7. Нарушение сократительной способности матки:

• гипотоническое кровотечение

• атоническое кровотечение

8. развитие ДВС-синдрома.

Задержка частей плаценты.

• происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.

Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.

Диагностика.

3. Осмотр материнской части плаценты:

• дефект ткани

• отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки

4. Наличие кровотечения

(поступление крови происходит снизу – в виде родника)

Врачебная тактика:

• операция ручного обследования полости матки

(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).

Травмы мягких родовых путей.

А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

7. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде

8. Тело матки плотное

9. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения

10. Кровь – алая

11. Кровотечение непрерывное

12. Процесс свертывания крови не нарушен

Диагностика.

• осмотр в зеркалах.

Врачебная тактика:

• ушивание дефекта

Б) Разрыв матки

• характерно развитие массивного кровотечения

Диагностика.

• операция ручного обследования стенок полости матки.

Врачебная тактика:

• немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.

- При наличии значительного дефекта,

• массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

• при повреждении сосудистых пучков

производится ампутация или экстирпация матки.

При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.

Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.

Гипотонические кровотечения.

Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.

Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.

Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

3. Атония

• полная утрата сократимости и тонуса матки

4. Гипотония

• частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.

Гипотония.

Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.

Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.

Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.

Атония.

• это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.

Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.

Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.

Оно связано с:

3. нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта

4. органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.

Причины развития гипотонического кровотечения:

10. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

• аборты

• роды

• острые и хронические воспалительные процессы в миометрии

11. Аномалии развития матки

• при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата

12. Генитальный инфантилизм

13. Опухоли матки

• происходит замещение части миометрия опухолевой тканью

14. Рубцы на матке после оперативных вмешательств

15. Перерастяжение миометрия при:

• многоводии

• многоплодии

• крупном плоде

16. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)

17. Патологическая локализация плаценты

• низко расположенная плацента

• предлежание плаценты

так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента

18. Аномалии родовой деятельности:

• слабость родовой деятельности

• чрезмерная родовая деятельность

• дискоординация родовой деятельности

При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.

10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)

11) Эндокринопатии, поздние гестозы

• они приводят к формированию плацентарной недостаточности

• нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки

12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

которое происходит при:

• маточно-плацентарной апоплексии

• эмболии околоплодными водами

• мертвом плоде

13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

• разрыве матки

• разрыве шейки матки

• разрыве влагалища.

Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.

Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:

1 вариант.

• Кровотечение с самого начала интенсивное

• большой объем кровопотери

• матка дряблая и гипотоничная

• матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

• быстро прогрессирует гиповолемия

• может развиться геморрагический шок

• а затем – и ДВС-синдром.

Диагностика:

• имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.

2 вариант.

• начальная кровопотеря незначительна

• характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза

• кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические

• размеры матки непостоянны

• матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.

• процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая

• так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере

В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.

С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.

Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.

На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.

Лечение гипотонического кровотечения.

Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.

Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:

4. Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы

5. Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)

6. Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения

В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.

Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:

3. Консервативный гемостаз

4. Хирургическая остановка кровотечения

Консервативная остановка кровотечения.

К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.

Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:

8. Опорожнение мочевого пузыря

• производится его катетеризация

9. Наружный массаж матки

10. Местная гипотермия

• пузырь со льдом на низ живота

11. Метилэргометрин – 1 мл

• внутривенно струйно

• развести в 20% глюкозе или физ. растворе

12. Утеротоники:

• длительная инфузия

• простагландины 1-2 мл

• окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора

13. Простагландины

• длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента

14. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке

Последовательность обследования стенок полости матки:

• дно матки

• передняя стенка

• правая стенка

• задняя стенка

• левая стенка матки.

Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.

Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.

При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.

Хирургическая остановка кровотечения.

• выполняется надвлагалищная ампутация матки.

При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.

Перевязка сосудов:

• применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.

При этом лигируются:

• маточные артерии в области внутреннего зева

• артерии круглых связок матки

• яичниковые артерии

• артерии крестцово-маточной связки.

Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.

Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.

Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:

3. Прижатие брюшной аорты

• уменьшается кровопотеря

• развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки

Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.

Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.

4. Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод

• его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.

Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:

4. Клеммирование параметриев боковых отделов матки

5. Тампонада матки

Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.

Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:

• венозных сплетений

• мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)

6. Шов по Лосицкой

• в зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом

ЛЕКЦИЯ №8

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).

Процесс свертывания крови постоянно происходит в организме, но он носит локальный, уравновешенный характер.

В норме существует постоянное динамическое равновесие с фибринолитической системой.

Избыточный фибриноген захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)

• это патологическое состояние гемостаза, развивающееся в ответ на действие различных факторов.

Отличие ДВС-синдрома от локального внутрисосудистого свертывания:

3. при ДВС-синдроме происходит активация тромбоцитов и плазменных факторов всей системы крови

4. при ДВС-синдроме происходит нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей системы во всей системе кровообращения, то есть этот дисбаланс носит генерализованный, диссеминированный характер.

ДВС-синдром – это универсальный общебиологический неспецифический синдром, характеризующийся прижизненным образованием тромбоцитофибриновых тромбов в системе микроциркуляции, развитием гипоксии и ацидоза тканей, глубоким нарушением функции и морфологии внутренних органов.

ДВС-синдром – это всегда катастрофа, при которой циркулирующая кровь исподволь или внезапно повсеместно свертывается, блокируя рыхлыми массами фибрина и агрегантами клеток микроциркуляторное русло.

После чего кровь, исчерпав свой коагуляционный потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что приводит к развитию профузных, неконтролируемых кровотечений.

ДВС-синдром всегда вторичен.

Пусковые факторы, приводящие к развитию ДВС-синдрома:

8. Тканевой тромбопластин, попадающий в общий кровоток при:

• эмболии околоплодными водами

• при развитии матки Кювеллера

• при мертвом плоде

9. Бактериальные токсины

10. Протеолитические ферменты

(при панкреонекозе)

11. Гемолизированные эритроциты

12. Комплекс антиген/антитело, активирующий системы комплемента

(анафилактический шок)

13. Ацидоз

14. Аноксия, аноксемия.

Причины развития ДВС-синдрома в акушерстве:

10. массивная кровопотеря, геморрагический шок 3 степени

11. разрыв матки

12. поздний гестоз (особенно тяжелые формы)

13. сепсис

14. бактериально-токсический шок

15. мертвый плод

• при несостоявшемся аборте (мертвый плод, находящийся в матке более 10 дней)

16. эмболия околоплодными водами

17. маточно-плацентарная апоплексия

• при преждевременной отслойке плаценты

18. острая почечная недостаточность

10) онкологические заболевания

11) наличие искусственных клапанов сердца.

Фазы течения ДВС-синдрома:

5. Фаза гиперкоагуляции

6. Фаза гипокоагуляции без активации фибринолиза

7. Фаза гипокоагуляции с активацией патологического фибринолиза

8. Терминальная фаза

В зависимости от длительности первой фазы (фазы гипокоагуляции) выделяют 3 формы ДВС-синдрома:

4. Острая форма:

• длительность фазы гипокоагуляции составляет несколько минут – 5-10 минут

• развивается на фоне:

• эмболии околоплодными водами

• разрыва матки

• геморрагического шока

5. Подострая форма:

• длительность фазы гипокоагуляции составляет

1-3 суток

• развивается на фоне:

• сепсиса

• бактериально-токсического шока

6. Хроническая форма:

• длительность фазы гипокоагуляции может составлять несколько недель.

Патогенез ДВС-синдрома.

1 ФАЗА – гипокоагуляции.

Ее биологический смысл заключается в образовании и накоплении активного тромбопластина, который представлен тремя фракциями:

4. активный кровяной тромбопластин

• это продукт лизиса форменных элементов крови

5. активный плазменный тромбопластин

• это продукт активации плазменных факторов

6. активный тканевой тромбопластин.

Развитию этой фазы ДВС-синдрома предшествуют следующие изменения в организме:

4. тяжелые нарушения микроциркуляции

5. повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла

6. нарушение реологических свойств крови.

Вне зависимости от причины, вызвавшей развитие ДВС-синдрома, в организме родильницы происходят следующие изменения:

10. спазм сосудов микроциркуляторного русла (кратковременный или длительный)

11. повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла

12. повышение проницаемости сосудистой стенки

13. феномен капиллярного просачивания

14. гиповолемия

15. увеличение вязкости крови

16. снижение скорости кровотока

17. фракционирование крови с краевым стоянием форменных элементов

18. увеличение объема медленноциркулирующих и нециркулирующих форменных элементов

10. развитие сладж-синдрома

11. разрушение, секвестрация форменных элементов (тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов) с высвобождением кровяного тромбопластина.

Одновременно с развитием данных процессов происходит:

7. развитие ацидоза в тканях

8. накопление кислых продуктов

9. накопление биологически активных веществ:

• цитокинов

• перекиси

• протеаз

• супероксидных анионов

10. активация прокоагулянтного звена гемостаза – это 13 факторов свертывающей системы

11. запускается реакция ферментативного каскада

12. активируются плазменные факторы свертывания крови, при которой каждая активная форма предыдущего фактора активирует последующий, то есть является катализатором.

Ключевой реакцией является активация 12 фактора свертывающей системы крови – так называемого фактора Хагемана.

Под его влиянием происходит образование акцелерина (это 5 активный фактор свертывающей системы крови – плазменный тромбопластин).

При эмболии околоплодными водами, разрыве матки и развитии матки Кювелера происходит выделение в общий кровоток активного тромбопластина.

В фазу гипокоагуляции клинических проявлений ДВС-синдрома нет.

Лабораторные данные.

9. повышение уровня фибриногена

• более 4,5 г/л

10. увеличение количества тромбоцитов

• более 320 тысяч

11. повышение протромбинового индекса

• более 100%

12. увеличение индекса коагуляции

- это отношение протромбинового индекса к времени рекальцификации крови

• более 1%

13. повышение толерантности плазмы к гепарину

14. уменьшение времени рекальцификации крови

• менее 100 секунд

15. снижение времени свертывания крови

• менее 5 минут

16. снижение тромбинового времени

• менее 4 секунд.