3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

мес. после 2-й дозы - у 100%. У грудных детей сероконверсия наступает так же часто; однако титры антител у детей, имевших материнские антитела к вирусу гепатита А, бывают ниже, чем у детей от серонегативных матерей. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины способствует более быстрому наступлению защиты от заболевания; частоте сероконверсии при этом не снижается, но титр антител могут быть несколько ниже.

Длительность защиты после полного курса вакцинации взрослых - минимум 4 года, по данным моделирования предполагается около 20летний период защиты.

Применительно к вакцине Твинрикс вопрос о ревакцинации не стоит в связи со сходным уровнем антител к ВГА и ВГВ при применении твинрикс и двух вакцин раздельно. Сероконверсия к вирусу гепатита А при применении вакцины Твинрикс достигает 90% через месяц после первой дозы и абсолюта после второй, к ВГВ -94% через два месяца и 98% через полугодие после второй инъекции.

Серологическое исследование. Тестирование детей до вакцинации не рекомендуется, но с учетом высокой стоимости вакцины, в группах лиц с высокой вероятностью перенесенного в прошлом гепатита А тестирование может быть экономически оправданным.

Противопоказания. Вакцина не вводится лицам с гиперчувствительностью к алюминия гидроксиду и феноксиэтанолу. Данных о влиянии на беременных нет, в связи с чем их вакцинацию следует проводить только при крайней необходимости.

Побочные явления. ГЕП-А-ин-ВАК редко дает общие и местные реакции. У отдельных привитых наблюдаются недомогание, головная боль, субфебрилитет, в месте введения гиперемия и слабо выраженный отек в течение 1-2 суток.

Хаврикс слабо реактогенная: местные реакции в виде гиперемии и отека не превышают 4%, кратковременное ухудшение самочувствия (недомогание, головная боль, субфебрильная температура) наблюдается у 1-13% привитых в основном после первой прививки. Гиперемия и инфильтраты в месте введения наблюдаются реже. Серьезные осложнения не зарегистрированы.

Желтая лихорадка – острая вирусная природноочаговая болезнь с трансмиссивной передачей возбудителя через укус комаров, характеризующаяся внезапным началом, высокой двухфазной лихорадкой,

171

геморрагическим синдромом, желтухой и гепаторенальной недостаточностью.

Болезнь распространена в тропических регионах Южной Америки и Африки. Источником инфекций в природных (джунглевых) очагах являются преимущественно обезьяны в антропоургических (городских) – больной человек в периоде вирусемии. Желтая лихорадка относится к конвенционным болезням, предусмотренным Международными медикосанитарными правилами, подлежит регистрации в ВОЗ. Прививают лиц, постоянно проживающих в районах, неблагополучных по заболеваемости желтой лихорадкой стран Африки и Южной Америки.

Цель вакцинации: В РФ - индивидуальная защита восприимчивых лиц, направляющихся в эндемичную зону.

Характеристика препарата. Вакцина желтой лихорадки живая сухая (российского производства) представляет собой вируссодержащую суспензию тонко измельченной ткани куриных эмбрионов, инфицированных аттенуированным штаммом 17Д вируса желтой лихорадки, очищенную от клеточного детрита. Отечественный препарат соответствует требованиям ВОЗ. Форма выпуска: ампулы по 2 и 5 доз, в упаковке 10 ампул. Хранят при 2-8°. Срок годности 1 год.

Применение. Вакцина предназначена для иммунизации детей (с 9 мес. возраста) и взрослых. Вакцинацию детей моложе 9 мес. (но не моложе 4 мес.) осуществляют в крайних случаях при высоком риске заражения. Сертификат о прививке действителен в течение 10 лет.

Методы введения и дозы. Вакцину вводят однократно подкожно в подлопаточную область не позднее, чем за 10 суток до выезда в эндемичный район. Повторную вакцинацию проводят по необходимости через 10 лет. Для лиц старше 15 лет прививку против желтой лихорадки при необходимости можно сочетать с прививкой против холеры. Однако при этом иммунный ответ может быть несколько снижен. Для детей до 14 лет интервал после соответствующей прививки против холеры должен быть не менее трех недель, после других вакцин – не менее двух месяцев.

Иммунитет. Однократная прививка через 10 суток вызывает развитие напряженного иммунитета продолжительностью 10-15 лет у всех вакцинированных.

Реакции на вакцинацию проявляются через 12-24 ч развитием гиперемии и отека (до 2,5 см) в месте введения, их продолжительность, как правило, не превышает 2-3 сут. Через 4-10 сут. у 5-10% вакцинированных повышается температура до 38,5°, возникает озноб, недомогание, головная боль, головокружение. Продолжительность общей реакции не превышает 3 дней. В редких случаях возможны осложнения аллергического характера, у

172

детей описаны единичные случаи энцефалита.

Противопоказаниями являются:

-аллергические реакции на куриные яйца, антибиотики (неомицин и полимиксин);

-иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию), злокачественные новообразования, при проведении иммуносупрессивной терапии прививка допускается не ранее, чем через 3 мес.;

-беременность (вакцинация возможна в крайних случаях при высоком риске заболевания);

-острые заболевания, обострение хронических заболеваний - прививку проводят по общим правилам после выздоровления (ремиссии).

Детям прививки против желтой лихорадки проводят не ранее, чем через 3 нед. после прививок против холеры, других ограничений нет. Лицам, предрасположенным к аллергическим реакциям, в день прививки и в течение последующих 6 дней назначают оральные антигистаминные препараты в возрастной дозировке.

Менингококковая инфекция - протекает чаще всего в виде назофарингита, менингита (и) или бактериемической инфекции - менингококцемии. Носительство менингококков в дыхательных путях наблюдается часто и служит основным источником распространения инфекции воздушно-капельным путем. В годы спорадической заболеваемости частота носительства менингококков составляет 1-3-5%, повышаясь во время эпидемий в очагах до 50% и более. Заболевают чаще всего дети в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости падает на детей 3-6 мес. В РФ среднегодовая заболеваемость составляет 2,8 на 100000 населения, детей – 11. Механизм передачи – аэрогенный. Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая.

Вспышки инфекции в детских учреждениях обычно сопровождаются сдвигом заболеваемости на более старший возраст. Особому риску заболевания подвержены дети с аспленией или удаленной селезенкой, с некоторыми анатомическими дефектами лицевого черепа, а также при ряде форм первичного иммунодефицита (дефицит компонентов комплемента

С5-9).

Возбудитель – Neisseria meningitidis - Грамотрицательный диплококк, имеющий ряд серогрупп: А, В, С, X, Y, Z, 29Е, W -135, L и т.д.; встречаются нетипирующиеся штаммы. В России доминируют менингококки серогрупп А и С, имеющие часто эпидемическое распространение. Снижение заболеваемости, вызванное серогруппой А,

173

часто сменяется ростом заболеваемости, вызванной серогруппой В. Больные менингитом особенно заразны в продроме они прекращают выделять возбудителя через 24 часа от начала лечения. Носительство менингококков кратковременно - обычно не превышает 1 недели.

Как все полисахаридные вакцины, менингококковые вакцины менее иммуногенны у детей грудного и раннего возраста, в связи с чем они применяются обычно у детей старше 1-2 лет. Применение вакцины А у детей в возрасте 3 мес. двукратно вызывает умеренный иммунный ответ, более низкий, чем у старших детей; иммуногенность вакцины С у детей до 2 лет слабая. В настоящее время испытываются менингококковые вакцины, конъюгированные с белком, применять которые можно будет с первых месяцев жизни - это откроет возможность индивидуальной защиты наиболее восприимчивых возрастов.

Цели программ вакцинации. Вакцинация проводится при эпидемическом подъеме заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции (показатель более 2,0 на 100 000 населения), а также в очагах инфекции, вызванной менингококком соответствующей серогруппы. Хотя основная масса заболевших - дети до 2 лет, прививки проводятся детям более старшего возраста в организованных коллективах - не только с целью их индивидуальной защиты, но и для уменьшения числа носителей. Характеристика препаратов. Вакцины А и А+С

отечественного производства представляет собой капсульные специфические полисахариды менингококков соответствующих серогрупп. Консерванта и антибиотиков не содержит. Выпускается в сухом виде в ампулах, содержащих 50 мкг полисахарида каждой серогруппы, в комплекте с растворителем. Хранение при температуре 2- 8°С. Срок годности 2 года.

Менинго А+С фирмы Авентис Пастер, Франция – в дозе содержит по 50 мкг очищенных лиофилизированных полисахаридов менингококков соответствующих серогрупп. Выпускается во флаконах (по 1, 10, 20 и 50 доз);

Сроки проведения. Вакцины А и А+С применяют детям старше года, подросткам и взрослым. Курс вакцинации состоит из одной инъекции.

Вакцина Менцевакс АCWY вводится детям с трехлетнеого возраста подкожно. Необходимость проведения ревакцинации определяется эпидобстановкой.

Дозы, метод введения. Содержимое ампулы вакцин А и А+С растворяют в 2,5 мл растворителя. Прививочная доза составляет для детей 1-8 лет 25 мкг соответствующих полисахаридов (0,25 мл растворенного препарата), для более старших возрастов - 50 мкг (0,5 мл). Вводят п/к под

174

лопатку или в верхнюю треть плеча.

Иммунитет. Иммунизация против А и С серогрупп менингококков приводит к быстрому и интенсивному нарастанию специфических антител, обеспечивающих через 7 суток развитие невосприимчивости, сохраняющейся у детей в течение не менее 2 лет; у взрослых антитела после вакцинации сохраняются до 10 лет. Повторная вакцинация проводится не ранее, чем через три года. Прививочные реакции. Вакцина А+С мало реактогенная. Реактогенность при повторном введении не изучена. Осложнения не зарегистрированы.

Противопоказания: хронические заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования, болезни крови.

Лиц, перенесших острые инфекционные и неинфекционные заболевания или обострение хронических болезней, прививают по выздоровлению (наступлению ремиссии). Риск осложнений для беременных не установлен, прививать их следует лишь при наличии высокого риска заболевания.

Постэкспозиционная профилактика. Лицам, близко контактировавшими с больным генерализованной фермой менингококковой инфекции, проводят химиопрофилактику в течение 2 дней (рифампицин 5-10 мг/кг/д детям до 1 г., 10 мг/кг/д -1-12 лет) или вводят однократно в/м цефтриаксон 200 мг; эти препараты обычно оказываются эффективны и у лиц, имевших контакт с больным менингитом гемофилюсной типа b этиологии.

Носителям в очаге проводят химиопрофилактику ампициллином в течение 4 дней, а в закрытых коллективах взрослых – рифампицином по 0,3 два раза в день. Поскольку вторичные случаи менингита возникают на протяжении нескольких недель после выявления первичного случая, химиопрофилактику желательно дополнить вакцинацией контактных лиц вакциной той же серогруппы.

Контактировавшим рекомендуется введение иммуноглобулина.

Холера. Продолжающаяся пандемия холеры дает в России как вспышечную (Татарстан, 2001 г.) так и спорадическую заболеваемость. Эпидемические вспышки связаны преимущественно с водным фактором. Плановая иммунизация против холеры проводится в весьма ограниченных масштабах. Ей подвергаются персонал лабораторий, в которых имеются культуры холерного вибриона, а также лица, выезжающие в страны, не благополучные по холере.

175

Иммунизация значительных групп населения проводится лишь при появлении или угрозе возникновения этой инфекции на сопредельной территории. В этих случаях в первую очередь иммунизируются наиболее угрожаемые контингенты - медицинские работники, работники транспорта

итрестов очистки и т. д. В дальнейшем в зависимости от складывающейся эпидемиологической обстановки по решению Минздрава иммунизируются

ипрочие контингенты (СП 3.1.1086-02).

ВРоссии изготавливаются: вакцина холерная (холероген-анатоксин

+ О-антиген) - сухая и жидкая. Она обеспечивает у привитых выработку противохолерного антибактериального и антитоксического иммунитета длительностью до 6 месяцев. Предназначена для профилактики холеры у детей старше 7 лет и взрослых в различных дозах в зависимости от возраста прививаемого. Вакцинация проводится раз в год. Ревакцинацию проводят только по эпидпоказаниям, но не раньше чем через 3 месяца после вакцинации. Во всех случаях вакцинацию проводят не раньше месяца после прививок другими вакцинами (для детей до 14 лет – не раньше двух месяцев).

Убитая холерная (эльтор) вакцина-сухая и жидкая обеспечивает у привитых развитие иммунитета продолжительностью до 6 месяцев. Предназначена для профилактики холеры с двухлетнего возраста в плановом порядке и по эпидпоказаниям. Вакцинацию проводят подкожно взрослым двукратно с интервалом 7—10 дней в дозе 1 и 1,5 мл. Для детей от 2 до 15 лет дозы соответственно с возрастом уменьшаются.

При составлении плана численность учтенных контингентов уменьшается на число переболевших и имеющих противопоказания (около 10%), так как они прививкам не подлежат.

Вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная

представляет собой смесь холерогена-анатоксина и О-антигенов, холерного вибриона 569 серовара Инаба и М-41 серовара Огава. Дозы: для детей 2-10 лет – 1, 11-17 – 2, взрослых – 3 таблетки. Обеспечивает антитоксический, антибактериальный и местный кишечный иммунитет до 6 месяцев. Ревакцинация через полугодия после первичной вакцинации.

Дюкорал - оральная убитая рекомбинантная В-субъединичная/ цельноклеточная вакцина (фирмы Авентис Пастер, Франция) против холеры и энтеротоксигенной кишечной палочки (ЕТЕС). Доза вакцины включает инактивированные вибрионы холеры типа О1 Инаба, О1 Огава и О1 Инаба. Огава Эль-Тор, а также мг рекомбинантной В-субединицы холерного токсина. Преимущественно вызывает выработку иммуноглобулинов А, предотвращающих как бактериальную колонизацию слизистой кишечника, так и прикрепление и эффект энтеротоксина.

176

Против холеры детей 2-6 лет прививают 3-кратно с бустером через 6 месяцев, 7 лет и взрослых – 2-кратно с бустером через 2 года. Интервалы между дозами в обоих случаях – неделя. Иммунитет формируется через неделю после первичной серии.

Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1 и О139 серогрупп.

Выбор средств экстренной профилактики определяется с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов.

Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в табл.42

Таблица №42

Препараты первого порядка

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

| 1 |Ципрофлоксацин |Внутрь | 0,5 | 2 | 1,0 |3,0-4,0 | 3-4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|—————————|————————|———————|

|———|————————————————|———————|————————|——————|—————————|————————|———————|

Препараты второго порядка

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

| 3 |Тетрациклин |Внутрь | 0,3 | 4 | 1,2 | 4,8 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 4 |Офлоксацин |Внутрь | 0,2 | 2 | 0,4 | 1,6 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 5 |Пефлоксацин |Внутрь | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 6 |Норфлоксацин |Внутрь | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 7 |Левомицетин* |Внутрь | 0,5 | 4 | 2,0 | 8,0 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————|

|———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————|

177

|———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————|

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

Примечание: При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазол/триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям - сульфаметоксазол/триметоприм (бисептол).

Бруцеллез. Регистрируется чаще всего в административных территориях Северного Кавказа, Сибири, Среднем и Нижнем Поволжье. Среднегодовая заболеваемость в России – 1,5 на 100000 населения. Стабильно высокий ее уровень остается в Ставропольском крае, где показатель заболеваемости в 12 раз выше, чем в среднем по стране. На территории РФ более 400 неблагополучных пункта по бруцеллезу крупного рогатого скота и 30 – мелкого рогатого скота. В связи с изменением форм собственности и массовым бесконтрольным завозом скота из неблагополучных территорий и стран СНГ резко возросла угроза распространения бруцеллеза в ранее благополучных по этой болезни территориях. Заражению людей и возникновению новых очагов способствовали несвоевременное оздоровление бруцеллезных хозяйств, позднее выявление и изоляция больных животных, наличие неучтенного поголовья скота, неполный охват его вакцинацией. Профилактика направлена на ликвидацию инфекции среди сельскохозяйственных животных; предотвращения возможности заражения людей на производстве и в быту; повышение невосприимчивости среди перечисленных контингентов. Иммунизация регламентируется Санитарно-эпидемиологическими правилами - СП 3.1.085-96 - и инструкцией по применению вакцины бруцеллезной живой сухой. Вакцина представляет собой лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма коровьего вида (B.abortus 19-ВА).

Иммунобиологические свойства. Бруцеллезная вакцина через 2030

дней после прививки обеспечивает развитие иммунитета продолжительностью 10-12 месяцев, максимальная напряженность иммунитета сохраняется 5 – 6 месяцев.

Способ применения. Вакцинацию проводят однократно накожно или подкожно. Разведенная вакцина, сохраняемая с соблюдением правил, может быть использована в течение двух часов.

Категорически запрещается вводить подкожно вакцину, разведенную для накожного применения.

Форма выпуска. По 1 мл (5-10 доз) в ампуле. 5 ампул в картонной

178

коробке.

Реакция на введение. Местная и общая реакции на вакцинацию незначительны.

Показанием к вакцинации людей является угроза заражения возбудителем козье-овечьего вида в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также миграцией бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных. Поэтому прививки проводят не позднее, чем за 3 – 4 недели до начала работы, связанной с риском заражения.

В плановом порядке прививаются:

а) животноводы в хозяйствах, не благополучных по бруцеллезу овец и коз, а также лица, обслуживающие крупный рогатый скот в хозяйствах, где возможна миграция возбудителя типа melitensis;

б) работники предприятий, обрабатывающих сырье от животных, при поступлении животных или сырья из местностей, не благополучных по бруцеллезу мелкого рогатого скота;

в) владельцы мелкого рогатого скота и члены их семей с 18-летнего возраста при эпизоотических и эпидемических показаниях.

Численность иммунизируемых профессиональных контингентов определяется по данным, получаемым в отделах кадров, правлениях колхозов и т. д.

.В районах, свободных от бруцеллеза козье-овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота и других видов животных, не проводится.

Прививки постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье-овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства.

Прививкам подвергаются также работники бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными.

Эпидемиологическая эффективность прививок зависит от правильного определения показаний к их проведению, полноты отбора подлежащих иммунизации профессиональных групп, в том числе временного персонала, соблюдения сроков вакцинации и ревакцинации, методики проведения прививок, иммунологических свойств вакцины и соблюдения необходимых условий ее хранения.

179

Контроль за планированием и проведением прививок возлагается на органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Численность семей владельцев мелкого рогатого скота в очагах бруцеллеза melitensis устанавливается по данным подворных обходов. Определение численности иммунизируемых по отдельным объектам, населенным пунктам может быть достигнуто путем уменьшения численности этих контингентов на 10—15% (общие медицинские противопоказания) и вычитания числа переболевших бруцеллезом и положительно реагирующих (проба Бюрне).

Процент переболевших бруцеллезом и положительно реагирующих среди прививаемых сильно колеблется. Он незначителен (около 5) среди лиц, поступающих на работу на мясокомбинаты, среди детей в возрасте 7—15 лет и значительно повышается (до 20—25 и более) среди животноводов в неблагополучных хозяйствах, ветеринаров, зоотехников и т д.

Перед прививками проводится медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации (ревакцинации) с обязательным серологическим (р.Хеддльсона или ИФА) и аллергическим (бруцеллезный аллерген) обследованием.

Вакцинации подлежат лица с четкими отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез. Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет, женщинам в период беременности и грудного вскармливания, а также имеющим противопоказания по состоянию здоровья.

К работе с инфицированными животными или сырьем от них люди могут допускаться не ранее чем через 1 месяц после прививок с учетом развития у них иммунитета достаточной напряженности. Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5-6 месяцев. В связи с этим при определении сроков прививок в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый).

Ревакцинация проводится через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.

Прививки против бруцеллеза могут быть достаточно эффективными лишь при одновременном проведении всего комплекса санитарных и ветеринарных мероприятий.

Планируя количество прививочных препаратов, исходят из расчета 2 доз вакцины на каждого прививаемого (при иммунизации мелких

180