие серьезных осложнений. Одни из них связаны с психологической неподготовленностью обследуемого к выполнению пробы, другие – с вегетососудистыми реакциями (чаще в виде коллапса) на саму нагрузку, ортостаз и гипервентиляцию, разви вающуюся при мышечной работе. Эти осложнения не угрожают жизни больного и поэтому не считаются опасными. Не считается осложнени ем пробы и приступ стенокардии, купируемый нитроглицерином или проходящий спонтанно при прекращении выполнения нагрузки [5,10,14]. Наибольшую опасность представляет возможность провоци рования тяжелой коронарной недостаточности или острой недостаточ ности кровообращения у лиц со скрыто протекающей патологией серд ца (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии). Описаны случаи внезапной коронарной смерти, развития инфаркта миокарда, отека легких, фиб рилляции желудочков сердца при нагрузочных пробах. Считается, что риск внезапной смерти в 100 раз выше, если пробы проводятся у боль ных ИБС по сравнению со здоровыми лицами. Не менее важно и то, что велоэргометрия в положении больного лежа в 5 раз чаще, чем в по ложении сидя, вызывала развитие острого отека легких [14], что объяс няется большей нагрузкой на сердце.

В последние годы отмечено снижение частоты осложнений при про ведении проб с дозированной физической нагрузкой, что объясняется несколькими факторами:

1) увеличением количества проб с включением лиц без ИБС или с ранними стадиями заболевания (с факторами риска); 2) повышением знаний по патофизиологии коронарного кровообращения в условиях нагрузки и накоплением большого клинического опыта, учитывающе го противопоказания к нагрузочным тестам, что позволяет исключить лиц с потенциально высоким риском развития осложнений; 3) повы шением квалификации врачей и их готовностью к оказанию реанима ционной помощи и улучшением материально технического оснащения лабораторий функциональной диагностики [14].

Наряду с этим в некоторых исследованиях описываются случаи раз вития острого инфаркта миокарда вскоре после отрицательных проб с физической нагрузкой. Важно, что инфаркт миокарда в этих наблюде ниях развился у пациентов с измененными коронарными артериями, причем предположить наличие ИБС на основании результатов нагрузоч ных проб было невозможно. Не исключено, что причинами развития ост рого инфаркта мио карда после отрицательного нагрузочного теста могли быть три фактора:

1) внезапное резкое снижение сердечного выброса и коронарной пер фузии в результате ортостатического скопления венозной крови в ниж них конечностях из за острой дилатации венозных капилляров при бы

стром прекращении работы в положении больного сидя на велоэрго метре;

2)выраженный спазм коронарных артерий, особенно в случае отме ны перед исследованием антиангинальных препаратов;

3)опосредованное гемодинамическими возмущениями кровоизлия ние в атеросклеротическую бляшку и образование гематомы в интиме, которая может окклюзировать просвет магистральной коронарной ар терии [15].

Все это свидетельствует о том, что функциональные пробы, в том чис ле с физической нагрузкой, у больных ИБС являются серьезной проце дурой, и к их выполнению следует относиться с максимальной ответ ственностью. Проведение нагрузочных проб следует поручать врачам, знающим в совершенстве электрокардиографию и реанимационное дело. В помещении, где проводятся пробы, постоянно должны быть го товыми к применению приборы, аппаратура и лекарственные средства (см. выше), дающие полную гарантию оказания срочной реанимацион ной помощи.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что правильный отбор больных, пунктуальное соблюдение показаний и противопоказаний к проведе нию пробы, мониторное наблюдение за ЭКГ, тщательное соблюдение методики выполнения стресс теста гарантируют безопасность и инфор мативную эффективность проб с физической нагрузкой.

Спироэргометрия – изучение газообмена и легочной вентиляции при физической нагрузке – является одним из наиболее ценных методов ис следования, дающих возможность количественной оценки физической работо способности и функционального состояния сердечно сосудистой

идыхательной (включая тканевое дыхание) систем в их функциональной взаимосвязи.

Необходимая аппаратура: 1) устройство для назначения дозирован ной физической нагрузки (велоэргометр, тредмил); 2) газоанализатор открытого типа, обеспечивающий автоматическую регистрацию потреб ления кислорода в покое и при нагрузке и выделения углекислоты. В клинической практике хорошо себя зарекомендовали автогазоанализа торы фирм “Sensor Medics”, “Siemens”, “Erich Jaeger”, “Beckman”.

Методика проведения спировелоэргометрии при непрерывной сту пенеобразно возрастающей нагрузке аналогична обычному велоэрго метрическому тесту. Отличие заключается в том, что дыхание больного осуществляется через газоспироанализатор, для чего используют загуб ник либо специальную маску с системой воздуховодов. Надо заметить, что нагрузочность этого вида исследования значительно выше, чем при обычной пробе с дозированной физической нагрузкой, поэтому необ ходимы соответствующие меры предосторожности.

Спироэргометрическое исследование прекращают по следующим критериям:

1.Достижение максимального потребления кислорода (VO2max), о чем судят по образованию “плато” потребления кислорода (VO2) при возрастающей нагрузке, и дальнейшее повышение нагрузки не сопро

вождается приростом VO2. Этот критерий применяется в спортивной ме дицине и при обследовании здоровых лиц.

2.Достижение субмаксимального уровня возрастной аэробной спо собности, определенного по частоте пульса (75% от максимальной воз растной ЧСС).

3.Появление клинико инструментальных признаков нарушения ко ронарного кровообращения, сократительной активности сердца и дру гих симптомов неадекватности физической нагрузки (см. выше).

При обработке результатов спироэргометрического исследования вы числяют следующие показатели:

1.Максимально достигнутый уровень потребления кислорода (VO2max, в л/мин на 1 кг массы тела).

2.Максимально достигнутый при нагрузке “кислородный пульс” –

отношение VO2 на данном уровне нагрузки к ЧСС на последней минуте этой ступени пробы.

3.Число метаболических единиц (МЕТ). Для вычисления этого по казателя количество кислорода, использованное на высоте нагрузки, делят на количество кислорода, потребляемое в условиях покоя. Таким путем выясняется, во сколько раз переносимая больным максимальная

нагрузка увеличивает базальный уровень VO2 [16].

У больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы VO2 max значительно понижается, а число МЕТ, характеризующих функциональ ную способность кардиореспираторной системы, находится в прямой

зависимости от VO2max [9,16].

Хорошо известно, что необходимая доставка кислорода к цепи транс порта электронов в митохондриях и аэробное окисление метаболичес ких субстратов являются основным механизмом энергетического обес печения физической нагрузки. Ухудшение насосной функции сердца у больных ИБС во время нагрузки и ограничение объема притока оксиге нированной крови к функционирующим органам и тканям лимитирует процессы аэробного окисления. В таком случае включается анаэробный метаболизм, направленный на поддержание необходимой скорости ре синтеза АТФ. Это приводит к накоплению в крови молочной кислоты, концентрация которой на уровне 4,0 ммоль/л характеризует анаэробный порог работы (АПР), т.е. границу между эффективным аэробным меха низмом покрытия энергетических потребностей организма и значительно менее эффективным анаэробным механизмом гликолитического процес са энергопродукции [17]. Так, аэробный метаболизм глюкозы обеспечи

вает образование 686 ккал энергии, тогда как анаэробное расщепление

– лишь 47 ккал [18].

На основании проведенного в нашей клинике исследования (док тор мед.наук А.А.Соколов) установлено, что АПР является одним из наи более ранних и объективных критериев кислородного дисбаланса и ис тощения функциональных резервов кардиореспираторной системы у больных ИБС во время физической нагрузки. К моменту регистрации АПР обнаружено прекращение прироста МОК, снижение УО, резко воз растала АВРО2, что свидетельствовало о повышении тканевой экстрак ции кислорода на фоне гемодинамических нарушений. Кроме того, ко эффициент корреляции между величиной работы, выполненной в аэроб ных условиях (до точки АПР), и всей выполненной работой составил 0,93 (р<0,05), в то время как связь между VO2max и объемом совершен ной работы была менее тесной (r=0,84; р<0,05). При обследовании спортсменов высокой квалификации, здоровых физически не трениро ванных лиц и больных ИБС наблюдались однонаправленные измене ния показателей системы транспорта кислорода, которые, однако, раз личались по степени выраженности на разных уровнях нагрузочного теста. Так, у спортсменов снижение УО предшествовало развитию АПР, в то время как у здоровых лиц и больных ИБС эти показатели совпада ли во времени. Таким образом, у больных ИБС экстракардиальные эле менты системы транспорта кислорода (главным образом, АВРО2) ак тивно участвуют в обеспечении кислородного баланса при сохранении прироста МОК, тогда как у спортсменов кислородный гомеостаз дли тельно поддерживается гемодинамическими механизмами, а мощный резерв АВРО2 обеспечивает высокую физическую работоспособность [224].

Как уже говорилось, кислородное обеспечение организма при фи зической нагрузке является важнейшим интегральным показателем фун кционального состояния системы кровообращения, внешнего и ткане вого дыхания, крови и кроветворной системы, эндокринной системы. Этот прин цип положен в основу функциональной классификации больных ИБС по данным пробы с дозированной физической нагруз кой.

Однако в широкой практике определение потребления кислорода при стресс тестах мало доступно. Для преодоления этой трудности можно использовать показатель двойного произведения, который в пределах субмаксимальных нагрузок очень точно коррелирует с потреблением кислорода миокардом и величиной механической работы сердца [10,16].

Изометрическая (статическая) нагрузочная проба. Этот вид физичес кой нагрузки характеризуется работой, при которой мышечная сила рав на внешней силе, противоположной ей по направлению. Основными показателями физической работоспособности в изометрическом режи