прессование, тарирование и др.), транспортировка, вторичная переработка (обезвреживание, модификация, утилизация, использование в качестве вторичного сырья), складирование, захоронение и сжигание;
е) Степень (класс) опасности отходов. (Определяется в соответствии с действующим нормативным документом расчетным и экспериментальным путем).
Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний членистоногими.
При анализе мероприятий при отдельных инфекционных заболеваниях дается характеристика дезинсекционных мероприятий в отношении того вида членистоногих, который участвует в распространении данной инфекции.
Борьба со вшивостью.
а) Мероприятия по выявлению педикулезных (подворные обходы; осмотр лиц, поступающих в лечебные учреждения; осмотры в детских учреждениях и т. д.).
б) Число обработанных очагов.
в) Методы обработки (в частности, процент очагов, обработанных камерным способом).
г) Результаты контроля за качеством дезинсекции. Борьба с комарами:
а) Методы обследования водоемов на наличие комаров. б) Борьба с комарами в местах выплода.
в) Борьба с окрыленными комарами на дневках и зимовках. г) Индивидуальная защита от комаров.
Следует указать методы борьбы с комарами, объем проведенных мероприятий, методы и результаты контроля за их эффективностью.
Борьба с мухами:
а) Борьба с мухами в местах выплода.
б) Борьба с окрыленными мухами химическими и механическими методами.
в) Результаты контроля за численностью мух.
При анализе мероприятий по борьбе с мухами нужно указать конкретные методы работы (препараты, кратность их использования и т. д.), а также объем работы.
Борьба с клещами:
а) Методы обследования местности на заклещевленность.
61
б) Химическими методами: принципы выбора территории, подлежащей обработке; применяемые препараты; методы обработки (ручной, авиаобработка, шашки); территория, обработанная каждым методом; время проведения обработок.
в) Мероприятия по индивидуальной защите от клещей (защитная одежда, взаимные осмотры, применение репеллентов).
III. Мероприятия по повышению устойчивости населения к инфекции. Иммунизация находит в настоящее время самое широкое применение в комплексе мер по профилактике инфекционных болезней. При некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия) в практике нашли применение методы определения состояния иммунитета. Эти иммунологические обследования используются для выявления групп населения с низким коллективным иммунитетом с целью последующей их иммунизации.
В плане этой работы следует дать характеристику проведенным обследованиям. При этом нужно указать методы иммунологического обследования, численность обследованных контингентов и полученные результаты.
Обязательным является анализ иммунологической структуры населения – т.е. состояние иммунитета населения к отдельной инфекции на определенной территории в определенное время. При оценке иммунологической структуры определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц) и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции (прослойка неиммунных лиц). В прослойку иммунных лиц включаются также лиц с естественным иммунитетом (врожденным, приобретенным) и искусственным иммунитетом (полученным при проведении иммунопрофилактики).
Информационная основа: формы государственной статистической отчетности;
№5 «Сведения о профилактических прививках» полугодовая и годовая;
№6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря отчетного года» (годовая);
отчеты ЛПУ о выполнении плана профилактических прививок (ежемесячно);
результаты серологического обследования «индикаторных» групп.
В качестве примера: Состояние коллективного противодифтерийного иммунитета определяется охватом иммунизацией
62
против дифтерии населения, который должен составлять в группе детей возраста 12 месяцев – 95%, в возрасте 24 месяцев (I ревакцинация) – 95%, среди взрослых – 90% в каждой возрастной группе.
Введение вакцинных препаратов по соответствующим схемам приводит к образованию антитоксических антител, нейтрализующих действие соответствующих токсинов и тем самым препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии.
Уровень противодифтерийного иммунитета определяется числом лиц с титром защитных антител не менее 1:80. (СП 3.1.21108-02)
На основании данных прививочной документации, результатов серологического обследования и информации о случаях заболевания данным инфекционным заболеванием определяется истинная иммунная прослойка по каждой индикаторной группе по формуле:
ИИП (%) = Ох + П - Сн , где
Ох - охват детей определенного возраста соответствующими прививками (вакцинация или ревакцинация) (%)
П – переболевшие данным инфекционным заболеванием (% от общего числа лиц данной группы)
Сн - % детей, серонегативных по той или другой инфекции (нулевые титры или титры, ниже защитных).
Составление таблицы дает возможность выявить контингенты с наиболее высокой восприимчивостью как в возрастном разрезе, так и в зависимости от организованности и места жительства.
Анализ активной иммунизации следует начать с изложения
организационных мероприятий. В частности, нужно дать характеристику планирования профилактических прививок: составляются ли планы сверху или снизу; насколько составленные планы соответствовали численности контингентов, подлежащих иммунизации. При тех видах иммунизации, при которых прививают определенные профессиональные группы или население отдельных территорий, исходя из местных эпидемиологических показаний, необходимо указать, какие именно контингенты и по каким показаниям были иммунизированы. Нужно упомянуть, как определялась численность иммунизируемых контингентов (подворные обходы, запросы в учреждения).
Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные. На основании проведенной переписи оформляется журнал учета детского
63
населения по участкам (перепись по домам), перепись по годам рождения. Учет детского населения между переписями должен корректироваться путем внесения сведений о новорожденных, вновь прибывших детях и снятия с учета выбывших. Временный отъезд на срок до 1 года не является причиной для снятия с учета.
Учет детей и подростков, посещающих детские дошкольные учреждения, дома ребенка, детские дома, школы, школы - интернаты и другие образовательные учреждения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводится один раз в год. Сведения о детях и подростках, посещающих вышеуказанные учреждения, передаются в поликлиники по месту расположения учреждения.
По завершению переписи списки детей должны быть сверены с картами профилактических прививок и индивидуальными картами развития ребенка, табелями ежедневной посещаемости детей дошкольного учреждения, списками школьников по классам. На неучтенных детей заполняются соответствующие документы, указанные выше. После этого составляется сводная перепись по годам рождения по дошкольно - школьному отделению.
План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно - профилактических учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы.
Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь).
Перепись неработающего населения должна составляться по каждому дому отдельно с указанием номеров квартир. В перепись включаются все неработающие от 15 лет и старше, фактически проживающие по данному адресу, с указанием прививочного анамнеза.
Учет работающего населения на предприятиях, учреждениях и других объектах, расположенных на территории обслуживания лечебно - профилактических учреждений, должен проводиться на основании списков, представляемых ежегодно руководителями учреждений.
На основании переписи неработающего и работающего населения составляется сводная перепись взрослого населения по поликлинике. На основании сведений о профилактических прививках формируется прививочная картотека на работающее и неработающее население, обслуживаемое данным лечебно - профилактическим учреждением.
Учет детского и взрослого населения должен проводиться в городской и сельской местности.
64
Соответствующие разделы государственных санитарных правил прямо обязывают руководителей лечебно-профилактических учреждений обеспечивать планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Сводный план профилактических прививок и потребность лечебнопрофилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с местными центрами указанной службы и передаются в вышестоящую организацию для обобщения.
Большое значение в деле правильной организации прививок имеет учет привитых. Нужно указать, как он осуществляется (прививочная картотека, журналы) и какие документы выдаются привитым (справки, отметки в личных медицинских книжках).
Важным показателем, характеризующим прививочную работу, является выполнение плана профилактических прививок. Этот показатель может быть вычислен путем сравнения числа фактически сделанных прививок с числом запланированных. Однако он имеет ценность лишь в том случае, если план прививок составлен правильно, т. е. точно учтены все подлежащие иммунизации контингента. Поэтому если нет уверенности в полноценности планирования, то следует сравнить численность привитых с численностью контингентов, подлежавших иммунизации (с учетом среднего числа противопоказаний). В отношении вакцинаций против дифтерии, туберкулеза, полиомиелита такой контрольной цифрой может служить рождаемость.
Государственными санитарными правилами предусмотрены контрольные цифры. Так при дифтерии охват прививками должен составлять:
-законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%;
-первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%;
-взрослых в каждой возрастной группе 90%.
Подробно нужно остановиться на организации медицинского освидетельствования прививаемых. Некоторые виды иммунизации (ревакцинации вакциной БЦЖ, прививки против бруцеллеза) требуют предварительного лабораторного обследования; следует указать, как оно проводится.
В этом же разделе приводятся сведения о регулярности поступления бактериальных препаратов, условиях их хранения на санитарно-
65
эпидемиологических станциях и в лечебных учреждениях. В случае списания значительных количеств бактерийных препаратов должны быть указаны причины.
Характеристика организационных мероприятий заканчивается данными об обеспечении помещениями для иммунизации и прививочным инструментарием.
Известно, что сейчас при детских поликлиниках организованы прививочные кабинеты. Следует дать анализ работы с точки зрения их обеспеченности кадрами, инструментами, помещениями, объема проделанной работы.
Аналогичная характеристика дается прививочным бригадам.
Представляет также интерес вопрос о календарных сроках проведения прививок. Известно, что при некоторых видах иммунизации время ее проведения имеет существенное значение (прививки против бруцеллеза, кишечных инфекций, клещевого энцефалита). Прививки должны проводиться с таким расчетом, чтобы к наиболее опасному моменту заражения соответствующей инфекцией у привитых была максимальная напряженность иммунитета. Исходя из этих соображений, целесообразно охарактеризовать проведение прививок по месяцам года. В сопоставлении с сезонностью заболевания можно сделать вывод о правильности сроков проведения иммунизации.
Анализу должен быть подвергнут возрастной и профессиональный состав привитых.
Известно, что иммунизация проводится либо определенным возрастным группам (коклюш, корь, дифтерия и др.), либо лицам определенных профессий (сибирская язва, бруцеллез и др.). Именно иммунизация определенных возрастных и профессиональных контингентов обеспечивает максимальную эффективность специфической профилактики. Однако в отдельных случаях планы профилактических прививок выполняются не за счет контингентов, наиболее в них нуждающихся, а за счет тех, кого организационно легче вакцинировать. Поэтому анализу привитых по возрастному и профессиональному признакам уделяется должное внимание. Анализу способствует форма 86, где выделены прививки у разных возрастных групп. Следует сравнить численность соответствующих возрастных контингентов с численностью привитых данного возраста. Иногда оказывается, что при общем выполнении плана прививок так называемые декретированные группы охвачены ими недостаточно.
Руководствуясь аналогичными принципами, нужно дать анализ профессионального состава привитых. Сравнение этих данных с
66
численностью профессиональных контингентов позволяет судить о полноценности охвата их иммунизацией. Анализируя прививочную работу, следует привести перечень применявшихся бактериальных препаратов. Если использовались различные препараты, то указывают численность привитых каждым из них.
Наиболее частым дефектом в проведении иммунизации является нарушение интервалов вакцинации. Например, длительность интервала между вакцинацией и первой (так называемой ранней) ревакцинацией при дифтерии. Поэтому нужно представить данные о длительности интервалов между прививками, что дает возможность судить о своевременности их проведения.
Известно, что первичная ревакцинация должна быть проведена через год после вакцинации. Следовательно, те ревакцинации, которые проведены ранее года и позже 1,5 лет, сделаны или слишком рано, или слишком поздно. Следующим этапом анализа должно быть выявление причин несвоевременного проведения ревакцинаций, каковыми могут быть перебои в снабжении бактерийными препаратами, временное отсутствие лиц, подлежащих ревакцинации, и другие. Аналогичным приемом можно воспользоваться при анализе своевременности проведения ревакцинаций и при других видах иммунизации
При профилактике инфекционных заболеваний типа оспы, туляремии в случае, если вакцина не прививается, назначаются дополнительные прививки. При этом следует указать число повторно вакцинированных. При дифтерии, как известно, дополнительные прививки назначаются привитым детям уровнем защитными титрами антител менее
1:80.
Характеризуя активную иммунизацию, нужно упомянуть о реактогенности бактерийных препаратов и осложнениях у привитых.
Нужно отличать постпрививочные реакции различной интенсивности от постпрививочных осложнений. Если в отношении постпрививочных реакций достаточны сведения об их числе и интенсивности, а также данные о наиболее реактогенных сериях препаратов, то все случаи осложнений подлежат тщательному анализу. В отношении каждого привитого, у которого наблюдались осложнения, следует указать клинику осложнений (абсцесс, сепсис, энцефалит и др.), их исход и причины возникновения (несоблюдение стерильности, иммунизация лиц с противопоказаниями, несоблюдение постпрививочного режима, дефектность примененного препарата и т д.). При анализе прививочной работы в масштабах большого города, области можно высчитывать показатель частоты, осложнений — число осложнений на
67
каждые 10000 и 100000 прививок. Сравнение этих показателей за ряд лет покажет, улучшилась ли работа в смысле безопасности иммунизации. Аналогично можно сравнить результаты этих усилий на различных территориях или в отдельных медицинских учреждениях
Важнейшее значение при анализе активной иммунизации имеет изучение ее эпидемиологической эффективности, что особенно важно при новых методах иммунизации. В частности определяется оценка качества иммунопрофилактики.
Оценка качества иммунопрофилактики 1. Анализ выполнения плана профилактических прививок.
Рассчитывается % выполнения плана профилактических прививок (план должен быть выполнен не менее чем на 100%) отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу т.д. Анализируются причины не выполнения плана для принятия управленческих решений.
2. Оценка проведения иммунопрофилактики по документам.
Иммунопрофилактика по документам против инфекции, предусмотренной календарем прививок (туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В), оценивается в различных возрастных группах по полноте охвата прививками, привитости и своевременности вакцинации.
•Охват прививками (Ох)
Расчет ведется по формуле: Ох (%) = А х 100/ Б, где А – число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей 1 года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку).
Б – общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.
Нормативные показатели для оценки полноты охвата прививками - 95% для детей до 3-х лет и 97-98% в более старших возрастных группах.
•Привитость (Пр)
Пр (%) = А х 100/ Б, где А – число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших законченную вакцинацию. При расчете привитости (в отличие от охвата прививками) учитывают только тех детей, которые получили законченную вакцинацию против инфекции (например, 3 прививки АКДС, 3 прививки против полиомиелита, гепатита В и др.)
Б – общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.
68
•Своевременность прививок (Сп)
Сп = А х 100/Б, где А – число детей, получивших соответствующую прививку по достижению ими декретированного возраста;
Б – число детей декретированного возраста, состоящих на учете в
ЛПУ.
Также производится оценка фактической привитости (по результатам серологического мониторинга).
Оценка фактической привитости проводится на основании сопоставления привитости детей по документации и результатов серологических исследований.
Индивидуальный иммунитет оценивается по следующим критериям:
•защищенным от дифтерии считается человек, если в сыворотке крови титр антитоксических антител 1:20 и более;
•защищенным от столбняка считается ребенок, если в сыворотке крови титр антител 1:20 и более;
•защищенным от кори и эпидемического паротита считается ребенок, если в сыворотке крови титр антител 1:10 и более;
•защищенным от полиомиелита считаются дети с титрами полиомиелитных антител к I и II типу вируса 1:8 и выше, к III- 1:16 и выше.
На основании указанных значений титров антител определяется защищенность от этих инфекций по каждой индикаторной группе по формуле:
З(%) = А х 100/ Б, где
З– защищенность
А – число лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных титрах
Б – число обследованных лиц.
Кроме этого рассчитывают удельный вес лиц, в сыворотке которых антитела не определяются, определяются в минимальных титрах (не достигающих защитного уровня), и определяются в защитных титрах, а также оценивают уровень популяционного и коллективного иммунитета путем расчета средней геометрической титров антител, выраженной через двоичный логарифм.
Изучение эффективности иммунизации — одна из сложнейших задач, которая нашла методическое разрешение лишь в последние полтора десятилетия.
69
Следует различать определение эффективности препарата как такового и оценку эффективности иммунизации как противоэпидемического мероприятия
Оценка эффективности препарата при таких заболеваниях, как дифтерия, столбняк, туляремия и некоторые другие, возможна на основании иммунологических тестов. В этих случаях эффективность препарата может быть определена на сравнительно небольших контингентах. Необходимой предпосылкой для изучения эффективности препарата этим методом является наличие иммунологического теста, отражающего состояние иммунитета (например, титр антитоксина при столбняке, проба с тулярином при туляремии). При отсутствии такого теста единственным методом определения эффективности препарата является постановка «планируемого эпидемиологического опыта», принципом которого является сравнение заболеваемости (смертности) привитых и лиц, входящих в контрольную группу Необходимым условием получения научно обоснованных данных является абсолютное равенство указанных двух групп. Это равенство обеспечивается соблюдением следующих условий.
а) обе группы являются равными частями одного и того же целого, а разбивка на группы проводится методом случайной выборки,
б) контрольная группа подвергается введению индифферентного вещества (placebo) в том же порядке, что и иммунизируемые,
в) изучаемый препарат и placebo шифруются
После проведения подготовительных мероприятий (выбор пунктов, где проводится работа, статистическое определение численности наблюдаемых групп) и осуществления самой иммунизации устанавливается наблюдение за лицами обеих групп, во время которого с возможной полнотой выявляются все заболевшие. К диагностике этих заболеваний предъявляют самые высокие требования, как правило, требуется бактериологическое (вирусологическое) подтверждение диагноза.
Результат наблюдения выражается либо индексом эффективности (отношение заболеваемости непривитых к заболеваемости привитых), либо коэффициентом эффективности, показывающим, на сколько процентов заболеваемость привитых ниже заболеваемости непривитых.
Коэффициент эффективности (Е) подсчитывается по формуле:
E = 100(b −a) где а — заболеваемость привитых; b — заболеваемость b
непривитых
70