4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ПЕРЕДОВЫЕ ПРАКТИКИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ КУРСАНТОВ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ ФАКУЛЬТЕТОВ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ Ташкент 2016 г.

1

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

«УТВЕРЖДАЮ» «СОГЛАСОВАНО» Начальник главного управления Директор Центра развития

науки и учебных заведений медицинского образования Министерства Здравоохранения Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан Республики Узбекистан

________ Исмаилов У. С. ___________Алимова М. Х. «_______»_____________2016 г. «_______»____________2016 г. Протокол №_________ Протокол №__________

ПЕРЕДОВЫЕ ПРАКТИКИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ КУРСАНТОВ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ ФАКУЛЬТЕТОВ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ Ташкент 2016 г.

Составители:

Нажмутдинова Д. К. — генеральный директор АО «РСНПМЦАГ», д.м.н., профессор. Пахомова Ж. Е. — главный врач акушерского комплекса № 6 г. Ташкента, д.м.н., профессор Сапаров А. Б. — врач акушер-гинеколог АО «РСНПМЦАГ», к.м.н.

Абдураимов Т. Ф. — врач акушер-гинеколог АО «РСНПМЦАГ», м.н.с. Ашурова У. А. — врач акушер-гинеколог АО «РСНПМЦАГ», м.н.с. Тухтабаев А. А. — врач акушер-гинеколог АО «РСНПМЦАГ», м.н.с. Рецензенты:

Зуфарова Ш. А. — д.м.н. кафедры акушерства и гинекологии ТашПМИ.

Алиева Д. А. — заведующая консультативной поликлиникой «Семья и брак», д.м.н., профессор

Руководство предназначено для врачей акушеров-гинекологов, проходящих обучение на факультетах повышения квалификации врачей.

Утверждено Монотематической комиссией по акушерству и гинекологии «__6__» __октября__ __2016 г. __. Протокол №__1__.

Секретарь: к. м. н., доцент Юлдашева С. З. ______________________

2

Предисловие

После ратификации «Целей Развития Тысячелетия» Организации Объединённых Наций

в2001 году, в условиях Республики Узбекистан была выполнена огромная работа по достижению всех пунктов ратифицированного документа, в особенности это касается пунктов 4, 5 и 6. Оперируя наглядными примерами: в период с 1990 по 2015 года в Узбекистане отмечается устойчивая тенденция снижения показателей материнской с 60 до 36 на 100 000 родов, а также и детской смертностей с 71 до 43 на 1000 живорожденных (по данным ВОЗ), особо следует подчеркнуть расширение доступности оказываемой женщинам медицинской помощи. Перечисленные достижения в области репродуктивного здоровья женщин являются непосредственным следствием планомерной, активно проводимой работы, которая направлена на реформирование системы здравоохранения и широкое внедрение передовых медицинских знаний, навыков, умений в практическое здравоохранение, что обеспечивается на правительственном уровне (постановления президента Республики Узбекистан № ПП-1144 от 01.07.2009 г., № ПП-1096 от 13.04.2009 г. и пр.). Ярким примером является законодательный акт, изданный министерством Здравоохранения Республики Узбекистан в 2016 году. Основной целью которого является увеличение доступности и эффективности, непрерывного последипломного образования медицинских кадров

вусловиях республиканских научно-практических специализированных медицинских центров (№ 140 «О мерах дальнейшего углубления реформ в системе повышения квалификации медицинских работников» 26 марта 2016 года).

Всоответствии с данным указом, в условиях вновь открытого «Симмуляционного центра» при Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре акушерства и гинекологии был создан цикл занятий под названием «Передовые практики

вакушерстве и гинекологии». При создании данного цикла были переработаны и адаптированы к местным условиям наисовременнейшие мировые тенденции, рекомендации, практики существующие в области здоровья матери и ребёнка. Логическим завершением данной работы явилось создание учебного пособия особенностью которого является актуальность и доказательность представленных в ней данных. Также следует отметить, что созданное нами учебное пособие, которое включает в себя 26 тематических занятий, на наш взгляд может рассматриваться как настольная книга для студентов старших курсов и магистрантов, обучающихся и специализирующихся в сфере акушерства и гинекологии.

Заключая, по нашему глубокому убеждению, широкое внедрение передовых мировых практик, основанных на наисовременнейших данных доказательной медицины в сфере акушерства и гинекологии позволит в большей степени улучшить ситуацию в системе здравоохранения в области материнства и детства в условиях Республики Узбекистан.

3

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Благодарность

Авторский коллектив изъявляет безмерную благодарность Министерству Здравоохранения Республики Узбекистан, Японскому Агентству по Международному Сотрудничеству (Japan International Cooperation Agency) в лице главы представителя агентства господина Katsutoshi Fushimi, а также координатора программ по Средней Азии и Кавказу господина Курбанова Фархода; Центру развития медицинского образования Республики Узбекистан в лице руководителя данной организации госпожи Алимовой М. Х. за всестороннюю помощь, содействие и полезные советы оказанные при создании и печати данного учебного руководства.

Авторский коллектив также хотел бы выразить глубокую признательность к.м.н. Сарухановой Анаит Анашувановне за чуткие советы и наставничество при создании данного руководства.

Завершая весь авторский коллектив благодарит всех членов своих семей за всестороннюю поддержку и заботу, оказываемую им.

Список сокращений:

FIO2 (fraction of inspired oxygen) — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе CIN — интраэпителиальные образования шейки матки

СPАP — непpеpывное положительное давление в дыхательных путях

MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) — метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка

PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

Ps — пульс

SaO2 — сатурация (насыщение гемоглобина) кислородом артериальной крови SрO2 — сатурация (насыщение гемоглобина) кислородом периферической крови SvO2 — сатурация (насыщение гемоглобина) кислородом венозной крови

Ve — выдыхаемый в минуту дыхательный объем АБТ — антибактериальная терапия АД — артериальное давление АДФ — аденозина дифосфат

АНД — автоматический наружный дефибриллятор АПТВ (АЧТВ) — активированное парциальное (частичное) тромбиновое время БТ — баллонная тампонада ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ВПЧ — вирус папилломы человека ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения ВЭ — вакуум-экстракция (плода)

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания

4

ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ДРПО — дородовый разрыв плодных оболочек ЖТ — желудочковая тахикардия ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких

ИМВП — инфекции мочевыводящих путей ИППП — инфекции, передающиеся половым путем ИФА — иммуноферментный анализ КОЕ — колониеобразующие единицы КС — кесарево сечение

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации МВА — мануальная вакуум-аспирация МВП — мочевыводящие пути

МКБ 10 — Международный классификатор болезней 10-го пересмотра МНО — международное нормализированное отношение МС — материнская смертность НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких НМГ — низкомолекулярный гепарин НМС — непрямой массаж сердца

НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты НФГ — нефракционированный гепарин НЭК — некротический энтероколит ОК — остановка кровообращения

ООН — Организация Объединённых Наций ОПБ — отделение патологии беременных ОПН — острая почечная недостаточность

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК — объём циркулирующей крови ПВ — протромбиновое время

ПДРПО — преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек ПДФ — продукты деградации фибрина

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПР — преждевременные роды ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек ПТВ — протромбиновое время ПТИ — протромбиновый индекс

ПЦР — полимеразная цепная реакция ПЭ — послеродовый эндометрит РДС — респираторный дистресс синдром

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

5

САД — среднее артериальное давление СВ — сердечный выброс СЗП — свежезамороженная плазма

СЛР — сердечно-легочная реанимация СЛЦР — сердечно-лёгочная и церебральная реанимация СМВ — смещение матки влево

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ССВО (SIRS) — синдром системного воспалительного ответа СТГ — сосудисто-тромбоцитарный гемостаз ТГВ — тромбоз глубоких вен ТГД — тазово-головная диспропорция ТЭГ — тромбоэластография

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование ФЖ — фибрилляция желудочков ХГ — хорионический гонадотропин

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЧД — частота дыхания ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭАБП — электрическая активность без пульса ЭКГ — электрокардиография ЭМД — электромеханическая диссоциация

ЭОВ — эмболия околоплодными водами ЭЭГ — электроэнцефалография

6

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

«Медицинскаялитератураможетсравнитьсясджунглями— онабыстрорастет,полнамертвыхдеревьев,перемежается соспрятаннымисокровищамиизараженапаукамиизмеями»

Питер Морган, Научный редактор, Медицинского Сообщества Канады

Прежде чем начать разбирать доказательную медицину необходимо нам следует ответить на следующие вопросы:

Как предыстория к вопросу необходимости иного доказательного подхода к медицине весьма показательно изречение Сюзан Харвард Барвелл (Susan Harward Barwell), декана Гарвардской школы медицины, которое было высказано еще в 1956 г.: «Мои студенты приходят в уныние, когда я говорю им, что половина из того, чему Вас учат сейчас, через 10 лет будет признана ошибочной, проблема состоит только в том, что никто не знает, какая это будет половина». Конечно же данное высказываение лишь частично отражает существующую реальность. Но при этом следует отметить, что быстрое развитие науки

итехники, имющих место на современном этапе развития медицины, является постулатом

кнеобходимости критического пересмотра значимости, имеющихся алгоритмов диагностики, лечения и профилактики заболеваний. К сожалению, в повседневной практике данная переоценка клинических практик на местах не осуществляется переодически, а зачастую

ине проводится вовсе. Следует подчеркнуть, что данный вопрос актуален практически для всех стран мира без исключения. И, как подтверждение к вышесказанному, весьма наглядным выглядит следующий диалог произошедший в Нью-Йорке в 1976 году, когда после того, как доктор Керр Уайт (Kerr White), бывший заместитель директора медицинской службы Фонда Рокфеллера в Нью-Йорке, сообщил аудитории о том, что согласно имеющимся доказательствам, лишь 15–20% врачебных вмешательств приносят больше пользы, чем вреда, его прервал чей-то голос, который выкрикнул: «Керр, ты чертов лгун. Ты прекрасно знаешь, что их не более 10%! ». Это был Арчи Кохрэйн (Dr. Archie Cochrane),

7

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

известный шотландский эпидемиолог и пионер доказательной медицины, который в своем революционном труде «Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services» («Эффективность и коэффицент эффективности: случайные ошибки в системе здравоохранения») указал на перспективность проведения рандомизированных контролированных исследований для увеличения эффективности системы здравоохранения. В конечном счете его работа в 1993 году привела к основанию Кахрейновской организации сотрудничества (Cochrane collaboration), некомерческой международной организации, основной функцей которой является систематизация имеющихся в мире медицинских данных, которая основана на принципах доказательной медицины, а на сегодняшний день по всему миру работают 14 центров Кохрэйна с вовлечением 37000 волонтеров.

Впродолжении хотелось бы преставить ряд примеров, обусловивших появление

иразвитие доказательной медицины. Так, при рутинном использовании ингаляции кислорода у новорожденных, при оказании им реанимационных мероприятий в отделениях интенсивной терапии, за 12 лет наблюдения, в период с 1942 по 1954 гг., в мире ослепли более 10000 новорожденных. Что было прямым следствием кислородотерапии, хотя при этом выживаемость новорожденных несколько улучшилась. Следует особо подчеркнуть, что данная катастрофа была преждупреждаема при условии наличия исследований, оценивших эффективность и безопасность данной методологии до внедрения ее в клиническую практику.

Таблица1.Хронологияисследований,оценившихэффективностьибезопасность применениякислородаприоказанииреанимационныхмероприятийноворожденным

1900 г. — Budin рекомендует использование кислорода у недоношенных детей

сприступами цианоза<P_tab>1923 г. — Bakwin замечает, что назначение кислорода не только уменьшает цианоз, но также предотвращает возникновение последующих его эпизодов<P_tab>1940 г. — Была описана ретролентальная фиброплазия или ретинопатия<P_tab>1942 г. — Wilson сообщает, что дыхание 70% кислородом нормализует дыхание у недоношенных новорожденных<P_tab>1950 г. — Ретролентальная фиброплазия или ретинопатия была признана основной причиной детской слепоты<P_tab>1951 г. — Была заподозрена связь между бесконтрольной кислородной терапией и детской слепотой<P_ tab>1953 г. — Зарегистрировано около 10000 случаев ретролентальной фиброплазии по всему миру, и, наконец, 8 американских больниц провели ряд рандомизированных контролируемых исследований по либеральному использованию кислорода в сравнении

сограниченным его использованием у новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г. <Bul_tab>

Рис. 1. Врожденные развития плода у матерей, принимавших во время беременности Талидомида

8

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

В период с 1956 по 1962 гг. в результате широкого использования беременными женщинами талидомида, седативного снотворного, по разным подсчетам в ряде стран мира родилось от 8000 до 12000 детей с врожденными уродствами (амелия, фокомелия (рис. 1), отсутствие ушных раковин, дефекты глаз, мимических мышц и пр.). Талидомидовая трагедия заставила многие страны мира пересмотреть существующую практику лицензирования лекарственных средств, ужесточив требования к проведению клинических испытаний препаратов перед введением в рынок.

Несмотря на уроки полученные при использовании талидомида, аналогичная история повторилась заново, только на примере диэтилстильбэстрола (ДЭС). В период с 1940 по 1971 гг. ДЭС назначался беременным с признаками угрозы прерывания беременности. А в 1971 году было показано то, что прием ДЭС во время беременности приводит к 40-крат- ному увеличению риска возникновения светлоклеточной аденокарциономы влагалища

удевочек, аномалий развития внутренних половых органов, рака молочной железы

взрелом возрасте.

Из проблем прошлого перейдем к текущим вопросам. Существующие эпидемиологические исследования показывают то, что эффективность современного лечения угрозы прерывания беременности у женщин составляет порядка 85–90%. Учитывая данные результаты, создается впечатление о том, что существующее на данный момент лечение угрозы прерывания беремнности весьма эффективно, и врачи не сомневаются в его необходимости. Но давайте взглянем на данный вопрос с иной позиции, а что будет с беременностью, если вовсе не лечить угрозу ее прерывания? И каков будет конечный результат, какой процент беременностей прервется? Конечно ответить на этот вопрос и определить эффективность лечения можно лишь путем клинического эксперимента, сравнив частоту прервавшихся беременностей в группе получавших лечение, с частотой прервавшихся беременностей

вгруппе, где лечение не проводилось. И вот какие результаты имеются на данный момент

вдоступной литературе — оказывается, если угрозу прерывания беременности не лечить, то частота сохраненных беременностей составит порядка 80–95%. Возникает резонный

9

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

вопрос насколько обоснованно применение лекарственных средств направленных на сохранение беременности, когда идет развитие тканей и органов плода?

При анализе вышеизложенного становится очевидным то, что медицинские работкники

всвоей практической деятельности нуждаются в достоверной и надежной информации.

Вповседневной практике медицинские работники могут нуждаться в информации различного характера. К примеру, студенты, и/или клинические ординаторы, и/или магистранты зачастую испытывают потребность в информации, имеющей базовый характер — сведения о причинах, патогенезе, физиологических особенностях заболеваний и пр. Базовая информация относительно стабильна и относится к области анатомии, физиологии, патогенеза, этиологии. Ее можно взять из учебников, справочников и других общих источников. Что же касается практикующих врачей, то они в большинстве своем нуждаются в ответах на конкретные клинические вопросы, которые относятся непосредственно к определенным клиническим ситуациям. Например, какая же будет тактика лечения у пациентки с ретенционной кистой яичника в возрасте 78 лет, имеющей ожирение 3 степени и риск развития сердечно-сосудистых осложнений 4 степении и т.п., где именно доказательная медицина может указать на оптимальное практическое решение вопроса.

Следует отметить что, при разрешении клинических задач в своей практике успешные врачи пользуются как индивидуальным клиническим опытом, так и наилучшими из существующих доказательств. Клинический опыт помогает врачу выбирать зачастую наиболее подходящую тактику лечения. При этом профессиональное мнение медицинского работника складывается из объема знаний и навыков, клинического опыта, интуиции, т.е. набора качеств, которые в совокупности составляют так называемый клинический опыт (внутренние доказательства). Однако «внутренние доказательства» нуждаются в коррекции, которая основана на доказательствах, полученных другими внешними доказательствами. Если внешние доказательства не внедряются, то клиническая практика устаревает. Тем не менее,

вбольшинстве своем лечение тех или иных состояний во многих ситуациях основываются исключительно на индивидуальном/групповом опыте, который не во всех случаях проверен клиническими исследованиями, а значит и не всегда достоверен. Ввиду чего клинический опыт может быть не только неэффективными, но и пагубным.

Подводя итог следует подчеркнуть то, что наличие клинического опыта или передовых доказательств по отдельности само по себе не является достаточным в достижении оптимального результата. Например, даже самые лучшие из существующих доказательств могут быть не подходящими или неприменимыми к конкретному клиническому случаю/пациенту. Или же наоборот, без современных доказательств существующая практика может быстро устаревать и наносить вред пациенту (табл. 2).

Таблица 2. Распространенная практика в акушерстве и гинекологии, польза от использования которых не доказана<Bul_tab>

Запрет/ограничение посещений матерей в стационаре<P_tab>Использование кроватей Рахманова<P_tab>Ограничение во время родов приема пищи и жидкости<P_tab>Рутинное применение клизмы перед родами<P_tab>Рутинное бритье лобка и промежности<P_

10