3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

больниц и отделений, их санитарное состояние и содержание, система обеззараживания сточных вод. Соответствие специализированной коечной сети потребностям изоляции инфекционных больных. Возможности перепрофилирования.

Обеспеченность дезинфекционной и стерилизационной аппаратурой и средствами для медицинской дезинфекции и предстерилизационной очистки инструментария. Достаточность белья, средств индивидуальной защиты (специальной одежды, перчаток, защитных экранов и пр.)

2. Учреждения санитарно-эпидемиологического надзора.

Характеристика центров государственного санитарного и эпидемиологического надзора с точки зрения их обеспеченности кадрами, необходимыми помещениями, оснащенности оборудованием, транспортом.

Характеристика дезинфекционных учреждений (дезинфекционные отделы центров госсанэпиднадзора, дезинфекционные станции, отделы профилактической дезинфекции). Камерное хозяйство: количество и типы камер, их состояние. Характеристика санитарных пропускников. Обеспеченность дезинфекционными средствами и мелкой дезинфекционной аппаратурой. Объем работы по договорам. Организация контроля за качеством дезинфекционной обработки.

Характеристика бактериологических, вирусологических и серологических лабораторий (обеспеченность их кадрами, помещениями и оборудованием). Наличие подвижных лабораторий. Оценка лабораторной сети с точки зрения диапазона и объема исследований.

IV. Сравнительные данные об инфекционной заболеваемости.

Эпидемиологическому анализу отдельных нозологических форм предшествует анализ структуры всей инфекционной заболеваемости. Эти данные приводятся в таблице 1.

Таблица 1

Заболеваемость и удельный вес отдельных инфекционных нозологических форм

11

Примечания:

1. Перечень нозологических форм дается в соответствии с формой

№ 85

2. Процент роста или снижения высчитывается из относительных (на 100000 населения) показателей.

Анализ материалов, представляемых в таблице, позволяет установить удельный вес отдельных нозологических форм в общей инфекционной патологии. Сумма показателей определяет общее число всех инфекционных заболеваний на данной территории, а также суммарную заболеваемость на 100000 жителей. Если сравнить последний показатель с аналогичными индексами для других групп заболеваний (например, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), то можно судить о доле инфекционных заболеваний в патологии человека, а при сравнении этих соотношений за ряд лет — о динамике инфекционной патологии в общей заболеваемости

V. Анализ заболеваемости и противоэпидемических мероприятий по отдельным инфекционным формам.

Эпидемиологический анализ каждой отдельной инфекции имеет свои, подчас существенные, особенности. Вместе с тем, имеется ряд основных признаков, в отношении которых дается анализ при всех или при большинстве инфекций. Порядок изложения на наш взгляд должен соответствовать классификации инфекционных болезней, предложенной Л. В. Громашевским.

Ниже приводится перечень основных направлений, по которым анализируются отдельные нозологические формы

1. Динамика заболеваемости, летальности и смертности по годам. Данные о заболеваемости, летальности и смертности целесообразно привести за возможно большее число лет (желательно не менее 10). В качестве примера приводим таблицу 2, предложенную для анализа этих показателей при брюшном тифе.

Таблица 2

Анализ заболеваемости брюшным тифом

12

В таблице 2 все анализируемые показатели рассматриваются дифференцированно для городского и сельского населения. Целесообразность такой дифференциации обусловлена разницей заболеваемости, летальности и смертности сельского и городского населения при отдельных инфекционных формах. Так, в частности, известно, что городское население интенсивнее поражается дизентерией, гепатитом А, а сельское — бруцеллезом, водной лихорадкой, столбняком. Уровень заболеваемости гепатитом А коррелирует с санитарногигиеническим состоянием отдельных территорий и т.п. Эти соотношения с течением времени могут меняться. Например, в последние годы имеется тенденция к сглаживанию разницы в числе заболеваемости гепатитом А в городах и сельских районах. Таблица 2 дает возможность сопоставить все приводимые показатели для городов и сел в динамике. Говоря о значении отдельных показателей, приведенных в таблице, следует обратить внимание на интенсивные показатели заболеваемости и смертности. Важность этих показателей очевидна при меняющейся численности населения, именно этот показатель характеризует динамику распространения инфекции и дает возможность сравнить заболеваемость и смертность на различных территориях.

Изучение динамики инфекционной заболеваемости — один из важнейших элементов эпидемиологического анализа. Если имеется достоверная (см. ниже) разница в показателях заболеваемости, то возникает задача расшифровки ее причин.

13

В настоящее время наиболее оптимальным является создание электронной базы заболеваемости по всем нозологическим формам за много лет и использование соответствующего программного обеспечения для анализа заболеваемости по всем показателям (в том числе для определения значимости той или иной нозологии – социальной, экономической по Б.Л. Черкасскому 1990,1994).

При известных инфекционных болезнях наблюдаются периодические изменения заболеваемости, охватывающие цикл в несколько лет, в пределах которого период подъема сменяется периодом низкого уровня заболеваемости. Причины этого явления до сих пор служат предметом интенсивных исследований. При некоторых болезнях относящихся к группе инфекций дыхательных путей (корь, скарлатина, эпидемический паротит и некоторые другие) периодические изменения заболеваемости большинством исследователей объясняются колебаниями коллективного иммунитета. При определенных природноочаговых инфекциях на высоту заболеваемости могут влиять периодические изменения интенсивности эпизоотий, в свою очередь зависимых от колебаний численности животных — источников и членистоногих — переносчиков инфекций. В большинстве случаев причину сдвигов заболеваемости нужно искать в изменении социальных и природных факторов влияющих на распространение данной болезни. К первым следует отнести и противоэпидемические мероприятия.

В некоторых случаях причины изменения уровня заболеваемости достаточно ясны. Например, рост заболеваемости туляремией в ряде областей в годы Великой Отечественной воины был связан с запоздалой уборкой урожая, создавшей предпосылки к возникновению так называемых обмолотных вспышек. Снижение заболеваемости полиомиелитом, наблюдаемое в СССР с 1958 г, несомненно, связано с введением иммунизации. Глобальная ликвидация натуральной оспы также связана с повсеместным выполнением программы ВОЗ противооспенной вакцинации (PEV). С другой стороны, ослабление внимания, как это имело место, например, к дифтерии в 1992-1994г.г. привело РФ к катастрофическим последствиям.

Достоверная расшифровка причин изменения уровня заболеваемости очень важна, так как при их анализе помимо уже известных факторов, влияющих на заболеваемость, могут быть выявлены и недостаточно изученные, что представляет ценность для науки в целом. Наконец динамика заболеваемости — конечный критерий оценки эффективности противоэпидемических мероприятий.

14

Помимо интенсивных показателей, в табл. 2 приводится и абсолютное число заболевших, что при антропонозах дает представление о числе источников инфекции среди населения. Кроме того, если число больных единично, то при увеличении или снижении числа заболевших на 1—2 человека колебания интенсивных показателей будут существенными, что создает впечатление о значительных сдвигах заболеваемости, чего нет на самом деле. Например, в одном из районов Пензенской области в 2003 г было отмечено 4 заболевания боррелиозом, а в 2004 г - одно. Следовательно, интенсивный показатель уменьшится в 4 раза, однако, зная, что случаи заболеваемости вообще единичны, будет правильно не придавать изменению интенсивного показателя большого значения.

В отношении показателя летальности, приводимого в таблице 2, следует отметить, что в настоящее время при большинстве инфекционных форм отмечается снижение летальности, которое, как и динамика заболеваемости, нуждается в рациональном объяснении.

Нередко причину снижения летальности врачи склонны видеть в

частности - широкое применение современных лабораторных методов исследования), следствием чего является лучшее выявление стертых и абортивных форм заболеваний. Поскольку при этих формах летальность ниже, чем при клинически явно выраженных, то расширение диагностики ведет к снижению показателя летальности.

С большой осторожностью нужно относиться к версии объясняющей снижение летальности уменьшением патогенности возбудителя. Ряд авторов допускал это лишь в отношении возбудителя скарлатины. Чаще всего имеет место смена вида возбудителя, т.е. явление, когда распространение получает вид (тип) возбудителя, менее патогенный, чем тот, который был распространен ранее (дизентерия, холера, грипп).

Выше упоминалось, что таблицы, рекомендованные для анализа динамики заболеваемости, летальности и смертности по годам, при отдельных заболеваниях имеют свои особенности. Так, в таблице 2, предложенной для брюшного тифа, паратифов и сальмонеллезов, помимо представленных выше показателей, приводятся данные об активно выявленных больных, которые могут рассматриваться как важный показатель противоэпидемической работы. В этой же таблице даются сведения о числе выявленных носителей и интенсивный показатель носительства (на 1000 обследованных) Несомненно, что при тифопаратифозных заболеваниях данные о носительстве являются

15

важнейшими показателями, характеризующими распространение этих инфекций, причем очевидна связь между заболеваемостью и носительством. В ряде случаев при отсутствии клинически выраженных заболеваний на определенной территории лишь обнаружение носителей свидетельствует о существовании инфекции.

При дизентерии, помимо данных о числе заболевших и умерших, о заболеваемости, летальности и смертности от этой инфекции, а также данных о носительстве шигелл, приводятся сведения о числе больных и заболеваемости прочими кишечными заболеваниями, колиэнтеритами и токсической диспепсией, также о летальности при последней. Кроме того, указывается число заболеваний и заболеваемость всеми видами кишечных инфекций, удельный вес дизентерии в сумме кишечных заболеваний, а также удельный вес бактериологически подтвержденной дизентерии.

Целесообразность параллельного анализа динамики заболеваемости дизентерией и такими формами, как токсическая диспепсия, гастроэнтероколиты, энтериты и др., определяется тем, что даже при современном уровне диагностики за этими заболеваниями в ряде случаев кроется нераспознанная дизентерия. Поэтому показатели заболеваемости всеми перечисленными формами, представленные параллельно, дают более полноценное представление о динамике кишечных инфекций, чем аналогичные данные, анализируемые раздельно. Ряд специалистов придает большое значение такому показателю, как удельный вес дизентерии в сумме кишечных заболеваний, считая, что он отражает полноценность выявления дизентерии среди всех видов кишечных заболеваний. Считают, что при удовлетворительно поставленной диагностике на дизентерию приходится 50% и более всех форм кишечных заболеваний. Практически с такой трактовкой этого показателя можно согласиться, однако следует иметь в виду его относительное значение. Так, при незначительной заболеваемости дизентерией этот показатель меняется в сторону уменьшения по причинам, не связанным с качеством диагностики дизентерии, ибо заболеваемость кишечными инфекциями другой этиологии остается неизмененной. Наоборот, при эпидемической вспышке дизентерии и неизмененном уровне кишечных заболеваний другой этиологии это соотношение меняется в пользу дизентерии тоже по причинам, не зависящим от неполноценности выявления дизентерии.

Особенностью таблицы, предлагаемой для вирусного гепатита А (ВГА), является выделение из общего числа заболевших больных с безжелтушными формами и бессимтомными формами, как имеющими наибольшее эпидемиологическое значение.

16

При ВГВ основным резервуаром и источником инфекции являются лица с субклинической формой инфекционного процесса, так называемые вирусоносители. Частота “здорового носительства” HBsAg среди доноров колеблется в разных регионах в значительных пределах от 0,5% до нескольких. В распространении возбудителей весьма велика роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, значительная часть которых инфицирована ВГВ. Известно, что наряду с естественными путями передачи (половым и вертикальным) ВГВ реализуется искусственными путями – при гемотрансфузщиях инфицированной крови, в ходе различных хирургических операциях, при гинекологических, стоматологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, ранообразных перентеральных процедурах. Парентеральные заражения возникают обычно в виде групповых заболеваний среди пациентов отдельных медицинских учреждений, среди лиц, получивших одну и ту же зараженную серию сыворотки, плазмы и т д. Поэтому удельный вес ВГВ в отдельные годы может резко меняться — от полного отсутствия этого заболевания до значительных вспышек.

Очевиднор, что формы анализа динамики заболеваемости, летальности и смертности имеют свои особенности и при других заболеваниях. Так, при дифтерии, коклюше кори и гриппе заболеваемость, и летальность приводятся в раздельных таблицах, причем при гриппе летальные случаи дифференцируются по месяцам года и возрасту умерших. При сыпном тифе из числа заболевших выделяются лица с повторными заболеваниям (так называемая болезнь Брилля).

Значение изучения этиологической структуры заболеваний можно иллюстрировать следующими примерами. Вид возбудителя дизентерии влияет на клинику заболевания, частоту перехода острой дизентерии в хроническую. Далее известно, что ввиду большей устойчивости шигеллы Зонне во внешней среде по сравнению с другими шигеллами, при дизентерии Зонне чаще встречаются водные и чисто алиментарные вспышки. При этой инфекции данные об удельном весе отдельных видов шигелл представляются в форме таблицы в месячном разрезе и по сравнению с аналогичными данными за предыдущие годы.

Определение фаготипов палочки Эберта в ряде случаев имеет значение при дифференциации местных случаев от завозных.

Важно изучение типового состава возбудителя и при бруцеллезе, при котором, как известно каждый тип возбудителя связан с определенным хозяином. Несоответствие выделенного возбудителя (например, Brucella melitensis) и животного (например, корова), от которого мог заразиться данный больной, заставляет думать о возможности миграции бруцелл.

17

2. Анализ заболеваемости по территориальному признаку

относится к важнейшим элементам эпидемиологического анализа. Данные о территориальном распространении инфекционных заболеваний представляются в форме таблиц, где территориальный признак анализируется совместно с динамикой заболеваемости по годам. В качестве образца приводим таблицу 3.

Таблица 3

Динамика заболеваемости гепатитом А на обслуживаемой территории.

Районные Центры госсанэпиднадзора изучают динамику заболеваемости в разрезе территории врачебных участков или поликлиник, городские — по районам города, областной Центр госсанэпиднадзора — по районам и городам области. Помимо того, иногда в качестве отдельных территорий полезно выделять исторически сложившиеся обособленные участки городов, имеющие, например, отдельное водоснабжение.

Анализ заболеваемости по территориальному признаку дает возможность выявить отдельные города, районы, участки с повышенной (или более низкой, чем средняя) заболеваемостью, что в свою очередь ставит задачу выяснения причин этого явления.

При изучении территориального распространения инфекционных заболеваний важное значение имеет картографический метод. Картограммы позволяют не только наглядно представить территориальное распространение инфекционных заболеваний, но в ряде случаев помогают вскрыть его причины.

Методы составления картограмм могут быть различны. Для этой цели пользуются географическими картами областей или районов, планами населенных пунктов. На них условными знаками наносятся эпидемические очаги с указанием дат их возникновения. Если анализируются интенсивные показатели заболеваемости, то они отображаются различной штриховкой или различными цветами каждый из которых соответствует определенному уровню заболеваемости.

18

В зависимости инфекции, при которой составляется картограмма на нее, помимо данных об инфекционной заболеваемости, наносятся обозначения тех или иных природных или экономических объектов

При кишечных инфекциях, в частности указываются водоисточники

— открытые водоемы, система водоснабжения, а также очистительные сооружения. При сопоставлении заболеваемости с данными по водоснабжению и очистке могут быть сделаны предположения о водных эпидемиях, выявлена роль эпизоотологического фактора (повышенная заболеваемость в неканализованных участках города). При водных эпидемиях отмечается совпадение территорий, охваченных ими, с территориями, снабжающимися водой из определенною водопровода, колонки, колодца или открытого водоема. Сопоставление дислокации очистительных сооружений и водоисточников помогает в ряде случаев вскрыть механизмы заражения последних.

Анализ с помощью картограмм полезен и для распознавания алиментарных вспышек, классическим примером которых может служить молочная эпидемия паратифа В (Одензе, Дания) в 1928г, описанная Мадсеном. В этих случаях на план населенного пункта наносятся различного рода пищевые объекты — учреждения пищевой промышленности, столовые, магазины, пути развозки молока. Так, в одном городе заболевания брюшным тифом концентрировались поблизости от одного из молочных магазинов. Это обстоятельство заставило предположить наличие молочной вспышки, что было подтверждено выявлением среди продавцов магазина хронического носителя.

Картографический анализ имеет первостепенное значение при изучении природноочаговых инфекций. В этих случаях на карту, помимо данных о заболеваниях людей, наносятся такие объекты, как водоемы (реки, озера, болота), леса, кустарники, луга, а также ареалы видов животных — источников и членистоногих — переносчиков изучаемых заболеваний. Соответствующей интенсивностью окраски и условными обозначениями следует показать численность источников и переносчиков и данные об их зараженности. Сопоставление всех этих показателей дает возможность выявить зоны распространения и в ряде случаев элементарные очаги природноочаговых заболеваний. Этим же путем удается, в частности, установить связь водной лихорадки с определенными водоемами, очагов клещевого энцефалита — с участками тайги и т п. Приведенными примерами не исчерпываются возможности картографического анализа территориального распространения инфекционных заболеваний. В частности, этот метод может быть использован для выявления хозяйств, стационарно неблагополучных по

19

сибирской язве установления роли скотопрогонных трасс в распространении бруцеллеза, сибирской язвы, Ку-лихорадки, выявления значения маршрутов миграции населения в распространении паразитарных тифов и др.

3. Источники и пути распространения инфекции.

Характеристика источников инфекции занимает важное место в эпидемиологическом анализе. Прежде всего, должен быть указан удельный вес заболевших с установленным источником инфекции. При этом следует иметь в виду, что частота выявления источников зависит, как от особенностей той или иной инфекции, так и от качества эпидемиологического обследования. Наиболее высок процент выявляемых источников инфекции при заболеваниях, при которых отсутствует носительство (корь, коклюш). Напротив, при болезнях, когда различные категории носителей имеют большое значение (брюшной тиф, полиомиелит, парентеральные вирусные гепатиты и др.), источники инфекции выявляются реже.

При антропонозах, где источником инфекции могут быть только больные, процент выявленных источников в основном исчерпывает характеристику этого звена эпидемического процесса.

Более дифференцированная характеристика источников инфекции требуется там, где заражения могут происходить не только от больных, но и от носителей. В этих случаях для характеристики источников инфекции разрабатываются соответствующие таблицы. В качестве примера приводим форму, рекомендованную для анализа источников инфекции при дифтерии (таблица 4)

Примечание: в графах 4 и 12 процент исчисляется ко всему числу заболеваний (графа 2), в графах 6, 8 и 10 процент исчисляется к числу больных с установленным источником инфекции (графа 3), в графе 14

20