среди взрослых, например, в домах-интернатах для пожилых. Дальнейшее прогнозирование снижения заболеваемости возможно только при сохранении тенденции увеличения числа привитых против коклюша детей. Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил целью: сократить заболеваемость коклюшем к 2010 г. или раньше до уровня <1 на 100000 населения. Целью иммунизации является индивидуальная защита детей от коклюша, а также прекращение циркуляции возбудителя, что позволяет защитить от заражения детей первых 3 мес. жизни, в наибольшей степени страдающих от инфекции. При значительном коллективном иммунитете циркулируют серовары возбудителя, вызывающие более легкие формы болезни.
Вакцинация против коклюша в РФ осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года) и СП 3.1.2.1320-03 "Профилактики коклюша".
Для профилактики применяются как корпускулярные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, так и бесклеточные, не содержащие липополисахаридных фракций, ответственных за прививочные реакции. В РФ применяется цельноклеточная вакцина – АКДС (основной препарат, см. выше), тетракокк фирмы Пастер Мерье Коннот, Франция. В фазе регистрации - Буба-Кок, Россия; Тританрикс НВ-ГлаксоСмитКляйн. Цельноклеточные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, рекомендованы ВОЗ как основные препараты профилактики коклюша.
Основными компонентами ацеллюлярных вакцин являются филаментозный гемагглютинин (ФГА), - компонент клеточной оболочки, обеспечивающий адгезию коклюшных микробных клеток на респираторном эпителии верхних дыхательных путей, и коклюшный анатоксин. Антитела, образующиеся на введение первого антигена, препятствуют адгезии коклюшной палочки, однако, если она все же происходит, то антитела ко второму компоненту нейтрализуют образовавшийся коклюшный токсин, который в основном определяет клинические симптомы заболевания. В состав некоторых ацеллюлярных вакцин входят также агглютиногены и белок с молекулярной массой 69 кД (пертактин). Ацеллюлярные вакцины (их именуют как АаКДС) включены, наряду с цельноклеточными вакцинами, в календарь прививок для вакцинации и ревакцинации в ряде стран мира, в основном, с целью преодоления негативного отношения родителей и педиатров к цельноклеточной вакцине
Из ацеллюлярных вакцин (их именуют АаКДС) предусмотрены к применению:
141
*инфанрикс фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия – для первичной вакцинации и ревакцинации.
*Гексавак фирмы Авентис Пастер *Пентаксим фирмы Авентис Пастер
*Триацелювакс КДС фирмы Кайрон Беринг, Германия – используется для первичной вакцинации и для ревакцинации.
Вакцинация против коклюша – три внутримышечные прививки по 0,5 мл АКДС - проводится в возрасте от трех месяцев с интервалом 6 недель. Ревакцинация в возрасте 18 месяцев до 4-х лет. Детей, переболевших коклюшем, а также в возрастной группе до 6 лет иммунизируют АДС, т.к. в старших возрастных группах АКДС дает больше побочных реакций. В возрасте старше 6 лет применяют АДС-м.
Реакции на введение АКДС в первые двое суток: повышение температуры, недомогание, болезненность, гиперемия и отечность в месте инъекции. Отечественная АКДС менее реактогенная, чем некоторые зарубежные вакцины из-за несколько меньшего содержания прививочного материала. Повышение температуры у предрасположенных детей может сопровождаться фебрильными судорогами, обычно нетяжелыми и непродолжительными.
Осложнения - чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии (40° и выше), тяжелые местные реакции - плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей на месте введения (часто всей ягодицы или даже вовлекающие бедро и поясницу). Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины.
Вакцинация в случае развития сильных реакций или осложнения проводится без коклюшного компонента. Если ребенок был привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным, если ребенок получил одну прививку, вакцинация может быть продолжена АДС, который вводят однократно, не ранее, чем через 3 мес. В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС через 9-12 мес. после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС через 12-18 мес.
При повышении температуры выше 38,5°С более чем у 1% привитых или возникновении выраженных местных реакций (отек мягких тканей диаметром более 5 см; инфильтраты диаметром более 2 см) более чем у 4% привитых, а также развитии тяжелых осложнений, прививки препаратом данной серии прекращают.
142
Противопоказаниями к АКДС, кроме сильных реакций и осложнений на предшествующую прививку являются:
•заболевания нервной системы с прогрессирующим течением;
•афебрильные судороги в анамнезе.
Дети с противопоказаниями к АКДС прививаются АДС.
Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Стабильные проявления аллергического заболевания не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.
Детей, родившихся с весом менее 2 кг, - прививают при нормальном физическом и психомоторном развитии; отставание в весе по сравнению с доношенными сверстниками не является основанием к отсрочке вакцинации.
Противопоказания для Тетракокка те же, что и для АКДС-вакцины.
Тетракокк – содержит 30 МИЕ дифтерийного, 60 МИЕ столбнячного анатоксина,4 МЗЕ коклюшных микробов и инактивированную полиомиелитную вакцину 1,2,3 типов. Вводят трехкратно внутримышечно по одной прививочной дозе (0,5 мл) с интервалом 1-2 месяца с последующей ревакцинацией через год. Последующие вакцинации против полиомиелита могут проводиться как отечественной живой вакциной, так и Имовакс Полио в календарные сроки. Тетракокк может применяться совместно с другими вакцинами, в частности с Акт-ХИБ.
План прививок против коклюша вакциной АКДС тождествен плану иммунизации против дифтерии этим же препаратом.
Полноценное планирование прививок возможно только по данным прививочной картотеки.
В план включают детей:
-непривитых против коклюша в возрасте до 3 лет 11 месяцев 29 дней и не болевших коклюшем;
-находящихся в стадии вакцинации;
-подлежащих очередной возрастной ревакцинации.
Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят.
143
Инфанрикс (АаКДС) включает коклюшный анатоксин, ФГА и пертактин. Применяют для первичной вакцинации и ревакцинации.
Коклюшный анатоксин производится в РФ для вакцинации доноров с целью получения коклюшного антитоксического иммуноглобулина, используемого для лечения коклюша.
Пентаксим (АаКДС+ИПВ+ХИБ) В прививочной дозе содержится 30 МЕ дифтерийного, 40 МЕ столбнячного анатоксинов, ИПВ вакцина (Имовакс Полио), 10 мкг лиофилизированной ХИБ-вакцины и ацеллюлярная коклюшная вакцина.
Гексавак - аналогична вакцине пентаксим, но не содержит ВГВкомпонента.
Триацелювакс КДС (АаКДС) – содержит очищенный коклюшный анатоксин, ФГА и пертактин. Применяют при первичной вакцинации и ревакцинации.
Иммунитет. Полный курс прививок цельноклеточной вакциной обеспечивает защиты от коклюша до 90%, от дифтерии и столбняка – 95% привитых. Аналогична эффективность АаКДС. Прививка особенно эффективно защищает от тяжелых клинических форм коклюша. Снижение иммунитета через три года оправдывает проведение хотя бы ещё одной ревакцинации.
Столбняк.
Развитие столбняка обусловлено действием нейротоксина - тетаноспазмина, продуцируемого столбнячной палочкой. Заболевание характеризуется поражением нервной системы и проявляется тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. Источник инфекции – теплокровные животные (их кишечник) и почва. Заражение столбняком происходит при инфицировании повреждений, чему особо благоприятствует наличие некротизированных тканей. Новорожденные заражаются через пупочную ранку. В РФ среднемноголетняя заболеваемость составляет 0,03 на 100 000.
Вакцинация против столбняка осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года) и СП 3.1.1381-03 "Профилактика столбняка". В организационном отношении следует различать иммунизацию детей и иммунизацию взрослых.
Применяются следующие лицензированные препараты:
•АДС – дифтерийно-столбнячный анатоксин;
•АДС-м – дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным количеством антигенов;
144
•Д.Т.Вакс –дифтерийно-столбнячный анатоксин фирмы Авентис Пастер, Франция;
•Имовакс Д.Т.Адюльт – дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов фирмы Авентис Пастер, Франция
•АКДС – коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина;
•Бубо-М – дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО НПК Комбитекс;
•Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная вакцина, ЗАО НПК Комбитекс
•Пентаксим – коклюшно (бесклеточная)-дифтерийно- столбначная-полиомиелитная – гемофильная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция
•Тетракок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно- полиомиелитная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция
•Гексавак – коклюшно (бесклеточная) -дифтерийно- столбнячная-полиомиелитная (инактивированная) -гемофильная- гепатитная В вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция
•ТританриксТМ НВ–коклюшно-дифтерийно-столбнячно- гепатитная В вакцина фирмы ГласкоСмитКляйн, Англия.
Цели вакцинации - создание индивидуальной невосприимчивости к столбняку или, по крайней мере, иммунологической памяти.
Активная иммунизация против столбняка осуществляется в рамках плановых прививок столбнячным анатоксином, входящим в состав АКДС, АДС и АДС-м. Дети до 6 лет иммунизируются АКДС, а дети 11 лет — АДС по той же схеме, что и при дифтерии. Таким образом, план иммунизации детей до 11 лет против столбняка соответствует плану иммунизации против дифтерии. Прививки подростков 16—17 лет проводятся столбнячным анатоксином (АС). Препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Полный курс вакцинации АС-анатоксином (для лиц ранее не привитых против столбняка) состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 месяцев той же дозой (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2-х лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10лет однократно дозой 0,5мл.
Иммунизация некоторых трудно охватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население) с учетом специфических условий в отдельных местностях, по решению органов здравоохранения региона может быть проведена по сокращенной схеме,
145
предусматривающей однократное введение АС-анатоксина в удвоенной дозе (1,0 мл) с первой ревакцинацией через 6-12 месяцев (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2-х лет) и последующими ревакцинациями через 10 лет обычной дозой препарата
(0,5 мл).
Примечания:
-активную иммунизацию детей против столбняка в возрасте от 3-х месяцев проводят в плановом порядке адсорбированной коклюшно-дифтерийной вакциной (АКДС-вакцина, АКДС-м - вакцина) или адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС-анатоксин, АДС-м-анатоксин) в соответствии с наставлениями по применению препаратов;
-ревакцинация взрослых, ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС или АДС-м-анатоксинами в дозе 0,5 мл;
-лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-м - анатоксин для создания полноценного иммунитета к столбняку, через 30-40 дней после введения АДС-м-анатоксина вводят АС-анатоксин в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию проводят через 6-12 месяцев, однократно той же дозой вакцины.
Экстренная профилактика столбняка осуществляется |
при |
помощи следующих препаратов: |
|
•АС- анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный
•ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин;
•ПСС – противостолбнячная сыворотка лошадиная очищенная концентрированная
Примечания: АС выпускается в ампулах по 1 мл в которой содержится 20ЕС анатоксина;
ПСЧИ выпускается в ампулах по 250 МЕ; ПСС – в ампулах по 3000 МЕ (одна доза)
Полиомиелит
Острая энтеровирусная инфекция, характеризующаяся в ряде случаев повреждением серого вещества спинного мозга других отделов ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов мышц, поражением слизистой оболочки кишечника и носоглотки. Антропоноз. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Механизм передачи – фекально-оральный, часто реализуемый алиментарным путем. Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность. Заболевание встречается во всех странах мира. В 1995 г. на территории Чечни была зарегистрирована вспышка полиомиелита с 156 паралитическими случаями и 6 летальными исходами. ВОЗ в рамках
146
программы расширенной вакцинации (PEV) осуществляет ликвидацию полиомиелита, основанную на одно иммунизации ОПВ всего восприимчивого населения - детей до 3-5 лет. Если в странах Западного полушария успешно выполнили эту задачу и с 1992 г. не регистрируют ни одного случая заболевания, то в России при построении нового строя было утрачено внимание к инфекционным болезням вообще и к полиомиелиту в частности. Однако проводимые в последние годы национальные дни иммунизации дали свои результаты, и с 1997 г. не было выделено ни одного дикого штамма полиовируса. Изучение напряженности коллективного иммунитета детского населения к трем серотипам полиовируса позволяет сделать вывод об улучшении показателей иммунитета. Наиболее значимый показатель уровня иммунной прослойки
– наличие детей, серонегативных к трем типам полиовируса. Если до проведения туровой вакцинации полиомиелита живой вакциной этот показатель достигал в 1994-1996 гг. 4 – 8 %, то начиная с 1997 г., он снизился до 0,8 – 0,4% (1997-1998 гг.), а начиная с 1999 г. такие лица среди обследованных детей отсутствовали.
Защита детей обеспечивается календарными прививками, проводимыми в возрасте от 3-х до 20 месяцев в соответствии с СП 3.1.1.1118-02.. Финальная ревакцинация в 14 - летнем возрасте. В эндемичных зонах ОПВ вводят новорожденным (ОПВ-0) для их защиты в первые месяцы жизни; эта доза не идет в счет курса первичной вакцинации. Цель дополнительных прививок - заселение кишечника абсолютного большинства детей младшего возраста вакцинным штаммом полиовируса с тем, чтобы вытеснить из циркуляции дикий детей вирус. Туровые прививки проводятся в дополнение к плановым. Для профилактики полиомиелита в России применялась живая оральная (ОПВ) полиомиелитная вакцина.
По данным ВОЗ в среднем случай острого вакцинаассоциированнного паралитического полиомиелита (ВАПП) возникает на 2,5 миллионов прививок живой полиомиелитной вакциной. В РФ частота случаев ВАПП у реципиентов в целом почти что в два раза чаще. В 2003 г. – 1 случай на 1,3 млн доз ОПВ. Поэтому существующий риск возникновения ВАПП при использовании ОПВ, предполагает необходимость иммунизации особенно детей первого года жизни (где наиболее часты осложнения) инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Однако финансовая ситуация в стране не позволяет переходить ИПВ. Поэтому на примере Свердловской области представляется целесообразным введение в практику комбинированной схемы иммунизации ИПВ/ОПВ. Другими словами первую и вторую вакцинацию проводить ИПВ, третью вакцинацию и ревакцинации
147
завершать ОПВ, хотя по мнению ВОЗ наиболее приемлемым на заключительном этапе кампании вакцинации представляется переход на использование ИПВ.
Отечественная ОПВ содержит атгенуированные штаммы вирусов полиомиелита трех типов. Препарат содержит в 1 прививочной дозе инфекционных единиц: тип 1 не менее 1 000 000, тип 2 не менее 100 000, тип 3 не менее 300 000. Выпускается во флаконах по 10 доз (2 мл). Упаковка содержит 10 флаконов. Хранят при температуре минус 20° (срок годности 2 года) или 2-8° (срок годности 6 месяцев). Допускается не более чем 3-кратное размораживание. Вскрытый флакон следует использовать в течение двух рабочих дней.
В стране прменяются также лицензированные французские вакцины.
Imovax Polio, Тетракокк, Пентапксим, Гексавак фирмы Авентис Пастер.
Imovax Polio фирмы Авентис Пастер – усиленная инактивированная вакцина (ИПВ), содержащая по одной дозе вирусов 3-х типов. Консервант - 2-феноксиэтанол.
Тетракок - для профилактики дифтерии, столбняка полиомиелита и коклюша. Форма выпуска: шприц или ампула с 1-ой дозой вакцины; упаковка по 10 или 20 шприцов; или по 20 ампул. Хранят и транспортируют при температуре 2-8°. Срок годности 1,5 года.
Показания. ОПВ применяется для массовой вакцинации в рамках календаря прививок. ИПВ используется у лиц, которым противопоказана ОПВ: для лиц с иммунодефицитом (первичный, лекарственный, ВИЧинфекция), а также тех, в семье которых есть такие больные (опасность заражения по контакту в случае введения ОПВ). В ряде стран массовая вакцинация проводится ИПВ с целью избежать вакцино-ассоциированного полиомиелита. Недостаток ИПВ - отсутствие выработки местного иммунитета. ИПВ и ОПВ взаимозаменяемы. В случае начала вакцинации с ИПВ желательно последующие прививки делать ОПВ, такая тактика рекомендуется ВОЗ для стран, использующих ИПВ в сроки, указанные выше.
Непривитые взрослые подлежат вакцинации ОПВ только при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда). Численность детей определяется по прививочной картотеке. В виду термолабильности вакцины и ограниченного срока годности заявка на нее должна учитывать число лиц, прививаемых в I квартале (январь), во II квартале (май) и в III квартале (сентябрь), причем число лиц, прививаемых в сентябре, значительно больше иммунизируемых в январе и мае.
Дозы и методы введения. Доза ОПВ отечественного производства - 4
148
капли на прием. Ее капают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцом за час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите.
ИПВ детям вводится в/м в дозе 0,5 мл трехкратно с теми же интервалами, что ОПВ. Обе вакцины сочетаются со всеми другими вакцинами.
Иммунитет. ОПВ, являясь живой вакциной, моделирует инфекционный процесс и формирует длительный как гуморальный, так и местный иммунитет к вирусу полиомиелита 3 типов у 90-95% привитых уже после первой вакцинации. Прививка в периоде новорожденности дает заметное, но кратковременное нарастание титров антител. Необходимость повторных прививок обусловлено возможной интерференцией между 3 типами вакцинных вирусов и, как следствие, недостаточным иммунным ответом на один из них.
Прививочные реакции. ОПВ, как правило, не вызывает реакций. ИПВ содержит следы стрептомицина и неомицина и может вызывать реакции у лиц с аллергией к ним, тетракокк также содержит следы полимиксина.
Осложнения на ОПВ крайне редки
Противопоказания к вакцинации ОПВ:
-все виды иммунодефицита; ОПВ в этих случаях заменяют на ИПВ;
-неврологические расстройства на предыдущее введение ОПВ;
-при наличии острого заболевания вакцинацию следует отложить до выздоровления. Нетяжелые заболевания с повышением температуры до 38° противопоказанием не являются. Диарея не препятствует прививке ОПВ, но ввиду возможной конкуренции вирусов дозу ОПВ следует повторить по окончании поноса. Вакцинация беременных не проводится, хотя данных о неблагоприятном влиянии ОПВ на плод нет.
В очаге полиомиелита ОПВ должны получить все невакцинированные контактировавшие с больным и лица с неизвестным вакцинальным статусом.
Корь, краснуха, эпидемический паротит.
Основным методом защиты населения от кори, краснухи и эпидемического паротита является вакцинопрофилактика, которая осуществляется согласно СП 3.1.2.1176-02 "ПРОФИЛАКТИКА КОРИ, КРАСНУХИ И ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА" и Национального календаря прививок. У лиц, получивших вакцину против кори, краснухи и
149
эпидемического паротита, вырабатывается противовирусный иммунитет, который защищает от заболевания корью и краснухой более 95 - 97%, а от эпидемического паротита - более чем 80% привитых; предотвращает развитие тяжелых форм заболевания и осложнений.
Каждый ребенок и подросток должен быть привит против кори, эпидемического паротита и краснухи моно - или ассоциированной вакцинами, в соответствии с Национальным календарем прививок в 12 месяцев, ревакцинирован в 6 лет, раннее не привитые девочки вакцинируются в 13 лет.
С целью предупреждения возникновения последующих случаев заболевания корью или эпидемическим паротитом в очаге проводится вакцинация (ревакцинация) следующим категориям лиц в возрасте до 25 лет из числа общавшихся с больными:
-не болевшим данной инфекционной болезнью ранее и не привитым против нее;
-не болевшим данной инфекционной болезнью ранее и однократно привитым против нее (если с момента прививки прошло не менее 6 мес.);
-лицам с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении соответствующей инфекции;
-лицам, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу кори, эпидемического паротита или краснухи.
Прививки указанным категориям лиц, находившимся в контакте с больными, проводятся:
-в очагах кори не позднее 72 часов с момента выявления больного;
-в очагах краснухи только выявленным серонегативным лицам не позднее 72 часов с момента выявления больного;
-в очагах эпидемического паротита не позднее 7-го дня с момента выявления первого больного в очаге.
Корь
В России среднемноголетняя заболеваемость корью составляет 2,2 на 100 000, заболеваемость детей - 5,4 на 100 000 детского населения. Летальность может доходить до высокого уровня (10%).Заболеваемость корью при отсутствии вакцинации может достигать очень высоких цифр, за эпидемическим годом обычно следуют 3-4 года с более низкой заболеваемостью (в виду резкого снижения числа восприимчивых к кори лиц). В отсутствие вакцинации корью переболевают практически все дети,
150