- •Лекция №2 функциональная система «мать – плацента - плод» (фетоплацентарный комплекс)
- •Хориальная мембрана
- •Базальная мембрана
- •Паренхиматозная часть
- •Метаболическая, трофическая и барьерная функции
- •Эндокринная функция
- •1 Уровень - кора больших полушарий.
- •2 Уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация
- •3 Уровень – плацента.
- •4 Уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.
- •5 Уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
- •6 Уровень – плод.
- •1/ Период раскрытия
- •2/ Период изгнания
- •3/ Последовый период
- •2 Функциональных отдела:
- •1. Латентная фаза
- •2. Активная фаза:
- •3. Фаза замедления.
- •Генерализованный спазм микроциркуляторного русла.
- •Гиповолемия.
- •Гипопротеинемия.
- •Развитие двс-синдрома.
- •Синдром полиорганной недостаточности.
- •Типичные гестозы:
- •Атипичные гестозы:
- •I вариант:
- •II вариант:
- •Определение прибавки в весе.
- •Определение удельного электрического сопротивления крови.
- •Определение удельного веса крови.
- •Измерение ад на обеих руках
- •Измерение добавочного ад
- •Определение симметрии ад
- •Оценка среднего ад
- •Появление в общем анализе мочи следов белка
- •Создание лечебно-охранительного режима
- •Улучшение микроциркуляции
- •Гипотензивная терапия
- •Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы
- •Лечение плацентарной недостаточности
- •Борьба с полиорганной недостаточностью
- •Немедленное родоразрешение проводится:
- •Лекция №6 акушерские кровотечения.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
- •Акушерские кровотечения, возникшие после родов.
- •Низкорасположенная плацента
- •Предлежание плаценты
- •Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:
- •Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:
- •Исследование в зеркалах:
- •Влагалищное исследование:
- •Величина кровопотери.
- •Форма предлежания плаценты.
- •При полном предлежании:
- •При неполном предлежании плаценты:
- •Сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:
- •Лекция №7 акушерские кровотечения (продолжение)
- •Быстрое снижение внутриамниотического давления
- •Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
- •Признак Шредера:
- •Признак Альфельда:
- •Признак Кюстнера-Чукалова:
- •Прием Абуладзе:
- •Прием Гентера:
- •Метод Креде-Лазаревича:
- •Нарушение сократительной способности матки:
- •Осмотр материнской части плаценты:
- •Наличие кровотечения
- •Б) Разрыв матки
- •Акушерские кровотечения (продолжение) коагулопатическое кровотечение (двс-синдром).
- •2 Фаза – гипокоагуляция без активации фибринолиза.
- •Образование тромбина:
- •Образование фибрина:
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Аутогемодилюция
- •Выход крови из депо
- •Централизация кровообращения
- •2 Фаза – патологическая вазодилатация.
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •2 Степень:
- •3 Степень:
- •Скорость введения:
- •Объем вводимых сред:
- •Лекция №9
- •Кандидозный кольпит
- •Поздний выкидыш
- •Недонашивание беременности и преждевременные роды.
- •Витаминотерапия
- •Липотропная терапия
- •Оксигенотерапия.
- •Лекция №10 беременность и роды при пороках сердца.
- •А) Относительно благоприятные:
- •II/ Врожденные пороки сердца
- •III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
- •2 Критический период.
- •3 Критический период.
- •5 Критический период.
- •2 Вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
- •6 Критический период:
- •Лекция №11 аномалии родовой деятельности.
- •Слабость родовой деятельности:
- •Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность
- •Дискоординированная родовая деятельность:
- •V. На уровне матки:
- •На уровне плода:
- •2 Диагностических критерия слабости родовой деятельности:
- •Введение гормонально-энергетического комплекса:
- •Стимуляция родовой деятельности:
- •Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.
- •Утеротоники
- •Наложение акушерских щипцов производится:
- •1 Степень – циркулярная дестоция
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •3 Степень – тотальная дестоция.
- •Лекция №12 основные проблемы перинатологии.
- •Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
- •2 Проблема – перинатальная смертность недоношенных детей.
- •Перинатальная медицина
- •Научными исследованиями
- •Клиническое направление
- •Социально-медицинское направление
- •Организационное направление
- •Антенатальный период
- •Интранатальный период
- •Постнатальный период
- •Фетальный период
- •Послеродовые гнойно-септические заболевания.
- •По распространенности процесса:
- •По этиологии:
- •По характеру экссудата:
- •Лекция №14 травматизм матери и плода.
- •2 Теория Иванова.
- •3 Теория Бакшеева
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:
- •4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:
- •Лекция №15 плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода.
- •В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):
- •В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:
- •В зависимости от степени компенсации:
- •А) плацентометрия
- •Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
- •Признак Шредера:
- •Признак Альфельда:
- •Признак Кюстнера-Чукалова:
- •Прием Абуладзе:
- •Прием Гентера:
- •Метод Креде-Лазаревича:
- •Нарушение сократительной способности матки:
- •Осмотр материнской части плаценты:
- •Наличие кровотечения
- •Б) Разрыв матки
- •2 Фаза – гипокоагуляция без активации фибринолиза.
- •Образование тромбина:
- •Образование фибрина:
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Аутогемодилюция
- •Выход крови из депо
- •Централизация кровообращения
- •2 Фаза – патологическая вазодилатация.
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •2 Степень:
- •3 Степень:
- •Скорость введения:
- •Объем вводимых сред:
- •Лекция №9
- •Кандидозный кольпит
- •Поздний выкидыш
- •Недонашивание беременности и преждевременные роды.
- •Витаминотерапия
- •Липотропная терапия
- •Оксигенотерапия.
- •Лекция №10 беременность и роды при пороках сердца.
- •А) Относительно благоприятные:
- •II/ Врожденные пороки сердца
- •III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
- •2 Критический период.
- •3 Критический период.
- •5 Критический период.
- •2 Вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
- •6 Критический период:
- •Аномалии родовой деятельности.
- •Слабость родовой деятельности:
- •Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность
- •Дискоординированная родовая деятельность:
- •V. На уровне матки:
- •На уровне плода:
- •2 Диагностических критерия слабости родовой деятельности:
- •Введение гормонально-энергетического комплекса:
- •Стимуляция родовой деятельности:
- •Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.
- •Утеротоники
- •Наложение акушерских щипцов производится:
- •1 Степень – циркулярная дестоция
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •3 Степень – тотальная дестоция.
- •Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
- •2 Проблема – перинатальная смертность недоношенных детей.
- •Перинатальная медицина
- •Научными исследованиями
- •Клиническое направление
- •Социально-медицинское направление
- •Организационное направление
- •Антенатальный период
- •Интранатальный период
- •Постнатальный период
- •Фетальный период
- •Лекция №13 послеродовые гнойно-септические заболевания.
- •По распространенности процесса:
- •По этиологии:
- •По характеру экссудата:
- •2 Теория Иванова.
- •3 Теория Бакшеева
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:
- •4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:
- •Плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода.
- •В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):
- •В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:
- •В зависимости от степени компенсации:
- •А) плацентометрия
Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери
состояние значительно тяжелее, часто развивается геморрагический шок даже при незначительной кровопотере, так как кровотечение носит в основном внутренний характер.
Кровотечение сопровождается значительным повышением тонуса матки – это патогномоничный симптом преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
может развиваться гипертонус, когда становится невозможной пальпация частей плода.
Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл.
Матка при пальпации:
напряжена
болезненна
асимметрична
в месте выпячивания определяется резкая локальная болезненность
Резко возникает и быстро прогрессирует острая гипоксия плода
При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода.
Определяется напряженный плодный пузырь
10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы
Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
I вариант:
протекает с развитием полиорганной недостаточности
формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза
нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить
изменения в свертывающей системе крови:
а- гиперкоагуляция
б- угнетение фибринолиза
При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов.
Клиника:
коматозное состояние
острая почечная недостаточность
острая печеночная недостаточность
синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром)
Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты.
II вариант:
возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза
развивается массивное кровотечение
Возникает при:
галопирующем течении гестоза
при развитии матки Кювелера
при развитии геморрагического шока
Клиника:
Присоединяются:
профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается
кровотечение из операционной раны
кровоизлияние в параметральную клетчатку
Гематурия
Геморрагические петехии
Кровоточивость в местах инъекций
Желудочно-кишечные кровотечения
Кровоизлияния в серозные оболочки
Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.)
Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный.
Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Характерно:
менее выраженные признаки
нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода
локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль
незначительное повышение тонуса матки
может появиться выбухание
При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки.
Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Клинических проявлений чаще нет
Матка не изменена
Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань.
При краевой отслойке нормально расположенной плаценты:
кровь «старая» - темно-коричневого цвета
скорость кровотечения выше, чем при предлежании плаценты.
Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Тактика зависит от:
формы (степени) отслойки
состояния беременной (роженицы)
состояния плода
положения, предлежания плода
состояния родовых путей
срока беременности
Первые два фактора являются определяющими.
При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение, независимо от срока беременности (как при беременности, так и в первом периоде родов), состояния плода (даже при мертвом плоде), независимо от наличия условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки.
Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность:
маточно-плацентарной апоплексии,
прогрессирование нарушений в системе гемостаза,
повышает риск развития ДВС-синдрома.
При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови.
При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов.
С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде).
Ведение родов в третьем периоде – также активное:
выполняется:
операция ручного отделения плаценты,
массаж матки на кулаке
длительное введение утеротоников
тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений.
Тактика родоразрешения через естественные родовые пути.
Во время беременности:
это показание к выполнению кесарева сечения, если нет родовой деятельности
В родах:
допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:
активная физиологическая родовая деятельность
правильное положение и предлежание плода
удовлетворительное состояние плода
соответствие размеров таза матери и головки плода
В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения.
Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки)
при сочетании с другой патологией.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.
В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия.
Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа.
Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут.
В третьем периоде происходит:
отделение плаценты
выделение последа
Механизм отделения плаценты.
Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод.
При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза).
Резко снижается внутриматочное давление.
Начинается активная ретракция внутренних слоев матки.
Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок.
Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю.
Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери.
Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы.
Физиологическая кровопотеря не требует восполнения.
Пограничная кровопотеря - объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы.
Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется:
гестоз
анемия
гипотония.
Патологическая кровопотеря - объем ее превышает 0,5% от массы тела роженицы.
Необходимо произвести восполнение объема кровопотери.
Выделение последа происходит за счет:
последовых схваток
потуг.
Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов:
травма мягких родовых путей
нарушение выделения последа
нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление)
частичное плотное прикрепление плаценты
частичное истинное приращение плаценты.
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты: