3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

введения используют препарат из отдельных ампул. Часть дозы вводят вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно.

При положительной кожной пробе или аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации. Перед первой инъекцией в/м вводят антигистаминные средства, рекомендуется также подкожная инъекция 0,1% р-ра адреналина или 5% р-ра эфедрина в возрастной дозе.

Ослюнение неповрежденной кисти, глубокие единичные укусы (кроме кисти и лица) домашними животными

Любые укусы или царапины лица, кисти, головы, шеи, слизистых домашними животными

Любые ранения, нанесенными дикими плотоядными животными (в т.ч. летучими мышами)

191

21д 21д

Профилактика бешенства в группах риска (работники коммунального хозяйства, занятые отловом собак, ветеринары, егеря и др.) проводится отечественными вакцинами путем трехкратного внутримышечного введения 1 дозы вакцины (0, 7, 30 день) с ревакцинацией через 12 мес., далее - каждые 3 года. Сходные схемы используются и для зарубежных вакцин.

Покусанным профилактика осуществляется обеими вакцинами с антирабическим иммуноглобулином или без него. Схема иммунизации (см. таблицу 43 строится в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных (или отсутствии данных об этом). При тяжелых повреждениях, заболевании или гибели животного за 24 часа до первого введения вакцины вводят внутримышечно антирабический гаммаглобулин.

На территориях, свободных от бешенства в течение двух и более лет, при укусах, нанесенных домашними животными с неустановленным диагнозом, иммуноглобулин не вводится, а проводится ежедневная вакцинация (по 3 мл в течение 12 дней) с последующей трехкратной (10, 20, 35 дней) ревакцинацией. Этот же принцип соблюдается при укусах, нанесенных дикими животными. При использовании КОКАВ инъекции проводят на 1, 3, 7, 14, 30 и 90 день от момента укуса. Показания к введению иммуноглобулина те же. Противопоказаний для лечебного использования вакцины нет.

Прививочные реакции. Культуральные вакцины, в отличие от применявшихся ранее мозговых вакцин, практически не вызывают неврологических осложнений и могут применяться у лиц с неблагоприятным неврологическим анамнезом.

На введение иммуноглобулина может возникнуть краснота,

припухлость в месте введения и повышение температуры. Общая реакция проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, нарушением сна и аппетита, субфебрильной температурой. Перерыв в прививках на 1-2 дня и прием жаропонижающих обычно ликвидирует симптомы. Риск развития неврологических осложнений крайне мал. После применения гетерологичного антирабического иммуноглобулина возможно развитие аллергических реакций немедленного типа и сывороточной болезни.

Энцефалит клещевой весенне - летний (КЭ) - природноочаговое вирусное (флавивирус) природноочаговое заболевание, передается через укус иксодовых клещей, являющихся основными резервуарами и переносчиками. Поражает преимущественно центральную нервную

192

систему. Зона обитания основных резервуаров вирусов определяет ареал очагов этой инфекции. В зависимости от биотических и абиотических факторов выделяют группы очаговых регионов. Распространен в таежной зоне и наносит большой ущерб здоровью населения и экономике. Среднемноголетняя заболеваемость составляет 3,6 на 100000 населения, повышаясь на отдельных административных территориях до 44,2. Заболеваемость КЭ имеет сезонный характер, достигая максимума в маеиюне. Второй, менее выраженный подъем заболеваемости наблюдается в конце лета – начале осени, что обусловлено численностью и активностью клещей в природе. Профилактика и борьба с КЭ осуществляется согласно СП 3.1.098-96. Эпидемиологическая активность вакцинации зависит от полноты учета и отбора контингентов населения, находящихся в условиях высокого риска заражения КЭ.

Для прививок в РФ используются вакцины клещевого энцефалита (КЭ) собственного производства и лицензированные фирм Бакстер и Кайронг Беринг. Они представляют собой стерильную взвесь инактивированного формалином вирусов клещевого энцефалита, получаемых путем репродукции на клетках куриного эмбриона.

Цель иммунопрофилактики:

*Профилактическая вакцинация людей против клещевого энцефалита. Защита лиц, проживающих на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях, а также выезжающих на эти территории в весенне-летний период. Используется как вакцинопрофилактика, так и пассивная профилактика лиц, обнаруживших присосавшегося клеща.

*Вакцинация доноров с целью получения специфического иммуноглобулина и иммунной плазмы, применяемых для профилактики и лечения клещевого энцефалита.

Характеристика препаратов. Для профилактики клещевого энцефалита используются вакцины:

•культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая для взрослых;

•культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая для детей и взрослых

•ЭнцеВир - культуральная очищенная концентрированная инактивированная жидкая для внутримышечного введения

•FSМЕ immune – inject фирмы Бакстер АГ, Австрия;

•Энцепур фирмы Кайрон Беринг, Германия - вакцина для взрослых;

•Энцепур - детский, фирмы Кайрон Беринг, Германия

Для экстренной имунопрофилактики используются:

193

•Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (из сыворотки

лошади)

•ФСМЕ-Булин – иммуноглобулин

Вакцины представляют собой инактивированный формалином вирус КЭ, получаемый путем репродукции на клетках куриного эмбриона.

Вакцина клещевого энцефалита культуральная, очищенная, концентрированная, инактивированная, сухая для детей и взрослых.

Препарат содержит антиген вируса клещевого энцефалита, штамм “Софьин” или “205,”канамицин, белок (не более 30 мкг/доза), не содержит консерванта. Вакцина стимулирует выработку клеточного и гуморального иммунитета к вирусу КЭ. После двух инъекций препарата вируснейтрализующие антитела обнаруживаются не менее чем у 90% привитых.

Профилактической вакцинации применяется детям старше четырех лет и взрослым. Курс состоит из двух (по 0,5 мл) доз, которые вводятся осенью и весной с интервалом 5-7 месяцев. Первую ревакцинацию проводят через год однократно, последующие – каждые три года. Сокращение интервалов приводит к снижению иммунного ответа, допустимо укоротить интервал до двух месяцев. Вакцину вводят подкожно в подлопаточную область или внутримышечно в дельтовидную мышцу.

Концентрированная сухая вакцина для взрослых. Препарат не содержит консерванта, стабилизаторов; канамицин не более 0,15 мг/мл. Препарат аналогичен предыдущему, но содержит больше белка – до 65 мкг/дозу. Белая или желто-белая масса, гигроскопична, сорбция осуществляется ех temроге внесением в ампулу растворителя-геля алюминия гидроксида. Форма выпуска: ампулы по 1, 2 и 3 дозы. Растворитель - в ампуле по 0,5, 1,0, 1,5 мл, в упаковке по 5 ампул вакцины и растворителя.

Концентрованная сухая вакцина для взрослых предназначена для:

•Профилактической вакцинации лиц 18 лет и старше.

•Вакцинации доноров.

Курс вакцинации состоит из двух прививок: первую проводят осенью, вторую весной; первую ревакцинацию проводят однократно через 1-2 года весной, последующие - каждые три года.

ЭнцеВир – вакцина КЭ культуральная, очищенная концентрированная инактивированная жидкая для внутримышечного введения. Представляет собой взвесь вируса КЭ, полученную во

194

взвешенной первичной культуре клеток куриных эмбрионов, сорбированную на гидроксиде алюминия. В дозе (0,5 мл) белка куриного эмбриона до 0,5 мкг, альбумина человека до 250 мкг, геля алюминия гидроксида 0,3 – 0,5 мг. Не содержит антибиотиков, формальдегида и др. консервантов. Применяется с 18 летнего возраста. Используется для вакцинации доноров с целью получения специфического иммуноглобулина и иммунной плазмы.

FSМЕ immune – inject - стерильная суспензия инактивированного формалином вируса, полученного на клетках куриного эмбриона. Выпускается в шприцах по 0,5 мл, (одна доза) вводится в/м, в упаковке 1 шприц или 5 ампул. Хранят при 2-80 С полтора года. FSМЕ immune – inject используется у детей начиная с 6 месяцев и взрослых в дозе. Прививки двукратные с интервалом 1-3 месяца. При экстренной вакцинации интервал может сокращаться до двух недель. Ревакцинация через 9-12 месяцев и 3 года.

Энцепур взрослый. Доза (0,5 мл) содержит антиген вируса КЭ штамма К23 (1,5 мкг), гидроксид алюминия (1 мг), формальдегид (менее 0,005 мг). Не содержит косервантов, стабилизатора и человеческого альбумина. Выпускается по 0,5 мл (доза) в шприце.

Вакцинацию данным препаратом применяют с 12-летнего возраста по одной из схем. Традиционная: 0-28 день, ревакцинация через 12-18 месяцев, повторная – через 3- 5 лет. Защитный уровень антител достигается через две недели после 2-й вакцинации. Экстренная схема: 0- 7-21-й день, первая ревакцинация через 12-18 месяцев, повторная – через 3-5 лет. Эффективная защита через три недели после начала применения вакцины.

Энцепур детский. Препарат предназначен для вакцинации детей 1-11 лет. Доза (0,25 мл) содержит антиген вируса КЭ штамма К23 (0,75 мкг). Вакцинацию проводят по схеме 0 - 1-3 мес., - 9 -12 месяцев или по экстренной схеме, указанной выше.

Обе вакцины хранят и транспортируют при 4-8°. Срок годности - 2

года.

Прививки против клещевого энцефалита осуществляются согласно инструкциям по применению препарата. При замене одного препарата на другой интервал между вакцинацией и ревакцинацией, а также между прививками при ревакцинации должен соответствовать сроку, указанному в инструкции препарата, которым проведена последняя прививка

Прививки проводятся на территориях, где имеются природные очаги с высоким риском заражения клещевым энцефалитом, и ими охватывается

195

все здоровое сельское население таежной зоны от 4 до 65 лет, имеющее возможность контакта с клещами, а также прибывшие на эту территорию лица, выполняющие народнохозяйственные работы на энзоотичной территории. В очагах с умеренным риском заражения вакцинации подлежат выборочно те группы населения, которые чаще посещают очаги клещевого энцефалита.

Численность профессиональных контингентов и школьников устанавливается по сведениям соответствующих предприятий и школ; численность владельцев садов, огородов, индивидуальных транспортных средств — по данным подворных обходов. Противопоказания наблюдаются примерно у 15% прививаемых.

При составлении заявки на вакцину учитывают разлив — около 20%.

После полного курса иммунизации на протяжении 3— 4 лет подряд проводятся однократные ревакцинации в той же дозе. При нарушении курса вакцинации (отсутствии документально подтвержденного полноценного курса) прививка проводится по схеме первичной вакцинации.

При планировании прививок следует учесть, что троекратная вакцинация проводится в октябре — ноябре, а ревакцинации (первичная и повторные) в марте — апреле, желательно не позднее, чем за 10 дней до посещения очага инфекции.

Чума - острое природно-очаговое трансмиссивное заболевание. Вызывается Y. Pestis, характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, серозно-геморрагическим воспалением в лимфатических узлах, легких и других органах, а также сепсисом. Является конвенционной (карантинной) инфекцией, регламентируемой «Международными медико-санитарными правилами». Носителями возбудителя чумы в природе являются различные виды грызунов, а переносчиками – их блохи. Человек заражается от грызунов трансмиссивным путем; возможна также передача инфекции от человека человеку. Клинически чума у людей проявляется в бубонной, септической и легочной формах. Современный ареал возбудителя определяется первичными природными очагами, занимающими пустынные и пустынностепные области и связанными в основном с популяциями четырех семейств грызунов: беличьих, хомякообразных, мышеобразных и морских свинок. Эпидемии чумы на Руси известны с XI века. В прошлом веке в нашей стране болели чумой не менее 8,5 тысяч человек. Наиболее напряженными были эпидемические события в первой четверти века в Забайкалье (2645 больных) и в Волго-Уральском междуречье (4346

196

больных).

В настоящее время природные очаги чумы определены на всех континентах, кроме Австралии, вспышки инфекции обусловлены эпизоотологической обстановкой на энзоотичной территории. Заболевания в РФ носят спорадический характер.

Для иммунопрофилактики чумы в активных природных очагах, а также среди лиц, работающих с живыми культурами возбудителя чумы используются живая сухая чумная вакцина, а также вакцина чумная живая для орального применения отечественного производства.

Вакцина чумная живая сухая представляет собою лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма EV. Применяется для специфической профилактики с двухлетнего возраста. Вакцинацию проводят однократно подкожно, внутрикожно или ингаляционными способами. Вакцина выпускается по два мл в ампуле или флаконе. Срок годности – три года при условии правильности хранения – не выше 60 С.

Оральной вакциной прививают с 14 лет, однократно. Таблетку необходимо рассасывать в течение 5-7 минут, и затем полчаса не пить, не есть и не курить. Запрещается заглатывать таблетку целиком.

Ревакцинацию обеими вакцинами осуществляют через один год, при неблагоприятной эпидемической обстановке – через 6 месяцев, той же дозой.

Иммунобиологические свойства – обе вакцины вызывают развитие иммунитета длительностью до года.

Грипп

Возбудители - пневмотропные РНК-содержащие вирусы 3-х антигенно обособленных серологических типов (А, В, С). Развитие эпидемий или пандемий, часто в весьма короткие сроки, происходит в результате появления новой антигенной разновидности вируса и, как следствие, высокой восприимчивостью к нему населения. Инфицирование животных, особенно свиней, домашних и диких птиц повышает вероятность возникновения новой разновидности вируса и эпидемий.

Эпидемии обычно начинаются с территории Юго-Восточной Азии, и быстро охватывает весь мир. Только в России за период эпидемического подъема в год регистрируется более 7 млн. больных гриппом, а экономический ущерб составляет более десятка триллионов рублей. Даже в развитых странах ежегодно от гриппа и его осложнений погибает 30-40 тыс. человек.

Активная иммунизация против гриппа осуществляется в

197

соответствии с СП 3.1.2.1319-03. К основным методам защиты населения от гриппа относят:

-специфическую профилактику с использованием живых, инактивированных, расщепленных и субъединичных вакцин в предэпидемический период;

-избирательное проведение курсов сезонной неспецифической профилактики;

-экстренную неспецифическую профилактику заболеваний в период эпидемий гриппа;

-неспецифическую профилактику в эпидемических очагах и вне

очагов.

Вакцинопрофилактике против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат:

-лица старше 60 лет,

-лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями,

-часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями,

-дети дошкольного возраста,

-школьники,

-медицинские работники,

-работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений,

-воинские контингенты.

Определение численности контингентов, подлежащих иммунизации против гриппа, осуществляют территориальные лечебнопрофилактические организации, которые направляют данные в территориальные центры эпиднадзора для определения потребности в вакцинах. Следует охватывать иммунизацией не менее 80% коллектива, подвергаемого прививкам.

Обычно прививки проводятся в сентябре — октябре. Прививочные пункты обеспечиваются 1—2 пульверизаторами (если вакцина вводится интраназально).

Внеплановые прививки проводятся при угрозе появления вспышки гриппа (наличие вспышки на соседней территории) или в самом начале эпидемической вспышки, причем необходимо точное знание типа вируса, вызвавшего данную вспышку. В первую очередь прививаются наиболее угрожаемые контингента (см. выше), затем иммунизацией охватываются прочие круги населения.

Заявка на вакцину составляется из расчета 1 л препарата на 1300—

198

1400 прививаемых.

Для специфической профилактики гриппа используют живые, инактивированные, расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства, приготовленные из эпидемически актуальных штаммов вируса A(HINI), A(H3N2) и В, зарегистрированные на территории России в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

Вакцинация против гриппа совместима с другими прививками (в разные участки тела).

Планирование и организацию проведения профилактических прививок, полноту охвата и достоверность учета прививок, а также своевременное представление отчета о них в центр Госсанэпиднадзора, обеспечивают руководители лечебно-профилактических организаций.

Показано, что заболевание у привитого протекает в более легкой форме с низким риском осложнений.

Противопоказания наблюдаются у 5—10% прививаемых.

Характеристика препаратов.

Инактивированные вакцины (ИГВ) предназначены для лиц в возрасте 18 лет и старше при парентеральном введении; ИГВ возможно использовать интраназально детям старше 7 лет и взрослым. К их числу относятся вакцина инактивированная элюатно-центрифужная жидкая; вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужнаяА/Н1N1/, А/Н3N2 и В/; вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая. Препараты содержат в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипов А/Н1N1/, А/Н3N2/ и 26 мкг типа В..

Эти препараты, выпускаемые в России, представляют собой цельновирионные вакцины, обладают выраженным профилактическим эффектом. Они представляют собой очищенный и концентрированный вирус гриппа, выращенный на 10-11-дневных куриных эмбрионах, инактивированный формалином или ультрафиолетовым облучением. Консервант - мертиолят.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 дозы), 10 ампул в упаковке; флаконы по 20 мл (40 доз) или по 50 мл (100 доз). Хранение при 2-8°. Срок годности -1 год.

Кроме того, в России лицензированы следующие субъединичные и Сплит-вакцины:

Гриппол - гриппозная тривалентная полимер-субъединичная вакцина жидкая производится в России: высокоочищенный белковый препарат, содержащий только поверхностные антигены вируса гриппа трех

199

подтипов. Вакцина также повышает неспецифическую резистентность благодаря иммуностимулятору - полиоксидонию (500 мкг в дозе), повышающему также стабильность и активность антигенов.

Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза), 10 ампул в упаковке. Хранят в сухом темном месте и транспортируют при 4-8°. Срок годности 1 г 6 мес.

Ваксигрип фирмы Авентис Пастер, Франция: гриппозная инактивированная сплит-вакцина, зарегистрирована и широко используется в России. Препарат содержит в одной прививочной дозе по 15 мкг гемагглютинина подтипа А/Н1N1/, А/Н3N2/ и В. Консервант отсутствует. Форма выпуска: 1 шприц, содержащий 1 взрослую дозу (0,5 мл); в упаковке 10 или 20 шприцов по 1 дозе; флакон с 10, 25 и 50 дозами. Хранят и транспортируют при 2-8°, не подлежит замораживанию. Срок годности 1 г. 6 мес. Ваксигрип, расфасованный по 1 детской дозе (0,25 мл) в ампуле.

Флюарикс фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия: инактивированная очищенная гриппозная сплит-вакцина. Препарат содержит в 0,5 мл 15 мкг гемагглютинина каждого из рекомендованных ВОЗ штаммов, фосфатный буфер, сахарозу, мертиолят и следы формальдегида. Хранят при 2-8° 1 год.

Бегривак фирмы Кайрон Беринг, Германия - сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютинина актуальных штаммов вируса. Вакцинация с возраста 6 мес., в первый сезон вводят 2 дозы с интервалом 4 нед., последующие сезоны - 1 дозу (0,25 детям до 3 лет и 0,5 -более старшим и взрослым).

Агриппал S1 фирмы Кайрон Беринг, Германия - субъединичная вакцина, содержащая очищенные гемагглютинин и нейраминидазу. Показана взрослым и детям, прежде всего с тяжелыми хроническими заболеваниями. Эффективность - 75%. Дозировки те же, что и у предыдущей вакцины. Обе вакцины хранят при 2-8.°

Доза и методы введения. Согласно приказу МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г вакцинации против гриппа подлежат дети старше 3 лет, что соответствует инструкциям по применению отечественных вакцин. Лицензируемые же вакцины зарубежного производства предусматривают их применение с 6-месячого возраста. Отечественные инактивированные вакцины детям и подросткам интраназально вводят распылителем типа РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 нед. Взрослым прививки проводят или интраназально по той же схеме или однократно подкожно (в область верхней наружной поверхности плеча) в дозе 0,5 мл. Прививки проводят с 7-летнего возраста ежегодно в осеннезимний период.

Гриппол применяется у лиц в возрасте от 18 до 60 лет. Вводят

200