4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
и использование репеллентов являютсядейственнымимерамипрофилактикизаражения малярией.
В заключении консультирования медицинскому работнику следует настоятельно порекомендовать беременной при появлении у нее симптомов, характерных для малярии без промедления обратиться за медицинской помощью.
Анкилостомидоз (гельминтозы). По некоторым подсчетам четверть населения Земли подвержена гельминтозам. Анкилостомидоз является одной из наиболее частых хронических инфекционных заболеваний человека, с 740 миллионами случаев заболевания в тропических и субтропических странах мира. По оценке ВОЗ за 1992 год анкилостомидоз явился непосредственной причиной смерти у 65 тысяч лиц в год.
Известно, что до 20% материнских смертей в мире обусловлены тяжелой анемией, которая свою очередь может вызываться анкилостомидозом. У беременных анкилостомидоз приводит к развитию гипопротеинемии, которая обусловлена усиленным потреблением зрелыми гельминтами сывороточных белков; анемии, которая обусловлена кишечными кровотечениями различной интенсивности ввиду повреждения гельминтами кишечной стенки; преждевременных родов, родов плода с низким весом для гестационного срока, мертворождения и неэффективной лактации.
Вышесказанное обусловливает необходимость наряду с элементами основной помощи оказания дополнительного ухода беременным, проживающим или посетившим регионы эндемичные по анкилостомидозу.
Клиническую значимость в диагностике анкилостомидоза играют: 1. микроскопия кала
соценкой морфологии яиц гельминтов; 2. ПЦР-диагностика.
Всоответствии с рекомендацией JHPIEGO, если пациентка, проживающая или посетившая эндемичные регионы по анкилостомидозу на протяжении предыдущих 6 месяцев, не получала соответствующего лечения и/или у нее был выявлен анкилостомидоз (гельминтозы), то ей следует провести превентивное антигельминтное лечение во 2 и 3 триместрах беременности заключающееся в:
1. однократном оральном приеме 500 мг. Мебендазола ИЛИ
2.однократном оральном приеме 400 мг. Альбендазола ИЛИ
3.двукратном приеме Мебендазола по 100 мг. в сутки на протяжении 3 дней. В соот-
ветствии с существующими рекомендациями в регионах с высокой распространенностью анкилостомидоза (гельминтозов), беременным необходимо рекомендовать прием дополнительной дозы одного из ранее указанных препаратов через 12 недель после первого приема антигельминтных препаратов. Пирантела памоат и Левамизол являются возможными альтернативами к перечисленным противогельминтным препаратам.
Входе антенатального консультирования медицинский работник должен быть уверен
втом, что он смог правильно предоставить беременной следующие ключевые сообщения: 1) анкилостомидоз может приводить к развитию анемии и белковой недостаточности; 2) предупреждение анкилостомидоза может быть осуществлено за счет уклонения от босых
111
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
прогулок и прямого контакта с загрязнениями, правильного проведения утилизации продуктов жизнедеятельности и придерживания общими правилами гигиены.
Дефицит витамина А. Приблизительно 19 миллионов беременных женщин в мире испытывают те или иные проявления авитаминоза А. При этом следует отметить, что витамин
Аиграет важную роль в росте и развитии плода, одновременно с этим в организме матери он участвует в процессе зрения и функционировании иммунной системы. Недостаточность витамина А повышает риск развития ночной слепоты, и других расстройств, связанных со зрением, например, ксерофтальмия и пр.
Суточная потребность в витамине А составляет 800 мкг. эквивалентному ретинолу. Естественными источниками витамина А являются: морковь, тыква, папайя, красное пальмовое масло, животный жир особенно богат провитамином А, также им богаты молочные продукты (йогурт, цельное молоко, сыр), печень, рыбий жир и пр.
Всоответствии с заключением ВОЗ рутинное профилактическое назначение витамина
Авсем беременным является не рекомендуемой практикой (уровень рекомендации сильный). В соответствии с теми же рекомендациями его следует превентивно назначать лишь тем беременным, которые проживают в регионах с высокой распространенностью авитаминоза А (уровень рекомендации сильный).
Всоответствии с существующими рекомендациями ВОЗ и JHPIEGO витамин А беременным рекомендуется назначать на протяжении как минимум 12 недель, предшествующих родам в дозировках 10000 ЕД в сутки или 25000 ЕД в неделю.
При этом необходимо подчеркнуть, что потребление витамина А в дозировке, превышающей 10000 ЕД в сутки и 25000 ЕД в неделю оказывает на организм матери и ребенка токсическое воздействие. Признаками передозировки витамином А являются головокружение, головные боли, зрительные расстройства, нарушение мышечной координации, потеря массы тела, шелушение кожи, тошнота, рвота.
При проведении антенатального консультирования у беременных с авитаминозом
Амедицинский работник должен быть уверен в том, что он донес до внимания пациентки ключевые сообщения, заключающиеся: 1) в необходимости увеличения потребления пищи, богатой витамином А; 2) в информировании пациентки о том, что дефицит витамина А (авитаминоз А) у ВИЧ-позитивных беременных увеличивает риск вертикальной трансмиссии вируса иммунодефицита от матери к ребенку.
Дефицит йода. По некоторым данным на протяжении 2011 года йододефицит имел
место у 2 миллиардов лиц!!! Недостаточное потребление йода беременной приводит к развитию гипотиреоза как у матери, так и у ребенка, что может приводить к ограничению развития и формирования нервной системы плода. Также йододефицитное состояние ассоциируется с возрастанием частоты родов плода с низким для гестационного срока весом, и более высокими, чем в популяции показателями перинатальной смертности.
Суточная потребность в йоде в соответсвии с рекомендациями ВОЗ от 2007 года для беременных и лактирующих женщин равняется 250 мкг. в день, а в случае использования жирового раствора йода (Йодинол) — 400 мг. 1 раз в год.
112
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
В ходе антенатального консультирования медицинскому работнику следует довести до сведения беременной информацию о том, что:
1)йододефицит повсеместно является наиболее частой причиной развития обратимой задержки психического развития
2)дефицит йода может привести к необратимому повреждению головного мозга, антенатальной гибели плода, спонтанным абортам, а также обусловливать увеличение показателей неонатальной смертности
3)следует проводить мероприятия, направленные на профилактику йододефицита: увеличение потребления пищи богатой йодом, пищи фортифицированной/обогащенной йодом (соль).
Сахарныйдиабет.В соотвествии с данными Международного Фонда Диабета в 2015
году имелось 415 миллионов лиц с сахарным диабетом, из них 199,5 миллионов это женщины. По некоторым данным сахарный диабет имеется у 2–5% беременных из общей популяции.
Общепризнано, что сахарный диабет у беременной оказывает неблагоприятное воздействие на плод, приводя к развитию у него макросомии, обусловливая его функциональную незрелость, увеличивая риск формирования родовых травм и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, а также практически в 3 раза увеличивая риск развития врожденных аномалий у плода, что в конечном счете приводит к высоким показателям перинатальной смертности. Также очевидна взаимосвязь между сахарным диабетом и различными акушерскими осложнениями, такими как преждевременное прерывание беременности, преждевременные роды, гипертензивные расстройства беременности, инфекции мочевого тракта, аномалии родовой деятельности, послеродовые кровотечения и пр. Вдобавок к перечисленному, сахарный диабет при отсутствии его коррекции на протяжении беременности с высокой вероятностью может декомпенсироваться с развитием кетоацидоза, лактатацидоза, прогрессировании микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия и пр.).
Несомненно, вышеперечисленное обосновывает необходимость оказания особого ухода беременным, проживающих в регионах с высокой распространенностью сахарного диабета.
NICE в своем руководстве рекомендует, что выявление глюкозурии равной 2+ при однократном измерении или же 1+ при последовательном двукратном исследовании образцов мочи у беременной, скорее всего указывает на наличие у нее гестационного диабета, что требует дальнейшего обследования.
Всоответствии с рекомендациями JHPIEGO, всем беременным, проживающим в регионах
свысокой распространенностью сахарного диабета, на протяжении первого антенатального визита необходимо обследовать мочу на предмет глюкозурии. В том случае, если в моче беременной выявлена глюкозурия, то ее следует госпитализировать в плановом порядке на дообследование, если же глюкозурия отсутствует, то пациентке следует повторить обследование мочи в 3 триместре беременности (приблизительно на 28 неделе беременности).
113
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
В соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья и Клинического Совершенствования Великобритании (National Institution of Health and Clinical Excellence (NICE)) от 2015 года, диагностическими критериями для выставления диагноза гестационного диабета является уровень глюкозы в сыворотке крови натощак равный 5,6 ммоль/л., или через 2 часа после пищевой нагрузки составляющий 7,8 ммоль/л.
По рекомендациям NICE целевыми значениями сахаров в крови для беременных с любым типом сахарного диабета являются его показатели натощак на уровне 5,3 ммоль/л., через 1 час после еды на уровне 7,8 ммоль/л., а через 2 часа после еды на уровне 6,4 ммоль/л.
Также NICE рекомендует всем беременным с сахарным диабетом любого типа, при появлении у них гипергликемии или симптомов недомогания, немедленно провести обследование крови на содержание кетонов.
В добавок к основной оценке, беременные с сахарным диабетом антенатально должны дополнительно провести следующие диагностические мероприятия: 1. на 10, 16 и 28 неделях беременности ретиноскопию. На 10 неделе ретиноскопия рекомендуется, если на протяжении предыдущих 3 месяцев пациентка данное обследование не проводила; 2) на 10 неделе у беременных с анамнезом сахарного диабета провести определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), при этом необходимо учитывать, что при выявлении уровня HbA1c в 6,5% и выше вероятность осложненного течения беременности весьма высока; 3)на 10 и 16 неделе беременности — глюкозтолерантный тест или самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови.
NICE для лечения сахарного диабета во время беременности рекомендует пользоваться следующими препаратами: Метформин(только в том, случае, если 1–2 недельная диетотерапия и физическая нагрузка не позволили нормализовать уровень глюкозы в крови), Инсулин (только в том случае, если при данной беременности Метформин противопоказан или его невозможно использовать; также, если уровень глюкозы натощак несмотря на диету и физические упражнения, а возможно при использовании Метформина остается равным 7,0 и более ммоль/л.; инсулинотерапия также рассматривается у лиц с уровнем глюкозы натощак от 6,0 до 6,9 ммоль/л. при том условии, если у плода имеется макросомия, а у матери многоводие).
Отягощенный акушерский анамнез. Ввиду того, что различные акушерские и/или медицинские проблемы, лежащие в основе осложнений, имевших место на протяжении предыдущих беременностей, родов, пуэрперия, а также периодов новорожденности могут иметь место и на данный момент, беременные с отягощенным акушерским анамнезом должны подлежать более тщательному наблюдению, с оказанием им элементов дополнительной оценки.
При этом очевидным является то, что отягощенный акушерский анамнез пациентки может служить причиной для осуществления более бдительного и/или тщательной оценки/ ухода, но не в коем случае не требует оказания каких-либо специфических вмешательств.
При проведении антенатального консультирования беременной с отягощенным акушерским анамнезом, необходимо: 1) успокоить и заверить ее в нормальном проте-
114
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
кании данной беременности; 2) убедить ее в необходимости ведения предстоящих родов высококвалифицированным специалистом.
При проведении дополнительной оценки беременным с отягощенным акушерским анамнезом, медицинскому работнику следует выяснить характер проблем и осложнений, имевших место на протяжении предыдущих беременностей, родов и послеродового периодов, при этом обратить внимание на наличие в анамнезе пациентки:
1)судорожного синдрома
2)3 и более выкидышей в анамнезе
3)кесарева сечения и/или другой маточной хирургии
4)разрывов промежности 3 или 4 степеней
5)осложненного течения периода новорожденности и неонатальной смертности. Выявление хотя бы одного из перечисленного, обязует медицинского работника начать оказание беременной дополнительного ухода.
Судорожный синдрома в анамнезе. При выявлении во время антенатального
консультирования у беременной судорог в анамнезе, медицинскому работнику следует, основываясь на данных анамнеза и медицинских документов исключить следующие возможные причины:
1)малярия — при этом следует обследовать пациентку на наличие характерных симптомов (гриппоподобного состояния, лихорадочного синдрома, потливости, миалгии, артралгии, тошноты, рвоты, диареи, кашля, общей слабости, желтухи, спленомегалии
ипр.), а при необходимости провести ей обследование нативного мазка крови (кровь на толстую каплю) или выполнить быстрые диагностические тесты, при выявлении у пациентки положительного анамнеза посещения или проживания в регионах эндемичных по малярии. Указать ей на важность применения прерывистых курсов профилактического лечения (Пиримитамин-Сульфадоксин), противомоскитных сеток, а также ознакомить ее
схарактерными симптомами малярии
2)столбняк — при этом уверить пациентку в важности получения полного курса
иммунизации противостолбнячным анатоксином
3)эпилепсия или неизвестная причина — при этом пациентку следует направить
сцелью обследования и разработки плана последующих действий на плановую госпитализацию
4)эклампсия — при этом необходимо убедить пациентку в важности посещения
всех запланированных антенатальных визитов, что позволит измерять и мониторировать артериальное давление пациентки.
Женщины с гипертензивными расстройствами в анамнезе относятся к пациенткам с высоким риском их формирования при последующих беременностях, что требует от медицинского работника помимо тщательного наблюдения оказания ряда профилактических мероприятий (табл. 2), которые проводятся в зависимости от степени имеющегося риска формирования гипертензивных расстройств у беременной (табл. 1).
115
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Таблица1.Факторырискадляпреэклампсии(SOGCGuideline№307,2014).
Демографические и анамнестические факторы Сопутствующиезаболевания и акушерский анамнез Текущая беременность
Первый триместр Второй и третий триместры
возраст 40 лет и старше<P_tab>отягощенная наследственность (у матери,
сестер)<P_tab>анамнез раннего начала сердечно-сосудистых заболеваний (у
матери, сестер) <Bul_tab> гипертензивные расстройства в анамнезе<P_tab>антифосфолипидный синдром<P_tab>артериальная гипертензия или показатели ДАД при первом антенатальном визите 90 и более мм. рт. ст.<P_tab>заболевания мочевыводящей системы или протеинурия при первом антенатальном визите<P_tab>сахарный диабет<P_tab>- низкая масса тела матери<P_tab>преждевременные роды в анамнезе<P_tab>врожденные тромбофилии<P_tab>повышенные показатели триглицеридов до беременности<P_tab>не курящая<P_tab>потребление кокаина и метамфитамина<P_tab>самопроизвольные аборты в сроке 10 недель и меньше<Bul_tab> многоплодная беременность<P_tab>избыточная масса тела и ожирение<P_tab>первая беременность<P_tab>новый партнер<P_tab>короткая длительность взаимоотношений с нынешним партнером<P_tab>беременность путем ВРТ<P_tab>межродовый интервал 10 лет и более<P_tab>артериальное давление при первом антенатальном визите САД 130 и более мм. рт. ст., и ДАД 80 и более мм. рт. ст.<P_tab>влагалищное кровотечение на ранних сроках данной беременности<P_tab>трофобластическая болезнь<P_tab>повышенные показатели плазменного белка А ассоциированного с беременностью<Bul_tab> повышенные показатели АД<P_tab>повышенные показатели α-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола, ингибина А<P_ tab>чрезмерный набор массы тела на протяжении беременности<P_tab>инфекционные заболевания во время беременности (одонтогенная, мочевая инфекции и пр.)<P_tab>патологические показатели допплеровского обследования<P_tab>синдром ограниченного роста плода<P_tab>другие научно-лабораторные маркеры<P_tab><Bul_tab>
Таблица2.РекомендацииSOGCGuideline№307,2014попрофилактикегипертензивных расстройств
Профилактические мероприятия для женщин с низким риском Профилактические мероприятия для женщин с высоким риском
дополнительноепотреблениеданногомикроэлемента1гр.всутки,дляженщин снизкимпотреблениемкальция(600мг.всутки)(IA)<P_tab>периконцепциальное
использование фолиевой кислоты (IB) и физических упражнений (IIB) могут быть полезнымидляпредупрежденияразвитиягипертензивныхрасстройствбеременности<P_tab>дополнительноепотреблениепредшественниковпростагландинов (арахидоновой кислоты), магния и цинка не предупреждают развитие гипертензивных расстройств беременности, вместе с тем они предупреждают развитие другихосложнений(IC)<P_tab>сцельюпрофилактикигипертензивныхрасстройств вовремябеременностинерекомендуютсяиспользоватьпрактикисограничением
116
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
потребления соли (ID), уменьшением каллоража еды у лиц с избыточной массой тела (ID), а также превентивного использования низких доз ацетилсалициловой кислоты(IE)иупотреблениявитаминовСиЕ(IE),атакжеитиазидныхдиуретиков
(IE) <Bul_tab> рекомендуется использование дополнительного потребления кальция 1 гр. в сутки<P_tab>рекомендуется использование низких дозировок ацетилсалициловой кислоты (I A)<P_tab>ацетилсалициловая кислота назначается в низкой дозировке 75–162 мг. /сут. назначается перед сном (IIIB)<P_tab>профилактическое лечение необходимо начать
сдиагностикой беременности, но при этом до 16 недели гестации (IB), и продолжить до момента родов (IС)<P_tab>использование низкомолекулярных гепаринов возможно у беременных с анамнезом плацентарных расстройств, что позволит предупредить раннее начало гипертензивных расстройств, преждевременных родов, а также родов плодом
снизким для гестационного срока весом (IB)<P_tab>L-arginine также может быть использован с профилактической целью (IB)<P_tab>увеличение длительности отдыха беременной на протяжении третьего триместра беременности (IC)<P_tab>уменьшение физической и психоэмоциональной нагрузки (IIIC), прекращение курения, периконцепциальное использование фолиевой кислоты (IB) и физических упражнений (IIB) могут быть полезными для предупреждения развития гипертензивных расстройств беременности<Bul_tab>
Трииболееабортовванамнезе.При выявлении у пациентки признаков привычного невынашивания, 3 и более прерываний беременности, медицинскому работнику настоятельно рекомендуется, основываясь на данных сбора анамнеза и/или анализа медицинских документов, установить сроки, в которых произошли самопроизвольные аборты. В том случае, если прерывания беременности у пациентки происходили на ранних сроках гестации (меньше 14 недель), пациентку следует ознакомить с алгоритмом действий при появлении влагалищного кровотечения и/или сильных болей в животе. Стоит отметить о том, что в соответствии с рекомендацией ВОЗ влагалищным кровотечением считаются кровянистые выделения по интенсивности превышающие обычные менструации; сильным считается влагалищное кровотечение, если подкладная пациентки промокает менее, чем за 5 минут, в ином случае кровотечение рассматривается как легкое. Необходимо подчеркнуть, что, если самопроизвольные прерывания беременности у пациентки имели место на поздних сроках гестации (больше 14 недель), то пациентку необходимо направить на плановую госпитализацию для обследования и решения вопроса о необходимости церкляжа.
Всоответствии с рекомендацией RCOG антенатальное наблюдение у больных
спривычным невынашиванием должно осуществляться медицинскими работниками, обладающими достаточными уровнями опыта и навыков. Также, по его заключению все женщины с 3 и более прерываниями беременности на протяжении 1 триместра, а также 1 и более на протяжении 2 триместра беременности, должны быть обследованы с целью исключения антифосфолипидного синдрома (D). При третьем и последующих выкидышах, согласно выводам данной организации, необходимо проводить кариотипирование абортуса,
ав случае, если при кариотипировании абортуса выявлены несбалансированные струк-
117
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
турные хромосомные аномалии, следующим шагом следует провести кариотипирование образцов периферической крови родителей (D). Всем женщинам с 3 и более прерываниями беременности на протяжении 1 триместра, а также 1 и более на протяжении 2 триместра беременности, с целью исключения анатомических аномалий необходимо провести ультразвуковое обследование органов малого таза, а возможно и гистероскопию, лапароскопию и трехмерное ультразвуковое обследование органов малого таза. И наконец, все женщины с потерей беременности, развившейся на протяжении второго триместра беременности, должны быть обследованы на предмет врожденных тромбофилий, включая определение мутаций генов V (Лейденского) и II (протромбина) факторов.
Для лечение антифосфолипидного синдрома рекомендуются использовать низкие дозы аспирина (В), иссечение маточной перегородки не влияет на вероятность прерывания беременности в последующем (С), церкляж может быть рекомендован пациенткам с доказанной истмикоцервикальной недостаточностью, при наличии одноплодной беременности и длины шейки матки 25 и менее мм. при трансвагинальном ультразвуковом обследовании в сроке гестации до 24 недель и менее недель (В).
Аналогичные рекомендации предоставляет SOGC: длина шейки матки менее 25 мм., измеренная при трансвагинальном ультразвуковом обследовании органов малого таза в сроке гестации до 24 недель, у бессимптомных женщин с анамнезом преждевременных родов следует рассматривать как показание к проведению церкляжа!!! (IB)
Кесарево сечение или иная маточная хирургия в анамнезе. Кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых операций в мире. И по данным одного исследования, проводившимся на територии 29 стран, на базе 359 клиник, с вовлечением 314623 родильниц, доля кесарева сечения в структуре всех родов составляет 30%. Если принять во внимание, что в 2015 году в мире произошло более 140 миллионов родов, то становится очевидным, что за текущий год было выполнено более 45 миллионов кесаревых сечений. Вышесказанное указывает на то, что медицинские специалисты в своей практической деяттельности все чаще и чаще будут иметь дело с пациентками, перенесшими кесарево сечение.
По рекомендации JHPIEGO, при обращении за антенатальный помощью беременной
сматочной хирургией в анамнезе, медицинскому работнику следует установить вид
ипричину, по которой данная манипуляция была проведена, основываясь на данных анамнеза и/или медицинской документации (внематочная беременность — тубэктомия, туботомия, резекция добавочного рога, резекция трубного угла и пр.; разрыв матки — ушивание разрыва, кесарево сечение — ввиду тазово-головной диспропорции, акушерских осложнений, тазового предлежания, многоплодия, неубедительного состояния плода
ипр.). Полученная информация позволит косвенно судить о состоянии рубца на матке, что позволит планировать вид родоразрешения.
JHPIEGO рекомендует использовать информацию, полученную при сборе анамнеза
овиде и причиние маточной хирургии беременной, для составления плана родов. При этом в плане готовности к родам медицинский работник, по мнению экспертов JHPIEGO, должен
118
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
запланировать родоразрешение пациентки с рубцом на матке в медицинском учреждении
свозможностью оказания экстренных акушерских и хирургических вмешательств. Также, по заключению экспертов у пациенток с одним кесаревыми сечением в анамнезе только после консультации с высококвалифицированным специалистом медицинский работник, осуществляющий антенатальный уход может запланировать родоразрешение через естественные родовые пути. В том случае, если у пациентки в анамнезе имелись два и более кесаревых сечения или разрыв матки, то ее следует родоразрешать путем планового кесарева сечения. И, наконец, в конце антенатального консультирования медицинский работник должен убедиться в том, что у пациентки имеется возможность экстренной/ незамедлительной транспортировки в соответствующее медицинское учреждение.
Аналогичные рекомендцации дает и ACOG (Американский Колледж Акушеров и Гинекологов Америки). В соответствии с их рекомендациями от 2004 года большинство женщин
содним кесаревым сечением в анамнезе, проведенным в нижнематочном сегменте поперечным разрезом, являются кандидатами для влагалищных родов (А); при влагалищных родах у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе использование эпидуральной анестезии является возможным (А); пациентки с кесаревым сечением в анамнезе, выполненном в нижнематочном сегменте вертикальным разрезом, который не распространился на маточное дно, также могут рассматриваться в качестве кандидаток к влагалищным родам (В); дозревание шейки матки с использованием простагландинов не рекомендуется производить у пациенток, перенесших кесарево сечение (В); влагалищные роды у пациенток
скесаревым сечением в анамнезе должны проводиться в стационарах с возможностью оказания экстренной медицинской помощи (С).
Разрывыпромежности3и4степенейванамнезе.По данным ряда исследований частота повреждений промежности 3 и 4 степеней у рожениц в общей популяции Великобритании составляет 2,9%, что по большей части сочетается значительным снижением качества жизни и потерей трудоспособности. Также следует отметить, что родоразрешение таких пациенток все еще остается вопросом жарких дебатов.
Адаптированная со стороны RCOG классификация разрывов промежности, предложенная со стороны Sultan A. H. в 1999 году, на сегодняшний день используется повсеместно.
Всоответствии с ней различают следующие степени повреждения промежности в родах:
1)степень разрыва промежности — повреждение кожи промежности и/или слизистой влагалища
2)степень разрыва промежности — рана промежности с вовлечением мышц промежности, но при этом в процесс не вовлечен анальный сфинктер
3)А-степень разрыва промежности — повреждение вовлекает в процесс менее 50% толщины наружного анального сфинктера; В-степень разрыва промежности — повреждение вовлекает в процесс более 50% толщины наружного анального сфинктера; С-степень разрыва промежности — повреждение вовлекает в процесс всю толщину наружного сфинктера и затрагивает внутренний анальный сфинктер
119
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
4) степень разрыва промежности — повреждение промежности, с вовлечением наружного, внутреннего сфинктеров, а также и слизистой анального канала прямой кишки.
Факторами риска для разрывов промежности 3 и 4 степени, по мнению экспертов RCOG, являются: азиатская раса (отношение рисков 2,27), первородящие (отношение рисков 6,97), роды крупных, массой 4000 и более гр. плодов (отношение рисков 2,27), дистоция плечиков плода (отношение рисков 1,9), задний вид затылочного предлежания (отношение рисков 2,44), длительный второй период родов — 2–3 часа (отношение рисков 1,47); 3–4 часа (отношение рисков 1,79); более 4 часов (отношение рисков 2,02), инструментальные роды акушерскими щипцами (отношение рисков 1,34, если выполнена эпизиотомия и 6,53, если эпизиотомии не было) и вакуум-экстракция (отношение рисков в случае выполнения эпизиотомии 0,57 при отсутствии ее 1,89).
Всоответствии с рекомендациями JHPIEGO при обращении к медицинскому специалисту для получения антенатальной помощи беременной с анамнезом разрыва промежности III или IV степеней, ей необходимо произвести осмотр, основной целью которого является выяснение полноценности восстановления и заживления разрыва. При этом пациентку следует тщательно обследовать на наличие характерных осложнений (в том числе свищи, дисфункция ректального сфинктера). Если разрыв был восстановлен подобающим образом, зажил адекватно и характерные осложнения отсутствуют, то медицинскому работнику следует убедить пациентку в том, что все у нее соответствует нормативным показателям
ичто она нуждается только в дополнительном уходе. По данным RCOG до 60–80% женщин
втечении 12 месяцев после ушивания разрывов промежности 3 и 4 степеней не предъявляют никаких жалоб. В ином случае, когда заживление разрыва промежности протекает неудовлетворительно и/или имеются характерные осложнения, беременную в экстренном порядке необходимо направить на госпитализацию для получения соответствующего лечения.
Всоответствии с рекомендациями Королевского Сообщества Акушеров и Гинекологов Великобритании, всем беременным, имеющим проявления последствий разрывов промежности 3 или 4 степени (дисфункция анального сфинктера и/или свищи), а также у пациенток с патологическими результатами ректального ультразвукового обследования (наличие дефекта сфинктера на протяжении 30° и более) и/или манометрии (сила поэтапного сдавливания 20 мм. рт. ст. и менее), рекомендуется проведение элективного кесарева сечения. Эксперты RCOG также не рекомендуют рутинно использовать эпизиотомию во время родов у беременных с анамнезом разрыва промежности 3 или 4 степени,
т.к. профилактическая ценность данной методики остается все еще не установленной; использование данной практики оправдано лишь в клинически обоснованных ситуациях (инструментальные роды, неубедительное состояние плода при головке в положении).
Осложненное течение периода новорожденности и младенческие потери. В
соответствии с рекомендациями JHPIEGO, медицинский работник при обращении к нему для антенатальной помощи беременной с анамнезом осложненного течения периода новорожденности, должен основываться на данных собранного анамнеза и/или озна-
120
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/