6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная
.pdf3.2.1. Рентгенологическое исследование сосудов |
191 |
стой патологии и тяжестью клинических проявлений очень часто не от мечается параллелизма [45,48]. Нередко после завершившейся обтура ции просвета ВСА продолжаются приступы преходящих очаговых рас стройств, иногда с полным благополучием между ними. И наоборот, мо жет существовать стойкая и тяжелая очаговая симптоматика, несмотря на сохранившуюся проходимость стенозированной артерии.
Рентгеноконтрастная ангиография брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей является основным методом топической диагностики атеросклеротического поражения этих сосудов и оценки коллатерального кровообращения при ОААНК. Однако, по мнению А.В.Покровского (1992), если больному не планируется хирургическое вмешательство, то это исследование проводить не следует.
При атеросклерозе бифуркации брюшной аорты и ее ветвей мето дом выбора практически все авторы считают транслюмбальную аорто артерио графию, так как ретроградная катетеризация часто бывает не возможна ввиду стенозирующего поражения подвздошных и бедренных артерий [22,49]. В случаях одностороннего поражения подвздошных артерий допустима ретроградная чрескожная катетеризация аорты по С.Сельдингеру [24]. При контрастном исследовании брюшной аорты, подвздошных и периферических артерий применение специального движущегося стола, серийной ангиографии, либо цифровой вычитатель ной ангиографии с минимальным количеством контрастного вещества, позволяет получить изображение всех сосудов, начиная от проксималь ного отдела брюшной аорты вплоть до дистальных отделов голени.
Для проведения периферической артериографии в настоящее время определены следующие клинические показания [50,51]:
1.Окклюзирующее поражение периферических сосудов с наличием бо лей в покое и трофических язвенно некротических изменений тка ней (ишемия III и IV стадии).
2.Выраженная перемежающаяся хромота (ишемия IIБ, в отдельных слу чаях IIA стадии).
3.Критическая ишемия конечностей (острая или хроническая), подо зрение на тромбоэмболию.
4.Подозрение на аневризму бедренно подколенного сегмента.
5.Подозрение на облитерирующий тромбангиит.
6.Подозрение на микротромбоэмболию.
7.Подозрение на артериовенозную патологию развития, врожденную ангиодисплазию.
8.Подозрение на травматическое повреждение сосудов.
9.Опухоли мягких тканей и костей нижних конечностей.
10.Проспективная оценка результатов периферической реваскуляри зации.
Ангиографическая картина при хронических облитерирующих забо
192 |
ГЛАВА 3 |
Е |
Д |
Г |
В |
Б |
А |
М |
Л |
К |
И |
З |
Ж |
Рис. 3.18. Возможные варианты окклюзий брюшной аорты и подвздошных артерий [49]. Пояснения в тексте.
леваниях аорты и магистральных артерий конечностей состоит из пря мых и косвенных признаков патологического процесса.
Для полной окклюзии просвета аорты или артерий на ангиограммах характерно отсутствие изображения сосуда на большем или меньшем протяжении. Над местом облитерации просвет сосуда обрывается. Ли ния обрыва неровна, имеет горизонтальное или косое направление, а сосуд выше закупорки может приобрести вид культи. Проксимальная граница окклюзии располагается, как правило, ниже бифуркации сосу да или места отхождения от него крупной ветви.
Взависимости от протяженности окклюзии делят на сегментарные
ираспространенные. Интересно следующее клинико ангиографичес кое наблюдение: чем проксимальнее расположена сегментарная окклю зия, тем менее поражены дистальные участки сосудистого русла [49].
От уровня и протяженности окклюзии зависят не только особеннос ти ангиографического рисунка, но и клинические проявления ОААНК. Поэтому локализация и распространенность закупорки лежат в основе ан гиографической классификации облитерирующих процессов аорто подвздошной области (рис. 3.18).
Среди окклюзий брюшной аорты чаще встречаются два варианта сег ментарных поражений: а) закупорка всего дистального сегмента – от устьев почечных артерий до бифуркации аорты (рис. 3.18.а); б) окклю зия только части дистального сегмента ниже устья нижней брыжеечной
артерии (рис. 3.18.б).
3.2.1. Рентгенологическое исследование сосудов |
193 |
6 |
5 |
|
4 |
|
3 |
|
2 |
1 |
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р и с . 3 . 1 9 . Ангиографическо е изображени е разны х типо в стенозирования периферических артерий [51]: 1 – кольцевой стеноз; 2 – гладкий эксцентрический стеноз; 3 – фестончатый эксцентрический стеноз; 4 – фестончатый концентрический стеноз; 5 – стеноз в виде чёток; 6 – стеноз в виде песочных часов.
В относительно редких случаях возможна фрагментарная окклюзия брюшной аорты между устьями почечных артерий и нижней брыжееч ной артерией (рис. 3.18.в).
При распространенных поражениях окклюзия брюшной аорты со
В |
Б |
А |
Р и с . 3 . 2 0 . Разны е типы разви7ти я коллатеральных сосудов при артериальных окклюзиях:
А – прямые коллатерали; Б – адвентициальные
коллате7ральные сосуды; В – непрямы е (окольные) коллатерали.
четается с облитерацией общих подвздош ных артерий или общих и наружных под вздошных артерий (рис. 3.18.г, д).
Сегментарная облитерация общих под вздошных артерий, как правило, распрост раняется на весь сосуд от бифуркации аор ты до устья внутренней подвздошной арте рии (рис. 3.18.е).
При распространенных окклюзиях об щих подвздошных артерий встречаются не сколько локализаций облитерирующего процесса: двусторонняя облитерация общих подвздошных артерий (рис. 3.18.ж); одно сторонняя окклюзия общей и наружной подвздошной артерии (рис. 3.18.з); окклю зия этих же сосудов с обеих сторон (рис. 3.18.и).
Сегментарные окклюзии наружной под вздошной артерии обычно локализуются между устьями внутренней подвздошной и глубокой огибающей артериями (рис. 3.18.к). При распространенных окклюзиях
194 |
ГЛАВА 3 |
облитерация расширяется на всю бедренную артерию или только на ее начальный отдел до устья глубокой артерии бедра (рис. 3.18.л). Нередко наблюдается двусторонняя облитерация наружных подвздошных арте рий (рис. 3.18.м).
Различные варианты окклюзий аортоподвздошной области нельзя рассматривать без учета состояния магистральных артерий нижних ко нечностей. Только всесторонняя оценка состояния аорто подвздошно го и бедренно подколенного сегментов может быть положена в основу выбора показаний и метода хирургического лечения [49].
Врезультате атероматоза сосуда, кальцификации интимы и при стеночного тромбоза развивается сужение просвета артерии (рис. 3.19). Наличие нескольких бляшек и пристеночных тромбов на протя жении сосуда придают ему характерный вид, напоминающий четки. Кроме того, по ходу измененных атеросклерозом артерий могут наблю даться мешковидные расширения, иногда множественные [51].
Важным признаком атеросклеротических стенозов и окклюзий ар терий служит появление на ангиограммах коллатеральной сосудистой сети (рис. 3.20).
При стенозах и окклюзиях в аорто подвздошной области описаны висцеральные, мышечные, контрлатеральные и торако абдоминальные пути коллатерального кровообращения. Считается, что для каждого уровня закупорки характерен определенный тип коллатерального кро вообращения, по которому, в свою очередь, можно судить о локализа ции и границах облитерации сосуда [49].
Внастоящее время, независимо от органной специфичности сосу дистого ложа, патоморфологические особенности ангиографически до кументированных периферических сосудистых нарушений целесообраз но оценивать и описывать в соответствии со следующими основными принципами [51]:
1. Стеноз – множественность, локализация, длина, эксцентричность, поверхностная морфология (гладкий / неровный / изъязвленный).
2. Окклюзия – локализация, протяженность, развитие коллатералей.
3. Диффузная неравномерность сосудистой стенки – протяженность, выраженность, изъязвленность поверхности.
4. Дилатация сосуда – локальная (аневризма), диффузная (эктазия).
5. Артериовенозные шунты – единичные (фистулы), множественные (врожденные аномалии, ангиомы).
6. Дефекты сосудистой стенки – трещины, надрывы, разрывы, изви тость.
* Автор ы выражаю т искренню ю признательност ь руководителю рентгенодиагностического отделения кандидату мед.наук. А.Ю.Федорову за предоставление иллюстративного материала.
3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов |
195 |
Таким образом, современное рентгеноконтрастное исследование со судов позволяет оценивать анатомические особенности васкуляризации тканей, морфологический субстрат и тяжесть сосудистых поражений, а также состояние компенсаторного коллатерального кровообращения*
.
3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов
Физические основы ультразвука и варианты ультразвуковых мето дов исследования в кардиологии подробно описаны в многочисленных руководствах [52 55], к которым мы отсылаем любознательного читате ля.
В настоящее время в ангиологии наибольшее распространение по лучили следующие методы УЗИ:
–ультразвуковая допплерография, позволяющая измерять скорость по тока крови;
–ультразвуковая ангиография (В сканирование), обеспечивающая ви зуализацию внутреннего просвета сосуда, измерение его диаметра и оценку состояния сосудистой стенки;
–дуплексное сканирование, объединяющее оба названных выше мето да;
–спектральный анализ и цветное картирование допплеровского сигнала, поз воляющие изучать характер и скорость потока крови в сердце и со судах.
Диагностические приборы,
V,см/с |
|
|
основанные на эффекте Доп |
b |
|
|
|
|
|
плера, используются в клини |
|
|
|
|
|
|
|
|
ке более 30 лет. Принцип мето |
|
|
|
да заключается в том, что час |
|
|
|
тота ультразвукового сигнала |
d |
|
|
при отражении его от движуще |
|
|
гося объекта изменяется про |
|
a c |
|
|
|
|
|
порционально скорости движе |
|
|
|
|
|
|
|
|
ния лоцируемого объекта вдоль |
f |
|
|
оси распространения сигнала. |
|
|
|
Измеряя частоту отраженного |
|
|
|
сигнала и зная частоту послан |
|
|
t,c |
ного, можно по сдвигу частоты |
e |
|
определить скорость движения |
|
1c |
|
||
|
|
исследуемого объекта в направ |
|
|
|
|
лении, параллельном ходу уль
Рис. 3.21. Возрастные изменения доппле7 |
тразвукового луча. Следует сра |
|
рограммы периферической артерии [54]. |
||
|
196 |
ГЛАВА 3 |
зу оговориться, что допплеров ское УЗИ (Д УЗИ) сосудов не является методом прямой визуализации атеросклеротического поражения арте рий, но по изменению скорости кровотока позволяет судить о выражен ности сосудистой патологии.
В современной диагностике заболеваний сердца и сосудов применя ются четыре варианта Д УЗИ [56,96].
1.Непрерывно волновое (постоянное) Д УЗИ. Датчики для этого типа УЗИ имеют 2 пьезокристалла, один из которых постоянно генери рует УЗ колебания, а второй постоянно воспринимает отраженные вол ны. При этом нельзя отдельно исследовать зоны, представляющие ин терес и располагающиеся на конкретной глубине. Преимуществом не прерывного Д УЗИ является возможность определения очень высоких патологических скоростей движения объекта (вплоть до 9 м/с), что не позволяют осуществлять другие типы Д УЗИ.
2.Импульсное Д УЗИ. Колебания повторно генерируются группа ми с определенным интервалом, во время которого тем же пьезокрис таллом воспринимаются и далее анализируются отраженные сигналы. Интервал между повторными группами импульсов может изменяться. Бла годаря этому возможна оценка объекта с конкретной глубины. За счет специальных фильтров из общего отраженного сигнала выделяются ча стоты, характеризующие собственно кровоток.
3.Частое импульсное Д УЗИ позволяет проводить оценку кровото ка в широком диапазоне максимальных скоростей, но при этом, к со жалению, повышается зашумленность сигнала.
4.Цветное картирование потоков. Этот тип Д УЗИ обеспечивает ин тегральную информацию в цветовом изображении о направлении, ско
А |
Б |
Рис. 3.22. Пример ультразвукового В7сканирования крупной артерии (общая сонная артерия) здорового человека: А – продольная проекция; Б – поперечная проекция.
3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов |
197 |
рости и характере кровотока.
Спектральный анализ допплеровских сигналов показал различие ар териального кровотока в зависимости от возраста даже у здоровых лю дей (рис. 3.21).
Известно, что при исследовании скорости кровотока по сосудам с помощью ультразвука эффект Допплера проявляется тем лучше, чем выше эластичность стенки сосуда, эффективное давление и сопротив ление [96]. Это выражается в виде профиля скоростей (рис. 3.21) с кру тым подъемом ускорения (а). Снижение скорости движения (b) менее быстрое с инцизурой (с), дикротическим зубцом (d), постсистоличес ким забросом (е). Эластическое сопротивление артерии обусловливает появление позитивной волны (f). Таким образом, достаточная эластич ность артериальных стенок позволяет левому желудочку выбрасывать кровь в артериальное русло, даже если артериально капиллярное сопро тивление повышено. Способность артерий к эластичному сокращению обеспечивает поддержание кровотока во время диастолы. Вследствие атеросклероза эластичность артериальной стенки снижается, что ведет прежде всего к уменьшению вторичной позитивной волны (f), затем про исходит сокращение заброса (е), закругление вершины и расширение основания главного комплекса допплерограммы.
В соответствии с известными физическими закономерностями стенка сосуда обладает большим акустическим сопротивлением по сравнению с окружающими тканями, следственно, она дает более яркое отражение УЗ сигнала, чем близлежащие мягкие ткани. Просвет сосуда имеет мень
Рис . 3 . 23 . Пример дуплексного сканирования крупно й артери и (обща я сонна я артерия) здорового человека. Пояснение в тексте.
шее акустическое сопро тивление, чем стенка, поэтому разница данно го показателя этих струк тур будет достаточно большой, чтобы резко конт растировать их изображение. Таким образом, контуры сосу дов и их просвет в норме идентифицируются дос таточно отчетливо, при этом стенки артерий ви зуализируются на экране УЗ прибора как яркие структуры, а просвет со суда выглядит темным (рис. 3.22).
198 |
ГЛАВА 3 |
При сосудистой патологии различия в акустическом сопротивлении между просветом сосуда, его стенками и окружающими тканями умень шаются, что ведет к снижению контрастных различий между ними.
В современной УЗ диагностике используют приборы, работающие в В режиме реального масштаба времени, что означает возможность по лучения изображения и контроля за движением органов в соответствии с естественным временным ходом. Безусловными достоинствами этих приборов, выгодно отличающими их от других аппаратов, являются: вы сокая разрешающая способность, возможность получения изображения в любой плоскости и под любым углом сканирования интересующего сосуда, незаменимость при изучении движущихся объектов, в частно сти – пульсирующих сосудов.
Следует учитывать, что при распространении УЗ волны в различных средах происходит потеря энергии, и степень ее поглощения зависит от частоты УЗ сигнала. Чем больше частота, тем выше степень поглоще ния. Поэтому в УЗ сканировании для локации глубоко расположенных сосудов (грудная, брюшная полость, забрюшинное пространство) ис пользуют датчики с частотой 2,25 3,5 МГц. Для эхолокации поверхнос тных сосудов (конечности, шея) необходимы УЗ датчики с частотой 5 10 МГц [56].
Несомненным прогрессом явилась возможность одновременно с В сканированием выполнять Д УЗИ кровотока в сосуде (дуплексное сканирование, УЗ ангиография). Располагая метку, откуда будет осуще
ВТПЖ
ПКА
ПКА ЛКА 
Ао
Ао ЛКА
ЛП
Рис. 3.24. Ультразвуковое сканирование коронарных артерий. А – эхограмма; Ао
–аорта; ВТПЖ – выносящий тракт правого желудочка; ЛП – левое предсердие; ЛКА
–левая коронарная артерия; ПКА – правая коронарная артерия. На схеме показано расположение устьев коронарных артерий в проекции створок аортального клапана.
3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов |
199 |
ствляться регистрация отраженного сигнала, на любой глубине УЗ луча под контролем изображения в В режиме, можно выбирать любой учас ток сосуда, в котором необходима регистрация скорости кровотока (рис. 3.23).
Современные УЗ приборы обладают возмож ностью сочетать режи мы В сканирования, Д УЗИ и цветного картирования потоков, что по зволяет определять характер и выраженность нарушений кровотока в зависимости от тяжести органически изменений сосудистой стенки. Иными словами, такие приборы помогают параллельно оценивать мор фологический субстрат и функциональные проявления сосудистой па тологии.
УЗИ коронарных артерий в диагностике ИБС не получило широко го распространения. Между тем опубликованы многочисленные дан ные о возможности визуализации устьев коронарных артерий (чаще все го устье общего ствола ЛКА) с помощью двумерной эхокардиографии [54,55, 57].
Показано, что для локации ЛКА оптимальным является апикальное расположение датчика, при котором удается визуализировать артерию на максимальном протяжении и нередко идентифицировать прокси мальный отдел огибающей ветви. Препятствием для наблюдения арте рии из этого доступа является выраженная степень ожирения.
Парастернальное ультразвуковое окно привлекает возможностью ис следовать артерию с большим увеличением, так как отсюда она наибо лее близка к датчику (рис. 3.24). У пациентов с эмфиземой легких из этого доступа ЛКА не обнаруживается в связи с уменьшением акусти ческого окна. В этих случаях предпочтительным является субкосталь ный доступ.
Уздоровых лиц толщина стенок ЛКА составляет 1 2 мм, ширина про света 3 6 мм. Внутренний контур артериальной стенки ровный. При ви зуальной сравнительной оценке плотность стенки артерии приближа ется к плотности прилежащего левого сегмента аорты и значительно ус тупает плотности переднего и заднего сегментов.
Убольных ИБС выявлено увеличение плотности стенок ЛКА, обус ловленное атеросклеротическим поражением [57].
В литературе имеются данные о возможности применения чреспи щеводного УЗИ для визуализации коронарных артерий и изучения ко ронарного кровотока методом допплерографии и цветного картирова ния [58].
Несмотря на многообещающие предварительные данные, по мне нию авторитетных исследователей [54,55], ограничениями метода УЗИ коронарных артерий являются ложноположительные результаты и спо собность выявлять только значительные поражения коронарных арте рий – стенозы не менее, чем на 50%. Кроме того, вопросы специфично
200 |
ГЛАВА 3 |
Б
1
2
3
А
Р и с . 3 . 2 5 . Приме р дуплексног о сканировани я сонно й артери и н а уровне бифуркаци и у здоровог о человека . А – продольно е В7сканирование ; Б – допплерограммы кровотока в общей (1), наружной (2) и внутренней (3) сонных артериях.
сти и чувствительности методов УЗИ в выявлении коронарных стено зов нельзя считать окончательно решенными.
Развитие ультразвуковой технологии и катетерной техники привело к появлению метода внутрисосудистой ультразвуковой визуализации, который позволяет проводить качественную (субъективную) оценку биологических структур в зоне интереса, количественно анализировать акустические параметры (амплитуду, частоту, угол рассеяния отражен ного сигнала, акустическую плотность и неоднородность тканей), ха рактеризующие изучаемый объект: сосудистую стенку, атероматозные
итромботические наложения [59].
Убольных ИБС внутрикоронарное УЗИ дает возможность качествен но и количественно определять выраженность стеноза, морфологичес кую структуру стенки артерии и атеросклеротической бляшки, а также оценивать функциональные свойства (эластичность, ригидность) коро нарной артерии [60].
Однако в настоящее время этот метод, по видимому, следует отнес ти к категории экстравагантных, и в ближайшие годы он едва ли станет доступен для широкого применения в клинике.
УЗИ брахиоцефальных артерий сейчас принадлежит основное зна чение в диагностике цереброваскулярной патологии, обусловленной ате