4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬРОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯДИСПРОПОРЦИЯ
$$ |
Остановка опускания предлежащей части плода (длительное стояние головки |
|
в одной плоскости таза); |
$$ |
Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся |
|
форме сужения таза; |
$$ |
Резко выраженная конфигурация головки плода (2–3 степени); |
$$ |
Наличие признака Вастена «вровень»; |
$$ |
Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание); |
$$ |
График раскрытия шейки матки на партограмме достигает линии действия. |
Не забывайте, что наиболее важный диагностический критерий ТГД — это отсутствие опускания предлежащей части плода или динамики раскрытия шейки матки, несмотря на адекватные маточные сокращения
Тактика при выставленном диагнозе ТГД — кесарево сечение при живом плоде, плодоразрушающая операция при мертвом плоде. Если не осуществить оперативное родоразрешение, то разовьются обструктивные роды.
Затянувшаяся активная фаза: обструктивные роды.
Симптомы, подтверждающие обструктивные роды:
$$ |
Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускание предлежащей части плода. |
$$ |
Смещение костей черепа плода третьей степени. |
$$ |
Шейка матки плохо прилежит к предлежащей части плода. |
$$ |
Отек шейки матки. |
$$ |
Растяжение нижнего сегмента матки. |
$$ |
Образование ретракционного кольца. |
$$ |
Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг; |
$$ |
Дистресс матери или плода. |
Разрыв неоперированной матки обычно вызван обструктивными родами.
Тактика при обструктивных родах. Если плод живой, шейка матки полностью раскрыта и головка плода находится на 0 плоскости или ниже — проведите вакуум-экстракцию. Если плод живой, но шейка матки раскрыта не полностью, или если головка плода находится слишком высоко для вакуум-экстракции, провести кесарево сечение. Если плод мертв, то необходимо провести краниотомию (если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии, провести кесарево сечение).
Таблица 1. Сопоставление диагнозов классического акушерства с диагнозами ВОЗ.
Классическое акушерство ВОЗ |
|
Клинически узкий таз I степени — относительное несоответствие |
Затяжнаяактивная |
фаза 1-го периода родов или затяжной 2-й период родов |
|
Клинически узкий таз II степени — значительное несоответствие |
Тазово-головная |
диспропорция (ТГД) |
|
Клинически узкий таз III степени — абсолютное несоответствие Обструктивные роды
201
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Родразрешение путем операции кесарева сечения при затянувшейся активной фазе 1-го периода родов и адекватной родовой деятельности может быть осуществлено и до того момента, как график раскрытия шейки матки на партограмме достигнет линии действия. К таким случаям относятся:
$$ лобное вставление; $$ высокое прямое стояние стреловидного шва;
$$ заднетеменное вставление; $$ задний вид лицевого предлежания (по подбородку).
Затянувшая активная фаза: слабость родовой деятельности.
Если график раскрытия шейки матки смещается вправо от линии бдительности, схватки недостаточны, а тазово-головная диспропорция была исключена, наиболее вероятной причиной затянувшейся активной фазы является слабость родовой деятельности.
Недостаточные схватки у повторнородящих женщин бывают реже, чем у первородящих. Поэтому нужно исключить тазово-головную диспропорцию (чаще встречается у повторнородящих) у повторнородящих женщин, прежде чем начать стимуляцию родовой деятельности окситоцином.
Тактика при слабости родовой деятельности:
$$ |
Произвести амниотомию (в том случае, если околоплодные воды излились, то в те- |
|
чение 2-х часов рекомендованы немедикаментозные мероприятия по устранению |
|
слабости родовых сил: присутствие партнера, вертикальные позиции, кормление |
|
и прием жидкостей, информирование и поддержка роженицы). |
$$ |
Если хорошая родовая деятельность не установилась через 2 часа после амнио- |
|
томии (и/или немедикаментозных мероприятий), начните введение окситоцина |
|
(после вагинального осмотра). |
$$ |
Проверить скорость раскрытия шейки матки посредством влагалищного осмотра |
|
спустя 2 часа после того, как установилась хорошая родовая деятельность с силь- |
|
ными схватками. |
$$ |
Если прогресс есть, то продолжите введение окситоцина и проводите последую- |
|
щие вагинальные осмотры каждые 4 часа (при положительном прогрессе родовой |
|
деятельности необходимо завершить роды через естественные родовые пути даже, |
|
если график раскрытия шейки матки сместился вправо от линии действия). |
$$ |
После начала родостимуляции нет необходимости в проведении вагинального |
|
осмотра пока не установится хорошая родовая деятельность. |
$$ |
При родостимуляции показан постоянный электронный мониторинг сердцебиения |
|
плода. |
$$ |
При неэффективной стимуляции родовой деятельности произведите кесарево |
|
сечение. |
Предлагаемые в прошлом при слабости родовой деятельности средства включали гомеопатические препараты, различные спазмолитики, эстрогены, релаксин, стимуляцию
202
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬРОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯДИСПРОПОРЦИЯ
сосков, интрацервикальные инъекции гиалуронидазы, вибромассаж шейки матки и акупунктуру. Пять контролируемых исследований (выборка составила свыше 8000 женщин) сравнили эффекты родов в родильных отделениях домашнего типа (т.е. родильных комнатах или родильных центрах), и в традиционных родильных палатах/отделениях. Женщинам, рожавшим в родильных отделениях домашнего типа, требовалось, в среднем, меньше обезболивающих препаратов, им немного реже вводили окситоцин для стимуляции родовой деятельности, и у них было больше шансов получить позитивные впечатления от родов.
Очевидные преимущества и отсутствие известных рисков, связанных с поддержкой во время родов означают, что нужно приложить все усилия, чтобы все роженицы получали поддержку не только от своих близких, но и от опытных медицинских работников. Было доказано, что присутствие сопровождающего лица во время родов приводит к более быстрым родам и меньшей частоте случаев применения окситоцина. Поддержка, которую нужно предлагать женщинам на рутинной основе, включает постоянное присутствие партнёра (когда этого желает роженица), предоставление тактильной поддержки и словесное подбадривание.
Результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что позиция лежа на спине может оказать негативное влияние, как на состояние плода, так и на прогресс родовой деятельности, поскольку в этом случае к матке поступает меньше крови и маточные схватки становятся менее эффективными. Избежать этого можно посредством частой смены позиций роженицей. На сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что позицию лежа на спине во время родов нужно поощрять.
Введение окситоцина.
Эффективная доза окситоцина для разных женщин будет разной.
Осторожно вводите окситоцин, разведенный в растворе для в/в вливаний (декстроза или физиологический раствор натрия хлорида), постепенно повышая скорость инфузии до тех пор, пока не установится хорошая родовая деятельность (три схватки за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд). Используйте окситоцин с большой осторожностью, поскольку гиперстимуляция может привести к развитию дистресса у плода, а в редких случаях — к разрыву матки. Повторнородящие женщины в большей степени подвержены разрыву матки. Когда, благодаря инфузии окситоцина, устанавливается хорошая родовая деятельность, поддерживайте ту же скорость введения препарата до рождения ребенка.
Проводите тщательный мониторинг состояния рожениц, получающих окситоцин: отмечайте пульс и кровяное давление женщины, характер схваток и частоту сердцебиения плода. Каждые 30 минут отмечайте на партограмме скорость введения окситоцина.
Методика введения окситоцина.
Существуют различные схемы родостимуляции, в частности — родостимуляция в режиме низких и высоких доз.
203
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Сравнение низких доз окситоцина (постепенное повышение от низких доз к высоким) и высоко дозированного, показало, что:
$$ |
Использование низких доз не ведет к повышению частоты оперативных вмеша- |
|
тельств при родах. |
$$ |
Постепенное повышение низких доз окситоцина (не чаще, чем через 30 минут), |
|
приводит к понижению частоты случаев повышенной сократимости матки. |
$$ |
Применение низких доз окситоцина не приводит к увеличению продолжитель- |
|
ности родов. |
$$ |
Применение высоких доз окситоцина приводит к увеличению числа стремитель- |
|
ных родов. |
$$ |
Схема, предполагающая повышение дозы окситоцина (каждые 30–60 минут) при- |
|
водит к тому, что: |
$$ |
Реже возникают излишне сильные маточные сокращения. |
$$ |
Выше частота вагинальных родов. |
$$ |
В послеродовом периоде реже возникают инфекции и кровотечения. |
$$ |
Имеется тенденция к понижению числа кесаревых сечений. |
Нельзя начинать введение окситоцина в течение 6 часов после применения вагинальных простагландинов. У женщин с целыми плодными оболочками, перед началом введения окситоцина должна проводиться амниотомия.
При родостимуляции рекомендована следующая схема:
$$ |
Начальная доза 1–2 мЕд в минуту. |
$$ |
Повышение дозы не чаще, чем раз в 30 минут. |
$$ |
Следует вводить минимальные дозы, обеспечивающие желаемый эффект, и следует |
|
ориентироваться на характер маточных сокращений. |
$$ |
Цель состоит в том, чтобы добиться максимум трех — четырех схваток за 10 минут, |
|
каждая продолжительностью более 40 секунд. |
$$ |
В большинстве случаев достаточных схваток можно добиться при 12 мЕд/мин. |
$$ |
Производители указывают, что максимальная доза составляет 20 мЕд/мин. |
$$ |
При использовании более высоких доз надо помнить, что максимальная доза не |
|
должна превышать 32 мЕд/мин. |
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин, родовая деятельность не установилась, у повторнородящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем кесарева сечения.
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин, родовая деятельность не установилась, у первородящих женщин, ВОЗ рекомендует использование более высоких концентраций окситоцина (быстрое повышение дозы):
$$ |
Вводите окситоцин 10 ЕД в 500 мл декстрозы (или физиологического раствора) со |
|
скоростью 30 капель в минуту |
$$ |
Повышайте скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления |
|
адекватной родовой деятельности |
204 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬРОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯДИСПРОПОРЦИЯ
$$ Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости введения 60 капель в минуту (60 мЕД/мин), показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Не используйте окситоцин в разведении 10 ЕД в 500 мл (то есть, 20 мЕД/мл) у повторнородящих женщин и у женщин с рубцом на матке.
Различные сообщества акушеров-гинекологов предлагают различные схемы родостимуляции, общим для которых является увеличение скорости инфузии окситоцина каждые 30 минут до достижения хорошей родовой деятельности.
В таблице 2 представлены рекомендованные дозировки окситоцина для родостимуляции (RCOG, 2001). Максимальная доза не должна превышать 32 миллиединицывминуту.
Для пересчета дозы окситоцина из мл/час в капли в минуту (20 капель = 1 мл) можно использовать следующую схему:
$$ |
При разведении 10 МЕ окситоцина в 500 мл изотонического раствора: |
|
1мЕД = 3 |
мл/час = 60 капель/60 минут = 1 капля/минуту. |
|
$$ |
При разведении 5 МЕ окситоцина в 500 мл изотонического раствора: |
|
1мЕД = 6 |
мл/час = 120 капель/60 минут = 2 капли/минуту. |
|
$$ |
При разведении 30 МЕ окситоцина в 500 мл изотонического раствора: |
|
1мЕД = 1 |
мл/час = 20 капель/60 минут = 0,33 капли/минуту. |
|
$$ |
При разведении 5 МЕ окситоцина в 1000 мл изотонического раствора: |
|
1мЕД = 12 мл/час = 240 капель/60 минут = 4 капли/минуту.
Если окситоцин используется в родах, это должно быть четко задокументировано на партограме ВОЗ.
В стационарах с отсутствием линеоматов для родостимуляции более удобно применение растворов:
$$ 5 МЕ окситоцина в 500 мл изотонического раствора: начальная скорость введения — 2 капли в минуту
$$ 5 МЕ окситоцина в 1000 мл изотонического раствора: начальная скорость введения — 4 капли в минуту.
Таблица 3. Схема родостимуляции путем в/в капельного введения окситоцина (перерасчетизмл/час)(RCOG,2001).
Таблица 4. Схема родостимуляции раствором окситоцина по рекомендациям SOCG, 2013.
Протокол «низких доз»
Начальная доза родостимуляции 1–2 мЕд/мин Интервал увеличения дозы30 минут Кратность увеличения дозы (на каждые …) 1–2 мЕд/мин Обычно эффективная доза* 8–12 мЕд/мин Максимально допустимая доза 30 мЕд/мин
Протокол «больших доз»
205
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Начальная доза родостимуляции 4–6 мЕд/мин Интервал увеличения дозы15–30 минут Кратность увеличения дозы (на каждые …) 4–6 мЕд/мин Обычно эффективная доза* 8–12 мЕд/мин Максимально допустимая доза 30 мЕд/мин
*доза, при которой возникают 3–4 схватки за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд.
Критерии неэффективной стимуляции родовой деятельности: критерии.
$$ |
После достижения введения максимальной дозы (30–32 мЕД/мин) не удалось |
|
добиться хороших схваток у повторнородящих и женщин с рубцом на матке (у |
|
первородящих возможно применение дополнительно больших доз окситоцина — |
|
см описание выше); |
$$ |
Шейка матки не раскрывается или раскрывается со скоростью менее 1 см в час; |
И/ИЛИ |
|
$$ |
Головка плода не продвигается (если нет признаков тазово-головной диспропорции). |
При неэффективной стимуляции родовой деятельности показано кесарево сечение.
Осложнения родостимуляции.
Повышенная сократительная активность матки (гиперстимуляция).
Сложно дать точное и однозначное определение термину «Повышенная сократительная активность матки». Повышенная сократимость матки (гиперстимуляция) без изменений ЧСС плода включает:
$$ маточную тахисистолию (более чем 5 схваток в 10 минут на протяжении как минимум 20 минут)
$$ маточную гиперсистолию/гипертонус (схватки продолжительностью как минимум 2 минуты).
Гиперстимуляция матки с изменениями ЧСС плода указывает на синдром гиперстимуляции матки (тахисистолия или гиперсистолия с изменениями ЧСС плода, такими как сохраняющиеся децелерации, тахикардия или кратковременные вариабельные децелерации).
Если повышенная сократимость матки не споровождается нарушением сердцебиения плода, то необходимо уменьшить скорость введения окситоцина если гиперстимуляция матки сопровождается нарушением сердцебиения плода, то необходимо прекратить инфузию окситоцина, провести токолиз раствором тербуталина и при персистенции нарушенного ритма сердцебиения плода завершить роды как можно скорее. Принятый стандарт таков, что в идеальном случае роды должны быть завершены в течение 30 минут.
Затяжной 2-й период родов (клинические руководства по ведению физиологических и осложненных родов, Ташкент, 2009 г.).
206
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬРОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯДИСПРОПОРЦИЯ
Точное установление начала второго периода родов является одним из ключевых моментов оказания ухода во время родов. В этой связи крайне важно принять точные определения диагноза.
До сих пор не опубликовано ни одного исследования, изучавшего влияние принятых определений второго периода родов на клинические исходы.
Определения второго периода родов, однако, использовались при проведении шести описательных исследований, изучавших продолжительность родов. По одним определениям, диагноз второго периода выставляется с момента полного раскрытия шейки матки, при этом период заканчивается рождением плода. Другие определения гласят, что второй период родов начинается с момента начала потужных усилий, начинающихся, при полном раскрытии шейки матки и заканчивается рождением плода. Последнее определение дает возможность разграничить пассивный и активный второй период. Это имеет определенную пользу в случаях, когда роженица входит во второй период при полном раскрытии шейки матки и высоком стоянии предлежащей части, отсутствии потуг или при проведении эпидуральной анестезии.
В рамках клинического руководства по ведению неосложненных родов (Ташкент, 2009 г.) рекомендованы следующие определения второго периода родов:
Пассивная фаза второго периода родов: установление полного раскрытия маточного зева при отсутствии непроизвольных экспульсивных (потужных) сокращений.
Начало активной фазы второго периода родов: полное опускание предлежащей части на тазовое дно, врезывание предлежащей части и наличие потуг при установленном полном раскрытии маточного зева.
Вагинальные осмотры во 2-м периоде родов проводятся каждый час.
2-й период родов у первородящих.
Рождение плода у большинства женщин следует ожидать в течение ближайших 3 часов после начала активной фазы второго периода родов
Диагноз затянувшегося второго периода родов должен быть выставлен при длительности этого периода свыше 2 часов. После установления этого диагноза необходимо принять меры для того, чтобы второй период родов закончился в течение следующего 1 часа. Если нет вероятности окончания родов естественным путем, следует рассмотреть вопрос об инструментальном родоразрешении.
2-й период родов у повторнородящих.
Рождение плода у большинства женщин следует ожидать в течение ближайших 2 часов после начала активной фазы второго периода родов
Диагноз затянувшегося второго периода родов должен быть выставлен при длительности этого периода свыше 1 часа. После установления этого диагноза необходимо принять меры для того, чтобы второй период родов закончился в течение следующего 1
207
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
часа. Если нет вероятности окончания родов естественным путем, следует рассмотреть вопрос об инструментальном родоразрешении.
Таким образом: $$ продолжительность активной фазы 2-го периода родов у первородящих состав-
ляет 2 часа $$ продолжительность активной фазы 2-го периода родов у повторнородящих со-
ставляет 1 час $$ продолжительность пассивной фазы 2-го периода родов у перво- и повторноро-
дящих — дискутабельна Продолжительность пассивной фазы 2-го периода родов — неограничена. Однако,
если при очередном вагинальном осмотре через 1 час после начала пассивной фазы 2-го периода родов нет динамики продвижения головки плода необходимо предпринять определенные действия:
$$ |
Оценить и классифицировать причину отсутствия динамики продвижения головки |
|
плода |
$$ |
Если родовая деятельность активная — заподозрить тазово-головную диспропор- |
|
цию и провести кесарево сечение (при наличии дополнительных признаков ТГД) |
$$ |
Если родовая деятельность неактивная — заподозрить слабость родовой дея- |
|
тельности и начать родостимуляцию окситоцином (после исключения ТГД!) по |
|
вышеуказанной схеме родостимуляции. Во 2-м периоде родов увеличение скорости |
|
введения окситоцина проводится каждые 15 минут. При отсутствии положительной |
|
динамики через 1 час, решить вопрос об оперативном родоразрешении (кесаре- |
|
во сечение или вакуум-экстракция плода или акушерские щипцы). При наличии |
|
положительной динамики — консервативное ведение родов с последующими |
|
вагинальными осмотрами и оценкой — каждый час. |
Если потужной период длится 2 часа у первородящих и 1 час у повторнородящих и рождения плода не произошло, необходимо:
$$ |
Оценить клиническую ситуацию (слабость родовой деятельности или тазово-го- |
|
ловная диспропорция) |
$$ |
При слабости родовой деятельности (после исключения ТГД, особенно у повторно- |
|
родящих) — начать родостимуляцию окситоцином + вертикальные позиции, под- |
|
держка партнера, женщину накормить и напоить, информировать и поддерживать. |
|
Если через 1 час родостимуляции рождения плода не произошло — родоразрешить |
|
инструментально (акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода). Кесарево |
|
сечение должно быть проведено, если отсутствует возможность окончания родов |
|
через естественные родовые пути. |
$$ |
При тазово-головной диспропорции — родоразрешить операцией кесарева се- |
|
чения при головке плода на 1–2-й плоскости или вакуум-экстракцией плода при |
|
головке на 3–4-й плоскости. Если плод мертв — краниотомия. |
208 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬРОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯДИСПРОПОРЦИЯ
Литература:
1.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005.
2.Murray W. Enkin et al, A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 3-rd ed, 2000.
3.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Induction of labour. Evidencebased Clinical Guideline Number 9. RCOG Press, 2001.
4.Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Induction of Labour at Term. Clinical Practice Guideline. JOGC, August 2001, No. 107.
5.SOCG. Induction of labor: Review. 2013.
6.Клиническое руководство по ведению осложненных родов. Ташкент, 2009.
7.Эффективная перинатальная помощь и уход. Акушерство. Руководство для участника. Ташкент, 2013.
209
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ГОЛОВНЫЕБОЛИ,НАРУШЕНИЕЗРЕНИЯ,СУДОРОГИ,ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯИПОВЫШЕННОЕАРТЕРИАЛЬНОЕДАВЛЕНИЕ
ЕжечасновМиреввидугипертензивныхрасстройствпогибают 5женщин
Say L. Global causes of maternal death: aWHO systematic analysis / Say L., Gemmill A., Tunҫalp Ӧ., Moller A-B., Daniels J., Gülmezoglu, Temmerman M., Alkema L. // Lancet. — 2014. — Vol. 2 — P. e323-e333
Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год // Организация Объединённых Наций, 2015 г., Нью-Йорк
В докладе ООН за 2015 год по результатам достижения Целей Тысячелетия отмечается то, что в период с 1990 по 2015 года материнская смертность по Миру в целом, снизилась на 45%. Так если в развитых странах Мира данный показатель уменьшился на 37%, то в развивающихся странах отмечено снижение данного показателя на 46%. За 2015 год в Мире было зарегистрировано порядка 303 000 материнских смертей, при этом более половины из них приходятся на страны африканского континента рис. 1).
Рисунок 1. Показатели материнской смертности на 100 000 живорожденных по Миру (данные ВОЗ 2015 г.)
К сожалению, материнская смертность присуща не только для развивающихся (230 на 100 000 живорожденных), но и для высоко развитых стран Мира (16 на 100 000 живорожденных). На рисунке 2, представлены данные полученные в исследовании, выполненном
210
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/