4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

Рис. 11. Этапы внедрения передовых мировых практик на местах

группы, ими являются исследованиясерииклиническихслучаевиотдельныхклиническихслучаев. Отдельныйклиническийслучай— это отчет о лечении отдельно взятого пациента. Серия клинических случаев (рис. 9) — это сборник отчетов о лечении ряда пациентов. К примеру, один из Ваших пациентов имеет состояние, которое Вы никогда не встречали и не слышали о нем, и Вы не знаете, что необходимо предпринять для пациента. Тогда поиск данных о серии аналогичных клинических случаев может помочь Вам в установлении диагноза и выработке эффективной тактики. Результаты изучения клинических случаев или серии клинических случаев не так надежны. Для изучения общих состояний стоит искать более достоверные доказательства.

Давайте же разберем, что из себя представляет доказательная медицина в свете вышепредставленных данных. Итак, «доказательная медицина» — это добросовестное,

детальноеиразумноеиспользованиелучшихсовременныхдоказательствприпринятии решений по тактике ведения каждого конкретного пациента (рис. 10.). Практическое применение доказательной медицины означает интеграцию индивидуальной клиниче-

ской компетентности с лучшими из доступных внешних клинических доказательств, полученных из систематических обзоров. Под индивидуальнойклиническойкомпетентностью мы понимаем мастерство и мудрость, которую каждый клиницист приобретает посредством клинического опыта и клинической практики. Повышение профессионализма отражается во многих вещах, но особенно в более эффективной и рациональной диагностике, в более вдумчивых определениях, в понимании трудностей, прав и предпочтений отдельно взятых пациентов при принятии клинических решений по их ведению. Под

лучшими имеющимися внешними клиническими доказательствами мы подразумеваем доказательства, полученные в ходе клинически значимых исследований, часто в базовых областях медицины, но особенно в ходе исследования, ориентированного на пациента, предметом которого является точность диагностических тестов и клинических осмотров, мощность прогностических показателей, эффективность и безопасность терапевтических,

21

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

реабилитационных и профилактических режимов. Внешние клинические доказательства сводят на нет раннее принятые диагностические тесты и лечения, заменяя их на новые, более сильные, четкие, эффективные и безопасные. При этом, в зависимости от конкретных обстоятельств в принятии важных решений, один их указанных компонентов в сравнении с другими, может играть более значительную роль, хотя в идеале должны быть задействованы все из указанных компонентов.

Таким образом доказательная медицина помогает клиницистам в их каждодневной практической деятельности, когда возникают сомнения по поводу соотношений риска и пользы для пациента. И наоборот, то, что теоретически является черным и белым, может быстро стать серым на практике, когда клиницист решает проблемы конкретного пациента.

Термин «Доказательная медицина» предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году. Он стал общеизвестным в 90-е годы. В течение последних двух десятилетий интерес к «доказательной медицине» стремительно возрос во всем мире. В настоящее время клиницисты в большинстве Западных стран обучены принимать решения, основанные на доказательствах. А правительства, медицинские работники и индустрия здравоохранения интенсивно создают структуру и процедуры для поддержки решений, основанных на доказательствах. При этом важно то, что доказательная медицина улучшает безопасность и эффективность здравоохранения в целом. Схематическое отображение процесса внедрения доказательных данных в практическое здравоохранение на местах представлены на рисунке 11.

Арчи Кокран (Archie Cochrane) описал как представить научные исследования вниманию клиницистов и сделать результаты исследования стимулом для обсуждения и внимательного анализа. Его совместные усилия с коллегами из Британского Медицинского Исследовательского Совета внесли существенный вклад в то, что сегодня называют доказательной медициной.

Совместная работа Кохрана с другими исследователями явилось сочетанием добровольных усилий и поддержки специалистов со всего мира. Ее целью является создание информационной базы, которая содержала бы информацию из лучших РКИ. Сутью данной идеи является объединение и анализ всей доступной информации воедино, а также обеспечение ее доступности для клиницистов всего мира, что поможет им принимать научно обоснованные клинические решения в своей практической деятельности.

На практике внедрение научно-доказательной медицины можно подразделить на пять этапов — шагов.

1)постановка клинического вопроса в формате PICO: пациент (patient), вмешательство (intervention), сравнение (comparison), исходы (outcomes), что позволяет определить ключевые слова, с помощью которых осуществляется поиск доказательств.

2)поиск наилучших доказательств означает, что поиск следует начинать с систематических обзоров и РКИ, так как данные, полученные из них, обладают наибольшей достоверностью и ценностью. В том случае, если таковых не найдено, следует перейти

22

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

кпоиску доказательств более низкого уровня, полученных с когортных исследований и/или исследований «случай-контроль», а также исследований типа описание серии случаев и т.п.

3)критическаяоценкадоказательств:этот очень важный шаг определяет достоверность найденных доказательств (правильно ли было проведено исследование? можно ли ему доверять? насколько оно весомо?) и результатов исследования (насколько эффективно данное лечение, метод профилактики? насколько точен метод диагностики?) (табл. 6). Если исследование проведено качественно, т.е. если оно надежно, то тогда приступают

коценке его результатов.

4)Рассмотреть доказательства с точки зрения клинической компетентности ипотребностейпациента,т.е. сопоставить и адаптировать полученные данные с имеющим место конкретным клиническим случаем, при этом необходимо учитывать и условия внедрения.

5)Оценкавозможностиосуществлениявнедрениявпрактикунаучно-доказательных технологий,иными словами оценить имеющиеся техническую базу, традиции, обычаи и т.п.

Таблица 6. Вопросы, позволяющие оценить надежность РКИ

Была ли проведена рандомизация пациентов?<P_tab>Все ли участники групп завершили исследования (полнота)?<P_tab>Были ли пациенты проанализированы по группам рандомизации?<P_tab>Являлось ли лечение «слепым» для пациентов и исследователей?<P_tab>Были ли группы схожими в начале исследования?<P_tab>Помимо экспериментального лечения — получали ли группы одинаковое лечение? <Bul_tab>

Следует отметить, что перед началом поиска доказательных данных, каждый медицинский работник должен критически переосмыслить существующие практики. Что возможно, ответив на нижепредставленные вопросы:

$$ Какую процедуру я выполняю?

Конечно же для выполнения поиска среди существующих доказательств и их критического анализа клиницисту необходимы специальные навыки и время. Гораздо легче и быстрее пользоваться обзорами по доказательной медицине, которые подготовлены другими специалистами (Кохрэйновская база данных (Cochrane database). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ (WHO Reproductive Health Library), «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка» под редакцией М. Энкина, 2000 г. (“The Guide on Effective Care in Pregnancy and Childbirth” by M. Enkin et al., 2000) или готовыми клиническими руководствами и протоколами (Национальный стандарт по ведению беременности и родов при различных акушерских состояниях, Ташкент 2014).

23

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

В заключении хотелось бы отметить то, что доказательная медицина — это добросовестное использование лучших современных доказательств в принятии решений по поводу ведения отдельных пациентов или по предоставлению медицинских услуг. В свою очередь лучшиесовременныедоказательства— это новейшая информация из надежных качественных исследований по таким вопросам как: различные виды ведения пациентов, потенциальный вред от воздействия определенных веществ, точность диагностических тестов, значимость прогностических факторов.

Список использованной литературы

1.[No authors listed] Whichanticonvulsantforwomenwitheclampsia?Evidencefrom theCollaborativeEclampsiaTrial// Lancet. — 1995. — Vol. 345 (8963). — P. 1455–1463

2.A Healthy Heritage. Collecting for the Future of Medical History. Proceedings of a conference held at the Wellcome Trust 25–26 February 1999 The Wellcome Trust. London, UK, 1999

3.Appleby J., Walshe K. and Ham C. Acting on the Evidence. Birmingham: NAHAT, Research Paper No. 17, 1995

4.Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of. retrolental fibroplasia: a clinical approach // Med J Australia. — 1951. — Vol. 2. — P. 48–50.

5.Cook, D. J. and Levy M. M. Evidence-based medicine. A tool for enhancing critical care practice // Crit Care Clin. — 1998. — Vol. 14. — P. 353–8.

6.Crosse V. M. & Evans P. J. Prevention of retrolental fibroplasia. // Arch. Ophthal. –1952. — Vol. 48 — P. 83–87.

7.Culp K. Archie Cochrane. // Scott. Med. J. — 2002. — Vol. 47(4). — P. 89–90

8.ECPPA (Estudo Colaborativopara Prevencaoda Pre-eclampsia com Aspirina) Collaborative Group ECPPA: randomised trial of low dose aspirin for the prevention of maternal and fetal complications in high-risk pregnant women // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1996. — Vol. 103(1). — P. 39–47.

9.Egerman R. S., Mercer B. M., Doss J. L., Sibai B. M. A randomized, controlledtrialof oral and intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 179(5). — P. 1120–1123

10.Ellison P. H., Foster M., Sheridan-Pereira M., MacDonald D. Electronic fetal heart monitoring, auscultation, and neonatal outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 164 (5 Pt 1). — P. 1281–1289.

11.Evidence-Based Medicine Working Group Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine // JAMA. — 1992. Vol. 268 (17). — P. 2420–2425

12.First Annual Nordic Workshop on how to critically appraise and use evidence in decisions about healthcare, National Institute of Public Health, Oslo, Norway, 1996

13.Fitzpatrick M., Harkin R., McQuillan K., O´ Brien C., O´ Connell P. R., O´ Herlihy C. A randomised clinical trial comparing the effects of delayed versus immediate pushing with epidural

24

ВВЕДЕНИЕВДОКАЗАТЕЛЬНУЮМЕДИЦИНУ

analgesia on mode of delivery and faecal continence // BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology — 2002. — Vol. 109. — P. 1359–1365

14.Greenhalgh T. How to read a paper: the basics of evidence based medicine // London: BMJ, 1997, p. 2.

15.Guyatt G. H. et al. Users’guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations // Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA. — 1995. — Vol. 274. — P. 1800-4.

16.Macdonald D., Grant A., Sheridan-Pereira M., Boylan P., Chalmers I. The Dublin randomized

controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring // Am. J. Obstet. Gynecol. –1985. — Vol. 152. — P. 524–539

17.Magpie Trial Follow-Up Study Collaborative Group The Magpie Trial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with placebo for pre-eclampsia. Outcome for women at 2 years // BJOG. — 2006. — Vol. 114 (3). — P. 300–309

18.Muir-Gray J. A. Evidence-based healthcare: how to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997

19.Mullany L. C., Shah R., El Arifeen S., Mannan I., Winch P. J., Hill A., Darmstadt G. L., Baqui A. H. Chlorhexidine Cleansing of the Umbilical Cord and Separation Time: A ClusterRandomized Trial // Pediatrics. — 2013. — Vol. 131 (4). — P. 708–715

20.Prendiville W. J., Harding J. E., Elbourne D. R., Stirrat G. M. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of third stage of labour // BMJ. — 1988. — Vol. 297 (6659) — P. 1295–1300

21.Rosenberg W., Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem solving // BMJ. — 1995. — Vol. 310. — P. 1122–1126.

22.Sackett D. L. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t // BMJ. — 1996. — Vol. 312. — P. 71–72.

23.Silverman W. A. Retrolental fibroplasia: a modern parable. Monographs in Neonatology. New York: Grune & Stratton, 1980, Chapter 7.

24.Sleep J., Grant A., Garcia J., Elbourne D., Spencer J., Chalmers I. West Berkshire perineal management trial // BMJ Clin Res Ed. — 1984. — Vol. 289. — P. 587–590.

25.Subtil D., Goeusse P., Puech F., Essai Régional Aspirine Mère-Enfant (ERASME) Collaborative Group.. Aspirin (100mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine Mere-Enfant study (Part1) // BJOG. — 2003. — Vol. 110

(5). — P. 475–484

26.SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of NewYork, USA, 2002

27.Vento M., Asensi M., Sastre J., García-Sala F., Pallardó F. V., Viña J. Resuscitation With Room Air Instead of 100% Oxygen Prevents Oxidative Stress in Moderately Asphyxiated Term Neonates // Pediatrics. — 2001. — Vol. 107 (4). — P. 642–647

28.Wiswell T. E., Gannon C. M., Jacob J., Goldsmith L, Szyld E., Weiss K., Schutzman D., Cleary G. M., Filipov P., Kurlat I., Caballero C. L., Abassi S., Sprague D., Oltorf C., Padula M. Delivery room management of the apparently vigorous meconiumstained neonate: results of the

25

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

multicenter, international collaborative trial // Pediatrics. — 2000. — Vol. 105. — P. 1–7.

29.Эффективная перинатальная помощь и уход. Акушерство. Руководство для участника. Ташкент, 2013.

26

ПУТИСНИЖЕНИЯМАТЕРИНСКОЙИПЕРИНАТАЛЬНОЙЗАБОЛЕВАЕМОСТИИСМЕРТНОСТИ

ПУТИСНИЖЕНИЯМАТЕРИНСКОЙИПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИИСМЕРТНОСТИ

«Отцовствоиматеринствоприносятссобойсильноежелание видетьсвоихдетейсчастливымииздоровыми.Этоявляется однойизнемногихконстантвжизнивовсехчастяхмира»

Генеральный директор ВОЗ, доктор Ли Джон-Вук, 2005 г.

Цели развития тысячелетия (ЦРТ)

На Саммите тысячелетия в сентябре 2000 г. 147 глав государств, а также представители 189 стран мира, включая Республику Узбекистан, ратифицировали амбициозную глобальную программу по борьбе с бедностью и общему повышению уровня жизни — Целивобласти развития на пороге тысячелетия (рис. 1). В соответствии с представленными целями все страны мира, ратифицировавшие указанный документ к 2015 году обязались снизить показатели материнской смертности на три четверти в сравнении с показателями 1990 года. Вместе с тем в докладе ООН о реализации Целей Развития Тысячелетия говорится о том, что в период с 1990 года коэффициент материнской смертности сократился практически наполовину (только лишь на 43%), вместо запланированных ¾. При этом основное сокращение показателей материнской смертности наблюдалось в период с 2000 года. Одновременно в докладе говорится о том, что всего лишь 51% стран мира располагают данными о причинах материнской смертности. В свете вышесказанного становится очевидным, что для дальнейшей реализации Целей развития тысячелетия (ЦРТ), связанных с вопросами здравоохранения, нам в последующем необходимо уменьшить этот разрыв. Одним из путей для реализации указанных задач является использование информации, которую мы получаем из научных исследований, а также реализация мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья людей и системы здравоохранения в целом. Тем временем, идея улучшения здоровья матери и ребенка не нова. Данный вопрос возник в качестве приоритетного задолго до 90-х годов прошлого века, а для реализации указанных программ и мероприятий имеется более чем столетний мировой опыт.

Рисунок 1. Цели развития тысячелетия

27

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Рис. 2. Динамика показателей материнской смертности в мире за последние 25 лет ВОЗ

В соответствии с данными ВОЗ на сегодняшний день в мире проживают приблизительно 300 миллионов женщин, страдающих от кратковременных и/или длительных состояний, связанных с осложнениями, развившимися на протяжении беременности или родов. При этом за 2015 год в мире было зарегистрировано порядка 303000 материнских смертей, наряду с этим, более половины из них приходятся на африканские страны (рис. 2.). При анализе представленных данных становится очевидным, что ежедневно в мире погибают порядка 830 беременных и/или рожениц и/или родильниц. Из них 224 (27%) умирает от кровотечений, 116 (14%) от гипертензивных расстройств, 93 (11%) от септических состояний, а 66 (8%) из них вследствие осложнений небезопасного прерывания беременности (рис. 3). К сожалению, материнская смертность присуща не только для развивающихся стран мира (230 на 100000 живорожденных), но и для высокоразвитых стран (16 на 100000 живорожденных). В докладе ООН за 2015 год по результатам достижения Целей Тысячелетия отмечается то, что в целом по миру материнская смертность в период с 1990 по 2015 год снизилась на 45%, тогда как в развитых странах данный показатель уменьшился на 37%, а в развивающихся странах на 46% (рис. 4). Одновременно, несмотря на значительное уменьшение показателей материнской заболеваемости и смертности по всему миру, в странах Африки, а особенно расположенных к югу от Сахары, она все еще остается крайне высокой — 510 на 100000 живорожденных. В свете вышесказанного становится очевидным то, что женщинам и их детям во многих странах все еще не хватает качественной и эффективной медицинской помощи. Что же касается нашей республики, то в соответствии с данными ВОЗ у нас также наблюдается устойчивая тенденция по снижению показателей материнской смертности, так, если указанный показатель в 1990 году равнялся 54 на 100000 живорожденных, то в 2015 году уже 36. Что так же указывает на наличие возможностей по снижению значения упомянутого индикатора.

28

ПУТИСНИЖЕНИЯМАТЕРИНСКОЙИПЕРИНАТАЛЬНОЙЗАБОЛЕВАЕМОСТИИСМЕРТНОСТИ

Рисунок 7. Структура младенческой смертности в Мире на 2015 г.

В соответствии с данными ВОЗ к 2015 году в мире смертность среди детей в возрасте до 5 лет сравнительно к показателям 1990 года уменьшилась на 53% (с 90 в 1990 году до 43 на 1000 живорождений в 2015 году). Тем не менее на протяжении 2015 года в мире ежедневно гибло около 16000 детей в возрасте до 5 лет, с общим числом за год равным 5,9 миллионам (рис. 5). Следует отметить, что первые день, неделя и месяц жизни являются наиболее важными для выживания детей. В 2015 году из почти 6 миллионов детей, которые умерли, не дожив до своего пятого дня рождения, около 1 миллиона сделают свой первый и последний вдох в день своего появления на свет. Еще 1 миллион детей умрут в течение первой недели, а около 2,8 миллиона детей — в течение первых 28 дней их жизни (неонатальный период). При этом, в большинстве своем причинные факторы детских смертей являются предотвратимыми. В период 1990–2015 гг. коэффициент неонатальной смертности в мире снизился с 33 до 19 смертей на 1000 живорождений (рис. 6). Поскольку темпы сокращения неонатальной смертности ниже темпов сокращения смертности детей в возрасте от 1 до 59 месяцев, в настоящее время доля новорожденных в общем числе смертей в возрасте до пяти лет растет. Увеличение доли смертей в возрасте до пяти лет, которые приходятся на неонатальный период, наблюдается во всех регионах мира. Большинство неонатальных смертей в мире происходят из-за осложнений при преждевременных родах (35 %), осложнений во время родов и родоразрешения (24%), сепсиса (15%) (рис. 7). Кроме того, в Африке к югу от Сахары и Южной Азии многие случаи смерти вызваны предотвратимыми инфекционными заболеваниями. Многих неонатальных смертей можно было бы избежать с помощью простых, экономически эффективных и высоко результативных видов помощи, оказываемым женщинам и новорожденным на протяжении всего времени ухода за ними, особенно во время родов. Однако анализ указывает на то, что слишком часто новорожденные и их матери не могут воспользоваться этими ключевыми видами помощи.

Рис. 5. Число неонатальных потерь в мире в период с 1990 по 2015 гг. (в тысячах)

29