3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

161

162

Примечания:

1. Прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешёнными к применению в установленном порядке в соответствиями с инструкциями по их применению.

163

2. Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и инактивированные вакцины национального календаря профилактических прививок можно вводить одновременно

разными шприцами в разные участки тела.

Перечень эндемичных и энзоотичных территорий определяется Минздравом России по представлению органов управления здравоохранением и служб санэпиднадзора субъектов Российской Федерации.

а/ Инфекции календаря прививок по эпидемическим показаниям

Брюшной тиф и паратифы

Заболеваемость брюшным тифом в России встречается относительно редко - 0,03 на 100 000 населения. В 1997 и 2002 г.г. было зарегистрировано 436 и 189 заболевших, из них 122 и 22 пришлось на детей до 14 лет. Возрастающая резистентность возбудителей тифопаратифозной группы обостряет проблему терапии таких инфекционных больных.

Прививки против этих инфекций проводятся в соответствии с санитарными правилами и инструкциями по применению специфических препаратов.

В стране использовались цельноклеточные вакцины. Однако, несмотря на их эффективность (до 90%) применение их в последние годы ограничено в связи с их реактогенностью. Применяются полисахаридная и конъюгированная вакцины (с экзотоксином Ps. aerugenosa), иммуногенность которых составляет соответственно 70 и 90%.

Назначение. Прививки осуществляются по эпидемическим показаниям, начиная с 3-7-летнего возраста в зависимости от типа вакцин в местностях, неблагополучных по этой инфекции, а также взрослым (мужчинам до 60 лет, женщинам – до 55) из групп риска: работникам очистных сооружений, инфекционных больниц и бактериологических лабораторий и т.п. Вакцинация показана туристам, выезжающим в страны Африки и Азии, где заболеваемость брюшным тифом высока.

Иммунобиологические свойства: Двукратное введение препарата обеспечивает защиту 65% привитых от заболевания брюшным тифом в течение двух лет.

Характеристика препаратов. Для активной иммунизации против брюшного тифа используют следующие препараты:

Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая представляет собой

164

инактивированные этиловым спиртом и лиофилизированные микробные клетки S. typhi штамм 4446. Консерванта не содержит. Аморфный порошок белого цвета. В одной ампуле содержится 5 млрд. брюшнотифозных микробных клеток. Препарат предназначен для профилактики брюшного тифа у взрослых.

Вакцинацию проводят 2-кратно: 0,5 мл, через 25-35 сут. - 1,0 мл, ревакцинация через 2 года в дозе 1,0 мл. Вводят подкожно в подлопаточную область.

Форма выпуска: ампулы по 5 млрд. микробных клеток, в упаковке 5 ампул с вакциной и 5 ампул растворителя. Хранят при 2-8° 3 года.

Побочное действие. Вакцина реактогенная, допускается температура >38,6°, инфильтрат > 50 мм не более чем у 7 % привитых. Общая реакция появляется через 5-6 ч, ее длительность, как правило, до 48 часов, местная - через 3-4 дня.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Ви-

антигеном состоит из двух компонентов: сухой спиртовой брюшнотифозной вакцины и раствора Ви-антигена, которые соединяются непосредственно перед применением. Раствор Ви-антигена сальмонелл тифа представляет собой поверхностные антигены, выделенные из лиофилизированных микробных клеток. Содержание Ви-антигена в 1 мл препарата составляет 400 мкг. Препарат предназначен для профилактики брюшного тифа у детей с 7 до 14 лет. Вакцина стимулирует клеточный иммунитет и образование специфических антител к О - и Ви-антигенам возбудителя брюшного тифа. При однократной аппликации обеспечивает защиту от заболевания в течение 2 лет.

В ампулу с вакциной непосредственно перед прививкой вносят 5 мл раствора Ви-антигена, содержимое перемешивают, время растворения не должно превышать 1 мин. Прививают однократно в дозе 0,5 мл, ревакцинация той же дозой через 2 года. Вводят подкожно в подлопаточную область.

Форма выпуска: В комплект входят 1 ампула вакцины и 1 ампула с 5 мл ВИ-антигена, всего 10 прививочных доз для детей. Хранят при 2-8° 1 год.

Побочные реакции - местные развиваются в первые сутки и, как правило, исчезают на 3-й день. Общая реакция развивается обычно через 5-6 часов - температура, озноб, головные, реже - мышечные боли длительностью до 24 ч. В исключительно редких случаях возможно возникновение шока.

После введения вакцины плановые прививки другими препаратами

165

можно проводить не ранее чем через 2 мес.

Вакцина брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая

(ВиАНВАК) представляет собой раствор капсульного полисахарида, извлеченного из супернатанта культуры S. typhi, очищенного ферментативными и физико-химическими методами. Бесцветная, прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость с запахом фенола. Введение вакцины приводит к быстрому и интенсивному нарастанию специфических антител, обеспечивающих через 1-2 недели невосприимчивость к инфекции, которая сохраняется в течение 2 лет. Предназначена для профилактики брюшного тифа начиная с трехлетнего возраста. Прививают однократно, вакцину вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча в дозе 0,5 мл (25 мкг). Ревакцинация каждые 3 года. Форма выпуска: ампулы по 1 дозе - 0,5 мл (25 мкг ВИ-антигена) и по пять доз - 2,5 мл по 5 или 10 ампул в пачке или блистерной упаковке. Хранят при 2-8° 2 года.

Побочные реакции редки и относятся к слабым: субфебрилитет у 3- 5% в течение 24-48 час, головная боль.

Брюшнотифозная полисахаридная Vi вакцина Тифим Ви фирмы Авентис Пастер, Франция; содержит в дозе (0,5 мл) 25 мкг Vi -антигена. Иммунитет развивается через 2-3 нед., его длительность > 3 лет. Выпускается в шприце по 1 дозе и во флаконах по 20 доз. Применяется с возраста 5 лет, в особых случаях - с 2 лет. Побочные реакции слабые, субфебрилитет в 1-3%.

Противопоказания - широкий круг острых и хронических состояний. ВиАНВАК вводится не ранее месяца после выздоровления от острых или ремиссии хронических заболеваний, противопоказана беременным. Тифим Ви не вводится при гиперчувствительности к компонентам вакцины, беременным.

Плановые прививки против брюшного тифа и паратифов

бывают двух категорий: а) иммунизация определенных контингентов вне зависимости от местной эпидемиологической обстановки;

б) иммунизация населения, начиная с 3-7-летнего возраста в городах, районах и на отдельных микроучастках с повышенной заболеваемостью или при наличии других эпидемиологических показаний к иммунизации.

Численность учтенных контингентов при составлении плана уменьшается на 15% (противопоказания). При иммунизации населения отдельных населенных пунктов следует стремиться к тому, чтобы прививками было охвачено не менее 50% всех жителей.

166

Весьма сложную задачу представляет определение потребного количества бактериальных препаратов, так как дозировка спиртовых вакцин зависит от возраста, а кратность иммунизации при вакцинации и ревакцинации разная. Более или менее точно можно запланировать количество вакцины по отдельным предприятиям, учебным заведениям и т. д. В этих случаях учитывают прививки прошлых лет, а также обычную для данных объектов текучесть кадров.

Пример: В городе с высокой заболеваемостью брюшным тифом с разрешения минздравсоцразвития решено провести иммунизацию в школе по эпидемиологическим показаниям. В школе обучается 500 детей. Ежегодный прием 60 человек 450 учащихся в возрасте 7—15 лет, 50 — старше 16 лет. В школе работает 50 человек педагогов и обслуживающего персонала. Прививки против кишечных инфекции проводятся ежегодно, причем в будущем году планируется применить спиртовую брюшнотифозную вакцину. Всем учащимся и обслуживающему персоналу нужно будет провести ревакцинацию, причем доза для ревакцинации детей от 7 до 15 лет (450 человек) составляет 0,6 мл, а учащихся старше 16 лет и взрослых (100 человек) следует ревакцинировать дозой 1 мл. Фактически число прививаемых будет примерно на 15% меньше (противопоказания). Таким образом, для иммунизации детей 7—15 лет потребуется 230 мл вакцины (0,6X382), а для подростков и взрослых — 85 мл (1X85).

Всего для ревакцинации потребуется 315 мл вакцины.

Кроме того, в сентябре (начало учебного года) следует вакцинировать 60 вновь поступающих детей (2 инъекции с интервалом 25—35 дней с суммарной дозой препарата 1 мл). Следовательно, для вакцинации необходимо около 60 мл вакцины.

Всего для иммунизации потребуется 375 мл вакцины (315+60). При составлении заявки нужно учесть разлив (около 15% препарата) Таким образом, заявку следует составить на 435 мл разведенной вакцины.

При планировании иммунизации неорганизованного населения, а также на объектах со значительной сменяемостью кадров точный подсчет необходимого количества вакцины весьма затруднителен. Можно исходить из следующего ориентировочного расчета: на каждого взрослого планируется 2 мл спиртовой моновакцины, а на каждого ребенка — 1,5 мл спиртовой моновакцины (необходимо учесть, что спиртовая вакцина при употреблении разводится в 5 раз, т. е. сухой вакцины нужно выписывать в 5 раз меньше, чем это следует из расчета по дозам).

Так как прививочный иммунитет сохраняется относительно недолго, большое значение имеет выбор времени иммунизации. Прививки планируются так, чтобы они были закончены за 3—4 недели до начала ожидаемого сезонного подъема заболеваемости. В большинстве мест прививки проводятся в апреле — июне.

В отдельных случаях при наличии двух сезонных подъемов в течение одного и того же года проводятся повторные прививки при условии, что интервал между ними будет не менее 4 месяцев.

167

Помимо плановых прививок, при брюшном тифе и паратифах проводятся и прививки по внезапно возникшим эпидемиологическим показаниям, каковыми являются обычно вспышка соответствующей инфекции или угроза ее возникновения. Контингенты, подвергаемые иммунизации, и время ее определяются в зависимости от особенностей вспышки. Прививкам не подлежат лица, привитые менее 4 месяцев назад. Для внеплановых прививок рекомендовано создание резерва вакцин, ориентируясь на опыт предыдущих лет.

Гепатит А (ВГА)- острое заболевание, вызываемое РНКсодержащим вирусом.

Ведущий механизм заражения ВГА – фекально-оральный, реализуемый водным, алиментарным, и контактно-бытовым путями передачи вируса. Особое значение имеет водный путь передачи ВГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек заболевания. Не исключается теоретически и перентеральный путь инфицирования, но это встречается достаточно редко. ВГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее часто болеют дети в возрасте старше года (особенно в 3-12 лет, находящиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Дети до года мало чувствительны к заражению вследствие пассивного иммунитета. У большинства людей к 35-40 годам вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением в их сыворотке специфических антител, имеющих протективное значение. Заболевание распространено во многих странах. Эндемично в странах с низкими санитарно-гигиеническими условиями жизни. С улучшением условий жизни заболеваемость сдвигается на подростков и взрослых. В раннем возрасте заболевание обычно протекает легко, с большим числом безжелтушных форм. В более старшем возрасте течение более тяжелое, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев. Гепатит А не дает хронических форм.

В основе борьбы с гепатитом А лежат санитарно-гигиенические меры, как при любой кишечной инфекции. Иммунопрофилактика ВГА достигается применением донорского иммуноглобулина. Профилактическое введение иммуноглобулина контактировавшим высоко эффективно.

Цели вакцинации. Массовая вакцинация не проводится ни в одной стране. Применение вакцины имеет целью защиту лиц, не болевших гепатитом А в детстве, подвергающихся риску заражения, прежде всего детей на территориях- с высоким уровнем заболеваемости. Прививки

168

также показаны лицам, направляющимся в районы с высокой заболеваемостью этой инфекцией или имеющим профессиональные контакты. Это медицинские работники и воспитатели детских дошкольных учреждений, лица, посещающие регионы с высоким уровнем передачи инфекции (туристы, работающие по контракту, военнослужащие), а также лица с хроническими заболеваниями печени, у которых гепатит А протекает тяжело. Вакцинация работников общепита может способствовать предотвращению вспышек. Вакцинация жителей в относительно небольших общинах позволяет быстро прекратить вспышку гепатита А.

Для иммунопрофилактики применяются:

•ГЕП-А-ин-ВАК - отечественная вакцина против ВГА культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая;

•Отечественная вакцина против ВГА культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая с полиоксидонием ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ.

•Хаврикс1440 фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия для взрослых;

•Хаверикс 720 фирмы СмитКляйн Бичем, Англия для детей;

•Вакта 50 Ед и 25 Ед фирмы Мерк, Шарп и Доум, США;

•Аваксим фирмы Авентис Пастер, Франция.

•Твинрикс – вакцина гепатитов А и В фирмы ГлаксоСмитКляйн,

Англия

Характеристика препаратов. ГЕП-А-ин-ВАК (вакцина гепатита А культуральная концентрированная очищенная адсорбированная жидкая) представляет собой вирионы гепатита А (штамм ЛБА-86), выращенные на культуре перевиваемых клеток 4647, очищенные, концентрированные, инактивированные формалином, адсорбированные на геле алюминия гидроксиде. В 1 мл содержится не менее 100 ИФА ед. антигена вируса гепатита А. Прозрачная, бесцветная или слегка опалесцирующая жидкость с белым осадком сорбента, который при встряхивании образует быстро оседающую гомогенную взвесь белого цвета без хлопьев и посторонних включений.

ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ - вакцина аналогичная ГЕП-А-ин-ВАК, но с добавлением иммуномодулятора полиоксидония, с целью увеличения иммуногенности. Дозировки и методы введения такие же, что и ГЕП-А-ин-

ВАК.

Хаврикс представляет собой суспензию вируса гепатита А, получаемую путем лизиса инфицированных диплоидных клеток человека

169

МКС 5, инактивированную формалином и адсорбированную на геле алюминия гидроксида.

Вакта представляет собой инактивированный формалином аттенуированный штамм вируса гепатита А RС 326F, выращенный на монослое клеток МКС-5. Консерванта не содержит.

Аваксим - инактивированная формальдегидом вакцина штамма ОВМ, содержит 0,3 мг гидроокиси алюминия, 2,5 мкл 2- феноксиэтанола, 12,5 мкг формальдегида и до 0,5 мл среды Хэнкса.

Твинрикс В детской дозе (0,5мл) вакцины содержится более 360 ИФА-единиц инактивированного ВГА и 10 мкг HBsAg. Во взрослой дозе (1 мл) содержится удвоенное количество этих компонентов.

Дозы и метод введения. Вакцина ГЕП-А-ин-ВАК применяется у детей с 3 лет и у взрослых. Взрослым вакцину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс - 3 прививки по схеме О, 1 и 6 мес. Детям и подросткам вводят 0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес.

Хаврикс применяется как у детей начиная с 1 года, так и у взрослых. Выпускается в ампулах по 0,5 мл 720 ИФА ед. для детей и по 1,0 мл - 1440 ИФА ед. для взрослых. Вводится внутримышечно. Вакцина с успехом была использована в России для защиты воинских контингентов. Форма выпуска - в стеклянных флаконах или одноразовых шприцах.

Вакцинация взрослых и детей (доза 720 ИФА ед.) проводится двукратно с интервалом 6-12 мес. Больным, находящимся на гемодиализе, а также лицам с дефектами иммунной системы рекомендуется дополнительная вакцинация, через 1 мес. после первой прививки.

Вакта вводится, начиная с возраста 2 лет, как однократная первичная доза (детям 25 антигенных ед. - 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ед.-1,0 мл), с повторной дозой через 6-18 мес.

Аваксим вводится лицам >2 лет однократно в/м, ревакцинация через 6 мес. Выпускается в шприце по 1 дозе (0,5 мл). Хранят при 2-8°.

Совмещение. Вакцины могут вводиться одновременно с другими вакцинами в разных шприцах в разные участки тела.

Иммуногенность. Введение вакцин стимулирует выработку антител на 21-28 сутки. Титры антител после вакцинации обычно ниже, чем после инфекции, они часто определяются лишь в иммуноферментном анализе. ГЕП-А-ин-ВАК после полного курса вакцинации взрослых дает сероконверсию не менее чем у 95% привитых, после двукратной иммунизации детей - не менее чем в 65%. После 1 дозы Хаврикс антитела появляются через 15 дней у 88% взрослых, через 1 мес. - у 99%, а через 1

170