3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

Эффективность иммунизации как противоэпидемического мероприятия в первую очередь, разумеется, зависит от эффективности самого препарата, но на нее влияют и другие факторы, в частности величина иммунной прослойки, время проведения иммунизации, правильный подбор возрастных и профессиональных контингентов прививаемых и многое другое. Целью этих наблюдений, которые должны осуществляться всеми санитарно-эпидемиологическими станциями, является оценка влияния иммунизации на заболеваемость в конкретной обстановке, определение качества работы по проведению прививок, выявление и устранение недостатков их планирования и организации. Установление эффективности иммунизации как противоэпидемического мероприятия обычно проводится на основании косвенных данных, в частности снижения заболеваемости под влиянием иммунизации.

При любом виде иммунизации возможны заболевания привитых. Изучение их дает возможность выяснить условия, при которых происходит прорыв постпрививочного иммунитета, в частности важно установить интервал между иммунизацией и заболеванием привитых. Он помогает определить длительность постпрививочного иммунитета. Следует указать на особенности клинического течения инфекции у привитых.

Серопрофилактика играет важную роль в предупреждении инфекционных заболеваний, особенно тех, при которых активная иммунизация отсутствует или применяется редко (эпидемический гепатит, ботулизм, корь). Контингента, подвергающиеся серопрофилактике, регламентированы официальными документами, но на местах показания иногда видоизменяются, например, при недостатке сыворотки или гамма глобулина. Поэтому важно указать, осуществлялась ли серопрофилактика всем лицам, предусмотренным инструкцией, или же ею охватывались и некоторые другие контингенты либо, на оборот, серопрофилактика проводилась по суженным показаниям. Лица, подвергнутые серопрофилактике, могут быть охарактеризованы с точки зрения возрастного и профессионального состава. Возрастной анализ лиц, получивших пассивную иммунизацию, представляет интерес при кори, коклюше, эпидемическом гепатите, а профессиональный — при сибирской язве, клещевом энцефалите.

Поскольку эффективность серопрофилактики в значительной степени зависит от ее своевременности, то определенное значение представляет анализ сроков ее проведения. Министерство здравоохранения рекомендует следующую форму для анализа объема и результатов гаммаглобулинопрофилактики в очагах эпидемического гепатита (при

71

соответствующих изменениях эту таблицу можно использовать для анализа пассивной иммунизации и при других инфекциях).

Изучение эффективности пассивной иммунизации проводится по тем же принципам, что и активной. Особенностью организации наблюдения является то, что оно ведется на протяжении коротких сроков, в течение которых можно рассчитывать на действие препарата.

Если применяется сыворотка человека (или гамма-глобулин из нее), то постпрививочных реакций, как правило, не наблюдается, тогда как при введении чужеродных сывороток такие реакции не являются редкостью. Поэтому нужно представить данные о методах введения гетерогенных сывороток и постпрививочных реакциях с указанием их интенсивности и частоты каждой из них Особого внимания заслуживают осложнения после серопрофилактики, вызванные нарушением стерильности препаратов.

Фагопрофилактика и химиопрофилактика должны быть подвергнуты анализу исходя из тех же принципов, что и активная и пассивная иммунизация. Фаго - и химиопрофилактика должны быть охарактеризованы с учетом показаний, по которым они проводятся, характеристики контингентов, в отношении которых они осуществляются, и применяемой методики (схема дачи препарата, дозировки)

VI. Общая характеристика противоэпидемических мероприятий.

Помимо конкретных мероприятий, проводимых при отдельных инфекционных заболеваниях, следует дать характеристику ряда общих вопросов, связанных с профилактической работой

1. Мероприятия по повышению квалификации кадров. Значение этих мероприятий очевидно Формы повышения квалификации разнообразны специализация и усовершенствование врачей, откомандирование на рабочие места, заочное обучение, проведение семинаров, декадников, конференций, лекций. Следует дать перечень использованных форм повышения квалификации с указанием тематики и числа посещавших лиц.

2. Санитарно-просветительная работа. Этой работой занимаются различные учреждения и в первую очередь лечебно-профилактические объединения, санитарно эпидемиологические станции, дома санитарного просвещения, университеты здоровья и др. При характеристике санитарнопросветительной работы нужно проанализировать ее тематику, формы и объем. Анализируя тематику, следует отразить, насколько она соответствует местной эпидемиологической обстановке

Далее целесообразно привести перечень применявшихся форм санитарно-просветительной работы с указанием количественных показателей.

72

Необходимо также охарактеризовать качество санитарнопросветительной работы, которое, помимо актуальности тематики и многообразия форм, определяется полноценностью самих лекций, бесед, наглядных форм агитации с точки зрения соответствия современным данным науки и доступности для населения Нужно указать, использовался ли для санитарной агитации местный материал

3. Участие в противоэпидемической работе общественности, местных органов власти, органов охраны общественного порядка.

Положение, что противоэпидемическая работа может быть успешной лишь в том случае, если в ней участвуют самые широкие слои населения и общественные организации, неоспоримо. Поэтому, характеризуя противоэпидемическую работу, необходимо остановиться на том, в какой степени общественность участвовала в решении противоэпидемических вопросов.

Важной формой привлечения населения к решению задач, стоящих перед здравоохранением, является организация санитарного актива и работа с ним. Следует указать на состав санитарного актива, работу по повышению его знаний и перечислить вопросы, в решении которых актив принимал участие

Подробно должен быть дан анализ работы административных органов в области решения противоэпидемических задач. Указываются вопросы, выносившиеся на рассмотрение этих органов, и краткая характеристика принятых решений.

Определенное участие в противоэпидемических мероприятиях принимают и органы охраны общественного порядка Нужно отметить, по каким вопросам обращались организации здравоохранения к органам охраны общественного порядка и в чем выразилась помощь последних.

Наконец, в этом разделе следует указать на связь санитарнопротивоэпидемической службы со всеми другими заинтересованными организациями и ведомствами

4. Особенности осуществления противоэпидемических мероприятий в данных конкретных условиях. Методика проведения противоэпидемических мероприятий обычно регламентирована официальными документами. Однако местные условия оказывают определенное влияние на их осуществление так, объем госпитализации при коклюше, кори, гриппе определяется в значительной степени размерами коечного фонда. Определенное значение имеют дислокация инфекционных больниц и обеспеченность здравоохранения транспортом. Иногда при обычных больницах организуют палаты для лихорадящих больных, используя их как диагностические инфекционные отделения, в то

73

время как при небольшом радиусе обслуживания инфекционных больниц такие палаты излишни.

Следует представить данные о кадрах, проводящих эпидемиологическое обследование, и сроках его проведения, что может быть сделано в форме таблицы 34.

Сведения по этой форме представляются раздельно по городам и сельской местности.

Местные условия оказывают влияние и на проведение иммунизации. В частности, климатические условия определяют время проведения прививок против кишечных инфекций, клещевого энцефалита. В зависимости от местных особенностей в ряде случаев создаются прививочные бригады и т д.

В данном разделе следует указать на местные особенности, обусловившие своеобразие в осуществлении противоэпидемических мероприятий, и отразить, в чем заключалось это своеобразие.

5. Научная работа по эпидемиологии и профилактике инфекционных болезней.

Участие работников противоэпидемических учреждений в научной работе особенно важно с точки зрения изучения краевой эпидемиологии. Целесообразно в связи с этим указать число врачей, участвующих в научной работе, проводится ли она сотрудниками органов санитарноэпидемиологического надзора самостоятельно или совместно с научноисследовательскими учреждениями, характер научных работ (реферативные сообщения, статистические исследования, экспериментальные исследования) и их форму (доклады, статьи, диссертации, монографии). Следует дать анализ тематики исследований: ее актуальности в целом и с точки зрения краевой эпидемиологии. Желательно отразить результаты научной работы за прошедший год:

74

характер сделанных докладов и сообщений (на месте, в других городах), какие работы опубликованы и где, защищались ли диссертации.

В этом же разделе приводится характеристика работы местной секции Общества эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов.

6. Анализ основных дефектов в проведении противоэпидемических мероприятий в истекшем году. Характеристика противоэпидемических мероприятий заканчивается анализом основных недостатков профилактической работы и их причин. Разумеется, эти недостатки и причины, их породившие, могут быть самыми разнообразными. Например, неправильное планирование противоэпидемических мероприятий может зависеть от недостаточной квалификации эпидемиологов. Эта же причина нередко обусловливает низкое качество эпидемиологического обследования. Причиной последнего может быть и неукомплектованность штата эпидемиологов.

Неполная и запоздалая госпитализация инфекционных больных может обусловливаться: 1) ограниченностью коечного фонда; 2) нехваткой транспорта; 3) плохой обращаемостью больных; 4) запоздалой и ошибочной диагностикой. Разумеется, одновременно может действовать несколько причин.

В этом разделе приводятся основные дефекты противоэпидемической работы и их причины в местных условиях. Такой анализ необходим для правильного планирования мероприятий в будущем.

При определении основных направлений противоэпидемических мероприятий на будущее, помимо учета дефектов в работе, подлежащих устранению, необходимо учитывать и ряд других факторов, в частности эпидемиологический прогноз.

Составление прогноза относится к важнейшим и вместе с тем труднейшим задачам работы эпидемиолога. Правильный прогноз может дать только специалист, у которого глубокое знание теории эпидемиологии сочетается с широким изучением местных природных и социальных факторов, влияющих на распространение инфекционных заболеваний.

Следует признать, что прогнозирование инфекционной заболеваемости пока находится на недостаточно высоком уровне. Доказательством является хотя бы то, что такие явления, как пандемия продолжающиеся пандемии гриппа и холеры Эль Тор в ряде стран не были прогнозированы.

Прогноз заболеваемости по отдельным нозологическим формам имеет свои особенности. При инфекциях дыхательных путей с

75

недостаточно разработанной специфической профилактикой основным фактором, определяющим динамику заболеваемости, является так называемая периодичность, поэтому анализ заболеваемости за предыдущие годы должен лечь в основу прогноза.

Однако периодичность неодинаково выражена у городского и сельского населения, она уменьшается при интенсивных миграционных процессах.

В попытках разработать подходы к прогнозированию эпидемий и пандемий гриппа некоторые исследователи (В. Н. Ягодинский и Ю.В. Александров,1982) пытаются установить зависимость между изменениями биологических свойств циркулирующих штаммов вируса и цикличностью возникновения эпидемии, с одной стороны, и колебаниями солнечной активности — с другой (С.Н. Варшавский, Н.И. Хотько,1990).

На динамику заболеваемости природноочаговыми инфекциями влияют численность и зараженность животных — источников инфекции и численность переносчиков. Последние две величины находятся в тесной зависимости от метеорологических факторов, которые поэтому должны учитываться при составлении эпидемиологического прогноза. Но заболеваемость будет зависеть и от ряда социальных факторов (различного рода промыслов, освоения ранее не обжитых территорий и т д.).

Основными факторами, определяющими заболеваемость такими инфекциями, как дифтерия, полиомиелит и другие заболевания с хорошо разработанной прививочной профилактикой, являются состояние и перспективы развития последней, но определенное влияние может оказывать и такой социальный момент, как миграция

Приведенные примеры показывают, насколько многообразны факторы, которые нужно учитывать при составлении эпидемиологического прогноза

Несколько более определенны предпосылки к составлению краткосрочных прогнозов в отношении инфекции с наклонностью к эпидемическому и пандемическому распространению. В этих случаях в качестве угрозы появления эпидемии рассматривается возникновение эпидемии на соседней территории

Таким образом, определяя основные направления противоэпидемической работы (разработка конкретных мероприятий относится к вопросам планирования, см. соответствующую главу), следует исходить из:

1) состояния инфекционной заболеваемости,

76

2)эпидемиологического прогноза,

3)состояния медицинской и, в частности, противоэпидемической службы и перспектив их развития,

4)анализа основных дефектов профи тактической работы в

прошлом,

5)новейших достижений науки,

6)ожидаемых изменений в социально бытовых условиях жизни населения.

Необходимость количественной характеристики эпидемиологических явлений, равно как и оценка эффективности противоэпидемических мероприятий, требует применения статистического исследования. Поэтому эпидемиолог должен быть знаком с основными статистическими приемами. Помимо общих руководств по статистике, к настоящему времени изданы монографии по применению статистики в медицине (А М Мерков/ Демографическая статистика, 1959, Общая теория и методика санитарно-статистического исследования, 1960), а также специально в эпидемиологии (Б. С. Бессмертный и М. Н. Ткачева/ Статистические методы в эпидемиологии, 1961).

Мы приводим лишь некоторые, наиболее частые приемы статистического исследования, не касаясь их математического обоснования. Для более детального изучения вопроса читателю надлежит познакомиться со специальной литературой и, в частности, с указанными выше работами

Стандартизация показателей. Известно, что в эпидемиологии самое широкое применение находят интенсивные показатели заболеваемости, смертности, летальности Сравнение этих показателей по отдельным территориям или в динамике — частый прием эпидемиологического анализа. Если доказана неравномерность этих показателей, то возникает вопрос о ее причине. Например, заболеваемость дизентерией в городе А составила 35,4 на 10000, а в городе Б —38,9 на 10000 Как известно, уровень заболеваемости дизентерией зависит от ряда факторов и, в частности, от санитарного состояния населенного пункта, от качества профилактических и лечебных мероприятий и от ряда других причин Можно предположить, что более высокая заболеваемость в го роде Б — следствие именно этих факторов.

Однако следует учитывать, что заболеваемость дизентерией различных возрастных групп неодинакова, поэтому если возрастная структура населения в городах А и Б различна, то это могло сказаться на общем показателе заболеваемости в этих городах.

77

В табл. 37 в графах 4 и 7 представлены показатели повозрастной заболеваемости в городах А и Б, причем видно, что во всех возрастных группах заболеваемость в городе А была выше, чем в городе Б Причина несоответствия суммарных показателей заболеваемости действительному положению вещей очевидна среди населения в городе Б больший удельный вес, чем в А, имеют младшие возрастные группы (до 3 лет), которые отличаются более высокой заболеваемостью дизентерией

С целью избежания ошибочных выводов при сравнении общих показателей прибегают к вычислению так называемых стандартизованных показателей (коэффициентов), показывающих заболеваемость (смертность, летальность) такими, какими они были бы, если бы группы населения, которые они характеризуют, были тождественными, иными словами, возрастная структура элиминируется.

Расчеты производятся следующим образом. Сначала выбирают стандарт населения. В качестве такового может быть взято население любого из названных городов (в нашем примере городов А и Б) либо население какого-либо третьего населенного пункта, либо области, либо сумма населения обоих городов (А и Б). Именно этот последний стандарт взят в нашем примере (см. табл. 35, графу 8).

Таблица 35

Пример вычисления стандартизированных показателей по прямому методу

Стандартизованный показатель заболеваемости для города Б вычислен аналогично.

78

Следующий этап работы — определение числа больных в городах А и Б в каждой возрастной группе при условии, что население в каждом из городов стандартно (см. табл. 36, графы 9 и 10). Принцип вычисления таков: стандартное население в возрасте до 1 года 12000 человек; если исходить из заболеваемости этой группы в городе А 200 на 10000 , то число больных среди этой группы в городе А было бы 240.

Аналогично можно рассчитать ожидаемое число больных в каждой возрастной группе в городах А и Б.

В нижней строке графы 9 дана сумма ожидаемого числа больных в городе А, а в графе 10 — в городе Б. В скобках приведена заболеваемость на 10000 в городах А и Б, если бы они имели стандартное население,— 43,2 и 33,9 Это и есть стандартизованные коэффициенты, сравнение которых говорит о большей распространенности дизентерии в городе А по сравнению с городом Б, т. е вывод, противоположный тому, который можно сделать при сравнении нестандартизованных показателей.

Аналогичным приемом можно воспользоваться для элиминирования и всех других факторов, влияющих на заболеваемость, смертность, летальность, если изучение этих факторов не входит в задачу исследования, но отражается на величине соответствующих показателей. Поскольку стандартизованные показатели изменяются в зависимости от принятого стандарта, то они сами по себе никакого значения не имеют, а представляет интерес лишь их соотношение.

Средние величины. Помимо относительных показателей (интенсивных и экстенсивных), в эпидемиологии широко пользуются средними величинами, находящими применение для характеристики варьирующих признаков.

Примерами последних могут быть, например, длительность инкубационного периода, длительность существования очагов, число заболеваний в очагах, титры антител у привитых, сроки госпитализации больных и многие другие показатели.

Рассмотрим применение средних величин на конкретном примере. С целью изучения длительности инкубационного периода при брюшном тифе были собраны данные о его продолжительности у 260 заболевших этой инфекцией, причем в каждом случае длительность инкубации была точно установлена. Эти данные приведены в табл. 36.

Из данных таблицы видно, что длительность инкубационного периода колебалась в широких пределах — от 7до 25 дней (так называемая амплитуда). Однако пределы возможных колебаний — только один из параметров, характеризующих инкубационный период при брюшном тифе.

79

Таблица 36 Длительность инкубационного периода при брюшном тифе

Признак, изменение которого изучается, называется варьирующим. В данном случае варьирующим признаком является длительность инкубации. Отдельные частные показатели варьирующего признака, в данном случае отдельные показатели длительности инкубации, называются вариантами.

Числа, показывающие, как часто встречаются отдельные варианты (в данном случае число больных с той или иной длительностью инкубации), называются частотами. Например, в нашем случае варианта 18 дней имеет частоту 16. Вся сводка, где представлены варианты с соответствующими частотами, называется вариационным рядом (или рядом распределения).

К наиболее важным средним величинам, характеризующим варьирующий признак, относится мода, медиана и средняя арифметическая.

Модой (Мо) называется варианта, которой соответствует наибольший показатель частот. В нашем примере Мо является инкубационный период, равный 14 дням. Именно такая инкубация (у 64 больных) встречалась чаще, чем любая другая.

Медианой (Me) называется варианта, находящаяся посередине вариационного ряда, делящая его на равные части.

Для вычисления медианы можно использовать следующий прием. В нашем примере представлены данные об инкубационном периоде у 260 больных. Если больных расположить по длительности инкубации в восходящем порядке (как это и сделано в табл. 36), то Me будет соответствовать длительности инкубационного периода у 130-го больного. Нужно последовательно суммировать частоты следующих друг за другом вариант до тех пор, пока сумма их не приблизится к цифре 130. В частности, частота варианты 7 дней — 2, варианты 8 дней — 0, варианты 9 дней — 2, варианты 10 дней — 3 и т. д. Суммируя частоты вариант 7 дней, 8 дней, 9 дней, 10 дней, 11 дней, 12 дней, 13 дней и 14 дней, мы получили сумму 127 — несколько меньшую искомой величины. При прибавлении

80