4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
в1818 г., Francois Mayor выслушал сердцебиение плода при помощи уха, приложенного к животу беременной. С изобретением стетоскопа, Evory Kennedy и другие описали выслушанное ими сердцебиение плода. В 1917 г. David Hills изобрел «головной стетоскоп», усовершенствовав существующие на тот момент различные типы инструментов. Однако, стетоскоп не всегда позволял точно оценивать частоту сердцебиения плода, также данная методика не позволяла оценивать сердечную деятельность плода в непрерывном режиме, что удалось преодолеть в конце 60-х, когда были изобретены методы электронного мониторирования плода. После появления, данная методика в акушерской практике стала использоваться рутинно. И к 1980 г. в больницах США около половины рожениц проходили процедуру постоянного кардиофетального мониторирования. Динамика использования постоянного электронного мониторирования плода в США неуклонно росло с 44,6%
в1980 г. до 62,2% в 1988 г., и 73,7% к 1992 г. При этом защитники данного подхода надеялись на то, что рутинное использование постоянного кардиофетального мониторинга позволит предотвратить интранатальные страдания и/или гибель плода, а также уменьшит частоту возникновения церебрального паралича. Очевидно, что на сегодняшний день эти ожидания не оправдались. И на сегодняшний день ясно, что непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода следует осуществлять в конкретных клинических ситуациях, которые будут представлены в таблице 3.
Таблица3.Критериидляпроведениянепрерывногофетальногокардиомониторинга
Показания со стороны беременной Показания со стороны плода Интранатальные состояния
Кесарево сечение в анамнезе<P_tab>Преэклампсия<P_tab>Переношенная
беременность (> 42 недель)<P_tab>Длительно протекающий разрыв плодного пузыря (> 24 часа)<P_tab>Индуцированные роды<P_tab>Сахарный диабет<P_ tab>Дородовое кровотечение<Bul_tab>СОРП<P_tab>Недоношенность<P_tab>- Маловодие<P_tab>Отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии<P_tab>Многоплодие<P_tab>Околоплодные воды, окрашенные меконием<P_tab>Тазовое предлежание<Bul_tab> Стимуляция родовой деятельности окситоцином<P_tab>Эпидуральная анестезия<P_tab>Вагинальное кровотечение во время родов<P_tab>Лихорадка матери<P_tab>Околоплодные воды с плотными частицами мекония (свежий меконий) <Bul_tab>
При этом рекомендуется, чтобы записи электронного мониторинга плода проверялись и документировались каждые 15 минут в активной стадии родов и, по меньшей мере, каждые 5 минут во второй стадии родов (уровень доказательности C). В соответствии с имеющимися на сегодняшний день указаниями, одновременно с электронным кардиомониторированием плода следует проводить токометрию. Для определения характеристик маточного сокращения можно использовать абдоминальную пальпацию, токодинамометр или катетер для оценки внутриматочного давления (уровень доказательности C). Следует
141
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
отметить, что характеристики маточных сокращений (длительность и интенсивность) также следует документировать.
Следует отметить, что непрерывное кардиомониторирование плода может иметь ряд недостатков, одним из которых является ограничение свободы действий и подвижности роженицы, препятствуя ее контакту с партнером/акушеркой.
Существующими исследованиями было обнаружено, что рутинное использование продолжительного мониторирования сердечной деятельности плода сочетается снижением частоты возникновения параличей у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Хотя данная разница к концу первого года жизни самостоятельно устраняется. Было определено, что длительный кардиомониторинг плода не влияет на вероятность рождения детей с оценкой менее 7 баллов по шкале Апгар через 1 минуту после рождения, также, как и не уменьшает вероятности перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии и возникновения случаев перинатальной смертности. Даже комбинация длительного кардиомониторирования плода с чрескожным определением рН крови плода не позволила исследователями добиться снижения показателей перинатальной смертности и церебрального паралича у новорожденных. Вместе с тем рутинное использование кардиомониторирования плода способствует увеличению частоты выполнения кесарева сечения и иных способов оперативного родоразрешения, даже у женщин с низким риском развития перинатальных потерь.
Таким образом, существующие на сегодняшний день данные не позволяют оценить необходимость постоянного кардиомониторирования плода у женщин с высоким риском развития перинатальных осложнений (возраст матери 35 лет и более, мекониальные воды, гипертензивные расстройства и/или протеинурия, неправильное положение плода, соматическая патология, патология пуповины и плаценты, отягощенный акушерский анамнез, преждевременные роды и т.п.). Одновременно, имеются неоспоримые сведения об отсутствии необходимости в использовании длительного кардиомониторного наблюдения за состоянием плода у женщин с низким риском развития перинатальных потерь. Ввиду чего решение о применении продолжительного кардиомониторного наблюдения за состоянием плода или же периодической аускультации сердечной деятельности плода должно приниматься медицинским работником после консультации с роженицей.
В соответствии с рекомендациями Американского Колледжа Акушеров-Гинекологов интранатальная аускультация сердечной деятельности плода следует со следующей частотой: 1) у беременных низкого риска — каждые 15–30 мин. в активной фазе 1 периода родов и каждые 15 мин. во 2 периоде родов; а 2) у беременных высокого риска — каждые 5–15 мин. в активной фазе 1 периода родов и каждые 5 мин. (или после каждой потуги) во 2 периоде родов (табл. 4).
Таблица 4. Периодичность интранатального выслушивания сердечной деятельности плода
Латентная фаза 1 периода родов Активная фаза 1 периода родов 2период родов фаза изгнания
142
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
Сообщество Акушер-Гинекологов Канады Ежечасно* Каждые 15–30 минут Каждые 15 минут
Американский Колледж Акушер-Гинекологов - Каждые 15 минут Каждые 5 минут (или после каждого сокращения)
Ассоциация Женского Здоровья, Медицинских Сестер в Сфере Акушерства
и Неонатологии |
Каждые 15–30 минут Каждые 5–15 минут |
|
Королевское Сообщество Акушер Гинекологов Великобритании |
Каждые 15 |
|
минут Каждые 5 минут
*Примечание: В латентной фазе родов роженица должна находиться дома, но в случае нахождения в клинике то сердцебиение плода рекомендуется выслушивать ежечасно
Процедура выслушивания сердцебиения плода выглядит следующим образом: 1) необходимо определить положение плода; 2) следует выяснить точку с наилучшим выслушиванием сердцебиения плода; 3) оценить соответствие сердцебиения плода к материнскому пульсу; 4) определить наличие схватки; 5) для подсчета средней ЧСС необходимо проводить аускультацию между схватками в течение 60 и более секунд.
Таким образом кардиотокография—это непрерывная синхронная регистрация ЧСС плода и тонуса матки с их графическим отображением. При оценке кардиотокограммы анализируются следующие критерии: 1) сокращения матки; 2) базальная частота; 3) вариабельность ритма; 4) наличие акцелераций; 5) наличие децелераций (рис. 5).
Рисунок 5. Пример кардиотокограммы с оцениваемыми критериями
В норме число сокращений матки не превышает 5 сокращений за 10 мин. наблюдений. Базальная ЧСС — это средняя ЧСС, определяемая в 5–10-минутном интервале (в норме она колеблется в пределах 110–160 ударов в минуту, а при частоте ЧСС менее 110 — следует рассматривать брадикардию, тахикардию при частоте 160 и более) (рис. 6).
Рисунок 6. Кардиотокограмма с оценкой базального ритма
143
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Под вариабельностью сердечного ритма плода подразумевают незначительные колебания ЧСС плода, которые определяются изменением осцилляций в минутный отрезок времени (разница между самым высоким и низким пиком). В норме вариабельность ЧСС плода считается нормальной, если она находится в пределах 5–25 ударов в минуту; снижение вариабельности ЧСС плода следует рассматривать при колебании осцилляций не более 3–5 ударов в минуту в течении 40 минут наблюдения; отсутствие вариабельности следует иметь ввиду при осцилляциях не более 3 ударов в минуту на протяжении 40 минут наблюдения и более; повышенной следует рассматривать осцилляции более 25 ударов в минуту (рис. 7).
Рисунок 7. Кардиотокограмма с оценкой вариабельности ритма
Внорме частота сердцебиений плода не изменяется больше, чем на 10–15 ударов
вминуту от уровня базальной частоты. Такая вариабельность связанна с деятельностью ЦНС и отражает степень активности головного мозга. Поэтому этот показатель является ключевым при оценке общего состояния плода. Отсутствие вариабельности является наиболее специфичным признаком для асфиксии плода, вместе с тем, данный признак имеет низкую специфичность, определяя, по данным исследований, только в 17% случаев развитие асфиксии. При этом положительная прогностическая ценность данного признака составляет 2,6–18,1%, в то время как его отрицательная прогностическая значимость равняется 98,3–99,5%. Таким образом, отсутствие или низкая вариабельность с низкой вероятностью может говорить о наличии асфиксии в данном случае, одновременно с этим отсутствие их на кардиотокограмме с 98–99% вероятностью указывает на отсутствие асфиксии у плода. Следует также отметить, что отсутствие и/или низкая вариабельность
всочетании с поздними или вариабельными децелерациями увеличивает вероятность диагностирования у плода ацидоза.
Акцелерации— это увеличение базальной частоты сердцебиения плода на 15 и более
уд. /мин., длящиеся, как минимум, 15 секунд и более (рис 8.). Две и более акцелераций за 15 минут наблюдения могут явиться признаком, указывающим на отсутствие состояния
144
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
гипоксии плода. С другой стороны, отсутствие акцелераций, могут иметь место: 1) при отсутствии шевелений у плода; 2) в фазе сна у плода; 3) под воздействием лекарственных препаратов; 4) ввиду внутриутробного инфицирования.
Рисунок 9. Кардиотокограмма с оценкой акцелераций
Рисунок 10. Кардиотокограмма с примером ранних децелерациями
Децелерации — это снижение ЧСС плода на 15 уд/мин., которые длятся не менее 15 секунд. Различают: 1) ранние; 2) вариабельные; 3) поздние; 4) пролонгированные децелерации. Ранние децелерации возникают с началом схватки и являются зеркальным отображением схваток (рис. 10). Поздниедецелерацииначинаются в конце пика схваток или позже, они зачастую указывают на снижение доставки кислорода в межворсинчатое пространство (рис. 11). Вариабельные децелерации — не имеют связи со схватками. Пролонгированные децелерации — снижение ЧСС на 15 и более уд/мин., длящиеся 2 минуты и более (рис. 12).
145
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
В зависимости от результатов кардиотокограмма может расцениваться как: 1) «Нормальная»: когда все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы; 2) «Сомнительная/Угрожающая»: когда один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные — в пределах нормы; 3) «Патологическая»: когда два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории и один или больше параметров в патологической категории.
Рисунок 11. Кардиотокограмма с примером поздних децелераций
Рисунок 12. Кардиотокограмма с примером пролонгированных децелераций
146
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
В том случае, если показатели КГТ расценены как сомнительные, медицинским специалистам следует предпринять меры по защите плода. Если же показатели КТГ квалифицированы как патологические, специалистам настоятельно предлагается предпринять меры по защите плода и также при возможности произвести забор крови плода. Если данная возможность отсутствует, то родоразрешение следует ускорить (в течение 30 минут!). К мероприятиям, направленным на защиту плода при патологической КТГ относятся следующие мероприятия: 1) изменение положения матери; 2) оценка температуры, АД, пульса роженицы; 3) прекращение введения окситоцина (в случае его применения); 4) подача увлажненного кислорода матери через носовую канюлю со скоростью от 6 до 10 л в минуту; 5) проведение влагалищного исследования (исключить выпадения пуповины, быстрое опускание головы, ПОНРП и пр.); 6) внутривенное введение растворов кристаллоидов (обеспечение гидратации); 7) оценка рН плода; 8) амниоинфузия; 9) срочное родоразрешение.
Как указывалось ранее, определениекислотно-основногоравновесия(рН)плода
может быть необходимым шагом в алгоритме действий при интранатальном выявлении патологического результата КТГ. При интерпретации результатов данного обследования необходимо знать о том, что в первом периоде родов у плода в норме наблюдается незначительный ацидоз со средним значением рН крови 7,33, а значение рН> 7,25 считаются нормой. Выявление значений рН равных 7,20–7,25 считаются пограничными и отражают «нижнюю границу нормы». В свою очередь определение рН меньше, чем 7,2 считается проявлением патологии — ацидоз. Значение рН не менее 7,15 может быть приемлемым
ине является признаком ацидоза. Как видно из представленных данных значение рН может достоверно указывать на неотложную ситуацию. Так, если при наличии неудовлетворительных записей ЧСС плода, согласно оценкам шкалы Апгар, только 50–65% новорожденных рождаются в депрессии, то при значении рН крови из кожи головки плода меньше 7,20 чувствительность данной методики составляет 80–90%. При этом стоит подчеркнуть, что однократный анализ рН крови не несет в себе клинически значимой информации, ввиду чего его определение следует производить в динамике. Принято считать, что нарушение кислотно-щелочного равновесия плода является одним из факторов в комплексе причин, приводящего к развитию церебрального паралича. По концепции McLennan существуют три основных этапа развития и прогрессирования гипоксии, которая, в конечном счете, приводит к развитию церебрального паралича: 1) метаболическая ацидемия в родах (рН<7.00 и щелочной запас <12 ммоль/л); 2) ранняя неонатальная энцефалопатия средней
итяжелой степеней, начинающаяся с 34 недели гестации; 3) церебральный паралич спастического квадриплегического типа.
Итак, при значении pH крови плода более 7,25 нет необходимости к предприятию каких-либо специфических действий, а при значениях от 7,2 до 7,25 (предацидоз) рекомендуется выполнение динамической рН-метрии с интервалом в 60 мин, в случае, если рН крови плода ниже 7,2 (ацидоз) следует рассматривать экстренное родоразрешение.
147
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Подводя итоги хотелось подчеркнуть, что: 1) в активной фазе родов все женщины с низким риском развития перинатальных осложнений/потерь должны получать периодическую аускультацию в соответствии с установленными местными протоколами правилами (уровень доказательности A); 2) в том случае, если эпизодическая аускультация выявляет аномальную/патологическую ЧСС плода, а при выполнении соответствующих мероприятий (изменение положения тела роженицы) его сердцебиение не улучшается, рекомендуется, по возможности, осуществить непрерывный электронный мониторинг состояния плода и выполнить забор крови с предлежащей части плода с последующей оценкой кислотно-основного равновесия в ней, и наконец незамедлительно рассмотреть вопрос о срочном родоразрешении (уровень доказательности A); 3) проведение непрерывного интранатального электронного фетального мониторинга рекомендуется только у беременных с высоким риском перинатальных потерь и заболеваемости (уровень доказательности C), а также в случаях индукции и родостимуляции окситоцином (уровень доказательности A).
Список использованной литературы
1.A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd edition / Enkin M. W. // Oxford University Press, 2000
2.Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in womenconsideredatriskofplacentaldysfunction, Dodd J. M., McLeod A., Windrim
R.C., Kingdom J. Cochrane Database Syst. Rev. — 2013. — Vol. 7. — CD006780.
3.Aspirin(100mg)usedforpreventionofpre-eclampsiainnulliparouswomen:the EssaiRegionalAspirineMere-Enfantstudy(Part1), Subtil D., Goeusse P., Puech F. et al., BJOG. — 2003. — Vol. 110 (5). — P. 475–484.
4.Bakalis S. Prediction of small-for-gestational-age neonates: screening by fetal biometryat30–34weeks/Bakalis S., Silva M., Akolekar R., Poon L. C. and Nicolaides K.
H.// Ultrasound.Obstet.Gynecol.—2015. — Vol. 45. — P. 551–558
5.Belizán. J. Diagnosisofintrauterinegrowthretardationbyasimpleclinicalmethod: measurementofuterineheight/ Belizán. J. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1978. — Vol. 131. — P. 643–646
6.Bernstein I. M. Morbidityandmortalityamongvery-low-birth-weightneonateswith intrauterine growth restriction / Bernstein I. M., Horbar J. D., Badger G. J., Ohlsson A., Golan A. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 182 (1 Pt 1). — P. 198–206
7.2. Chang T. C. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? / Chang T. C., Robson S. C., Boys R. J., Spencer J. A. // Obstet. Gynecol. — 1992. Vol. 80 (6). — P. 1030–1038
8.CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women, CLASP (Collaborative Low-dose
148
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group, Lancet, — 1994. — Vol. 343(8898). —
P. 619–629.
9.ECPPA: randomised trial of low dose aspirin for the prevention of maternal and fetalcomplicationsinhigh-riskpregnantwomen, ECPPA (Estudo Colaborativopara Prevencaoda Pre-eclampsia com Aspirina) Collaborative Group, Br. J. Obstet. Gynaecol. —
1996. — Vol. 103(1). — P. 39–47.
10.Enoxaparinforthesecondarypreventionofplacentalvascularcomplicationsin women with abruptio placentae.The pilot randomised controlled NOH-AP trial,
Gris J. C., Chauleur C., Faillie J. L., Baer G., Mares. P, Fabbro-Peray P., Quere I., Lefrant J. Y., Haddad B., Dauzat M., Thromb. Haemost. — 2010. — Vol. 104. — P. 771–779
11.3. FetalHealthSurveillanceInLabour. SOGC Clinical Practice Guidelines NO. 112.2002
12.Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline
О Obstet. Gynecol. Can. — 2007. — Vol. 29 (9). — S. 4
13.Folicacidandhomocysteinemetabolicdefectsandtheriskofplacentalabruption, pre-eclampsiaandspontaneouspregnancyloss:asystematicreview, Ray J. G. and Laskin C. A., Placenta. — 1999. — Vol. 20 (7). — P. 519–529
14.Folic acid and multivitamin supplement use and risk of placental abruption: apopulation-basedregistrystudy, Nilsen R. M., Vollset S. E., Rasmussen S. A., Ueland P. M., Daltveit A. K., Am J Epidemiol. — 2008. — Vol. 167 (7). — P. 867–874.
15.4. Harrington K. A prospective management study of slow-release aspirin in the palliationofuteroplacentalinsufficiencypredictedbyuterinearteryDopplerat 20 weeks / Harrington K., Kurdi W., Aquilina J., et al // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 15 (1). — P. 13–18
16.5.Hofmeyr G. J. Piracetamforfetaldistressinlabour(CochraneReview)/ Hofmeyr G. J., Kulier R. // Cochrane Database Syst. Rev. 2006
17.6.Intrauterine Growth Restriction, ACOG Practice Bulletin, No 12. January 2000
18.Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management, SOGC Clinical No 295 Practice Guideline, No 295, August 2013
19.Low-doseaspirininpreventionandtreatmentofintrauterinegrowthretardation and pregnancy-induced hypertension. Italian study of aspirin in pregnancy, Lancet. — 1993 — Vol. 341 (8842). — P. 396–400.
20.Low-doseaspirintopreventpreeclampsiainwomenathigh-risk.NationalInstitute ofChildHealthandHumanDevelopmentNetworkofMaternal-FetalMedicineUnits, Caritis S., Sibai B., Hauth J. et al., N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338(11). — P. 701–705.
21.Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction, Makrides M., Duley L., Olsen S. F., Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. (3). — CD003402.
22.7. McIntire D. D. Birthweightinrelationtomorbidityandmortalityamongnewborn infant/ McIntire D. D., Bloom S. L., Casey B. M., Leveno K. J. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340 (16). — P. 1234–8
149
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
23.8.Parer J. T. Fetal heart rate monitoring: is it salvageable? / Parer J. T., King T. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 182 (4). — P. 982–987
24.9. Pearce J. M. Acomparisonofsymphysis-fundalheightandultrasoundasscreening
tests for light-for-gestational age infants / Pearce J. M., Campbell S. // BJOG. — 1987. — Vol. 94. — P. 100–104
25.Preventionofpreeclampsiawithlow-doseaspirininhealthy,nulliparouspregnant women.TheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNetwork of Maternal –Fetal Medicine Units, Sibai B. M., Caritis S. N., Thom E., et al. N Engl. J. Med. — 1993. — Vol. 329 (17). P. 1213–1218.
26.Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high-risk pregnancies. Fish OilTrials In Pregnancy (FOTIP)Team, Olsen S. F., Secher N. J., Tabor A., Weber T., Walker J. J., Gluud C., BJOG. — 2000. — Vol. 107(3). — P. 382–395.
27.Reducedfolatecarrier80A–4Gpolymorphism,plasmafolate,andriskofplacental abruption, Ananth C. V., Peltier M. R., Moore D. F. et al., Hum. Genet. — 2008 — Vol. 124
(2). — P. 137–145.
28.Results of an ultrasonic screening programme in the detection of intrauterine
growth retardation, Sudik R., Z. Geburtshilfe Perinatol. — 1982. — Vol 186 (3). — P. 119–124
29.10. Routinecareforthehealthypregnantwoman.AntenatalcareClinical Guideline # 6. National Institute for Clinical Excellence. October 2003.
30.The investigation and management of the small for gestational age fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. November 2002
31.The Use of Electronic Fetal Monitoring — The use and interpretation of cardiotocographyinintrapartumfetalsurveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2001
32.Trial of calcium to prevent preeclampsia, Levine R. J., Hauth J. C., Curet L. B. et al., N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337 (2). — P. 69–76.
33.11. Vandenbosche R. C. Intrauterine growth retardation / Vandenbosche R. C., Kirchner J. T. // Am. Fam. Physician. — 1998. — Vol. 58 (6). — P. 1384–1390
34.VitaminsinPre-eclampsiaTrialC.VitaminCandvitaminEinpregnantwomenat risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial, Poston L., Briley A. L., Seed P. T., Kelly F. J., Shennan A. H., Lancet. — 2006. — Vol. 367 (9517). — P.
1145–1154.
35.12. What is the effectiveness of antenatal care. WHO Regional Office for Europe — Health Evidence Network report 2005
36.Нажмутдинова Д. К. Перспективыпредгравидарногопрогнозированияикоррек-
цииплацентарнойнедостаточностиисиндромаограниченногоростаплода
/ Нажмутдинова Д. К., Сапаров А. Б., Абдураимов Т. Ф., Азизова Н. Н., Рахмонов У. У. // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. — 2016. — № 1–2 (73–74). — 93–99
150
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/