3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

Эти соображения справедливы и в отношении других социальных групп. В группу иждивенцев входят и домашние хозяйки, ухаживающие за животными, стирающие белье, готовящие пищу и т.п., и маленькие дети, ничем этим не занимающиеся

Исходя из сказанного, при анализе роли профессионального фактора необходима, во-первых, детальная дифференциация населения по отдельным профессиональным группам с выделением специальностей, имеющих эпидемиологическое значение, и, вовторых, вычисление интенсивных показателей. Получение данных о численности отдельных профессиональных групп представляет известные трудности, может быть осуществлено путем запросов в отдельные предприятия и ведомства. Приводим в виде примера таблицу 11.

Таблица 11 Характеристика профессиональной заболеваемости при туляремии

Установление достоверно повышенной заболеваемости в той или иной профессиональной группе обязывает выяснить причины этого явления, что в свою очередь характеризует определенные эпидемиологические особенности данной инфекции

Изучение профессиональной заболеваемости позволяет дифференцировать профилактические мероприятия в отношении отдельных профессиональных групп, т. е. выявить контингенты, нуждающиеся в защитной одежде, иммунизации и т д.

Экстенсивные показатели при анализе профессионального фактора имеют меньшее значение, чем интенсивные Попытки сделать на основании экстенсивных показателей выводы о меньшей или большей

31

заболеваемости отдельных групп могут привести к ошибкам ввиду различной численности групп. Например, если среди заболевших брюшным тифом рабочие металлургического комбината составили 14% больных, а рабочие треста очистки — 2%, то вывод о большей заболеваемости первых будет ошибочным, учитывая, что на металлургическом комбинате рабочих значительно больше, чем в тресте очистки.

Однако не следует думать, что экстенсивные показатели вообще не имеют значения. Их сравнение с интенсивными показателями может дать ценные практические выводы. Так, из табл. 11 видно, что заболеваемость туляремией «профессиональных групп» во много раз больше заболеваемости населения, объединенного в группу «прочие». Но из этой же таблицы следует, что основная масса больных пришлась все же не на «профессиональные» контингента, а именно на «прочих». В этом, разумеется, нет ничего удивительного, так как хотя «профессиональные группы» и имеют заболеваемость, намного превышающую таковую среди остального населения, но численность этих групп по отношению ко всему населению ничтожна. Поэтому даже самые тщательные профилактические мероприятия среди «профессиональных» контингентов не могут обеспечить значительного снижения заболеваемости, что побуждает к проведению широких мероприятий (иммунизация) среди всего населения неблагополучной зоны.

6. Помесячная заболеваемость представляется по следующей форме (таблица 12)

Заболевания учитываются по дате их начала, а не регистрации, так как только эта дата является единственно достоверной с научной точки зрения и должна использоваться при анализе всех сторон заболеваемости.

32

Данные о помесячной динамике заболеваемости представляются по всей административной территории в целом и отдельно по сельской местности и городам. Если на основании данных этой формы судить о динамике заболеваемости, то приходится игнорировать два обстоятельства, до некоторой степени искажающих получаемые выводы. Во-первых, в таблице 12 приводятся абсолютные числа больных, а не заболеваемость (т е. не интенсивный показатель). Судить о помесячной динамике заболеваемости по абсолютным цифрам можно лишь в том случае, если численность населения меняется незначительно. При больших колебаниях численности населения (новостройки, курортные районы и др.) выводы о динамике помесячной заболеваемости на основании сравнения абсолютных цифр будут неправомерны.

Во-вторых, поскольку число дней в отдельных месяцах неодинаково, то при равной заболеваемости число заболевших в месяцы с 31 днем будет больше, чем в месяцы с 30 и особенно с 28 днями. Для нивелирования этих колебаний можно сравнить не абсолютное число заболевших, а среднее число заболеваний за один день месяца, получающееся делением числа заболевших в данном месяце на число дней в нем. При анализе сезонности может использоваться и так называемый индекс сезонности, получаемый как частное от деления числа больных в месяц с максимальным числом на число больных в месяц с их минимальным числом. Этот коэффициент показывает амплитуду сезонных колебаний заболеваемости.

Изучение динамики помесячной заболеваемости имеет большое познавательное и практическое значение четко выраженная сезонность может пролить свет на основные эпидемиологические закономерности данной инфекции. Так, в первые годы изучения энцефалита в СССР его характерная весенне-летняя сезонность позволила Л.А. Зильберу предположить связь клещей с этим заболеванием. Период активности клещей совпадал с сезонностью инфекции.

Долгое время, когда полиомиелит считался инфекцией с воздушнокапельным механизмом распространения, его летне-осенняя сезонность рассматривалась как парадоксальная. С признанием фекально-орального способа заражения как доминирующего, такая помесячная заболеваемость находит очевидное объяснение.

При некоторых инфекционных заболеваниях наблюдается несколько сезонных подъемов в зависимости от разнообразных механизмов заражения при этих болезнях. При туляремии подъем заболеваемости может быть приурочен к периоду разлива рек (май-начало июня), если в данной местности имеются заражения, связанные с промыслом водяной полевки. Заражения через летающих насекомых встречаются летом и

33

осенью, в то время как так называемые обмолотные (сельскохозяйственные) и домовые (бытовые) вспышки встречаются в конце осени и зимой. Таким образом, один только помесячный анализ заболеваемости дает возможность предположить преобладающие для данной территории механизмы заражения (что, конечно, является лишь предположением, подлежащим дальнейшей проверке и обоснованию).

Анализ помесячной заболеваемости имеет большое значение и для суждения об особенностях эпидемиологии кишечных инфекций на данной территории. Считают, что перемещение максимума заболеваемости на зимне-весенние месяцы свидетельствует о большом значении водного фактора в распространении этих инфекций. Разумеется, это предположение нуждается в прямых доказательствах установлении факта водной эпидемии. В некоторых случаях целесообразно сравнить помесячную заболеваемость различных возрастных или профессиональных контингентов.

Комплексный анализ возрастной и помесячной заболеваемости проводится, в частности, при дизентерии, брюшном тифе, гриппе, а также при эпидемическом гепатите. При первых трех из перечисленных болезней рассматривается помесячная заболеваемость возрастных групп до 2 лет, 3- 6 лет, 7-14, 15-19, 20 лет и старше. При эпидемическом гепатите выделяются: дети, посещающие ясли, сады; дети, посещающие детские комбинаты; дети, не посещающие детских учреждений; школьники, взрослые. Такой комплексный анализ позволяет в ряде случаев установить неодинаковою помесячную заболеваемость отдельных возрастных групп. В частности, в отношении эпидемического гепатита установлено, что заболеваемость взрослых в течение всего года относительно равномерна, тогда как у детей наблюдается выраженный сезонный подъем. Причина этого явления трактуется отдельными исследователями по-разному.

В. Л. Яврумов, Н. Н. Лапин считают осенне-зимнюю сезонность эпидемическою гепатита у детей следствием преобладающей воздушно-капельной передачи инфекции среди этих контингентов, тогда как взрослые заражаются преимущественно фекально-оральным путем. Д X Фомин полагает, что сезонность эпидемического гепатита у детей обусловлена парентеральными заражениями при прививках, которым дети подвергаются гораздо чаще, чем взрослые.

Во всяком случае, сам факт неодинаковой помесячной заболеваемости позволяет предположить различие механизмов передачи инфекции у разных возрастных групп. При некоторых заболеваниях целесообразно изучение помесячной заболеваемости отдельных профессиональных групп населения. Такое изучение, в частности, рекомендовано при бруцеллезе, когда выделяются группы городского и сельского населения, лица, постоянно работающие с овцами, рабочие

34

мясокомбинатов и убойных пунктов, молокоперерабатывающей промышленности и ряд других групп.

Сопоставляя динамику помесячной заболеваемости тех или иных групп населения с особенностями их быта и производственной деятельности, удается установить факторы распространения инфекции среди отдельных групп населения. В частности, при бруцеллезе для лиц, работающих в животноводстве, основным фактором распространения инфекции является заражение в период абортов и окота мелкого рогатого скота; для рабочих мясокомбинатов — заражение в период массового забоя скота и т. д. Такой дифференцированный анализ помесячной заболеваемости имеет и определенное практическое значение, в частности, он позволяет наметить наиболее оптимальные сроки проведения профилактических прививок отдельным группам населения.

Определенное значение имеет сравнение помесячной заболеваемости за ряд лет. Под влиянием различных факторов обычная для данной инфекции сезонность может меняться. В этих случаях возникает задача установления причины данного явления. Так, при клещевом энцефалите изменение обычной сезонности может быть связано с метеорологическими особенностями данного года. Искажение обычной сезонности в заболеваемости бруцеллезом в некоторых очагах этой инфекции может быть связано с введением так называемого уплотненного окота (3 окота в 2 года), когда один из окотов приходится на осень.

7. Влияние жилищно-бытовых условий на инфекционную заболеваемость.

Известно, что неблагоприятные жилищно-бытовые условия значительно влияют на распространение инфекционных заболеваний.

Можно говорить о различных аспектах влияния жилищно-бытовых условий на заболеваемость. В частности, значение имеет и жилая площадь, приходящаяся на каждого человека, и характер самого жилища (индивидуальный, коммунальный дом, барак, общежитие), и коммунальное благоустройство, и санитарное содержание жилища. Нередко все эти факторы взаимосвязаны.

Значение отдельных жилищно-бытовых факторов неодинаково. Если, например, на распространение паразитарных тифов влияет и скученность, и степень благоустройства (доступность банно-прачечных средств), и санитарное содержание жилища, то на инфекции с капельным механизмом передачи влияет только скученность. При кишечных инфекциях решающим является благоустройство.

Директивными документами МЗ при анализе инфекционной заболеваемости не предусмотрено специального изучения влияния

35

жилищно-бытовых условий на заболеваемость инфекционными болезнями. Однако, по нашему мнению, при углубленном эпидемиологическом анализе освещение этого вопроса желательно. Поэтому приводим ряд соображений по методике изучения этого вопроса.

Обычно указанные выше факторы анализируются при помощи интенсивных показателей. Приводим формы таблиц для разработки данных о влиянии жилищно-бытовых условий.

Таблица 13

Соотношения между заболеваемостью и площадью, приходящейся на одного человека

Изучение влияния плотности населения на заболеваемость может быть сделано выборочным методом: изучаются квартирные условия не всего населения, а лиц, проживающих в каком-либо одном микрорайоне.

Анализ влияния типа жилища на заболеваемость может быть разработан по следующей форме.

Индивидуальные

дома

Многоквартирные

дома

Бараки

Общежития

Факторы коммунального благоустройства тоже могут быть подвергнуты анализу с помощью таблицы 15.

36

Таблица 15

Влияние факторов коммунального благоустройства на заболеваемость

Таблица 15 носит ориентировочный характер. В зависимости от местных условий она может быть видоизменена. Например, если часть жителей населенного пункта обеспечивается водой из питьевого водопровода, а другие пользуются техническим или часть населения получает воду из скважин, а часть — из открытых водоемов, то можно сравнить заболеваемость этих групп населения кишечными инфекциями.

По аналогии с вопросами водоснабжения изучается влияние различных форм очистки, банно-прачечного обслуживания.

Приведенные выше формы таблиц позволяют провести анализ ряда признаков, относящихся к жилищно-бытовому фактору, с точки зрения его влияния на инфекционную заболеваемость. Детализация жилищнобытового фактора при анализе заболеваемости на ряд признаков имеет несомненное преимущество, однако в отдельных случаях желательно их объединение. Примером такого обобщения является анализ влияния жилищно-бытовых факторов при дизентерии. При этом выделяют три категории жилищ: с хорошим санитарным состоянием (наличие водопровода и канализации, достаточная площадь, соблюдается личная гигиена); с неудовлетворительным санитарным состоянием (отсутствие водопровода и канализации, много мух, скученность, низкая санитарная культура); с посредственным санитарным состоянием (промежуточная группа: скученность, но достаточный уровень личной гигиены).

8. Очаговость и описание отдельных очагов и вспышек.

Большинство эпидемиологов пользуется определением понятия «очаг», данным Л. В. Громашевским, считая очагом «место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной инфекции передавать заразное начало окружающим». Таким образом, данное определение акцентирует наше внимание на территории, где в

37

определенных границах возможно заражение людей болезнетворными микроорганизмами. В определении нет больного, а есть лишь риск заражения. Поэтому мы придерживаемся той точки зрения. В которой эпидемический очаг следует определять как какую-то группу людей, в которой выявлен больной инфекционной болезнью и имеется угроза распространения данной инфекции среди членов этого коллектива. При этом эпидемический очаг рассматривается как частный случай проявления эпидемического процесса манифестной формой конкретной инфекцией в конкретном коллективе. Атрибутами очага являются коллектив и инфекционный больной в связи с выявлением которого и говорят, что возник эпидочаг.

Элементами очага являются здоровые члены коллектива (среди которых могут быть лица, подвергшиеся и (не) подвергающиеся риску заражения), а также социальные и природные условия, в которых находится данный коллектив.

При антропонозах можно классифицировать очаги на следующие категории: семейные, квартирные (при многосемейном заселении квартир), домовые, очаги в детских учреждениях, в общежитиях, на отдельных предприятиях.

Очаговость может быть охарактеризована несколькими показателями. Прежде всего, следует провести анализ очаговости, исходя из числа заболеваний в отдельных очагах. В качестве примера приводим форму таблицы, рекомендованную для туберкулеза, которая может быть использована для анализа очаговости и при других инфекционных болезнях (табл. 16).

Таблица 16

Характеристика очаговости при инфекци

38

Помимо разработки данных о числе заболеваний в очагах по приведенной выше форме (см. табл. 16), можно рекомендовать и ряд индексов для характеристики очаговости. Таков, в частности, так называемый показатель очаговости, получаемый как частное от деления всего числа заболеваний на число очагов.

Например, если было 70 очагов с 1 заболевшим, 12 очагов — с 2, 4 очага — с 3, 3 очага — с 4, 1 очаг — с 5 и 2 очага — с 6 заболевшими, то показатель очаговости составит:

Коэффициент очаговости показывает, сколько заболеваний приходится на 1 очаг Можно высчитать число заболеваний на 100 очагов (в нашем примере этот показатель будет равен 147).

Величина показателя очаговости зависит от санитарного состояния очагов: уровня санитарной культуры, плотности населения, обилия переносчика и т. д., — все это влияет на вероятность повторных заражений и, следовательно, отражается на показателе очаговости.

Наконец, показатель очаговости изменяется под влиянием своевременного и качественного проведения противоэпидемических мероприятий. Чем ниже показатель очаговости, тем выше уровень противоэпидемической работы. Поэтому важно сравнивать показатель очаговости за ряд лет. Планомерное снижение этого показателя является суммарной оценкой качества противоэпидемических мероприятий.

Очаговость может быть охарактеризована также заболеваемостью лиц, проживающих на территории очага тот показатель вычисляется следующим образом. Учитываются (по картам эпидемиологического обследования) все лица, проживающие в очаге, и выясняется, кто из них заболел данной инфекцией. Показатель может быть выражен в процентах. Например, в 62 очагах гепатита А проживает 253 человека, из которых вторичные заболевания наблюдались у 14. Показатель составит: (14 * 100): 253=5,5%. При кори, скарлатине, коклюше, эпидемическом паротите этот показатель целесообразно исчислять только в отношении тех лиц, которые данной инфекцией не болели. Сравнение этого показателя у контактных, подвергшихся тому или иному виду профилактики (введение сыворотки, фаго - или химиопрофилактика), и у контактных, не подвергшихся ей, позволяет судить об эффективности данного профилактического приема.

Значительный интерес представляет изучение длительности существования эпидемических очагов, под которой понимают интервал

39

времени от первого до последнего заболевания (применительно для очагов с двумя и более заболевшими).

Для определения средней длительности существования очагов следует сумму чисел, отражающих длительность существования отдельных очагов, разделить на число очагов с двумя и более заболеваниями в каждом. Например, из 8 очагов с двумя и более заболеваниями в каждом 1-й существовал 4 дня, 2-й—17 дней, 3-й — 5

дней, 4-й — 7 дней, 5-й — 28 дней, 6-й — 9 дней, 7-й — 7 дней, 8-й — 41

день Средняя длительность существования очагов будет равна:

4 +17 +5 +7 + 28 +9 +7 + 41 =14.75дня 8

Стойкое снижение средней длительности существования очагов в течение ряда лет также свидетельствует об улучшении качества противоэпидемической работы.

Предложенные выше формы анализа относятся как к семейным, квартирным и домовым очагам, так и к очагам, возникающим на предприятиях и в детских учреждениях. В отношении предприятий следует иметь в виду, что они могут быть очагами как антропонозных, так и зоонозных инфекций. При анализе очагов, возникающих на предприятиях, нужно дифференцированно анализировать заболеваемость по отдельным цехам (отделам), в некоторых случаях — по сменам

Анализ заболеваемости на предприятиях преследует цель выявления наиболее пораженных цехов и профессий, наиболее опасных в смысле заражения инфекционными заболеваниями производственных операций.

При изучении очагов в детских учреждениях приходится в первую очередь сталкиваться с распространением инфекций с воздушнокапельным механизмом передачи, а также с некоторыми кишечными инфекциями (Колиэнтериты, дизентерия, гепатит А). Анализ заболеваемости следует вести раздельно по яслям, детским домам, детским садам, домам ребенка, школам обычного типа, школам-интернатам, детским лечебным учреждениям и т д. Нужно выделять также очаги в детских летних оздоровительных учреждениях. Такая дифференциация исходит из особенностей быта и форм контакта между собой детей в учреждениях каждого типа

Для суждения о результатах профилактических мероприятий при заносе в детские учреждения инфекционных заболеваний можно воспользоваться отношением числа детских учреждений, в которых наблюдались вторичные заболевания, ко всему числу детских учреждений, где отмечались случаи данной болезни. Например, заболевания скарлатиной зарегистрированы в 63 детских садах, из них в 22 были

40