подлежащих иммунизации», и т. д. Все эти мероприятия должны быть конкретизированы и только в таком виде их следует вносить в план. Например, последняя из приведенных задач — «добиться полного охвата прививками...» — найдет отражение в таких мероприятиях, как дополнительный учет детей, организация прививочных бригад, проведение семинара с работниками лечебной сети по проведению прививок, издание листовок, пропагандирующих прививки.
б) В противоэпидемические планы нет смысла включать мероприятия, обязательные по приказам и инструкциям органов здравоохранения. Но в планах целесообразно предусмотреть мероприятия, направленные на осуществление этих обязательных инструктивных положений. Например, по вопросу о карантинных мероприятиях при скарлатине в случае, если они проводятся недостаточно четко, можно запланировать проведение инструктивного совещания по этому вопросу; рейд по проверке правильности проведения карантинных мероприятий в очагах; издание памяток для членов семьи больного скарлатиной.
Графа 3 («Срок исполнения»). Некоторые мероприятия должны проводиться в течение всего года, другие — в течение определенного периода, третьи — должны быть выполнены к известному сроку. При определении сроков проведения отдельных мероприятий нужно исходить в первую очередь из сезонности инфекции. Например, прививки против бруцеллеза в овцеводческих хозяйствах следует проводить за 2—3 месяца до окота животных, при гриппе – не позднее месяца до ожидаемой вспышки.
Графа 4 («Исполнитель»). Необходимо указать конкретно, какое должностное лицо является ответственным за выполнение данного мероприятия. Например, «врачи здравпунктов», «главный врач поликлиники», «директор завода» и т. д.
Графа 5 («Контроль исполнения»). Проверка выполнения чаще всего возлагается на отдельных работников санитарно-эпидемиологической службы, поэтому здесь также называют должностных лиц.
Группировка противоэпидемических мероприятий
Если планом предусматривается проведение большого числа (свыше 10) мероприятий, возникает необходимость в их группировке. Общепринятой системы группировки не существует. По нашему мнению, наиболее рациональна следующая схема плана противоэпидемических мероприятий:
I. Основные задачи плана.
II. Общие организационные мероприятия.
91
III. Мероприятия по работе с кадрами и санитарным активом.
IV. Конкретные противоэпидемические мероприятия по борьбе с данной инфекцией (или группой инфекций):
а) направленные на источники инфекции; б) направленные на пути передачи инфекции;
в) направленные на создание иммунитета к данной инфекции. V. Материальное обеспечение плана.
Принятие этой схемы не исключает возможности ее видоизменения в тех случаях, когда в силу особенностей плана такое изменение целесообразно. В отношении конкретного содержания отдельных разделов плана можно высказать следующие соображения.
I. Основные задачи плана. Этот раздел плана включает общие предпосылки планирования, вытекающие из конкретной эпидемической обстановки, и очень краткий анализ наиболее существенных факторов, которые нужно учесть при планировании. Следует указать, какие конкретные результаты должны быть получены в ходе осуществления данного плана. Объем этого раздела должен быть небольшим — примерно 0,5 – 1,5 страницы машинописи.
Вот как, например, можно представить этот раздел в плане по профилактике эпидемического гепатита:
«Число заболеваний гепатитом в городе Н. за последние 5 лет имеет тенденцию к повышению. Так, в 2000 г. зарегистрировано 128 заболеваний, в 2001 г.—143, в 2002 г—173, в 2003 г.—167, в 2004 г—168, Случаев парентерального заражения гепатитом не было зарегистрировано. Увеличение числа заболеваний происходит на фоне неудовлетворительного санитарного состояния города.
Профилактические мероприятия в прошлые годы проводились недостаточно. В частности, выявлялись лишь желтушные формы гепатита, диагностика которых осуществлялась поздно (после появления желтухи). Поэтому несвоевременно выявлялись и контактные, нередко уже после окончания инкубационного периода болезни, что не могло не сказаться на эффективности серопрофилактики. Снабжение гаммаглобулином происходило с перебоями.
В будущем году нужно добиться более полной и ранней диагностики гепатита, для чего предполагается организовать диагностическое отделение для больных с подозрением на это заболевание. Широко будут применяться биохимические и серологические исследования (активность аминотрасфераз, исследование уровня билирубина, показатели тимоловой и сулемовой проб, HBsAg и др. маркеров, антител к вирусу гепатита). В связи с заболеваемостью более 12 на 1000 населения будет применена массовая гаммаглобулинопрофилактика в предэпидемический сезон (август
— сентябрь) в детских садах и первых четырех классах школ в течение 10-15 дней. Ряд мероприятий будет проведен по повышению квалификации медицинских работников в вопросах эпидемиологии, профилактики и клиники вирусных гепатитов».
92
Таким образом, этот раздел плана является как бы введением для последующих, содержащих конкретные противоэпидемические мероприятия.
II. Общие организационные мероприятия. В этом разделе необходимо предусмотреть обсуждение хода выполнения плана на заседаниях санитарно-эпидемиологического совета, научного медицинского общества, общественных советов при медицинских учреждениях, а также вынесение отдельных вопросов борьбы с данной инфекцией на заседание органов самоуправления.
Далее в разделе «Общие организационные мероприятия» планируются мероприятия, проводимые с участием органов внутренних дел, прокуратуры, администрации, постоянно действующей комиссии по здравоохранению, общества Красного Креста.
III. Мероприятия по работе с кадрами. Здесь предусматривается, в
частности, откомандирование врачей на усовершенствование, рабочие места, проведение семинаров, декадников, чтение лекций. К проведению этих мероприятий целесообразно привлечь местные научные кадры и крупных специалистов района.
Не следует забывать и о повышении квалификации средних медицинских работников и дезинфекторов. В этом разделе предусматривается работа по повышению знаний санитарного актива.
Наконец, если намечается провести временную или постоянную перестановку кадров, то это мероприятие тоже планируется в данном разделе.
IV. Конкретные противоэпидемические мероприятия по борьбе с данной инфекцией. Как указывалось выше, этот раздел делится на три подраздела.
1. Мероприятия, направленные на источники инфекции, весьма разнятся при антропонозах и зоонозах.
При антропонозных инфекциях предусматриваются мероприятия по предупреждению заражений от больных и носителей.
Если по данным прошлых лет известно, что больные выявлялись не полностью и поздно, необходимо запланировать ряд мероприятий (подворные обходы, профилактические осмотры, лабораторные обследования) по более полному и раннему выявлению больных.
В случае если при данной инфекции госпитализация не является обязательной, рекомендуется указать, какой процент больных предполагается госпитализировать. Необходимой частью этого раздела является расчет необходимого коечного фонда (иногда план развертывания
93
коек дается в виде приложения). Расчет производится так: высчитывают примерное число больных, ожидаемое в каждом месяце, путем вычисления среднего арифметического числа больных для каждого месяца за последние 3 года. Эту величину умножают на среднее число койко-дней на одного больного при данной инфекции, что может быть определено по опыту госпитализации больных за прошлые годы. Полученное произведение делят на 28 (число дней в месяце минус 2—3 дня на отдых койки). Частное будет соответствовать количеству нужных коек в каждом месяце.
В отдельных случаях планируют организацию временных стационаров за счет эпидемиологического фонда в помещениях, выделенных решением исполкома.
Как указывалось выше, план не должен повторять систему мероприятий по выявлению и карантинизации носителей, предусмотренную инструкциями. Однако в плане следует отразить внедрение новых методов обследования на носительство, массовые обследования, не предусмотренные инструкциями и назначаемые исходя из местной эпидемиологической обстановки, а также введение новых методов санации носителей.
Иной характер приобретает этот раздел при зоонозах, имеющих источником инфекции сельскохозяйственных и домашних животных (бруцеллез, сибирская язва, сап, ящур и др.). Поскольку оздоровление поголовья этих животных проводится ветеринарной службой, то в план противоэпидемической работы эти мероприятия включать не следует, а предусматриваются лишь формы связи с ветеринарной службой. Только в отдельных случаях можно планировать совместные обследовательские работы.
При зоонозах, имеющих источниками инфекции диких животных (лептоспирозы, туляремия), мероприятия, направленные на источники инфекции, разрабатываются и планируются детально. Следует предусмотреть определение видового состава и численности животных — источников инфекции, обследование их на зараженность, профилактические и истребительные мероприятия. Эти работы выполняются обычно специальными отрядами. В плане предусматриваются состав отрядов, территория, подлежащая обследованию, сроки обследования. Работы по сплошной дератизации тоже включаются в план с указанием территории, подлежащей обработке, сроков ее, методов контроля.
2. Мероприятия, направленные на пути передачи инфекции. Эта группа мероприятий, учитывая многообразие путей передачи
94
инфекционных заболеваний, отличается большим разнообразием Особенностью проведения мероприятий по водоснабжению, очистке и гигиене питания является то, что они выполняются немедицинскими организациями и направляются и контролируются санитарными отделами санитарно-эпидемиологической станции, но не эпидемиологическим отделом. Тем не менее, поскольку дело идет о комплексном плане борьбы с той или иной инфекцией, мероприятия по водоснабжению, очистке, гигиене питания должны включаться в противоэпидемический план, причем планирование их должно проводиться в тесном контакте с санитарными врачами и контролироваться ими.
Многие мероприятия, направленные на пути передачи инфекции, проводятся непосредственно эпидемиологической службой. Сюда относятся все дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия. При кишечных инфекциях важно предусмотреть контроль противоэпидемического режима в детских учреждениях. При этих же инфекциях значение имеют мероприятия по борьбе с мухами, выделяемые иногда в виде особого раздела комплексного плана.
При инфекциях дыхательных путей следует, в частности, предусмотреть увеличение помощи на дому, контроль за работой фильтров, обеззараживание воздуха в детских и поликлинических учреждениях ультрафиолетовыми лучами, увеличение числа боксов в стационарах (если их недостаточно).
Мероприятия по предупреждению передачи инфекции занимают важное место также в профилактике кровяных инфекций. При сыпном тифе предусматривается проверка отдельных контингентов на завшивленность, организация банно-прачечного обслуживания населения, санитарно-просветительная работа.
Обширный комплекс противоклещевых мероприятий проводится при таких инфекциях, как клещевой энцефалит, клещевые возвратные тифы. Меры по борьбе с клещами планируются паразитологическими отделами ЦГСЭН и включают обследовательские работы, мероприятия по истреблению клещей в природе, а также индивидуальную защиту от клещей.
При инфекциях наружных покровов детально планируются вопросы дезинфекции и мероприятия по повышению уровня личной гигиены населения.
3. Мероприятия, направленные на создание иммунитета. Санитарноэпидемиологическая станция, а также лечебно-профилактические учреждения составляют планы проведения профилактических прививок, в которых указывается численность подлежащих иммунизации
95
контингентов, методы иммунизации, дается расчет прививочных препаратов и подсобных материалов (методика составления этих планов приведена в особой главе).
Исходя из этого, в комплексном плане нет необходимости приводить перечисленные цифровые данные, а достаточно лишь сослаться на этот план. Вместе с тем в этот раздел целесообразно включить указания об иммунизации тех групп населения, прививки которым определяются местными эпидемиологическими показаниями.
В данный раздел включаются мероприятия по изучению коллективного иммунитета у различных групп населения (обследование по реакции Шика, туляриновой пробе), а также мероприятия по стимуляции иммунитета (витаминизация пищи детей в период вакцинации их против дифтерии).
План должен предусмотреть формы контроля санитарноэпидемиологической станции за прививочной работой, санитарное просвещение по вопросам иммунизации, создание условий для хранения прививочных препаратов, создание неснижаемых запасов отдельных бактерийных препаратов, а в некоторых случаях и изучение эффективности иммунизации. В этом же разделе планируются мероприятия по химиопрофилактике.
V. Материальное обеспечение плана противоэпидемических мероприятий. Иногда важные мероприятия остаются нереализованными потому, что планом не были предусмотрены средства, необходимые для проведения их в жизнь.
Например, дополнительные инфекционные койки окажутся неразвернутыми, если не будут предусмотрены необходимые ассигнования на инвентарь, дополнительный персонал. Эти же соображения касаются создания различных бригад, отрядов и т.п. для проведения отдельных видов работы. Опыт показывает, что в специальном разделе плана надо предусмотреть все ассигнования, необходимые для выполнения намеченных мероприятий.
После утверждения комплексного плана, Центр Госсанэпиднадзора рассылает копии его организациям, которые участвуют в выполнении плана.
Ход выполнения плановых мероприятий проверяется в сроки, указанные в графе 5 плана. Информацию о выполнении отдельных разделов плана следует периодически заслушивать на совещаниях. При необходимости (недостаточное, несвоевременное выполнение важных мероприятий) вопрос о ходе выполнения плана по согласованию с
96
администрацией выносится на обсуждение постоянно действующей комиссии по здравоохранению или на заседание администрации.
Решения по противоэпидемическим вопросам.
Выше указывалось, что комплексные планы противоэпидемических мероприятий, утвержденные территориальной администрацией, приобретают силу обязательных постановлений. Однако, помимо планов, практикуется также вынесение особых обязательных постановлений по противоэпидемическим вопросам. Принятие таких постановлений целесообразно при следующих обстоятельствах.
1.Возникновение неожиданных эпидемических ситуаций, меры при которых не были предусмотрены планами противоэпидемической работы (например, появление гриппозной эпидемии, эпизоотия бешенства, появление особо опасных инфекций типа сибирской язвы, холеры и др.)
2.Необходимость доведения отдельных предписаний эпидемиологического характера до широких кругов населения, что достигается публикацией этих постановлений в местной прессе и чего нельзя сделать с комплексными планами, учитывая их большой объем.
3.Местная администрация на основании прав, предоставленных законодательством, может принимать обязательные постановления по борьбе с инфекционными заболеваниями, целесообразные в тех случаях, когда соответствующие мероприятия не предусмотрены законами и постановлениями правительства, но необходимы в местных условиях. Например, прививки против дифтерии, туберкулеза предусмотрены федеральными положениями, поэтому местным органам власти нет необходимости выносить решения по этим вопросам. Прививки против клещевого энцефалита в республиканском масштабе не предусмотрены. Местные органы власти в районах, неблагополучных по этой инфекции, могут своими постановлениями сделать эти прививки обязательными для определенных групп населения. Это касается также таких инфекций как чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, лихорадка Ку, брюшной тиф, грипп и желтая лихорадка. Обязательные постановления могут приниматься и по вопросам госпитализации больных некоторыми инфекциями, регламентации собаководства, борьбы с грызунами, обязательности дезинфекционных мероприятий, регламентации торговли пищевыми продуктами и т. д.
Обычно постановления местных властных структур вступают в силу через 15 дней с момента их опубликования
Местные органы могут принимать решения о санкциях в отношении нарушителей постановлений (штрафы, исправительно-трудовые работы).
97
Форма решений администрации. В отличие от планов обязательные постановления не разделяются на графы, а имеют форму сплошных текстов.
Вначале излагается цель данного решения: указывается, на основании каких постановлений вышестоящих органов принято это решение. При отсутствии этих предпосылок приводятся обстоятельства, побуждающие к вынесению данного постановления. Затем в виде отдельных пунктов излагается содержание решения. Пункты должны быть максимально кратки и ясны, не должны содержать медицинских терминов, должны указывать на конкретных исполнителей. Далее следует указание, кто контролирует выполнение настоящего решения
В заключение указывается, какие санкции могут быть применены к нарушителям постановления и кто их накладывает
Наконец, решение должно определить время вступления в силу принятого постановления, срок его действия, территорию, на которую оно распространяется. Подписывается решение Главой администрации и ответственным секретарем (начальником канцелярии). Обычно решение публикуется в местной прессе.
98
Глава III
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОЧНОГО ДЕЛА Организация профилактических прививок детям.
В профилактике некоторых инфекционных заболеваний, в частности инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, мероприятия, направленные на источники и механизмы передачи инфекции, зачастую недостаточно эффективны. В деле предупреждения этих болезней большое, а подчас и решающее значение приобретает искусственная иммунизация, роль которой е каждым годом возрастает
Основным условием создания полноценного искусственного иммунитета является наличие прививочного препарата с высокой противоэпидемической эффективностью. Однако такой препарат может дать желаемый эффект только при правильной организации прививок.
К понятию организации прививок мы относим все мероприятия, связанные с осуществлением искусственной иммунизации: правильное хранение бактерийных препаратов, полный охват иммунизацией всех нуждающихся в ней контингентов, соблюдение кратности и дозировки прививок, а также интервалов между ними, полноценное выявление противопоказаний к прививкам, правильную технику иммунизации, контроль за прививаемостью вакцины, определение иммунной прослойки и т. д.
Сложность организационных мероприятий при различных видах иммунизации неодинакова. Она возрастает при многократных прививках, создающих относительно кратковременный иммунитет, при применении препаратов, лабильных в отношении внешних факторов, при сложной технике иммунизации. Так, например, организация иммунизации против дифтерии осложняется многократностью прививок, необходимостью строгого соблюдения интервалов между инъекциями; прививки против полиомиелита затрудняются лабильностью вакцины; прививки против туберкулеза—необходимостью иммунологического обследования прививаемых, сложностью техники иммунизации.
Полноценно проведенные организационные мероприятия позволяют получить максимальный эффект от того или иного препарата.
Изучение организации прививочной работы на местах позволяет выявить ряд дефектов в проведении этого мероприятия, наиболее частыми из которых являются:
99
1) неполный учет детского населения, в результате чего прививки начинаются с запозданием или вообще не удается достичь полного охвата иммунизацией детей;
2) дефекты регистрации привитых и как результат этого несвоевременное проведение ревакцинации (пропуск очередных ревакцинаций, нарушение интервалов между ними или, наоборот, проведение «лишних» прививок);
3) недоучет противопоказаний и, в частности, проведение прививок в период реконвалесценции, при наличии какого-либо хронического заболевания.
К числу важнейших организационных мероприятий в деле упорядочения прививочной работы следует отнести:
1)обеспечение точного учета детского населения и полного учета привитых;
2)проведение прививок в стенах медицинских учреждений.
Если значение первого из этих мероприятий очевидно, то в отношении второго следует указать, что оно дает возможность квалифицированно учитывать противопоказания, проводить иммунизацию наилучшим образом в техническом отношении (соблюдение стерильности) и, наконец, исключает возможность фальсификации, так как в этом случае прививки проводятся и регистрируются лицами, не несущими ответственности за полноту и своевременность иммунизации.
Дальнейшее содержание этой главы посвящено наиболее актуальным вопросам организации прививочного дела.
Организация полного и достоверного учета детского населения т.е. всех детей, проживающих на данной территории. Наличие документации на каждого ребенка, строгий учет лиц, получивших прививки и не привитых в календарные сроки.
Без точных данных о численности детского коллектива, его возрастной структуре и о степени привитости каждого ребенка из этого коллектива невозможно правильно организовать проведение иммунизации.
Работа по учету детей, анализу привитости, планированию и непосредственному проведению прививок выполняется совместными усилиями лечебно-профилактической сети и службы санитарноэпидемиологического надзора Медицинские работники детской поликлиники обеспечивают исчерпывающий учет детей, анализируют состояние привитости, составляют планы иммунизации и обеспечивают их выполнение.
100