4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
В соответствии с данными полученными из маленьких исследований становится очевидным, что превентивное назначение гепарина может предупредить развитие и прогрессирование плацентарной недостаточности. Так в исследовании, опубликованном под руководством Gris et al. было показано, что профилактическое назначение эноксипарина женщинам, имеющим в анамнезе ПОНРП приводит к значимому уменьшению вероятности развития гипертензивных расстройств у них в последующем. Вместе с тем следует учесть, что доступные на сегодняшний день исследования имеют высокий риск наличия системной ошибки, что может обусловить получение ими ложных данных. Соответственно данные полученные из указанных исследований подлежат критической интерпретации.
Существующие на сегодняшний день данные по большей части рекомендуют подразделять следующие виды гипертензивных расстройств во время беременности:
$$ |
Хроническая (существовавшая ранее) артериальная гипертензия |
$$ |
Хроническая (существовавшая ранее) артериальная гипертензии с коморбидными |
|
состояниями (СД 1 и 2 тип, заболевания почек) |
$$ |
Гестационная гипертензия |
$$ |
Преэклампсия: |
$$ |
Лёгкая |
$$ |
Тяжёлая |
$$ |
Эклампсия |
Помимо указанного в рекомендациях SOGC существует рекомендации по подразделению хронической и гестационной гипертензии на подвид гипертензии у пациенток с отягощённым коморбидным состоянием:
$$ |
Хроническая (существовавшая ранее) артериальная гипертензия с наслоившейся |
|
преэклампсией |
$$ |
Гестационная гипертензии с коморбидными состояниями (СД 1 и 2 тип, заболева- |
|
ния почек) |
Сущность данной рекомендации по мнению авторов заключается в том, что у таких пациенток целевые показатели артериального давления должны находиться на более низких значениях.
В соответствии с Национальным стандартом Республики Узбекистан по ведению беременности и родов хроническуюартериальнуюгипертензиюследует диагностировать у пациенток в случае если у неё имеет место следующая ситуация:
$$ |
Гипертензия, диагностированная до беременности или в течение первых 20 недель |
|
гестации, а также не исчезающая после родов через 12 недель |
$$ |
Протеинурии нет |
$$ |
Нет тревожных симптомов (головные боли, зрительные расстройства, боли в эпи- |
|
гастрии, потеря сознания |
Апри выявлении хронической артериальной гипертензии у беременной в соответствии
снашим стандартом медицинскому персоналу следует:
221
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
$$ |
Госпитализировать в зависимости от состояния беременной в ОПБ (отделение |
|
патологии беременности) или же ПИТ (палата интенсивной терапии) |
$$ |
Выполнить общий, а также и акушерский осмотр |
$$ |
Измерить АД (артериальное давление) |
$$ |
Оценить беременной общий анализ мочи с измерением протеинурии, а также |
|
провести анализ на суточной мочи на протеинурию |
$$ |
Оценить результаты общего анализа крови (с подсчётом количества тромбоцитов) |
$$ |
Оценить коагулограмму и произвести биохимический анализ крови с оценкой АЛТ |
|
(аланинаминотрансферазы), АСТ (аспартатаминотрансферазы), билирубина и его |
|
фракций, мочевины, креатинина |
$$ |
ЭКГ (электрокардиографию) |
$$ |
Осмотр терапевта и специалистов в зависимости от характера соматической (для |
|
дифференциальной диагностики симптоматической артериальной гипертензии) |
$$ |
А при выявлении ухудшения состояния плода, беременной следует произвести УЗС |
|
(ультразвуковую сонографию), что позволяет определить динамику роста плода, |
|
или оценить индекс амниотических вод, КТГ (кардиотокографию), допплерометрию |
|
пуповинных сосудов, а при нормальных показателях не повторять данное после |
|
34 недель гестации. |
Следует подчеркнуть, что в соответствии с Национальным стандартом Республики Узбекистан по ведению беременности и родов, обнаружение хронической гипертензии у беременной само по себе не может являться критерием для индукции родов. При этом в тех случаях, когда у беременной АД равняется или превышает 160/110 мм. рт. ст. и срок беременности у пациентки превышает 37 недель медицинскому персоналу следует:
$$ |
Обсудить вопросы о сроках родоразрешения совместно с женщиной |
$$ |
Продолжить лечение после родов |
$$ |
Оценить эффективность антигипертензивной терапии через 14 дней |
$$ |
Поддерживать АД на уровне не ниже чем 140/90 мм. рт. ст. |
$$ |
Если АД на целевых значениях, рекомендовать наблюдение у ВОП по месту жи- |
тельства в течении 6–8 недель после родов Следующим видом гипертензивных расстройств, встречающихся во время беременности
является — гестационнаягипертензия(гипертензия, индуцированная беременностью), которую следует диагностировать в случае:
$$ Гипертензия, диагностированная после 20 недели гестации, без каких-либо признаков полиорганных нарушений, которая исчезает в течении 3-ёх месяцев (12 недель) после родов
$$ Протеинурии нет $$ Нет тревожных симптомов
В соответствии с существующими на сегодняшний день рекомендациями (Национальный стандарт Республики Узбекистан по ведению беременности и родов) при выявлении гестационной гипертензии медицинскому работнику следует: 1) начать беременной
222
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
лечение и наблюдение в амбулаторных условиях, при этом ей необходимо посещать врача СВП (сельского врачебного пункта/ поликлиники) 1 раз в неделю, одновременно следует отметить, что весьма важным аспектом данного процесса является консультация беременной и её родственников относительно тревожных симптомов; 2) обеспечить беременной психоэмоциональный покой и ведение домашней карты беременных. Во время такого визита беременной следует проводить: 1) общий и акушерский осмотры, а также измерять АД; 2) забор общего анализа мочи и оценку выраженности протеинурии, а также выполнять анализ суточной мочи на уровень протеинурии; 3) забор и оценку общего анализа крови (с подсчётом числа тромбоцитов); 4) оценку коагулограммы, биохимического анализа крови с оценкой АЛТ, АСТ, билирубина и его фракций, мочевины, креатинина; 5) ЭКГ; 6) осмотр терапевта и/или специалистов в зависимости от характера соматической патологии; 7) а после 20 недель беременности — оценку состояния плода и динамики его роста (гравидограмма, оценка сердцебиения плода).
Следует отметить, что в практическом руководстве Канадского Сообщества Акушеров и Гинекологов от 2014 г. «Диагностика, оценка, и ведение гипертензивных расстройств во время беременности: основные выводы», для постановления диагноза и мониторинга состояния у беременной с гипертензивными расстройствами рекомендуется оценивать следующие критерии (таб. 3).
Таблица 3. Исследования для диагностики и мониторинга гипертензивных расстройстввовремябеременности(рекомендацияSOGC№307)
Проводимые исследованияИзменения,наблюдающиесяуженщинсгипертензивными осложнениями беременности Изменения, которые могут иметь место в иных ситуациях
Анализ мочи (рутинный анализ мочи с микроскопией с или без определения протеинурии) Протеинурия без определения эритроцитов и цилиндров Гемоглобинурия (тест-полоска «гематурия» без эритроцитов) — гемолитическая анемия<P_tab>Только эритроциты — камни в почках, корковый некроз в почках (также сочетается с болями в пояснице и олиго-анурией)<P_tab>Эритроциты с / или цилиндры ассоциируется с наличием гломерулярной патологии или склеродермии осложнившейся почечным кризисом, или тромбоцитопенической пурпуры — гемолитический уремический синдром<P_tab>Бактериурия — инфекция мочевого тракта или бессимптомная бактериурия<P_tab>Протеинурия в большинстве своём отсутствует при симптоматических артериальных гипертензиях (феохромоцитома, гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз, коарктация аорты, синдромы абстиненции) <Bul_tab>
Сатурация кислорода — пульс оксиметрия SpO2 < 97% сочетается с увеличением риска тяжёлых осложнений (в том числе не связанных с дыхательной системой) Может быть меньше нормы при развитии осложнении кардиореспираторной систем (например, при тромбоэмболии легочной артерии и пр.)
223
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Клинический анализ крови:
Гемоглобин Увеличение его содержания в результате уменьшения объёма внутрисосудистой жидкости<P_tab>Уменьшение — в том случае если имеет место микроангиопатический гемолиз (с синдромом HELLP) <Bul_tab> Увеличениеегосодержанияможетиметь место в любых ситуациях, сопровождающихся уменьшением внутрисосудистого объёма циркулирующей жидкости (например, при рвоте и пр.)<P_tab>уменьшение его содержания может наблюдаться при иной чем HELLP патологии сопровождающейся микроангиопатическим гемолизом<P_tab>уменьшение его содержания может иметь место при любой из форм хронической анемии (алиментарная или миелодисплазия и пр.)<P_tab>уменьшение его содержания может иметь место при острой кровопотери<Bul_tab>
Лейкоциты вкрови илейкоцитарная формула Изменения не характерны увеличение их числа может иметь место при возникновении нейтрофиллии нормальной беременности<P_tab>увеличение их числа может иметь место при наличии воспалительного или инфекционного процесса<P_tab>увеличение их числа может иметь место при приёме кортикостероидов<Bul_tab>
Число тромбоцитов Уменьшение их числа сочетается с неблагоприятными исходами для матери Уменьшение числа тромбоцитов в крови может иметь место при физиологически протекающей беременности, или в случаях иммунной или тромботической тромбоцитопении, миелодисплазия<Bul_tab>
Мазок крови Гемолиз эритроцитов Микроангиопатия вследствие механических причин (в том числе при сердечной вальвулопатии, гемангиомы кавернозного синуса), синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови или иной патологии функционирования эндотелия (в том числе при антифосфолипидном синдроме, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре — гемолитическом уремическом синдроме, васкулитах, злокачественной гипертензии) <Bul_tab>
Коагуляционные качества крови:
МНО (международное нормализованное время) и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) Увеличиваются с возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, которое зачастую возникает после преждевременной отслойки плаценты<P_tab>Их увеличение зачастую сочетается с неблагоприятными исходами для матери<Bul_tab> Их увеличение может иметь место при антифосфолипидном синдроме или при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови возникшем ввиду сепсиса, эмболии околоплодными водами, мертворождении, массивной кровопотери, гемангиом или шока<P_tab>Их увеличение наиболее выражено при остром жировом гепатозе<Bul_tab>
ФибриногенЗачастую его показатель не подвержен изменениям, реже уменьшается<Bul_tab> Его содержание уменьшается во всех случаях развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, включая массивные кровопотери, наследственные аномалии<P_tab>Его уменьшение более выражено при остром жировом гепатозе нежели, чем при HELLP синдроме<P_tab>Обычно его содержание не подвер-
224
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
жено изменениям при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре — гемолитиче- ско-уремическом синдроме (при синдроме HELLP содержание отщепляемого протеина ADAMST13 фактора фон Виллебранда может быть умеренно снижено, тогда как антитела к нему должны отсутствовать) <Bul_tab>
Биохимическое исследование крови Содержание креатинина всыворотке крови Может быть увеличенным ввиду
гемоконцентрации и/или развития почечной недостаточности<P_tab>Увеличение его содержание ассоциируется с неблагоприятными исходами для матери<Bul_tab> Может увеличиваться у пациенток с острыми или хроническими заболеваниями почек<P_tab>Почечная недостаточность более выражена при злокачественной гипертензии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре — гемолитически-уремическом синдроме (наряду с тромбоцитопенией), остром жировом гепатозе (наряду с печёночной дисфункцией) <Bul_tab>
Содержание мочевой кислоты всыворотке кровиУвеличение его содержания сочетается с неблагоприятными материнскими исходам<Bul_tab> Может быть увеличено у беременных с дегидратацией, или связано с приёмом медикаментов (к примеру, гидрохлортиазид и т.п.), или имеются генетические причины<Bul_tab>
Содержание глюкоза вкрови Не подвержено каким-либо отклонениям<Bul_ tab> Его содержание может быть уменьшено у беременных с острым жировым гепатозом, или получающих инсулинотерапию<Bul_tab>
АСТ (аспартатаминотрансфераза) или АЛТ (аланинаминотрансфераза) Увеличение их содержания в сыворотке крови ассоциируется с крайне неблагоприятными исходами<Bul_tab> Увеличены при остром жировом гепатозе беременных, и других патологических состояниях, имитирующих состояние преэклаптической эндотоксемии (катастрофический антифосфолипидный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — гемолитическо-уремический синдром, злокачественная гипертензия, почечный кризис при склеродерме), но в значительно меньшей степени, а при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре — гемолитическо-уремическом синдроме и вовсе может быть нормальным<P_tab>Может быть увеличено и при других состояниях, связанных с беременностью (например, внутрипечёночном холестазе беременных и пр.), а также и не связанных с нею (в том числе при вирусных гепатитах или холецистите и т.п.) <Bul_tab>
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) Увеличение его содержания может быть значительным и сочетаться с неблагоприятными исходами для матери<Bul_tab> Может быть увеличенным при остром жировом гепатозе, внутрисосудистом гемолизе<P_tab>Возрастание соотношения ЛДГ/АСТ >22 — может свидетельствовать о идиопатической тромбоцитопенической пурпуре с гемолитическо-уремическим синдромом<Bul_tab>
Билирубин Может возрастать — конъюгированный ввиду нарушения функции печени, а не конъюгированный ввиду активации гемолиза<Bul_tab> Ранее увеличение его содержание имеет место при остром жировом гепатозе, гемолитической анемии,
225
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
других заболеваниях, сопровождающихся нарушением функции печени, генетических расстройствах<Bul_tab>
Альбумин Снижение его концентрации сочетается с неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами<Bul_tab> Снижение его содержание может быть маркером для острой фазы острого течения тяжёлого заболевания, недостаточного питания, нефритического синдрома, инфузии кристаллоидов<Bul_tab>
Оценка состояния плода Аномалии развития не являются специфичными причинами, приводящими к неадекватной плацентации и/или её дисфункции
Допплерометрическая оценка скорости объёмного кровотока в маточной артерии Одностороннее или двустороннее увеличение пульсационного индекса, и/ или индекса резистентности, и/или появление дикротической выемки — может быть критерием для диагностики плацентарной недостаточности включая преэклампсию
(определение кровотока в системе маточной артерии на практике определяется между 22-ой и 24-ой недель гестации, критерии недостаточного кровотока являются — появление дикротических выемок с двух сторон, с показателем среднего показателя индекса резистентности > 0,55 (в том числе превышающем 50-уюцентильдляданнойпопуляции),появлениедикротическихвыемоксодной стороны, с показателем среднего показателя индекса резистентности > 0,65 (в том числе превышающем 90-ую центиль для данной популяции), или отсутствие дикротическихвыемокприсреднемпоказателеиндексарезистентности>0,70(в том числе превышающем 95-ую центиль для данной популяции)
Мониторинг состояния плода Ненормальная или атипичная кривая частоты сердцебиения плода (в том числе, уменьшение вариабельности)
Оценка глубины наиболее глубокого кармана амниотической жидкости
Олигогидроамнион сочетается с неблагоприятными перинатальными исходами Ультразвуковая оценка роста плода Зачастую обнаруживается синдром ограни-
чения роста плода (часто асимметрическая форма, но может быть симметричная форма задержки роста плода, что наблюдается при раннем начале гипертензивных расстройств и/или тяжёлом их течении)
Допплерометрия кровотока впупочной артерии Увеличение резистентности, отсутствующий или обратный диастолический кровоток
Допплерометрическая оценка кровотока в венозном протоке Увеличение резистентности, особенно нулевой или реверсный кровоток (А-волна)
Допплерометрия кровотока всреднемозговой артерии Перераспределение (централизация) кровотока в головном мозгу (уменьшение резистентности или эффект — «сохранение кровотока в головном мозгу»). В большинстве случаев данная ситуация может быть «пропущена» вплоть до развития случаев гибели плода.
В соответствии с рекомендациями Национального стандарта беременные с гестационной гипертензией, которые имеют факторы риска (первобеременная,индексмассы
тела35кг./м2иболее(ожирение2степениивыше),многоплодие,преэклампсия
226
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
в предыдущих беременностях/родах, интервал между рожами 10 и более лет, возрастбеременной40иболеелет,отягощённыйсемейныйанамнез)и/или имеют гипертензию тяжёлой степени подлежат стационарному лечению в условиях ОПБ или ПИТ. При этом следует отметить, что антигипертензивная терапия оказывается им лишь
вусловиях развития тяжёлой гипертензии (САД 160 и более и/или ДАД 110 мм. рт. ст.
иболее), а целевые уровни САД и ДАД рекомендуется поддерживать на уровне не ниже 140
и90–100 мм. рт. ст., соответственно. В стационарных условиях дополнительно аналогичным исследованиям, проводимым в амбулаторных условиях, проводятся: 1) ультразвуковая сонография (УЗС) фетоплацентарного комплекса с целью оценки роста плода и индекса амниотических вод (в сроке до 34 недель); 2) допплерометрия пуповинных сосудов (при нормальных показателях не повторять после 34 недель, а в случаях ухудшения состояния матери и/или плода повторяют и после 34 недель гестации); 3) кардиотокографию (КТГ).
Как говорилось выше в ситуациях, когда у беременной имеет место тяжёлая артериальная гипертензия (АД ≥ 160/110 мм. рт. ст.) она нуждается в стационарном получении антигипертензивной терапии, при этом медицинским работникам следует учитывать срок её гестации. Когда срок гестации у беременной не превышает 34 недель её рекомендуется госпитализировать в стационар как минимум 2-го или 3-его уровней, что позволяет улучшить перинатальные исходы, при этом во время транспортировки женщине следует дать во внутрь 10 мг. препарата Нифедипина. А во время стационарного лечения беременной, вопрос о её родоразрешении советуется решать на основе наличия угрожающих состояний как для матери, так и для плода. При этом в сроке гестации до 34 недель рекомендуется родоразрешение предлагать женщинам, получившим полный курс профилактики РДС (респираторный дистресс синдром) новорожденного. Хотелось бы особо подчеркнуть, что в соответствии с существующими рекомендациями (Национальный стандарт) если состояния беременной с гестационной гипертензией стабилизировать не удаётся, то её следует родоразрешить!
Говоря о профилактике РДС-новорожденного хотелось бы указать на альтернативные практики, которые существуют на данный момент в Мире. В соответствии с рекомендациями SOGC (2014 г.): 1) антенатальную профилактику РДС кортикостероидами у женщин
спреэклампсией следует производить вплоть до 34 недель + 6 дней (уровень доказательности IС), а не 34 недели + 0 как принято в большинстве своём; 2) для беременных
сгестационной гипертензией в указанном сроке гестации (вплоть до 34 недель + 6 дней включительно), профилактику РДС рекомендуется выполнять лишь в тех ситуациях когда
втечении последующих 7 дней планируются или ожидаются роды; 3) у беременных с гипертензивными расстройствами у которых планируется родоразрешение путём кесарева сечения для профилактики РДС новорожденного кортикостероиды антенатально могут быть рекомендованы вплоть до 38 недель + 6 дней гестации (уровень доказательности IВ). Стоит отметить, что существующие на сегодняшний день данные указывают на то, что повторные дозы кортикостероидов несколько улучшают перинатальные, при этом в целом не оказывая неблагоприятного эффекта на другое, ввиду чего повторное введение корти-
227
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
костероидов беременным с сохраняющимся рисков преждевременных родов скорее всего обосновано (McGoldrick E. et al 2016), хотя существуют и противоположные мнения (Chang Y. P., 2014 и Saccone G. et al. 2016).
Рекомендуемые на сегодняшний день экстренные антигипертензивные препараты (при артериальном давлении ≥ 160/110 мм. рт. ст.) представлены в таблице 4.
Таблица4.Экстренныеантигипертензивныепрепараты(SOGC2014)
Препарат Дозировка Начало действия Пик действия Длительность действияПримечания
Лабеталол Начальная доза — 20 мг. внутривенно, повторяют 20–80 мг. препарата вводимого внутривенно каждые 30 минут, или со скоростью 1–2 мг. в минуту максимально до 300 мг. (после перевод на оральный приём) 5 минут 30 минут 4 часа Егоприменение следует избегать у женщин с астмой и/или ХСН. Лабеталол может вызывать брадикардию у плода
Нифедипин 5–10 мг. во внутрь или разжевать и проглотить, каждые 30 минут (до стабилизации артериального давления на целевых значениях) 5–10 минут 30 минут 6 часов Медленно высвобождающиеся таблетки нельзя применять при тяжёлой гипертензии
Гидралазин Начать с внутривенного введения 5 мг., повторно вводить 5–10 мг. внутривенно каждые 30 минут, или 0,5–10 мг. в час внутривенно(с максимальной дозировкой 20 мг. внутривенно или 30 мг. внутримышечно) 5 минут 30 минут Увеличивает вероятность развития гипотензии у матери
Из указанных препаратов на рынке широко доступен лишь нифедипин. При этом, хотелось бы отметить, что широко применяемая ранее практика сублингвального использования Нифедипина не обоснована, т. к. препарат сублингвально усваивается медленнее чем при употреблении во внутрь, ввиду чего его рекомендуется предварительно разжевать, а после проглотить — что усилит скорость его всасывания. Также следует отметить, что пик действия препарата приходиться на последующие 30 минут после его употребления ввиду чего более частое его употребление (каждые 10–15 минут) — является не целесообразным.
Следует отметить, что указанные препараты и соответствующие их дозировки, а также пути их введения могут быть использованы лишь для экстренного снижения артериального давления, но никоим образом не для поддержки артериального давления (табл. 5).
Таблица 5. Препараты для плановой коррекции артериального давления (SOGC 2014г.)<Bul_tab>
Препарат Дозировка Примечания Метилдопа По 250–500 мг. во внутрь (максимальная суточная доза 2 гр. в сутки) Не
существует данных указывающих о существовании нагрузочной дозы Метилдопы Лабеталол По 100–400 мг. во внутрь (максимальная суточная дозировка 1200 мг.)
Некоторые эксперты рекомендуют начать с 200 мг.
228
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
Нифедипин По 20–60 мг. медленно высвобождающейся формы препарата во внутрь (максимальная суточная доза 120 мг.) Медленно высвобождающиеся таблетки нельзя применять при тяжёлой гипертензии
Для коррекции артериального давления рекомендуется использование метилдопы
вуказанных дозировках, при этом следует отметить, что ранее применяемая практика насыщения организма препаратом, на сегодняшний день не оправдала себя. Что же касается нифедипина, то следует отметить, что на сегодняшний день рекомендуется использование ретардных — медленно высвобождающихся лекарственных форм препарата. Не следует забывать и о таких побочных эффектах препарата как головная боль, появление которого может оценено ложно с выставлением диагноза тяжёлой преэклампсии и увеличением риска акушерской агрессии.
Говоря об антигипертензивной терапии хотелось бы указать на то, что нет единых мнений по уровню артериального давления при котором следует начать антигипертензивную терапию. Хотя следует подчеркнуть, что в «Рекомендациях ВОЗ по профилактике
илечению преэклампсии и эклампсии» и практическом руководстве Канадского Сообщества Акушеров и Гинекологов от 2014 г. «Диагностика, оценка, и ведение гипертензивных расстройств во время беременности: основные выводы», даны нижеприведенные рекомендации: 1) антигипертензивная терапия — показана беременным при САД ≥160 мм. рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм. рт. ст. (уровень доказательности IA); 2) в условиях стационара рекомендуется начинать с приёма Нифедипинакороткого действия, или парентерального введения Гидралазина или Лабеталола (уровень доказательности IA); 3) внутривенное введение Нитроглицерина (уровень доказательности IВ), оральный приём Метилдопа (уровень доказательности IВ) и/или Лабеталола (уровень доказательности IВ) и/или Клонидина (уровень доказательности IIIВ), а в послеродовом периоде Каптоприла
(уровень доказательности IIIВ) — являются альтернативными медикаментозными способами коррекции артериального давления!!!; 4) при этом следует отметить, что
вслучаях рефрактерной гипертензии (отсутствие эффекта от 3-х и более препаратов) использование Натрия Нитропруссида может явиться весьма эффективной мерой
(уровень доказательности IIIВ); 5) при этом рекомендуемые значение целевого артериального давления должны находиться в пределах 130–155 — для САД и 80–105 мм. рт. ст. для ДАД (уровень доказательности IВ).
Широко используемый препарат Атенолол, а также и Празозин не рекомендуются к использованию вплоть до завершения родов (уровень доказательности ID), что объясняется тем, что они могут ухудшать и без того скомпрометированный маточно-фетальный кровоток.
Ранее мы обговаривали вопрос того, что на сегодняшний день существует тенденция подразделения беременных с хронической и/или гестационной гипертензией на подгруппы с тяжёлыми коморбидными состояниями (сахарный диабет, хроническая гломерулярная патология и пр.). В основе данного подразделения лежит рациональная идея о том, что целевые значения артериального давления у таких беременных должны быть ниже чем
229
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
у тех, которые не имеют указанные коморбидности. Таким образом, в соответствии с рекомендациями SOGC для беременных с коморбидными состояниями антигипертен-
зивнуютерапиюследуетпроводитьсцельюподдержанияцелевогоартериального давления на уровне <140 мм. рт. ст. для САД, и <90 мм. рт. ст., для ДАД (уровень доказательности IIIC).
Следующим этапом эволюционирования гипертензивных расстройств является лёгкая преэклампсия — наличие которой подтверждается обнаружением у беременной: Лёгкая артериальная гипертензия, выявленная после 20 недели беременности Протеинурия 0,3 гр. /л. и более Тревожные жалобы (головные боли, не купируемые медикаментозно, нарушение зрения
(скотомы, вспышки и пр.), нарушение сознания, боли в правом подреберье не купируемые медикаментозно) — отсутствуют.
Всоответствии с национальным стандартом Республики Узбекистан по ведению беременности и родов 2015 г. беременные с лёгкой преэклампсией подлежат госпитализации
илечению в условиях ОПБ (ранее беременные легкой преэклампсией могли наблюдаться амбулаторно). При этом если срок гестации менее 37 недель, то женщине следует проводить обследование и наблюдение; а в ситуациях, когда срок гестации составляет 37 и более недель медицинскому персоналу следует рассмотреть вопрос о сроках родоразрешения (влагалищные роды предпочтительны).
Всоответсвии с существующими рекомендациями в случае развития не лёгкой преэклампсии у беременной в сроке гестации менее чем 24 недель, то медицинскому персоналу следует с ней обговорить вопрос о рациональности родоразрешения в последующие дни (уровень доказательности II — 2B).
Вслучае наблюдения беременных с лёгкой преэклампсией рекомендуется следующий минимум действий: 1) общий и акушерский осмотры; 2) динамический контроль уровня артериального давления 4 раз в день (каждые 6 часов); 3) забор и оценка общего анализа мочи с определением уровня протеинурии; 4) забор и оценка общего анализа крови (с подсчётом числа тромбоцитов); 5) забор и изучение результатов коагулограммы
ибиохимического анализа крови (включая АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин); 6) проведение и оценка ЭКГ; 7) осмотр терапевта и смежных специалистов
взависимости от характера соматической патологии; а после 20 недель беременности
8)оценка состояния плода и динамики его роста (гравидограмма, оценка сердцебиения плода, по показаниям УЗИ плода, Допплерометрия, КТГ).
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о послеродовом ведении родильниц
слёгкой преэклампсией. Так в соответсвии с Национальным стандартом
$$ |
Измерять АД не реже чем, 4 раза в день на протяжении 5 суток |
$$ |
После родов на 2-ые сутки повторить анализы ОАК с тромбоцитами, и биохимия |
|
крови с оценкой АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин |
Выписка женщины на дом без антигипертензивного препарата!!!
230
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/