Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 211

Выделяют 2 клинико-морфологических варианта тиреоидита Хашимото.

Первый вариант характеризуется выраженной В-лимфоцитарной инфиль­трацией с образованием фолликулов с зародышевыми центрами. Иногда обнаруживаются также эозинофильные инфильтраты, а в интерстициальной ткани определяются отложения коллоида (антитела и иммунные комплексы). На иммунограмме отмечается повышение содержания Ig G, Ig M, циркулиру­ющих иммунных комплексов в сыворотке крови, что свидетельствует о на­пряжении гуморального иммунитета. Именно этот вариант встречается у жен­щин в 15 раз чаще, чем у мужчин (Каминский О.В., 1999).

Второй вариант — фиброзная форма (или атрофическая). При этом пре­валирует гиперплазия соединительной ткани щитовидной железы, дегенера­ция и/или некроз эпителиальных клеток, клеточная инфильтрация слабо вы­ражена. Этот вариант встречается чаще у мужчин. Его особенностью является плотная консистенция железы, определяемая при пальпации и напоминающая опухоль (Каминский О.В., 1999).

Принципиальное различие между гипертрофической и атрофической фор­мами аутоиммунного тиреоидита состоит в том, что при первом варианте со­храняется способность тироцитов отвечать на стимуляцию рецепторов к тире-отропному гормону, при втором — она блокирована специфическими антителами, которые конкурируют с тиреостимулирующими антителами (Ка­минский О.В., 1999).

При атрофической форме фактор ростстимулирующей активности (РСА) отсутствует, что объясняется генетической предрасположенностью. Генети­ческая склонность к тиреоидиту Хашимото (ТХ) определяется наличием HLA-B8 и HLA-DR3 и характеризуется выраженным угнетением Т-супрессо-ров. Доказано, что "носительство" DR3 определяет возможность развития ат-рофического варианта тиреоидита Хашимото, а наличие В8, DR6 и DW3 — более характерно для гипертрофической формы (Каминский О.В., 1999).

У большинства пациентов с гипотиреозом при радиоиммунном исследова­нии сыворотки крови определяется значительное повышение титра антител к микросомальной пероксидазе щитовидной железы (ЩЖ) и к тиреоглобулину. Эта дисфункция может сопровождаться как увеличением железы (зоб как симп­том), так и ее атрофией (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Достаточно часто при аутоиммунном тиреоидите имеет место субклиниче­ский гипотиреоз с отсутствием даже минимальной симптоматики. При этом уровни fT, и fT₄ остаются в пределах нормы, а концентрация ТТГ также не изменяется или незначительно повышена. Со временем начинается манифес­тация клинических проявлений при параллельном снижении уровня fT₄ и повышении концентрации сывороточного ТТГ. При этом концентрация антител к тиреоглобулину повышается иногда в десятки и даже сотни раз (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Лечение таких больных, как правило, заключается в заместительной и подавляющей тиреотропную функцию гипофиза терапии гормонами ЩЖ в

212 Эндокринная гинекология

виде левотироксина в суточной дозе обычно от 75 до 200 мкг, которая титруется до нормализации уровня ТТГ под наблюдением эндокринолога (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Согласно данным литературы лечение гипотиреоидизма в подобных случаях приводит к восстановлению нормального менструального цикла, исчезновению галактореи и восстановлению репродуктивной функции (Тотоян Э.С., 1994).

Термином гипертиреоидизм называются синдромы, протекающие с повы­шением уровня как fX,, так и fT₃, с широким спектром расстройств (табл. 3).

С истинным тиреотоксикозом (первичным гипертиреоидизмом) протекают болезнь Грейвса и токсическая аденома Пламмера, тогда как острый тиреои-дит не рассматривается как первичный гипертиреоидизм, так как в этих случаях повышение продукции гормонов вторично по отношению к активному воспалению в железе (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Таблица 3 Заболевания и состояния, протекающие с гипертиреоидизмом

(по данным Ветшева П.С. и соавт., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999)

Болезнь Грейвса Тиреоидиты:

Латентный (лимфоцитарный)

Подострый (гранулематозный)

Бактериальный Многоузловой токсический зоб Солитарный токсический зоб Экзогенное введение тиреоидных гормонов Йод-индуцированный тиреотоксикоз ТТГ-секретирующая аденома гипофиза Нечувствительность гипофиза к тиреоидным гормонам Струма яичника

Гестационная трофобластическая болезнь

Неукротимая рвота беременных

Подавляющее большинство случаев тиреотоксикоза — это, как правило, проявление болезни Грейвса, представляющей собой генетически детермини­рованный аутоиммунный системный процесс, сопровождающийся поражени­ем ЩЖ, кожи, клетчатки орбиты. Болезнь Грейвса обычно ассоциируется с зобом от небольших до средних размеров, в стадии декомпенсации железа мо­жет достигать до 4-5 стадии зоба (Старкова Н.Т., 1996). У этих пациенток HLA-B8 определяют в 2,65 раза чаще, чем у здоровых, HLA-DW3 — в 3,9 ра­за, a DR3 — в 5,9 раза чаще. Гипертиреоидизм в этих случаях развивается вследствие нерегулируемой стимуляции исходно нормальной ЩЖ тиреости-мулирующим иммуноглобулином, т.е. антитиреоидным антителом — LATS (long acting thyroid stimulator), который активирует ТТГ-рецепторы щитовид­ной железы, так как имеет сродство к тем же мембранным рецепторам, что и ТТГ (Соколов Е.И., 1998).