однократно подкожно в объеме 0,5 мл в верхнюю треть наружной поверхности плеча.
Ваксигрип применяется п/к или в/м: детям с возраста 6 мес.; детям до 10 лет 2-кратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл, старше 10 лет и взрослым - однократно 0,5 мл. При сохранении антигенного состава вакцины в последующие годы ее вводят однократно независимо от возраста. Иммунизация особо показана в возрасте старше 65 лет, а также лицам с хроническими заболеваниями.
Флюарикс применяют как для детей, так и для взрослых, в том числе с серьезной хронической патологией п/к или в/м. Детям >6 лет и взрослым вводят 0,5 мл однократно, детям 1-6 лет - по 0,25 дважды с интервалом 4-6 нед.
Иммунитет. Для всех вакцин кратковременный и видоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок. Ваксигрип обеспечивает сероконверсию у 75-95% привитых, ее профилактическая эффективность - 70-92%.
Прививочные реакции. Инактивированные препараты слабо реактогенны. При подкожном введении допускается развитие кратковременных температурных реакций свыше 37,5° или инфильтратов до 50 мм не более чем у 3% привитых. При интраназальном введении субфебрильная температура допускается не более чем у 2% привитых, длительностью не более 3 суток. Гриппол, Флюарикс и Ваксигрип не дают, как правило, местных и общих реакций, слабые реакции кратковременны - 48-72 ч, и встречаются не более чему 3% привитых.
Осложнения не зарегистрированы, описаны отдельные случаи синдрома Гийена-Барре после введения гриппозных вакцин.
Противопоказания для всех вакцин - аллергия к белкам куриного яйца, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний (вакцинация через 2-4 нед. после выздоровления/ремиссии), прогредиентные заболевания нервной системы, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, болезни крови, бронхиальная астма (при подкожном введении), хронический ринит (при интраназальном введении). Сплитвакцины не противопоказаны лицам с иммунными дефектами, Флюарикс можно вводить на фоне иммуносупрессивной терапии. Совместимы с другими вакцинами (в разных шприцах).
Живые вакцины.
Характеристика препаратов. Вакцины изготавливаются из аттенуированных, безопасных для человека штаммов вируса гриппа
201
А/Н1N1/, А/Н3N2/ и В, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Особенностью живых гриппозных вакцин является способность вырабатывать местный иммунитет при интраназальном введении препарата. К живым вакцинам относятся вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая для интраназального введения взрослым и вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для детей 3-14 лет. Препараты содержат мономицин (до 500 мкг) и нистатин (до 20 мкг). Хранение препаратов при 2-8°. Срок годности -1 год.
Сроки проведения, метод введения и дозы. Прививки проводят осенью. Взрослым (с 16-летнего возраста) препарат вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4. Вакцину для детей вводят двукратно с интервалом 3-4 нед. в разовой дозе 0,5 мл (по 0,25 мл в каждый носовой ход).
Иммунитет кратковременный, прививки проводят ежегодно.
Прививочные реакции. Препараты слабо реактогенные. У части привитых могут развиться незначительные катаральные явления. Температура выше 37,5° в первые 3 суток допускается не более чем у 2% привитых.
Осложнения не зарегистрированы.
Противопоказания те же, что и для инактивированных вакцин, а также повышенная чувствительность к аминогликозидам и беременность.
Возбудителями пневмоний могут быть различные микроорганизмы, проникающие в дыхательные пути человека из окружающей среды (заражение) или населяющие слизистую полости рта и зева практически здоровых людей (носительство) и лишь при неблагоприятных условиях (охлаждение, травма, перенесенное заболевание) приобретающие патогенность для хозяина: кокковые и бациллярные формы. Возбудителями пневмоний могут быть ассоциации перечисленных выше микробов. К возбудителям могут быть отнесены и вирусы. Одним из наиболее основных и частых (свыше 90% всех случаев) возбудителей пневмонии, особенно крупозной, является
Дифтерия. Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям в масштабах всей страны принимает главный государственный санитарный врач РФ; на отдельных территориях – главгоссанврач субъекта РФ. Порядок и сроки проведения профилактических прививок, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный
202
орган исполнительной власти в области здравоохранения. При этом критериями для введения иммунизации и отбора контингентов, подлежащих иммунизации являются:
-высокий процент (>15) токсических форм дифтерии среди заболевших;
-наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;
-низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (<80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%). Решение принимается при наличии не мене двух указанных критериев.
б/ ПРОЧИЕ ИНФЕКЦИИ
Пневмококковая инфекция
Streptococcus pneumoniae. Пневмококковая инфекция является одной из ведущих причин смерти и главной причиной пневмонии и отита, а также гнойного менингита во всем мире. Однако в последние годы отмечено значительное изменение характера микрофлоры при пневмониях как у детей, так и взрослых. Речь идет о том, что пневмококки, еще недавно занимавшие лидирующие позиции в качестве возбудителей пневмоний, стали встречаться реже. Особенностью инфекции является наличие большого числа серотипов возбудителя (только серовар А насчитывает свыше 100 серотипов), что затрудняет создание вакцины. Однако созданные поливалентные полисахаридные вакцины включают в себя основные серотипы пневмококков, вызывающих тяжелые заболевания.
Другая сложность - низкая иммуногенность полисахаридных вакцин у детей до 2 лет. Применяемая в настоящее время конъюгированная с белком вакцина Превнар содержит полисахариды 7 серотипов пневмококка. Она обладает выраженной эпидемиологической эффективностью – резко сниженной заболеваемостью и частотой носительства пневмококков. В стране зарегистрирована одна пневмококковая полисахаридная вакцина – Пневмо 23 фирмы Авентис Пастер, Франция.
Цели вакцинации. В связи с отсутствием эффективной вакцины для детей 1-2-го года массовая вакцинация не проводится. Она применяется с целью защиты некоторых групп риска: детей старше 2 лет с аспленией, лимфогранулематозом, гемоглобинопатиями, хронической почечной недостаточностью, болезнями сердца и другими состояниями, предрасполагающими к пневмококковой инфекции, взрослых с
203
нарушениями иммунного статуса и пожилых лиц (старше 65 лет), особенно живущих в интернатах; больных сахарным диабетом, лиц с хроническими заболеваниями сердца и сосудов, легких, печени.
Вакцина Пневмо 23 представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка, к которым относится 90% штаммов, выделяемых из крови у больных инвазивной пневмококковой инфекцией. По своему серотиповому составу вакцина Пневмо 23 соответствует и большинству штаммов пневмококка, обнаруживаемых в РФ. Выпускается во флаконах, содержащих одну дозу вакцины (0,5 мл). Хранится при температуре 2-8°, срок годности 2 года.
Методика вакцинации. Прививают однократно, прививочная доза составляет 0,5 мл для всех возрастов. Вакцина вводится подкожно или внутримышечно.
Иммунитет. У детей моложе 2 лет вакцинация неэффективна. У лиц в возрасте старше 2 лет вакцина вызывает формирование иммунитета к капсульным полисахаридам 23 распространенных серотипов пневмококка. В течение 2 недель после введения вакцины происходит подъем уровня антител в крови, достигающего максимальных величин к 8-й неделе. Продолжительность протективного действия вакцины точно не известна, антитела в крови после вакцинации сохраняются 5-8 лет. Ревакцинация обычно не приводит к существенному повышению концентрации антител.
Прививочные реакции. Возможна местная реакция в виде покраснения и болезненности в месте инъекции продолжительностью менее 48 часов.
Осложнения. Осложнения встречаются редко: сыпь, артральгии, подъем температуры в течение первых суток после вакцинации. Противопоказания. Повышенная чувствительность к любому компоненту вакцины. Острая инфекция или высокая температура являются поводом для отсрочки вакцинации. Не рекомендуются прививки лицам, перенесшим пневмококковую инфекцию или получившим данную вакцину менее чем за 5 лет до этого.
У больных лимфогранулематозом, вакцинированных менее чем за 7- 10 дней до начала иммуносупрессивной терапии, в некоторых случаях описано снижение уровня противопневмококковых антител в крови по сравнению с уровнем до вакцинации. Поэтому рекомендуется вакцинировать не менее чем за 10 дней до начала иммуносупрессивной терапии. Вакцинация беременных без крайней необходимости не рекомендуется (Таточенко, Озерецковский 2003).
204
Ветряная оспа / опоясывающий лишай
Заболевание вызывается вирусом ветряной оспы / опоясывающего лишая из группы герпесвирусов. Ветряная оспа – строгий антропоноз. Источники инфекции – больной ветряной оспой и больной опоясывающим лишаем. Инфекция крайне контагиозная (заболевают до 90% восприимчивых контактов). Заразность больных начинается с конца инкубационного периода до 3-5 дня от момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи – аэрогенный, абсолютно преобладающий путь распространения воздушно-капельный. Инфекция легко переносится на значительные расстояния (20 м и более). Описаны случаи внутриутробного заражения. Контактный путь не имеет эпидемиологического значения. Восприимчивый контингент – люди любого возраста, не имеющие иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев заболеваний наблюдается среди детей – 80% переносят до 7 лет. Остальные (как правило, не посещавшие детские дошкольные учреждения) заболевают в школьные годы. Особенно тяжело протекает ветряная оспа у лиц с иммунодефицитом и получающих иммуносупрессивную терапию. После заболевания формируется стойкий, напряженный пожизненный иммунитет.
По окончании первичной инфекции вирус, как правило, находится в латентном состоянии в чувствительных ганглиях, его репликация сдерживается иммунными механизмами. Реактивация вируса происходит при снижении иммунитета у тяжелых больных, особенно получающих иммуносупрессивную терапию, а также у пожилых, проявляясь обычно в виде опоясывающего лишая. Считается, что 20% лиц старше 50 лет периодически страдают от болезненных эпизодов неврита, сопровождающегося (или нет) высыпаниями везикул, локализующимися по сенсорным дерматомам.
Первичная инфекция оставляет пожизненный иммунитет, новорожденные защищены в течение большей части первого года жизни. При заболевании беременной в первом—начале второго триместра может наблюдаться эмбриопатия с атрофией конечностей и Рубцовыми изменениями кожи, иногда с поражением ЦНС и глаз. При заболевании матери за 1 неделю до или в первые 2 дня после родов заболевают новорожденные с высокой (до 30%) летальностью.
Цели вакцинации. Вакцина против ветряной оспы была создана в 1974 году, до сего времени в большинстве стран ее применяли для защиты лиц групп риска. ВОЗ вакцинацию против ветряной оспы не считает первоочередной, введение массовой вакцинации ставится в первую очередь в зависимость от возможности достижения высокого уровня
205
охвата (более 90%), поскольку в противном случае из-за уменьшения интенсивности контактов среди детей может резко возрасти процент восприимчивых лиц старших возрастов, что чревато повышением их заболеваемости и учащения тяжелых форм. Другое важное соображение - экономическая целесообразность, поскольку до настоящего времени цена вакцины велика. В качестве альтернативы массовой вакцинации Европейское Бюро ВОЗ рекомендовала выборочную вакцинацию специальных восприимчивых групп - гематоонкологических больных в периоде ремиссии, лиц, ожидающих трансплантацию, а также медицинских работников. В условиях России вопрос о массовой вакцинации пока не ставится.
Характеристика вакцин. Вакцины созданы из штамма вируса Ока, модифицированного 38 последовательными пассажами на разных клеточных культурах; содержит следы неомицина и желатины.
Вакцины Окавакс, институт Бикен, Япония и VARILRIX фирмы ГлаксоСмитКляйн может храниться при 2-8° в течение 2 лет, после разведения вакцина должна использоваться в течение 30 минут.
Дозы и методы введения. Вводятся по 0,5 мл п/к или в/м, начиная с 12-месячного возраста однократно или двукратно, при необходимости одновременно с другими вакцинами. Иммунитет. Введение одной дозы вакцины детям дает сероконверсию в 95% случаев, причем 85-90% из них приобретают длительный иммунитет (по японским данным - 20 лет и более). У лиц старше 12 лет одна доза вакцины дает сероконверсию только в 78-82% случаев, две дозы - в 99%, так что для вакцинации в этом возрасте используется схема с введением двух доз вакцины с интервалом 4-8 недель.
Эпидемиологическая эффективность в первый год после вакцинации -100%, за 7 последующих лет заболеваемость ветряной оспой у вакцинированных лиц при контакте была 0,2-1,9% в год, тогда как общая ежегодная заболеваемость не вакцинированных - 7-8%. В случае заболевания вакцинированного, оно протекает намного легче, с температурой выше 39,5° лишь у 10%.
Реактогенность невелика. Вакцинный вирус после вакцинации обнаружен в везикулах у 1%. Противопоказания. Основное противопоказание - глубокая иммунодепрессия со снижением числа лейкоцитов в периферической крови. Больных лейкозом прививают на фоне поддерживающей терапии при стойкой ремиссии и числе лимфоцитов не ниже 700 и тромбоцитов - не менее 100 000 в 1 мм3. Не
рекомендуется прием аспирина вакцинированными |
в течение 4 нед. |
(аналогия с ветряной оспой - риск синдрома Рея). |
Вакцину следует |
206
вводить как можно раньше после контакта с больным. При введении в
первые 3 дня после контакта достигается 90%-ный защитный эффект. При иммуносупрессии контактным лицам вводят специфический иммуноглобулин, назначают ацикловир.
Гемофильная типа b инфекция
Наеmophilus influenzae типа b (Нib) - гемофильная палочка типа b (Хиб) - широко распространенный возбудитель, вызывающий инвазивные заболевания, в основном, у детей в возрасте до 4-5 лет. Этот возбудитель является одной из главных причин гнойного менингита у детей в этом возрасте. Менингит, вызванный гемофильной палочкой, протекает тяжело, дает большую летальность (до 20%). Частота стойких неврологических осложнений достигает 25-35%. Многие штаммы Хиб резистентны к антибиотикам. Хиб вызывает также эпиглоттиты, целлюлиты, септический артрит, остеомиелит, эндокардит, пневмонию. В странах, где эта инфекция диагностировалась хорошо, ее значение было трудно преувеличить: так в США в год регистрировалось до 12 000 менингитов, вызванных Хиб.
Заражение происходит воздушно капельным путем, носительство Хиб здоровыми детьми наблюдается - в России и других странах с частотой около 4 %.
В России Хиб инфекция выявлялась до последнего времени редко, как в связи со сложностью микробиологических методов диагностики, так и, очевидно, в силу более низкой заболеваемости, наблюдавшейся до последнего времени. Так, в структуре деструктивных пневмоний в Москве в 90-е годы Хиб занимала всего 8-10%, тогда как в Ташкенте - около 25%. Такие различия можно было связать с тесным контактом большинства детей, посещавших ясли и детские сады в России, что, очевидно, способствовало естественной иммунизации. Это было подтверждено серологическими исследованиями. В последнее десятилетие ситуация с дошкольными учреждениями в России меняется, что позволяет прогнозировать рост заболеваемости этой инфекцией.
И действительно, исследования в России показали, что Хиб обуславливает 1/3 всех менингитов у детей 0-5 лет; стали регистрироваться эпиглоттиты, которые ранее не наблюдались. Все это остро ставит вопрос о введении вакцинации против этой инфекции, которая в календаре России пока не предусмотрена.
Основная цель вакцинации - защита детей грудного и раннего возраста от Хиб инфекции. Массовая вакцинация стала возможной после создания вакцин, в которых капсульный полисахарид возбудителя был конъюгирован с белком-носителем; в качестве последнего обычно
207
используют дифтерийный или столбнячный анатоксин (прививка такой вакциной не создает иммунитета против дифтерии или столбняка из-за крайне малого количества анатоксина!). Массовая иммунизация этими вакцинами позволила многим странам Запада практически избавиться от этой инфекции; к настоящему времени использовано боле 25 миллионов доз этих вакцин.
Характеристика препаратов. Всего в мире создано 4 вида Хиб-
вакцин, конъюгированных с разными белками-носителями. В РФ готовятся к регистрации ХИБ-вакцина Ростов-на-Дону; Гексавак фирмы Авентис Пaстер и Пентаксим фирмы Авентис Пaстер, Франция
• Аct-HIB фирмы Авентис Пaстер, Франция. Представляет собой капсульный полисахарид Н.influenzae типа b, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина. Консерванта и антибиотиков не содержит. Выпускается в сухом виде в комплекте с растворителем. Хранение при температуре 2-8°С. Вакцина хорошо сочетается с АКДС, поскольку сроки вакцинации совпадают, разработан комбинированный препарат. • Хиберикс фирмы ГласкоСмит Кляйн, Англия. Представляет собой очищенный полисахарид возбудителя, конъюгированный со столбнячным анатоксином.
Сроки проведения. Инструкция по применению Асt-HIB предусматривает проведение прививок с 2-месячного возраста по схеме:
-в возрасте до 6 мес. - 3 инъекции с интервалом 1-2 мес. и ревакцинация через 12 мес. после третьей прививки;
-6-12 мес. - 2 инъекции с интервалом 1-2 мес. и ревакцинация через 12 мес. после второй прививки;
-от 1 года до 5 лет - одна инъекция.
Дозы. Вакцина вводится в дозе 0,5 мл в/м.
Прививочные реакции. Прививочные реакции выражены слабо и проявляются гиперемией и уплотнением в месте введения (менее чем у 10% привитых). При введении вместе с АКДС частота реакций, характерная для АКДС, не повышается.
Осложнения. Наблюдаются крайне редко.
Иммунитет. Препарат обладает высокой профилактической эффективностью (95-100%). Защитный титр антител сохранялся не менее 4 лет.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к любым компонентам препарата, особенно к столбнячному анатоксину. Не рекомендуется проводить прививки при повышенной температуре и острых инфекционных заболеваниях.
208
Детям, контактировавшим в семье или детском учреждении с больным инвазивной формой Хиб инфекции, проводят профилактику рифампицином в течение 4 дней (10 мг/кг 1 раз в день), что позволяет ликвидировать носительство и предупредить развитие вторичных случаев заболевания.
Дизентерия. Инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника.
Различают 4 вида шигелл. В РФ в последние 30 лет господствовала дизентерия, вызванная шигеллами Зоне. В настоящее время выражена тенденция к росту дизентерии Флекснера. Среднефедеральный уровень заболеваемости – 184 на 100000 населения. В 54 административных территориях показатели в 1,5-3 раза выше. В программе профилактики дизентерии рекомендуется вакцинация:
•работников инфекционных стационаров и бактериологических лабораторий;
•работников коммунального хозяйства и общественного
питания;
•лиц, выезжающих в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зоне.
Массовая вакцинация населения предусмотрена при угрозе распространения эпидемии.
В стране зарегистрирована вакцина дизентерийная против Зоне липополисахаридная жидкая – ШИГЕЛЛВАК. Введение вакцины через 2-3 недели обеспечивает невосприимчивость к инфекции в течение года. Эффективность препарата достигает 90%. Выпускается в ампулах по 1,0 мл. Вводится подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Ревакцинация – через год однократно той же дозой.
3.Постэкспозиционная профилактика (пассивная иммунизация)
Сцелью профилактики ВГА, гриппа, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита, лечения гипо - и агаммаглобулинемии, повышения резистентности организма в периоде реконвалесценции инфекционных заболеваний применяются иммуноглобулины. Иммуноглобулин человека нормальный представляет собой иммунологически активную фракцию, выделенную из человеческой сыворотки или плазмы, очищенную и концентрированную методом фракционирования этиловым спиртом. Для изготовления серии
209
иммуноглобулина используют сыворотку (плазму), полученную не менее чем от тысячи человек. Концентрация белка составляет 10%.Препарат не содержит консерванта и антибиотиков, в нем отсутствуют антитела к ВИЧ, поверхностный антиген ВГВ и антитела к вирусу гепатита С.
Корь. В соответствии с Инструкцией по профилактике кори иммунизации гамма-глобулином подлежат дети с 3-х месячного возраста, не болевшие корью, не привитым против этой инфекции, не позднее 6 суток после контакта с коревым больным (иммуноглобулин человека нормальный наиболее эффективен до 4-го дня).
Дозу препарата детям (1,5 или 3,0 мл) устанавливают в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего с момента контакта. Взрослым, а также детям при контакте со смешанными инфекциями препарат вводят в дозе 3,0 мл.
В России лицензированы аналогичные препараты производства Италии, Украины (Биавен В.И.) и Великобритании (Виагам-С, Виагам-
Ликвид).
Гепатит А (ВГА).
Пассивная профилактика иммуноглобулином проводится в возможно ранние сроки однократно детям из семейного или тесного контакта в детском учреждении в сроки до второй недели: в возрасте 1-6 лет в дозе 0,75мл, 7-10 лет – 1,5 мл, старше 10 лет, подросткам и взрослым
– 3,0 мл. Повторное введение иммуноглобулина с целью профилактики гепатита А проводят не ранее, чем через два месяца
В местностях, наиболее неблагополучных по гепатиту целесообразна массовая гаммаглобулинопрофилактика в предэпидемический сезон (сентябрь) всех детей в дошкольных учреждениях и в первых четырех классах школ. При планировании этого вида иммунизации после определения детских коллективов, где она будет проводиться, выясняется численность прививаемых контингентов и исчисляется потребное количество гамма-глобулина.
Серопрофилактика по эпидемическим показаниям не проводится, если ребенок подвергся введению гамма-глобулина не ранее чем за 7 месяцев до момента контакта, а также в случае сывороточного гепатита.
Следует отметить, что применение вакцины в очагах более эффективно. Ее можно комбинировать с иммуноглобулинопрофилактикой лицам, имевшим тесный контакт с больным. Та же тактика возможна при необходимости быстрой профилактики (срочный выезд в эндемичный район).
210