- •Лекция №2 функциональная система «мать – плацента - плод» (фетоплацентарный комплекс)
- •Хориальная мембрана
- •Базальная мембрана
- •Паренхиматозная часть
- •Метаболическая, трофическая и барьерная функции
- •Эндокринная функция
- •1 Уровень - кора больших полушарий.
- •2 Уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация
- •3 Уровень – плацента.
- •4 Уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.
- •5 Уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
- •6 Уровень – плод.
- •1/ Период раскрытия
- •2/ Период изгнания
- •3/ Последовый период
- •2 Функциональных отдела:
- •1. Латентная фаза
- •2. Активная фаза:
- •3. Фаза замедления.
- •Генерализованный спазм микроциркуляторного русла.
- •Гиповолемия.
- •Гипопротеинемия.
- •Развитие двс-синдрома.
- •Синдром полиорганной недостаточности.
- •Типичные гестозы:
- •Атипичные гестозы:
- •I вариант:
- •II вариант:
- •Определение прибавки в весе.
- •Определение удельного электрического сопротивления крови.
- •Определение удельного веса крови.
- •Измерение ад на обеих руках
- •Измерение добавочного ад
- •Определение симметрии ад
- •Оценка среднего ад
- •Появление в общем анализе мочи следов белка
- •Создание лечебно-охранительного режима
- •Улучшение микроциркуляции
- •Гипотензивная терапия
- •Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы
- •Лечение плацентарной недостаточности
- •Борьба с полиорганной недостаточностью
- •Немедленное родоразрешение проводится:
- •Лекция №6 акушерские кровотечения.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
- •Акушерские кровотечения, возникшие после родов.
- •Низкорасположенная плацента
- •Предлежание плаценты
- •Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:
- •Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:
- •Исследование в зеркалах:
- •Влагалищное исследование:
- •Величина кровопотери.
- •Форма предлежания плаценты.
- •При полном предлежании:
- •При неполном предлежании плаценты:
- •Сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:
- •Лекция №7 акушерские кровотечения (продолжение)
- •Быстрое снижение внутриамниотического давления
- •Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
- •Признак Шредера:
- •Признак Альфельда:
- •Признак Кюстнера-Чукалова:
- •Прием Абуладзе:
- •Прием Гентера:
- •Метод Креде-Лазаревича:
- •Нарушение сократительной способности матки:
- •Осмотр материнской части плаценты:
- •Наличие кровотечения
- •Б) Разрыв матки
- •Акушерские кровотечения (продолжение) коагулопатическое кровотечение (двс-синдром).
- •2 Фаза – гипокоагуляция без активации фибринолиза.
- •Образование тромбина:
- •Образование фибрина:
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Аутогемодилюция
- •Выход крови из депо
- •Централизация кровообращения
- •2 Фаза – патологическая вазодилатация.
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •2 Степень:
- •3 Степень:
- •Скорость введения:
- •Объем вводимых сред:
- •Лекция №9
- •Кандидозный кольпит
- •Поздний выкидыш
- •Недонашивание беременности и преждевременные роды.
- •Витаминотерапия
- •Липотропная терапия
- •Оксигенотерапия.
- •Лекция №10 беременность и роды при пороках сердца.
- •А) Относительно благоприятные:
- •II/ Врожденные пороки сердца
- •III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
- •2 Критический период.
- •3 Критический период.
- •5 Критический период.
- •2 Вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
- •6 Критический период:
- •Лекция №11 аномалии родовой деятельности.
- •Слабость родовой деятельности:
- •Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность
- •Дискоординированная родовая деятельность:
- •V. На уровне матки:
- •На уровне плода:
- •2 Диагностических критерия слабости родовой деятельности:
- •Введение гормонально-энергетического комплекса:
- •Стимуляция родовой деятельности:
- •Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.
- •Утеротоники
- •Наложение акушерских щипцов производится:
- •1 Степень – циркулярная дестоция
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •3 Степень – тотальная дестоция.
- •Лекция №12 основные проблемы перинатологии.
- •Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
- •2 Проблема – перинатальная смертность недоношенных детей.
- •Перинатальная медицина
- •Научными исследованиями
- •Клиническое направление
- •Социально-медицинское направление
- •Организационное направление
- •Антенатальный период
- •Интранатальный период
- •Постнатальный период
- •Фетальный период
- •Послеродовые гнойно-септические заболевания.
- •По распространенности процесса:
- •По этиологии:
- •По характеру экссудата:
- •Лекция №14 травматизм матери и плода.
- •2 Теория Иванова.
- •3 Теория Бакшеева
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:
- •4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:
- •Лекция №15 плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода.
- •В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):
- •В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:
- •В зависимости от степени компенсации:
- •А) плацентометрия
- •Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
- •Признак Шредера:
- •Признак Альфельда:
- •Признак Кюстнера-Чукалова:
- •Прием Абуладзе:
- •Прием Гентера:
- •Метод Креде-Лазаревича:
- •Нарушение сократительной способности матки:
- •Осмотр материнской части плаценты:
- •Наличие кровотечения
- •Б) Разрыв матки
- •2 Фаза – гипокоагуляция без активации фибринолиза.
- •Образование тромбина:
- •Образование фибрина:
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Аутогемодилюция
- •Выход крови из депо
- •Централизация кровообращения
- •2 Фаза – патологическая вазодилатация.
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •2 Степень:
- •3 Степень:
- •Скорость введения:
- •Объем вводимых сред:
- •Лекция №9
- •Кандидозный кольпит
- •Поздний выкидыш
- •Недонашивание беременности и преждевременные роды.
- •Витаминотерапия
- •Липотропная терапия
- •Оксигенотерапия.
- •Лекция №10 беременность и роды при пороках сердца.
- •А) Относительно благоприятные:
- •II/ Врожденные пороки сердца
- •III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
- •2 Критический период.
- •3 Критический период.
- •5 Критический период.
- •2 Вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
- •6 Критический период:
- •Аномалии родовой деятельности.
- •Слабость родовой деятельности:
- •Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность
- •Дискоординированная родовая деятельность:
- •V. На уровне матки:
- •На уровне плода:
- •2 Диагностических критерия слабости родовой деятельности:
- •Введение гормонально-энергетического комплекса:
- •Стимуляция родовой деятельности:
- •Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.
- •Утеротоники
- •Наложение акушерских щипцов производится:
- •1 Степень – циркулярная дестоция
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •3 Степень – тотальная дестоция.
- •Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
- •2 Проблема – перинатальная смертность недоношенных детей.
- •Перинатальная медицина
- •Научными исследованиями
- •Клиническое направление
- •Социально-медицинское направление
- •Организационное направление
- •Антенатальный период
- •Интранатальный период
- •Постнатальный период
- •Фетальный период
- •Лекция №13 послеродовые гнойно-септические заболевания.
- •По распространенности процесса:
- •По этиологии:
- •По характеру экссудата:
- •2 Теория Иванова.
- •3 Теория Бакшеева
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:
- •4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:
- •Плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода.
- •В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):
- •В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:
- •В зависимости от степени компенсации:
- •А) плацентометрия
Фетальный период
начинается с 16 недели беремености
Выделяют:
ранний фетальный период
с 16 до 28 недели беременности
поздний фетальный период
после 28 недели беременности.
Под действием неблагоприятных факторов в этом периоде происходит развитие фетопатии.
То есть в организме плода появляются системные нарушения:
диабетическая фетопатия
резус-конфликт
синдром задержки развития плода.
Пути снижения перинатальной смертности.
А) Антенатальная охрана плода.
должна осуществляться врачами женской консультации и врачами отделения патологии беременных.
Включает:
раннее взятие на учет
до 12 недель беременности
обследование, дифференциация беременных по группам риска:
высокий риск перинатальной смертности – 10 баллов и выше
средний риск перинатальной смертности – 5-9 баллов
низкий риск перинатальной смертности – 4 балла и менее
В зависимости от степени риска перинатальной смертности определяется тактика ведения беременности.
Полное клиническое обследование:
Необходимо проведение скринингового УЗИ в сроки:
В 15 недель
В 18 недель
На 30-32 неделе.
Если риск высок, то производится своевременная госпитализация в отделение патологии беременных для решения вопроса о выборе срока и метода родоразрешения.
Досрочное родоразрешение в интересах матери показано при:
иммуно-гематологическом конфликте
тяжелом сахарном диабете
позднем гестозе.
Кесарево сечение в интересах плода выполняется при развитии дистресс-синдрома.
Б) Интранатальная охрана плода.
Включает:
рациональное ведение родов
своевременную диагностику аномалий родовой деятельности и их коррекция
своевременное решение вопроса о необходимости выполнения кесарева сечения
адекватное ведение преждевременных родов.
В) Неонатальная охрана плода
включает оказание адекватной и своевременной помощи больному новорожденному.
ЛЕКЦИЯ №13
Послеродовые гнойно-септические заболевания.
Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.
Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:
Иммунологическая толерантность
гормоны плаценты:
а) плацентарный лактоген
б) прогестерон
в) хорионический гонадотропин
г) глюкокортикоиды
обладают иммуносупрессивным действием:
снижают Т-клеточный иммунитет
(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).
Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.
Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных
по Сазонову - Бартельсу.
Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:
Эндометрит
Хорионамнионит
Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:
пельвиоперитонит
метротромбофлебит
Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:
перитонит
септический шок
Четвертый этап – генерализованная инфекция:
сепсис.
Анатомическая классификация.
Заболевания нижнего отдела полового тракта:
ниже внутреннего зева
восходящая инфекция:
в матке или малом тазу
инфекция, близкая к генерализованной:
за пределами малого таза
Хорионамнионит.
это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).
Причины.
Нарушение барьерных функций:
при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале
длительность безводного периода более 6 часов
длительные, затяжные роды
большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.
Этиология.
стафилококк
кишечная палочка
анаэробные бактерии
хламидии
Клиника.
После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:
повышение температуры
гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом
тахикардия
В общем анализе крови:
умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко
анемия.
Врачебная тактика.
Антибактериальная терапия
назначается, если безводный период составляет более 12 часов.
Профилактически вводятся:
полусинтетические пенициллины
аминогликозиды
реже – цефалоспорины.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Объем ее должен составлять 800-1000 мл
Состав сред:
Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):
полиглюкин
реополиглюкин)
Кристаллоиды:
глюкоза
физ. раствор
Уменьшение длительности родов.
введение утеротоников.
Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.
В послеродовом периоде проводится:
антибактериальная терапия
инфузионно-трансфузионная терапия.
Эндометрит.
это воспаление эндометрия.
Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),
реже – на 10-12 сутки.
Клиника.
повышение температуры до 38-38,5 С
слабость
недомогание
тошнота
снижение аппетита
появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей
отставание матки в сокращении – субинволюция
болезненность матки при пальпации и ее смещении.
В общем анализе крови:
умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево
лимфопения
очень редко – лейкопения
Дополнительные методы исследования.
УЗИ:
увеличение полости матки
наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)
Гистероскопия:
эндоскопическое исследование полости матки
Компьютерная томография
Ядерно-магнитный резонанс
редко используются.
Лечение эндометрита.
Принципы лечения:
Удаление очага инфекции
Антибактериальная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
Иммунотерапия
Симптоматическая терапия.
Удаление очага инфекции.
С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.
В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.
В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.
В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.
Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Антибактериальная терапия.
Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:
антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.
полусинтетические пенициллины:
ампициллин 4-6 г/сутки
антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам
сурбактан
Аминогликозиды
гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней
Цефалоспорины 3 и 4 поколения:
клофоран – 2-4 г/сут
Фторхинолоны:
ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно
офлоксацим – 400 мг/сут. в/в
Карбопенемы:
миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)
действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.
Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней
Действует на анэробную флору.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.
Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.
Коллоиды:
реополиглюкин
желатиноль
гемодез
белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).
Кристаллоиды:
глюкоза
раствор Рингера-Локка
физ. раствор.
Иммунотерапия.
На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.
Препараты:
гипериммунная антистафилококковая плазма
получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком
вводят 100-150 мл в/в, через день
антистафилококковый иммуноглобулин
это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком
вводится внутримышечно
иммуноглобулин человеческий
это иммуноглобулин G
вводится по 70-100 мл в/в, через день
реоферон
это альфа2-интерферон
защищает клеточную мембрану от разрушения
вводится в/в или в/м
виферон (КИП)
это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.
Симптоматическая терапия.
При сердечной недостаточности
сердечные гликозиды
При дыхательной недостаточности
оксигенотерапия.
Акушерский перитонит.
это воспаление брюшины.
Причины:
90% - возникает после Кесарева сечения
10% - после родов через естественные родовые пути.
Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.
Ранний перитонит
Перитонит в результате несостоятельности швов на матке
Парез-перитонит
Ранний перитонит.
возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения
в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.
Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.
возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения
в результате расхождения швов на матке.
Парез-перитонит.
возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения
в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.
Классификация перитонита.