3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

При необходимости иммуноглобулин может вводиться вместе с вакциной.

Коклюш.

Общавшимся с больным коклюшем, не привитым детям в возрасте до года, детям старше одного года, не привитым или с незаконченными прививками целесообразно вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин. Его вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным в возможно ранние сроки после контакта, двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3 мл.

Вакцинопрофилактика контактировавшим с больным коклюшем не привитым детям не проводится, в связи с тем, что для выработки иммунитета требуется введение трех доз препарата. Частично вакцинированным контактировавшим детям иммунизация продолжается по календарю.

Грипп

Экстренная профилактика проводится в начале эпидемической вспышки, с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и быстродействующих индукторов эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом и иммунокорригирующие препараты, применяемые курсами разной продолжительности для коррекции иммунного статуса у людей, относящихся к группам риска заболевания гриппом и острых респираторных заболеваний (проживающие на экологически неблагополучных территориях, часто и длительно болеющие, имеющие хронические заболевания, вторичные иммунодефициты и другие).

Специфический противогриппозный гамма-глобулин из сыворотки иммунизированных доноров используется в лечебных целях при токсических формах гриппа. С этой же целью используется и иммуноглобулин человека нормальный.

Менингококковая инфекция. Детям, в возрасте от 6 месяцев до 7 лет, контактировавшим не позднее 7 дней с больным менингитом, согласно приказу МЗ РФ №375 рекомендуется введение иммуноглобулина человека нормального. Препарат вводится однократно в дозах 1,5 мл (детям до двух лет) и 3,0мл (3 года и старше).

Столбняк Экстренная профилактика столбняка. У не привитых лиц, и лиц, утративших иммунитет, осуществляется анатоксином столбнячным очищенным адсорбированным, содержащим в 1 мл 20 ЕС анатоксина, а также одним из сывороточных препаратов: иммуноглобулином противостолбнячным человека (ПСЧИ), а при его

211

отсутствии - сывороткой противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной (ПСС).

Экстренная профилактика столбняка проводится при: травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожениях и ожогах любой степени, внебольничных абортах и родах, гангрене и некрозе тканей, проникающих ранениях желудочно-кишечного тракта, укусах животных. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы.

Проведение экстренной профилактики в зависимости от состояния противостолбнячного иммунитета пострадавшего приведено в таблице.

Нет документального подтверждения о предшествовавших прививках

212

Примечания:

1.При экстренной профилактике столбняка возможно использовать АДС-м.

2.Применять один из указанных препаратов ПСЧИ или ПСС, при этом предпочтительнее вводить ПСЧИ, если этого препарата нет, то следует ввести ПСС.

3.Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

4.При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС.

5.Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС

вудвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6-12 мес. дозой 0,5 мл.

6.Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

7.При инфицированных ранах, вводят ПСЧИ или ПСС.

8.Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС, через 6-12 мес. должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом). Препарат вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл. Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более) введение ППС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин остальную дозу.

Прививочные реакции и осложнения. Введение АС, как и АДС, может вызвать местную реакцию в виде красноты и припухлости и общую - температурную, недомогание, которые проходят через 1-3 дня. ПСЧИ малореактогенен. На введение ППС возможны немедленные аллергические реакции, наступающие сразу после введения или через несколько часов, ранние - на 2-6 сутки после введения и отдаленные - на 2 неделю и позднее. Они проявляются сывороточной болезнью (повышение температуры, сыпи, зуд, боли в суставах, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки), в редких случаях анафилактическим шоком.

213

Учитывая возможность развития анафилактического шока, отдельные случаи которого описаны и у лиц с отрицательной кожной пробой, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 часа.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка.

1.Наличие в анамнезе повышенной чувствительности к соответствующему

препарату.

2.Беременность:

•в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС.

•во второй половине противопоказано введение ПСС.

Форма выпуска АС-анатоксин в ампулах по 1 мл (2 прививочные дозы), упаковка содержит 10 ампул. ПСЧИ в ампулах по 250 МЕ, упаковка содержит 5 или 10 ампул. 1111С в ампулах по 3000 МЕ (одна профилактическая доза), упаковка содержит 5 ампул. Хранят при температуре 2-8°. Срок годности. АС и ППС 3 года, ПСЧИ 2 года.

Дифтерия. С целью профилактики заболевания всем контактировавшим проводится химиопрофилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ назначают оральные препараты (оспен, эритромицин) в возрастной дозе (при положительном бактериологическом исследовании

– в течение 10 дней) или бензатин пенициллин внутримышечно однократно 600000 ед. детям до 6 лет и 1 200 000ед – более старшим.

Сибирская язва. В случае предполагаемого контакта с возбудителем сибирской язвы взрослым рекомендуют ципрофлоксацин или доксициклин, детям – амоксциллин 80 мг/кг/сутки (до 1,5 г/сутки).

Бешенство.

Для лечебно-профилактической (постэкспозиционной) иммунизации применяется иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий. Представляет собой фракцию иммунной сыворотки крови лошади, полученной риванол-спиртовым методом. Титр специфических антител – не менее 150 МЕ/мл. Иммуноглобулин обладает способностью нейтрализовать вирус бешенства как in vitro, так и in vivo.

Применяют в комбинации с антирабической вакциной для предупреждения заболевания людей гидрофобией при тяжелых укусах бешеными или подозрительными на бешенство животных. Вводится как чужеродная сыворотка в дозе 40 МЕ/кг массы тела. Перед введением обязательна постановка внутрикожной пробы с препаратом, разведенным 1:100.При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100 и через 10 минут при отсутствии реакции дробно в три приема с интервалом 10-15 минут вводят всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 370С. Часть дозы вводят вокруг места укуса, а остальное – внутримышечно. При положительной кожной

214

или подкожной пробах иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации. Перед первой инъекцией внутримышечно вводят антигистаминные средства. Рекомендована также подкожная инъекция 0,1% р-ра адреналина в возрастной дозе.

Антирабический иммуноглобулин назначается как можно раньше после контакта с бешеным животным. Гетерологичный антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 МЕ, а гомологичный – в дозе 20 МЕ на килограмм массы тела.

Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверять индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку.

Иммунизация доноров при производстве иммуноглобулина антирабического осуществляется в соответствии с “Инструкцией по применению вакцины антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой” по 1 мл внутримышечно на

0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни.

При составлении заявки на вакцину ориентируются на потребность прошлых лет и складывающуюся эпизоотическую и эпидемиологическую обстановку.

Имогам Раж – антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека фирмы Авентис Пастер, Франция. Вводят независимо от возраста однократно в дозе 20 МЕ/кг массы тела, максимальный объем – вокруг мест укуса, а оставшийся объем – внутримышечно.

Вирусный гепатит В

Для экстренной иммунопрофилактики используются следующие препараты:

•Человеческий иммуноглобулин против гепатита В, СПбНИИЭМ им. Пастера, АОЗТ НПК Комбитекс, Москва.

•Антигеп – иммуноглобулин человека против гепатита В, НПО Биомед, Пермь;

•Гепатект – Иммуноглобулин человека против гепатита В, БИОТЕСТ ФАРМА Гмбх, Германия

Специфические иммуноглобулины биопрепараты с высоким содержанием анти-HBs-антител. Так отечественный иммуноглобулин человека против гепатита В в мл их содержит не менее 50 МЕ. Вводится в/м. Выпускается в ампулах по 100 МЕ (доза) в объеме 2 мл. Гепатект – выпускается в ампулах по 100 и 500МЕ (соответственно 2 и 10 мл) вводится в/в капельно (10-12 капель в минуту).

215

Клещевой энцефалит

Иммунопрофилактика при присасывании клеща не привитым лицам (а также привитым менее чем за 5 дней до укуса) осуществляется введе-

нием специфического иммуноглобулина человека, а при его отсутствии - гетерологического (лошадиного) гаммаглобулина. Для экстренной пассивной иммунопрофилактики используется также ФСМЕ-Булин – специфический иммуноглобулин фирмы Бакстер АГ, Австрия.

Иммуноглобулин человеческий жидкий против клещевого энцефалита. Представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов(10-16%) , выделенных спиртовым методом из плазмы или сыворотки человеческой донорской крови, содержащей специфические антитела к вирусу клещевого энцефалита (титр в РТГА не менее 1:80). Действующее начало препарата – антитела к вирусу.

Биологические и иммунобиологические свойства. Иммуноглобулин оказывает профилактическое и терапевтическое действие благодаря нейтрализации вируса клещевого энцефалита антителами, содержащимися в препарате.

Назначение. Препарат предназначен для экстренной профилактики или лечения КЭ. С целью экстренной профилактики препарат вводится не привитым лицам, отметившим в течение 96 часов присасывание клещей в районах, эндемических по КЭ, а также работающим с вирусами КЭ при подозрении на лабораторное заражение.

В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят и привитым лицам. В случаях нового инфицирования возможно повторное применение препарата через 1-1,5 месяца после первого введения. Во всех случаях препарат следует вводить в возможно ранние сроки с момента предполагаемого заражения.

Выпускается в ампулах по 3 и 6 мл. Иммуноглобулин разведенный 1:100 в ампулах по 1,0 мл.

Дозировка: С целью профилактики вводят в/м детям до 12 лет однократно - 1,0 мл, от 12 до 16 лет - 2 мл, лицам старше 16 лет 3 мл. С целью лечения вводят в/м в первые три дня по 3,0 с интервалом 10-12 часов.

В целях более рационального использования препарата в пунктах серопрофилактики можно проводить исследования снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА). Положительный результат

216

исследования суспензии клеща в ИФА является показанием для введения иммуноглобулина. Отрицательный результат не служит абсолютным показателем отсутствия антигена, т.к. чувствительность тест-систем не менее 1000 вирусных частиц в 50 мкл суспензии клеща.

Иммуноглобулины используются для экстренной профилактики клещевого энцефалита. Гетерологичный иммуноглобулин из лошадиной сыворотки применяют у взрослых при отсутствии специфического иммуноглобулина человека.

ФСМЕ-Булин имеет примерно тот же состав, минимальный титр в РПГА 1:640. Выпускается во флаконах специального стекла с резиновыми пробками по 1,2, 5 и 10 мл. Хранят при 2-8° 3 года. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при комнатной температуре.

Препарат используют с шестимесячного возраста. Доза ФСМЕБулина 0,05 мл/кг, при введении до укуса клеща, защитное действие начинается через сутки и длится около 4 недель, после чего эту дозу повторяют. Доза 0,1 мл при введении (лицам, не привитым или привитым менее чем за 10 дней до укуса клеща) - в течение 48 час после укуса и 0,2 мл/кг (до 16 мл на введение)- через 2-4 дня после укуса. Вводится внутримышечно, медленно, глубоко в мышцу. Дозы более 5,0 мл распределяют в разные участки тела. Длительность защиты после введения - 4 недели. После четвертого дня в течение 28 суток, инкубационный период КЭ, препарат вводить не рекомендуется, т.к. это может вызвать большую тяжесть болезни.

Полиомиелит. В эпидемическом очаге контактировавшим (не привитым или с неизвестным вакцинальным статусом) вводится, кроме оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), по 3,0-6,0 мл человеческого нормального иммуноглобулина.

Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным

Поскольку на фоне острого заболевания вакцинальный процесс не утяжеляется, а иммунный ответ адекватен, введение вакцин детям, контактировавшим с больными другой инфекцией, т.е. на фоне возможной ее инкубации, опасений вызывать не должно. С учетом рекомендаций ВОЗ, приказы Минздрава не числят контакт с инфекцией противопоказанием для вакцинации. Приостановка плановых прививок на период карантина по ВГА и в местах регистрации ВГВ согласно СПЗ. 1.958-00 “Профилактика вирусных гепатитов” может быть оправдана чисто организационными соображениями.

217

Практическое применение фагов.

Строгая специфичность бактериофагов позволяет использовать их для фаготипировагния и дифференцировки бактериальных культур, а также для индикации их во внешней среде, например в водоемах. Метод фаготипирования бактерий широко применяется в микробиологической практике. Он позволяет не только определить видовую принадлежность изучаемой культуры но и ее фаготип (фаговар). Это связано с тем, что у бактерий одного и того же вида имеются рецепторы, адсорбирующие строго определенные фаги, которые затем вызывают их лизис. Использование наборов таких типоспецифичных фагов позволяет проводить фаготипирование исследуемых культур с целью эпидемиологического анализа инфекционных заболеваний: установление источника инфекции и путей ее передачи.

Кроме того, по наличию фагов во внешней среде (водоемах) можно судить о содержании в них соответствующих бактерий, представляющих опасность для здоровья человека. Данный метод индикации патогенных бактерий также применяется в эпидемиологической практике. Его эффективность повышается при постановке реакции нарастания титра фага.

Применение фагов с профилактическими и лечебными целями проводится сравнительно редко. Это связано с большим количеством отрицательных результатов, которые объясняются следующими причинами:

•строгой специфичностью фагов, лизирующих только те клетки бактериальной популяции, которые снабжены соответствующими рецепторами, вследствие чего фагорезистентные особи, имеющиеся в каждой популяции, полностью сохраняют свою жизнеспособность;

•широким применением более эффективных этиотропных средств – антибиотиков, не обладающих специфичностью бактериофагов.

В России выпускаются препараты дизентерийного, сальмонеллезного, коли-протейного, стафилококкового и других бактериофагов, а также наборы для фаготипирования брюшнотифозных бактерий, стафилококков и др. Последнее широко применяют для установления источника инфекции. Так, например, в случае выделения от разных больных бактериальных культур, принадлежащих не только к одному виду, но и к одному фаготипу, можно считать, что они заразились из одного и того же источника инфекции. В случае выделения разных фаготипов следует искать несколько источников инфекции.

218

В настоящее время препараты бактериофагов применяются для лечения дизентерии, сальмонеллеза, гнойной инфекции, вызванных антибиотико-резистентными бактериями. При этом в каждом случае предварительно определяют чувствительность выделенных возбудителей к данному препарату бактериофага. Сальмонеллезные фаги применяются для профилактики одноименного заболевания в детских коллективах.

Бактериофаг сальмонеллезный групп А, Б, С, Д, Е и сухой с кислотоустойчивым покрытием (Bacteriophagum salmonellae gr А, В, С, D, Е liquidum et siccum cum acidostato tegimento) представляет собой фильтрат фаголизатов наиболее распространенных сальмонеллезных бактерий: паратифа А, паратифа В, тифимуриум, гейдельберг, ньюпорт, холера суис, ораниенбург, дублин, aнатум, ньюландс. Препарат выпускают в жидком виде (прозрачная жидкость от светложелтого до светло-коричневого цвета, имеет вкус и запах питательной среды - мясопептонного бульона) и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием.

Биологические и иммунологические свойства. Лечебное и санирующее действие препарата основано на способности вызвать лизис сальмонелл, наиболее часто встречающихся сероваров: паратифа А, паратифа В, тифимуриум гейдельберг, холера суис, ораниенбург, ньюпорт, дублин, анатум, ньюландс и близких по антигенной структуре к ним бактерий.

Назначение. Сальмонеллезный бактериофаг применяют для лечения детей и взрослых, больных сальмонеллезами, санации реконвалесцентов, а также с профилактической целью по эпидпоказаниям. Применение бактериофага с первых дней заболевания дает лучший результат.

Применение бактериофага с целью профилактики. С профилактической целью бактериофаг применяют через рот (по 2 таблетки 1 раз в неделю) в течение одного месяца предупреждения заболеваний сальмонеллезами и бактерионосительства на предприятиях типа мясокомбинатов, в стационарах для предупреждения возникновения внутрибольничных инфекций и в детских учреждениях. Детям - 1 таблетка 1 раз в неделю. Реакции на введение. Противопоказаний к применению нет. Бактериофаг выпускают в жидком виде по 100 мл во флаконе и сухой в таблетках с пектином или с кислотоустойчивой оболочкой - по 50 таблеток во флаконе.

Бактериофаг хранят в сухом, темном месте при температуре от 2 до 10 °С. Срок годности - 1 год

.Таблетированная форма брюшнотифозного бактериофага (Bacteriophagum salmonellae typhi in tabulettis cum acidostato teqimento) представляет собой фильтрат

сублимации. Препарат выпускается в виде таблеток массой 0,15 г. Биологические и

Способ применения-Через рот, натощак или за 2 ч до приема пищи, один раз в тpoe суток.

Дозировка - Детям от 6 месяцев до 3 лет по 1 таблетке в измельченном виде, в воде, с последующим запиванием 5 %-ной содовой водой.

219

Детям в возрасте старше 3 лет и взрослым на прием дают по 2 таблетки в целом виде с последующим запиванием кипяченой водой.

Контингент, подлежащий фагированию, определяется врачом-эпидемиологом с учетом эпидемической обстановки, степени распространения инфекции, активности ее возбудителя.

В эпидемических очагах брюшнотифозный фаг дают до ликвидации заболеваемости. При хронических водных эпидемиях рекомендуется проводить фагирование в течение периода сезонного подъема заболеваемости. При угрожающей эпидемической обстановке фагирование необходимо проводить до ликвидации причины ее возникновения.

Для предупреждения вторичных случаев заболевания бактериофаг следует применять контактировавшим с источником инфекции с момента его выявления до обезвреживания очага (изоляция больного или бактерионосителя, заключительная дезинфекция).

Одновременно с фагированием следует проводить весь комплекс противоэпидемических мероприятий в соответствии с существующим положением.

Реакции на введение нет.

Противопоказаний к применению препарата нет. Применение бактериофага не препятствует проведению вакцинации. Выпускается во флаконе по 50 шт. Препарат хранят и транспортируют при 6°С в сухом темном месте.

Срок годности препарата - 12 месяцев предприятия, изготовившего препарат.

Дизентерия. С целью профилактики и лечения больных дизентерией детей с шестимесячного возраста и взрослых, санации реконвалесцентов применяют

бактериофаг дизентерийный поливалентный. Он представляет собой фильтрат фаголизатов возбудителей бактериальной дизентерии - шигелл Зонне и Флекснера. Препарат выпускают и жидком виде, в таблетках с кислотоустойчивым покрытием, а также в виде ректальных свечей. Биологические свойства. Препарат вызывает специфический лизис наиболее распространенных в Росси шигелл Зонне и Флекснера.

Способ применения и дозировка. Для профилактики препарат рекомендуется применять во время групповых заболеваний в организованных коллективах и семьях. Оптимальная схема использования - ежедневный прием по 1— 2 таблетки в зависимости от возраста. Продолжительность приема препарата определяется условиями эпидемической ситуации. Реакции на введение на введение дизентерийного бактериофага отсутствуют. Противопоказаний к применению нет.

Форма выпуска. Дизентерийный бактериофаг таблетированный выпускается во флаконах по 50 таблеток и в контурной упаковке по 10, 25, 50 таблеток, свечи - в полимерной пленке по 10 штук, жидкий - во флаконах по 100 мл. Бактериофаг хранят при температуре 6°С в сухом темном месте.

Срок годности всех форм препарата - 1 год.

220