4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
Также хотелось особо подчеркнуть, что для постановки диагноза рецидивирующей инфекции мочевого тракта необходимо при бактериальном посеве мочи выявление одного и того же семейства микроорганизмов при достаточном показателе КОЕ.
Стоит особо отметить, что при выявлении какого-либо их вышеперечисленных симптомов, следует незамедлительно произвести переоценку состояния пациентки т. к. вышеуказанная семиотика может быть признаком жизнеугрожающих состояний и требовать стационарного лечения.
Антибиотикотерапию инфекции мочевого тракта следует начать до получения результатов обследования (после получения результатов обследования проводимое лечение по необходимости может быть скорректировано). Рекомендуемая схема лечения цистита по JHPIEGO — Амоксициллин по 1 таблетке (500 мг.) каждые 8 часов на протяжении 3 суток, или Триметоприм/сульфаметоксазол (Бесептол, Бактрим и пр.) (160 мг. /800 мг.) по 1 таблетке каждые 12 часов на протяжении 3 суток (от назначения Триметоприма в соответсвии с рекомендациями Европейского Сообщества Урологии следует воздержаться в I триместре беременности).
Схема лечения острого неосложненного цистита в соответствии с рекомендациями Европейского Сообщества Урологии выглядит следующим образом: Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг. каждые 12 часов на протяжении 3–5 дней или Амоксициллин 500 мг. каждые 8 часов на протяжении 3–5 дней, Фосфомицин 3 гр. однократно. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии в случаях бессимптомной инфекции мочевого тракта и при цистите во время беременности равняется 3 дням. В соответствии с рекомендациями после окончания курса терапии через 1–2 недели необходимо произвести повторный забор мочи на бактериальный посев.
Острый пиелонефрит у беременных рекомендуется лечить в стационарных условиях, парентеральным введением антибиотиков. В случаях выраженного клинического ответа на антибиотикотерапию возможной опцией является переход с парентерального введения на оральный прием антибиотиков, с общей продолжительностью антибиотикотерапии равной 7–10 дням. Рекомендуемыми антибиотиками для лечения не осложненного пиелонефрита при беременности являются: Цефтриаксон 1 гр. внутривенно или внутримышечно каждые 24 часа, Азтреонам 1 гр. внутривенно каждые 8–12 часов, Цефипим 1 гр. внутривенно каждые 12 часов, Ампициллин 2 гр. внутривенно каждые 6 часов совместно с Гентамицином 3–5 мг./кг. массы тела пациента внутривенно, разделенные на 3 дозы. Также следует учесть, что лечение острого пиелонефрита возможно проводить амбулаторно в тех случаях, когда у беременных имеется не выраженная или умеренно выраженная симптоматика, при условии возможности осуществления тщательного наблюдения. Помимо антибиотикотерапии пациентку необходимо убедить в важности обильного питья.
В заключении визита беременной следует посоветовать повторно обратиться за помощью при ухудшении общего состояния или в случаях прогрессирования семиотики, а также при появлении тревожных симптомов.
101
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ВИЧ-инфицирование. В соответсвии с данными Всемирной Организации Здравоохранения на 2013 год в мире проживало 36 миллионов лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), из них 16900000 приходится на долю женщин в возрасте 15 лет и старше, т.е. 46,95% от общего число ВИЧ-инфицированных лиц.
Общепризнано, что ВИЧ-инфекция оказывает неблагоприятные эффекты на исходы беременности как для женщины, так и для новорожденного. Так, в одном когортном проспективном исследовании, проведенном на территории Украины на протяжении 2000–2012 гг. было показано, что ВИЧ-инфицирование, несмотря на проводимую антиретровирусную терапию, увеличивает вероятность преждевременных родов, а также способствует увеличению числа детей, рожденных с малой массой тела для гестационного срока. Кумулятивный показатель преждевременных родов и родов новорожденных с малым весом для гестационного срока в данном исследовании составил 18%, что значительно превышает аналогичные показатели, в общей популяции.
Все вышеперечисленное обосновывает необходимость наряду с элементами основного ухода ВИЧ-инфицированным беременным оказывать дополнительную и специализированную помощи. При оказании помощи ВИЧ-инфицированным пациенткам всегда следует быть уверенным в том, что соблюдается врачебная тайна, при этом им необходимо оказывать всестороннюю поддержку, стараться успокоить и ободрить ее. Одновременно медицинским работникам следует вести себя неосуждающе и проявить сочувствие.
Основными целями антенатального ухода у беременных являются:
1)улучшение или поддержание здоровья беременной на исходном уровне
2)предупреждение вертикальной трансмиссии вируса иммунодефицита человека от матери к плоду
3)предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека от пациентки неинфицированному лицу
4)всеми возможными способами содействовать в обеспечении получения беременной соответствующей медицинской помощи в специализированных учреждениях.
Как говорилось ранее ВИЧ-инфицирование несет в себя ряд особо негативных сторон как для беременной, так и для плода/новорожденного, которые условно могут подразделены на ряд подгрупп:
1)эффекты ВИЧ-инфицирования на течение беременности (преждевременные роды, роды плода с низким весом для гестационного возраста, перинатальные потери и пр.)
2)оппортунистическая инфекция (для ВИЧ-инфицирования характерными являются туберкулез, пневмоцистная инфекция, всевозможные грибковые инфекции, вирусные инфекции и пр.)
3)специфическая витаминная недостаточность и нарушение питания, которые обусловлены повышенными потребностями в питательных веществах (гипо- и авитаминоз А, железодефицитные состояния и пр.)
4)депрессия и тревожные состояния у пациентки, что в большинстве своем связано
среакцией социума
102
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
5) клеймление, изоляция, возможно и насилие.
При проведении дополнительной оценки ВИЧ-инфицированным беременным медицинским работникам необходимо быть уверенными в том, что:
1)пациентка находится под наблюдением специалиста по ВИЧ
2)следует установить возможность использования АРВ-терапии (финансовая составляющая, возможно ли достать данные препараты на местном рынке и пр.)
3)необходимо оценить эффективность оказываемой психоэмоциональной поддержки, при этом обратив внимание на присутствие признаков изоляции и/или насилия.
При проведении дополнительной оценки, ВИЧ-инфицированных пациенток следует целенаправленно обследовать на предмет наличия сопутствующих оппортунистических заболеваний и/или инфекций, которыми могут быть:
1)респираторные инфекции
2)туберкулез
3)рецидивирующая диарея
4)инфекция мочевого тракта
5)увеличение лимфатических узлов (системная лимфоаденопатия)
6)различные кожные высыпания и повреждения
7)инфекция, передающаяся половым путем
8)оральный и/или влагалищный кандидоз
9)тяжелая потеря массы тела
10)бледность, слабость, а также и другие симптомы анемии, наличие которых указывает на выраженное иммунодефицитное состояние пациентки, что в свою очередь является следствием недостаточной эффективности проводимой АРВ-терапии.
В том случае, если у пациенток выявлены какие-либо из выше перечисленных заболеваний и/или состояний, их необходимо направить на госпитализацию в плановом порядке.
В процессе послетестового консультирования медицинский специалист должен предоставить беременной результаты обследования, одновременно убедив ее в строгом соблюдении конфиденциальности. После чего ему следует начать оказывать пациентке незамедлительную психоэмоциональную поддержку, при этом он должен попытаться устранить возникшие у пациентки чувства отрицания, озлобленности и/или уныния.
В процессе послетестового консультирования медицинский работник должен быть готов к возможным проявлениям действий деструктивного характера, одновременно обеспечивая пациентку необходимой поддержкой на протяжении последующих часов/дней.
Следующим важным составляющим послетестового консультирования является оценка рисков изоляции и/или насилия, вместе с тем медицинскому работнику следует обратить внимание на устойчивость отношений и реакцию партнера.
При проведении послетестового консультирования с пациенткой необходимо обсудить вопрос возможности оглашения результатов ВИЧ-обследования, включая сроки и вариант оглашения, а также установить перечень лиц, которым следует сообщить о его результатах.
103
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Весьма важной составляющей послетестового консультирования пациентки является предоставление вниманию беременной информации о существующих методиках предупреждения передачи ВИЧ-инфекции партнеру и плоду (половая связь с использованием мужских презервативов, индивидуальные шприцы, остерегаться контакта с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированной (кровь, влагалищный секрет), антиретровирусная терапия, роды через естественные родовые пути при вирусной нагрузке менее 50 РНК копий вируса в мл. на 36 неделе беременности; при вирусной нагрузке на 36 неделе гестации равной 50–399 РНК копиям вируса в мл. рекомендуется родоразрешение путем планового кесарева сечения, но при этом можно учитывать желание роженицы, а при вирусной нагрузке 400 и более РНК копий в мл. крови пациентки рекомендуемым способом родоразрешения является кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания и полное искусственное вскармливание, в тех случаях, когда пациентка решила вскармливать грудью то необходимо убедить ее осуществлять исключительно грудное вскармливание
ини в коем случае не смешанное, а также максимально сократить продолжительность грудного вскармливания, профилактическая АРВ-терапия с длительностью равной 4 неделям для новорожденных в возрасте менее 72 часов, матери которых антенатально не получали лечение АРВ-препаратами, а по рекомендации Канадского Сообщества Акушеров
иГинекологов любой новорожденный от ВИЧ-инфицированной матери, должен получать антиретровирусную терапию на протяжении 6 недель).
Также важной составляющей является мониторинг ВИЧ-статуса новорожденного. Так по рекомендациям Канадского Сообщества Акушеров и Гинекологов новорожденному на 1, 3 и 4 месяцах жизни необходимо провести ПЦР-исследование (полимеразноцепная реакция), а на 18 месяце жизни серологическое обследование.
Также, при послетестовом консультировании необходимо обсудить вопрос немедленного начала наблюдения пациентки у специалиста по ВИЧ-инфекции (не экстренно
–плановое направление).
Следующим шагом ознакомить пациентку с местными программами по ведению ВИЧ-инфицированных, группами поддержки, а также и другими ресурсами, одновременно усердно пытаться установлению прочной двусторонней взаимосвязи между ними.
Продолжать оказывать пациентке наблюдение и дополнительный/специальный уход. После выполнения соответствующей оценки ВИЧ-инфицированных пациенток, следу-
ющим этапом проводится оказание дополнительного ухода, который заключается:
1) во всесторонней поддержке процесса установления индивидуальной системы поддержки 2) в содействии разработки планов на будущее
3)в обсуждении вопросов грудного вскармливания
4)во всестороннем рассмотрении вопроса важности использования АРВ-терапии
5)в ознакомлении пациентки с местными программами по ведению ВИЧ-инфици- рованных — группами поддержки, а также и другими ресурсами, при этом необходимо стремиться установлению двусторонней прочной взаимосвязи между ними.
104
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
Входе консультирования в рамках антенатального визита, медицинскому работнику необходимо помочь пациентке в установлении друзей, членов семьи, а также других ВИЧ-позитивных пациенток, которые могли бы способствовать оказанию и обеспечению эмоциональной, а также и практической поддержки. Медицинский работник обязан помочь пациентке в выборе безопасных и достоверных источников информации, в составлении плана действий на будущее, с учетом ее долгосрочных потребностей (установить лицо, которое будет осуществлять уход за женщиной и/или ее ребенком, в том случае, если она заболеет; решить вопрос будет ли ее ребенок находиться под риском насилия, изоляции
ипренебрежения, если да, то каким образом это возможно преодолеть; имеется ли у пациентки доступ к системе здравоохранения и/или лекарственным средствам необходимым для ВИЧ-инфицированных пациенток).
Перед решением вопроса о грудном вскармливании пациентке необходимо предоставить объективную информацию о преимуществах грудного вскармливания (наиболее оптимальный продукт питания новорожденного, учитывающий все его потребности; защищающий новорожденного от различных недугов, в том числе от дыхательных инфекций, диареи, бронхиальной астмы, сахарного диабета, ожирения и пр. инфекционных и не инфекционных заболеваний; имеет благоприятное воздействие на развитие и успешность ребенка; оказывает положительный эффект на течение послеродового периода, минимизируя риск развития ряда осложнений у матери; экономически выгоден; удобен
виспользовании; обеспечивает мать методом планирования семьи, защищая ее организм от ряда опухолевых заболеваний; обуславливает установление прочной положительной взаимосвязи между матерью и новорожденным; а также многое другое), одновременно
сэтим ей следует сообщить и о ЕДИНСТВЕННОМ И ВАЖНОМ НЕДОСТАТКЕ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ — УВЕЛИЧЕНИЕ РИСКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ от МАТЕРИ К РЕБЕНКУ!!!
Водном из исследований проведенном в Малави было показано, что на протяжении 48 недель наблюдения вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку равнялся 4% у матерей, осуществляющих грудное вскармливание на фоне получения АРВ-терапии как матерью, так и ребенком, тогда как данный показатель у тех, кто не получал АРВ-терапию составил 7%. По другим данным полученным из Кении в течении 2-летнего наблюдения грудное вскармливание увеличивает риск передачи инфекции от матери к ребенку на 16%.
Ввиду чего Канадское Сообщество Акушеров и Гинекологов также, как и Британское Сообщество по Вирусу Иммунодефицита Человека не рекомендуют ВИЧ-инфициро- ванным женщинам осуществлять грудное вскармливание независимо от показателей вирусной нагрузки пациентки или проводимой АРВ-терапии!!! В тех случаях, когда все-таки родильница решила осуществлять грудное вскармливание, новорожденный не нуждается
вдлительной антиретровирусной терапии, длящейся более 2–4 недель, одновременно матери и новорожденному необходимо проводить ежемесячное ПЦР обследование
сподсчетом вирусной нагрузки РНК.
Обязательными условиями для осуществления искусственного вскармливания являются: 1) приемлемость
105
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
2)осуществимость
3)безопасность
4)доступность использования заместителей материнского молока как для самой пациентки, так и для ее окружения. Следует подчеркнуть, что вопрос о виде вскармливания новорожденного, который будет использоваться решается ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО САМОЙ ПАЦИЕНТКОЙ!!!
В случае, если пациентка решает вскармливать ребенка искусственным способом, то
ееследует проконсультировать о безопасных методиках приготовления смесей, а также и о технике вскармливания ими.
В случае же, если она решает вскармливать ребенка грудным молоком, то необходимо проконсультировать ее о том, что вскармливание должно быть исключительно грудным, без использования суррогатов материнского молока т. к. при смешанном вскармливании риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку выше, чем при эксклюзивно грудном вскармливании!!!
Следует особо подчеркнуть важность раннего прерывания грудного вскармливания у ВИЧ-инфицированных пациенток, по возможности раньше, между 4 и 6 месяцами жизни новорожденного, т. к. данная практика минимизирует риск ВИЧ-инфицирования новорожденного!!!
Также следует отметить, что прекращение грудного вскармливания должно быть одномоментным, но ни в коем случае не постепенным!!! После чего грудное молоко должно замещаться молочными смесями
В тех случаях, если у пациентки при грудном вскармливании развивается мастит, и/или абсцесс молочных желез, и/или грибковое поражение сосков ей настоятельно следует рекомендовать без промедлений обратиться за медицинской помощью!
.
На протяжении антенатального консультирования ВИЧ-инфицированных беременных постараться убедить ее в важности:
1.уменьшения рабочей нагрузки и увеличения времени, затрачиваемого на дополнительный отдых (10-часовой ночной сон, 2–4-часовой дневной отдых)
2.на протяжении всей беременности и послеродового периода постоянного использования презервативов
3.рационального питания (как минимум на одно основное блюдо, больше, чем обычно (не менее 3–4 основных блюда в день), обильное питье (не менее 750–1000 мл жидкости в сутки) и потребление пищи богатой клетчаткой, железом (курятина, говядина, свинина, печень, яичный желток, креветки, морские моллюски, брокколи, картофель с белой кожурой, обогащенные железом хлопья, абрикосы, зеленый горошек, шпинат, изюм, арбуз и пр.), фолиевой кислотой (листовые овощи, спаржа, брокколи, папайя, авокадо, семена и орехи, брюссельская капуста, бобы, горох, окра, цветная капуста, сахарная свекла, сладкий перец и пр.), а также витамином С (сок ацеролы, обогащенные напитки, апельсин, сладкий картофель, киви)
106
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
4.соблюдения принципов планирования семьи в послеродовом периоде
5.посещения всех антенатальных визитов.
Стоит особо подчеркнуть, что проведение антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфи- цированных беременных оказывает благоприятное влияние на течение самой болезни, минимизируя вероятности развития характерных осложнений и смертельного исхода
уженщин. Также, данный вид лечения улучшает акушерские и перинатальные исходы.
Водном из исследований было показано, что использование АРВ-терапии значительно уменьшает вероятность развития преждевременных родов, а также снижает риск рождения плода с низким весом для гестационного срока в 2,94 раза. Помимо этого, весьма важной стороной антенатальной АРВ-терапии является максимальное снижение вероятности трансмиссии вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку. В исследовании McCabe C. J. et al. 2010 г., наглядно показано, что у ВИЧ-инфицированных женщин, получавших высокоактивную АРВ-терапию, вероятность вертикального заражения новорожденного равнялась 0,48, тогда как отсутствие данного лечения приводило более чем 10-кратному возрастанию данного риска и составляла 5,44!!! Схожие данные предоставляет Канадское Сообщество Акушеров-Гинекологов (SOGC) утверждающее, что вероятность инфицирования новорожденного у ВИЧ-позитивной матери получавшей АРВ-терапию на постоянной основе и не кормившей грудью не превышает 1% (уровень доказательности 1А).
Всвете вышесказанного роль антенатальной АРВ-терапии у ВИЧ-инфицированных беременных приобретает решающее значение, что подтверждается большинством из существующих на сегодняшний день рекомендаций. Так, в соответствии с рекомендациями JHPIEGO при оказании помощи ВИЧ-позитивным пациенткам в первую очередь следует выяснить принимает ли беременная АРВ-препараты, если да, то ей следует посоветовать продолжить их прием, в соответствующем режиме и под наблюдением врача-специалиста по ВИЧ-инфекции; если же пациентка не принимает данные препараты, то ей следует посоветовать без промедлений начать их прием в соответствии с местными протоколами. В случае отсутствия местных протоколов JHPIEGO советует проводить АРВ-терапию
вследующем режиме:
1. короткий курс — 300 мг. Зидовудина (ZDV, AZT, Retrovir и пр.) орально, дважды
внеделю, с 36 недели беременности до начала родов, а после их начала по 300 мг. орально, каждые 3 часа до момента родоразрешения
2. длинный курс — 300 мг. Зидовудина (ZDV, AZT, Retrovir и пр.) орально, дважды
вдень, ИЛИ 200 мг. орально, 3 раза в день ИЛИ 100 мг. 6 раз в день, с 14–34 недели беременности до момента начала родов, с их началом начать внутривенную инфузию препарата
вдозировке 2 мг. /кг. на протяжении первого часа, далее в дозировке 1 мг. /кг. до момента родоразрешения.
Схожие рекомендации по использованию АРВ-терапии у ВИЧ-позитивных беременных дает SOGC, который рекомендует медицинским работникам, не зависимо от вирусной нагрузки и показателей CD4 у ВИЧ-инфицированных пациенток, применять им комбинацию АРВ-препаратов (уровень доказательности 2А). Также из рекомендаций данного сообще-
107
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ства следует, что акушерские причины у ВИЧ-позитивных пациенток не могут выступать в I триместре беременности как показание к прерыванию АРВ терапии, одновременно данное сообщество утверждает, что АРВ-терапию при отсутствии показаний к ее экстренному началу можно отсрочить до 14 недели беременности (уровень доказательности 3С).
Хотя из существующих на сегодняшний день данных больше сведений об использовании в АРВ-терапии во время беременности комбинации препаратов Зидовудина с Ламивудином по мнению Британской Ассоциации по Вирусу Иммунодефицита Человека (BHIVA) использование сочетания Тенофовира с Эмтрицитабином или Абакавира с Ламивудином являются достойными альтернативными комбинациями (уровень доказательности 2С). В случае отсутствия специфических противопоказаний третьим составляющим в АРВ-терапии по рекомендации BHIVA должен использоваться Эфавиренз или Невирапин (особенно, когда число CD4 клеток меньше 250 в мкл.) или усиленные ингибиторы протеазы (Атазанавир) (уровень доказательности 1С).
Проживание в эндемичных регионах. Как было ранее сказано, проживание беременной в эндемичных регионах по определенным заболеваниям и/или состояниям может потребовать от медицинского работника наряду с оказанием ей элементов основной помощи компонентов дополнительного ухода. Основной целью дополнительного ухода в данной ситуации является предупреждение развития эндемичных заболеваний и их осложнений. К наиболее значимым эндемическим заболеваниям и/или дефицитным состояниям относятся: 1) малярия; 2) анкилостомидоз; 3) авитаминоз А; 4) йододефицитные состояния.
Малярия.Ежегодно в мире диагностируется порядка 515 миллионов случаев заболевания малярией, которые в 1–3 миллионах случаев оканчиваются развитием смертельных исходов. В соответствии с некоторыми данными, воздействию малярии ежегодно в мире подвергаются до 125 миллионов беременных. При этом следует отметить, что малярия ежегодно обуславливается развитием 200 тысяч неонатальных смертей.
Неблагоприятное воздействие малярии на течение беременности является общепризнанным фактом, и подтверждается данными многочисленных исследований, указывающих на то, что осложнения нелеченной малярии в значительной степени не благоприятнее, нежели, чем побочные эффекты, развивающиеся при использовании противомалярийных средств. Малярия у беременных обуславливает развитие ряда акушерских осложнений, таких как преждевременные роды, синдром ограничения роста плода, мертворождение и др.
Хотя для малярии характерных симптомов не существует, тем не менее данное заболевание может проявляться с сочетанием гриппоподобного состояния с лихорадочным синдромом, потливостью, миалгией, артралгией, тошнотой, рвотой, диареей, кашлем, общей слабостью, желтухой, спленомегалией и пр. Как правило, помимо перечисленных симптомов у пациенток с малярией имеет место положительный эпидемиологический анамнез — посещение или проживание в регионе эндемичном по данному заболеванию. Хотелось бы особо подчеркнуть, что беременные, имеющие положительный анамнез посещения или проживания в эндемичных регионах по малярии с целью выявления у них характерных для малярии признаков и симптомов, нуждаются в проведении дополнительной
108
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
оценки. В тех случаях, когда при дополнительной оценке выявляются свойственные для малярии симптомы и признаки, то пациенткам без промедления следует начать оказывать противомалярийную терапию в соответствии с местными протоколами. Если же при дополнительной оценке характерные признаки малярии не выявлены, то беременным следует продолжить оказывать дополнительный уход.
Следует подчеркнуть, что основным методом диагностики малярии является микроскопия нативного мазка крови — исследование крови на толстую каплю. Также следует обратить внимание на то, что для исключения малярии у пациенток с продолжающимся лихорадочным синдромом необходимо на протяжении 12–24 часов получить трижды отрицательные результаты обследования крови на толстую каплю. Использование быстрых диагностических тестов также является приемлемым вариантом диагностики малярии у беременных, но при этом следует учесть факт того, что данная тест система может не выявить низкие показатели паразитемии, которые зачастую имеют место у беременных.
И наконец, в соответствии с рекомендациями Королевского Сообщества Акушеров-Ги- некологов Великобритании во время антенатального консультирования пациенток с малярией, у беременных периодически следует определять содержание глюкозы, гемоглобина и тромбоцитов в крови.
Как было сказано ранее, всем беременным, проживающим или посетившим эндемичные по малярии регионы, должна быть оказана дополнительная помощь, которая заключается в:
1.профилактическом применении прерывистых курсов противомалярийных средств;
2.использовании противомоскитных сеток, импрегнированных инсектицидами
3.предоставлении беременным ключевых сообщений, содержащих информацию
осимптомах малярии и мерах ее профилактики
4.у пациенток с характерной семиотикой проведение лечения с использованием противомалярийных средств.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ всем беременным, проживающим в эндемичных по малярии регионах следует проводить прерывистое лечение Сульфадоксин(500мг.)— Пиримитамином(25мг.), которое может быть начато в 1 либо во 2 триместре беременности. При этом следует отметить, что препарат должен применяться на протяжении как минимум 1 месяца, а медицинский работник при этом должен быть уверен, что пациентка приняла как минимум 3 дозы препарата. В соответствии с рекомендациями JHPIEGO первая доза Сульфадоксин — Пиримитамина (500+25 мг.) должна быть назначена пациентке после первого антенатального визита или после того, как она ощутит первое шевеление плода, далее медицинскому работнику рекомендуется продолжить назначение указанных дозировок препаратов при последующих антенатальных визитах — но при этом не чаще, чем 1 раз в месяц. При использовании прерывистых курсов Сульфадоксин — Пиримитамина медицинским служащим следует быть уверенными в отсутствии у беременных аллергии на сульфаниламидные препараты. Следует подчеркнуть JHPIEGO не рекомендует назначать данную терапию пациенткам до 16 недели гестации.
109
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Что же касается беременных с малярией, то тяжелое и/или осложненное ее течение является показанием к стационарному лечению в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, во всех иных случаях беременным следует лечиться в условиях профильного отделения.
Введение противомалярийных препаратов является основным компонентом стационарного лечения беременных с малярией. В соотвествии с рекомендациями ВОЗ от 2015 года, а также Королевского Сообщества Акушеров и Гинекологов Великобритании (RCOG) от 2010 года препаратом выбора для лечения тяжелой тропической малярии (Plasmodium Falciparum) является Артесунат (водорастворимое полусинтетическое производное Артемизина), а в случаях, когда Артесунат недоступен, рекомендуется использование Хинина. В случаях, когда тропическая малярия не имеет тяжелого и/или осложненного клинического течения данные организации у беременных рекомендуют использовать сочетание Хинина с Клиндамицином. И наконец, в соответствии с рекомендациями RCOG и ВОЗ для лечения других форм малярии (Plasmodium Ovale, Plasmodium Vivax, Plasmodium Malariae) следует пользоваться Хлорохином.
Стоит подчеркнуть, что в руководстве ВОЗ указывается на то, что Артесунат более эффективен в лечении малярии, чем Артемизин.
В соответствии с существующими рекомендациями Артесунатвводится в дозировке 2,4 мг. /кг. массы тела пациентки внутривенно трехкратно (через 12 и 24 часа), после чего ежедневно, 1 раз в сутки. Хинин — нагрузочная доза 20 мг. /кг. массы тела беременной на протяжении 4 часов внутривенно на растворе 5% глюкозы, далее в дозировке 10 мг./ кг. массы тела на протяжении 4 часов каждые 8 часов (максимальная доза Хинина 1,4 гр. в сутки). Клиндамицин450 мг. внутривенно болюсно, каждые 8 часов. Первая дозировка Хлорохина 600 мг. вводится внутривенно, после чего введение препарата повторяется через 68 часов в дозировке 300 мг., далее его введение повторяют на 2 и 3 дни терапии в дозировке 300 мг.
По рекомендации ВОЗ и RCOG тропическую малярию с любым клиническим течением следует лечить на протяжении 3–7 суток, в случае, если малярия вызвана Plasmodium Ovale, Plasmodium Vivax, Plasmodium Malariae (не тропические формы малярии) длительность лечения равняется 14 дням, с последующим приемом 8 недельным курсом приема Примахина в дозировке 45–60 мг. 1 раз в неделю.
На протяжении антенатального консультирования беременным, проживающим или посетившим эндемичные по малярии регионы, медицинский работник должен предоставлять ключевые сообщения, содержащие информацию о том, что: 1. малярия может быть причиной развития различных заболеваний, включая анемию тяжелой степени, антенатальную гибель плода и/или рождение плода с малым весом; 2. совместный сон матери и плода под противомоскитной сеткой импрегнированной инсектицидами (сетку необходимо импрегнировать инсектицидами каждые 6 месяцев), которая тщательно заправлена под постель, а также уклонение от посещения водоемов со стоячей водой, и/ или местностей с плотной растительностью, одевание одежды, укрывающей конечности,
110
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/