3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

частоты следующей варианты—15 дней (частота 56) — мы получим сумму 183, т. е большую искомой. Следовательно, 130-й по порядку больной находится среди 56 больных с длительностью инкубации от 14 до 15 дней. Полагая, что распределение частот внутри каждой варианты равномерно, можно считать, что если при увеличении длительности инкубации на 1 сутки величина частот возрастает на 56, то при увеличении частот на 3 (т. е

130—127=3) варианта увеличится (в пропорции) 153*3 = 0.05дня

Me равняется величине предшествующей варианты (т. е. 14 дней) плюс величина найденной прибавки: Ме = 14 дней + 0,05 дня= 14,05 дня.

Наибольшее значение из средних величин в эпидемиологическом анализе имеет средняя арифметическая (М), которая «равна средней из отклонений вариант ряда от любого произвольного числа плюс это число» (А. М Мерков).

Средняя арифметическая может быть вычислена по

следующей формуле (1) M = ∑nvp , где V—величина вариант; р —

частота вариант; знак 2 указывает на необходимость суммировать произведения вариант на их частоты; п — общее количество частот. В нашем примере значение средней арифметической будет таково:

М = (7 * 2) +(8* 0) +(9 * 2) +(10 *3) +(11*8) +(12 *17) +(13*31) +(14 *54) +(15*56) → 2 +0 + 2 +3 +8 +17 +31+56

(16 * 29) +(17 *14) +(19 *8) +(20 * 6) +(21* 2) +(22 * 0) +(23*1) +(24 * 0) +(25*1) =14,8дня 29 +14 +8 +6 + 2 +0 +1+0 +1

Таким образом, на основании приведенных данных инкубация при брюшном тифе может быть охарактеризована как имеющая среднюю величину 14,8 дня с амплитудой от 7 до 25 дней

К важнейшим параметрам, определяющим особенности варьирующих показателей, относится и среднее квадратическое отклонение (а), которое Хилл определяет как «степень рассеяния учтенных случаев вокруг средней арифметической». Среднее квадратическое

обозначения те же, что и в формуле (1), a d — отклонение от средней арифметической.

Таблица 37

81

Вычисление среднего квадратического отклонения (при определении инкубационного периода брюшного тифа)

Втаблице 37 приводится расчет во взятом нами примере. В графах 1

и2 т приведены величины отдельных вариант и их частоты. Данные графы 3 (d) получены путем вычитания из величины средней арифметической ряда (14,8) величин отдельных вариант. В графе 4 отклонения от средней возведены в квадрат, а графа 5 — произведение этих квадратов на соответствующие частоты. Внизу графы 5 приведена сумма этих произведений.

Дальнейшие вычисления производят по формуле.

На первый взгляд среднее квадратическое отклонение не имеет особого практического значения, но на самом деле это не так. Как

82

указывалось выше, этот параметр характеризует степень рассеяния варьирующих показателей вокруг средней. Чем меньше а, тем теснее расположены варианты вокруг средней арифметической. Теория статистики указывает, что при нормальной частоте распределения доля частот, находящихся внутри пределов М õ составляет 68,27% всех частот, внутри пределов М± 2 õ —95,45%, а внутри пределов М± З õ —99,73% всех частот.

Если в нашем примере М± õ = 14,8 + 2,5 дня, то в этих пределах находится инкубация 68,27% всех заболеваний брюшным тифом. При аналогичных расчетах получается, что в 95,45% случаев инкубация при брюшном тифе колеблется в пределах 9,8—19,8 дня, а значение 7,3— 22,3 дня охватывает 99,73% всех случаев инкубации при этом заболевании

Значение этих данных может быть иллюстрировано следующими рассуждениями. Известно, что длительность инкубационного периода учитывается при определении сроков медицинского наблюдения в очагах инфекционных заболеваний, продолжающегося обычно в течение инкубационного периода, считая с момента изоляции больного и проведения дезинфекции. Казалось бы, что срок наблюдения должен соответствовать максимально возможной инкубации (в нашем примере 25 дней). Однако следует иметь в виду, что медицинское наблюдение — трудоемкое мероприятие, отвлекающее медицинских работников от других функций. Поэтому желательно возможное сокращение сроков медицинского наблюдения.

Глава II

83

Наши рекомендации относятся в первую очередь к планированию в масштабе района и города.

В практике работы санитарно-эпидемиологической службы наибольшее значение имеют годовые планы профилактики инфекционных заболеваний. Кроме того, обычно составляются квартальные планы. Если годовой план составлен с исчерпывающей полнотой, то квартальный является фрагментом годового и заново практически не составляется, а включает те противоэпидемические мероприятия, которые по годовому плану должны быть проведены в данном квартале. В отдельных случаях составляются и месячные планы.

Помимо планов, составляемых на определенный период, могут разрабатываться планы проведения отдельных противоэпидемических мероприятий: например, план противоэпидемического обеспечения летней оздоровительной кампании, план противоэпидемического обслуживания переселенцев и т. д. Наконец, иногда составляют планы ликвидации отдельных вспышек и эпидемий инфекционных болезней.

. В специальной литературе по этому вопросу высказываются разные мнения. Например, планирование проводить по «комбинированному методу» — планировать отдельные противоэпидемические мероприятия (например, выявление и ранняя диагностика инфекционных заболеваний, специфическая профилактика), мероприятия же по отдельным инфекциям представляются в качестве дополнения к плану. Другие полагают, что преимущество имеют планы, составленные по борьбе с каждой инфекцией отдельно, но допускают и планирование по группам близких между собой в эпидемиологическом отношении инфекций. В этом случае план должен состоять из двух разделов: а) общего для всей группы; б) частного для каждой отдельной инфекции. Наше мнение совпадает с мнением последних авторов

Основные принципы составления планов противоэпидемических мероприятий

Принципы планирования могут быть условно сведены к следующим четырем положениям: а) плановость; б) комплексность; в) выбор основного звена из общего комплекса мероприятий; г) планирование с учетом краевых особенностей эпидемиологии данной инфекции.

Принцип плановости предусматривает определенную очередность проведения планируемых мероприятий и их взаимозависимость. Планы должны учитывать сезонность инфекционных заболеваний, что, в частности, совершенно необходимо при расчетах коечного фонда, времени проведения профилактических прививок.

85

Иногда планируемые мероприятия взаимосвязаны и вытекают одно из другого: например, определение заклещевленности территории и в дальнейшем деакаридизация ее. Соблюдая принцип плановости, необходимо наметить такие сроки их проведения, чтобы оба этих последовательно проводимых мероприятия были завершены к периоду активности клещей.

Комплексность противоэпидемических мероприятий. Термин

«комплексность» включает два понятия. Во-первых, мероприятия по профилактике инфекций осуществляются не одной только противоэпидемической службой, но и санитарными отделами ЦГСЭН, лечебно-профилактическими и другими медицинскими учреждениями. Комплексность заключается также и в том, что в дело борьбы с заразными болезнями включаются ветеринарная служба, различные хозяйственные организации, органы охраны общественного порядка, широкая общественность, роль которых обусловлена тем, что противоэпидемические планы предусматривают ряд общесанитарных мероприятий, осуществляемых учреждениями коммунального хозяйства, промышленными предприятиями, совхозами, колхозами и т п.

В частности, планы предусматривают благоустройство населенных мест, строительство и реконструкцию водопроводов и очистных сооружений, бань, прачечных, улучшение жилищных условий населения Значительное место занимают мероприятия, проводимые учреждениями торговли пищевыми продуктами и предприятиями общественного питания.

Важнейшее значение в профилактике инфекционных заболеваний имеет санитарное воспитание населения, которым, помимо органов здравоохранения, занимаются учреждения министерства образования (детские сады, школы, школы-интернаты).

Одной из форм привлечения немедицинских учреждений к делу профилактики инфекционных заболеваний является выполнение ими конкретных планов-заданий санитарно-оздоровительного характера (очистка территории, строительство водопроводов), осуществление которых контролируется санитарно-эпидемиологической станцией.

Обязательность для немедицинских учреждений выполнения мероприятий, предусмотренных противоэпидемическими планами, определяется тем, что эти планы утверждаются соответствующей региональной администрацией.

Во-вторых, принцип комплексности находит выражение в том, что план должен предусматривать мероприятия, направленные на все звенья

86

эпидемического процесса на источники инфекции, на пути ее передачи и на создание искусственного иммунитета

Выбор основного звена из общего комплекса мероприятий. Выше указывалось, что планы противоэпидемической работы должны предусматривать мероприятия, направленные на все три звена эпидемического процесса. Иными словами, недопустимо пренебрегать ни одним средством борьбы с инфекциями, даже если оно само по себе дает весьма ограниченный эффект. Однако сказанное отнюдь не означает, что все противоэпидемические мероприятия могут быть нивелированы. В профилактике каждой инфекции можно выделить ряд важных мероприятий или одно главное мероприятие (например, иммунизация при дифтерии).

Выбор основного звена проводится: а) в соответствии с эффективностью отдельных мероприятий при данной инфекции, б) в зависимости от конкретной эпидемиологической конъюнктуры. Например,

впрофилактике кори, эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита главным звеном всегда будет активная иммунизация; при малярии — меры по быстрой и полной диагностике и лечению источников инфекции. Сложнее дело обстоит при такой инфекции, как холера. Считают, что при этой инфекции решающим является предупреждение передачи инфекции, а искусственная иммунизация является второстепенной. Однако при определенных условиях именно прививки могут стать наиболее важным методом профилактики (если в силу сложившихся обстоятельств вопросы коммунального благоустройства не могут получить надлежащего разрешения — военно-полевые условия). Из сказанного вытекают недопустимость «уравнительного» отношения к мероприятиям, входящим

впрофилактический комплекс, и важность выбора основного звена, осуществление которого должно находиться в центре внимания.

Планирование с учетом краевых особенностей эпидемиологии данной инфекции является необходимым принципом составления планов противоэпидемических мероприятий. Этим объясняется то, что планирование должно проводиться каждой санитарноэпидемиологической службой (или каждым лечебно-профилактическим учреждением) и не может быть заменено какими-либо типовыми планами, разработанными в центре противоэпидемической работы, поскольку планируемые мероприятия должны соответствовать реальным возможностям.

Подготовка к составлению планов противоэпидемических мероприятий.

87

Приступая к составлению планов, эпидемиолог должен предварительно проанализировать следующие основные материалы

а) Санитарную характеристику территории (по данным санитарных служб).

б) Данные о состоянии здравоохранения и перспективы его развития на будущий год (по сведениям управлений здравоохранения и социальной защиты).

в) Сведения о мероприятиях, намеченных на будущий год, которые могут иметь эпидемическое значение, — строительство предприятий, организация ярмарок, фестивалей и т. п.; прибытие переселенцев; ремонт устройств коммунально-бытового обслуживания населения и т. д. (собираются в соответствующих административных отделах).

г) Отчеты о движении инфекционных заболеваний и о проведении противоэпидемических мероприятий (по формам № 85, 86 и 87 за последние 3—4 года).

д) Объяснительные записки к годовым отчетам об инфекционной заболеваемости за последние 1—2 года.

е) Планы противоэпидемических мероприятий и решения местных органов управления по противоэпидемическим и санитарным вопросам за последние годы и отчеты об их выполнении.

ж) Инструкции, приказы, методические письма и иные материалы по профилактике инфекционных заболеваний.

На основании изучения перечисленных материалов составляется первоначальный вариант плана, который затем дополняется.

Часто в основу составляемого плана берут аналогичный план предыдущего года. Из него удаляют те разделы и пункты, которые были выполнены, и возвращаться к которым нет смысла. Вместе с тем в план вносят новые мероприятия, которые вытекают - а) из сложившейся эпидемиологической ситуации, б) из имеющихся или ожидаемых изменений в санитарном состоянии территории; в) из новых рекомендаций по профилактике инфекционных болезней.

Новый план обязательно должен учитывать опыт выполнения предыдущего, для чего следует проанализировать эффективность проводившихся мероприятий, критически осмыслить дефекты старого плана, чтобы избежать их в будущем. В практике себя оправдал следующий порядок составления планов противоэпидемических мероприятий.

Сначала составляются «оперативно-эпидемиологические схемы», состоящие из четырех граф.

88

Графа I — «Общие сведения об эпидемических факторах», включает данные об источниках инфекции, путях ее передачи и условиях, способствующих распространению инфекции, мероприятия по профилактике которой планируются.

Графа II — «Местные особенности эпидемической ситуации»; составляется по данным анализа инфекционной заболеваемости на данной территории.

Графа III — «Классическая схема противоэпидемических мероприятий».

Графа IV — содержит конкретные планируемые мероприятия, которые составляются из данных граф II и III, причем в нее вносятся те из рекомендованных мероприятий, которые будут целесообразны в данной конкретной обстановке.

Таким образом, фактически планом противоэпидемических мероприятий являются те меры, которые включены в IV графу, а графы I, II, III являются подготовительными.

План противоэпидемических мероприятий (за исключением раздела

«Основные задачи плана» — см. ниже). Обычно используется следующая форма плана (табл.38). Характеризуя содержание каждой из граф, необходимо отметить следующее.

Таблица 38 Схема плана противоэпидемических мероприятий

сучастковыми — г. по кишечным эпидемиологическим

89

Графа 2 («Наименование мероприятия») является, естественно, основной частью плана. Планируя отдельные мероприятия, следует избежать двух довольно часто наблюдаемых ошибок.

а) Планировать нужно конкретные мероприятия, а не задачи, требующие разрешения. Разберем это на примерах. Нередко в планах можно встретить пункт приблизительно следующего содержания: «Добиться в текущем году ранней диагностики брюшного тифа». Нет сомнения, что ранняя диагностика брюшного тифа имеет важное значение в профилактике этой инфекции, но вместе с тем в данной формулировке это мероприятие носит общий, декларативный характер.

Действительно, известно, что ранняя диагностика брюшного тифа зависит от многих факторов: квалификации лечащих врачей, лабораторной диагностики брюшного тифа, возможностей провизорной госпитализации. Для осуществления ранней диагностики следовало бы запланировать конкретные мероприятия (см. ниже).

Таким образом, общее положение о необходимости ранней диагностики брюшного тифа получило претворение в ряде конкретных мероприятий.

Аналогично приведенным примерам следует избегать также таких формулировок, как: «повысить качество эпидемиологического обследования», «добиться полного охвата прививками всех лиц,

90