4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ
следует протирать после каждого пациента; 3) использованное при уборке оборудование следует обеззараживать соответствующим образом (замачивание на 10 минут в 0,5% растворе хлорсодержащего антисептика).
В ходе уборки могут обнаружиться загрязненные расходные материалы, которые потребуют утилизации. Загрязненными считаются отходы, которые находились в контакте с кровью или другими биологическими жидкостями. При утилизации медицинских отходов необходимо в первую очередь разделить их на загрязненные и не загрязненные. Загрязненные, но не острые помещать в контейнер, устойчивый к протеканию, если отходы острые, то их следует поместить в контейнер, устойчивый к проколам. Дальнейшая утилизация загрязненных отходов возможна 3 способами: 1 — сжигание; 2 — захоронение; 3) заливка (к примеру бетоном, гипсом и пр.).
Выводы:
$$ |
Весь медицинский персонал и пациенты без исключения находятся под риском |
|
инфицирования |
$$ |
Риск инфицирования может быть устранен строгим исполнением принципов |
|
профилактики инфекции. Это: |
$$ |
мытье рук и использование для обработки рук спиртсодержащих антисептиков |
a)антисептика
b)средства индивидуальной защиты, включая перчатки, маски, очки, головные уборы, фартуки, обувь и т.п.
c)безопасная утилизация острых инструментов, игл, шприцов и т.д.
d)обработка инструментов
e)уборка и утилизация отходов
Список использованной литературы
1.Basic Maternal and Newborn Care: Basic Childbirth, Postpartum, and Newborn Care, 2004 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University.
2.Best Practices in Maternal and Newborn Care: A Learning Resource Package for Essential and Basic Emergency Obstetric and Newborn Care, 2008 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University.
3.Emergency Obstetric and Newborn Care, 2008 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University.
4.Ganges F. 2006. Infection Prevention, a presentation in Accra, Ghana in Maternal and Newborn Care Technical Update. (April)
5.Obstetric and Newborn Care, 2008 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University
6.Tietjen L, Bossemeyer D and McIntosh N. InfectionPreventionGuidelinesforHealthcare
51
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Facilities with Limited Resource’s, 2003, JHPIEGO, USA.
7.WHOGuidelinesforSafeSurgery,SafeSurgerySavesLife’s,World Health Organization 2009
8.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care, World Health Organization 2009
52
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ
АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНА БЕРЕМЕННУЮ
За2015годвмиревовремябеременностипогибли75750женщин, при этом от 1/3 до 1/2 указанных смертей произошли ввиду гипертензивных расстройств и дородовых кровотечений, которые напрямую являются следствием неадекватного антенатальногоухода.
Opportunities for Africa’s Newborns, Practical data, policy and programmatic support for newborn care in Africa, Antenatal care, 2014
Ежегодно в мире из приблизительно 210 миллионов женщин, которые становятся беременными, около 8 миллионов страдают от осложнений, угрожающих жизни, которые напрямую связаны с беременностью. Причем большинство из них приводят к длительной заболеваемости и инвалидизации. Несмотря на то, что соответствующее антенатальное наблюдение могло бы эффективно предупредить развитие указанных осложнений, только половина беременных женщин в развивающихся регионах получают не менее четырех рекомендованных дородовых медицинских консультаций.
Общеизвестно, что антенатальный уход имеет ряд целей: 1) обучение, консультирование и поддержка беременных, а также членов их семей; 2) выполнение профилактических мероприятий во время беременности; 3) обследование с целью раннего обнаружения признаков отклонения от норм физиологического течения беременности, а также детекции возникновения осложнений; 4) при выявлении отклонений, патологий и осложнений направить беременную на госпитализацию в медицинские учреждения соответствующего уровня для оказания помощи; 5) в том случае, если обнаруженные проблемы незначительны и могут быть устранены на месте, то оказание соответствующей помощи и ухода.
Данные цели реализуются медицинскими работниками, которые в свою очередь для осуществления данных целей, имеют ряд функциональных обязанностей: 1) принятие мер, направленных на укрепление здоровья и профилактику заболеваний у беременных; 2) обеспечение беременных необходимым лечением; 3) осуществление совместных согласованных действий с другими медицинскими специалистами, работниками (например, оказывать квалифицированную помощь в лечебном учреждении с одной стороны, а с другой — в семейной поликлинике осуществлять дородовое обучение); 4) обучение женщин основам самостоятельного ухода за собой и здоровому образу жизни; постоянное осуществление эмоциональной поддержки, что включает в себя: выслушивание потребностей женщины и обсуждение любых ее тревог, которые она или ее семья испытывают по поводу беременности, родов или послеродового периода.
53
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Существующие на сегодняшний день программы антенатального ухода, появились на основе моделей, которые были разработаны в Европе в первые десятилетия XX века. При этом большая часть из них не претерпела значимых изменений, что с учетом современных реалий в большинстве своем обусловливает недостаточную их эффективность. С другой стороны, использующиеся на сегодняшний день в практике дородового ухода новейшие преимущественно диагностические, медицинские технологии, в большинстве своем внедряются без должного научного обоснования, что нивелирует их эффективность, а иногда превозносят вред.
Наглядным примером инновации в сфере антенатального ухода является концепция риска, которая направлена на выявление специфических признаков, позволяющих эффективно прогнозировать их. Что в итоге позволяло бы купировать, а иногда предупреждать развитие заболеваний или осложнений до их появления у женщин в группе с повышенным риском. В теории данная концепция выглядит превосходно, но к настоящему времени существует достаточное количество исследований убедительно показавших, что на практике использование традиционной системы оценки антенатальных рисков у беременных не обладает значимой ценностью. Так как в большинстве своем оцениваемые критерии рисков сами по себе обладают крайне низкой чувствительностью и специфичностью, что сопровождается увеличением доли ложноположительных и ложноотрицательных результатов выявления, что в свою очередь обуславливает оказание чрезмерного (акушерская агрессия) или недостаточного объема медицинской помощи большой доле беременных. На практике было обнаружено, что осложненное течение беременности имеет место лишь у 10–30% беременных с высоким риском развития осложнений (соответственно чрезмерное лечение получат 70–90% беременных). И наоборот показано, что в 20–50% процентов случаев преждевременные роды развиваются у женщин с «низким риском» развития антенатальных осложнений, иными словами у 20–50% беременных не был выявлен риск развития преждевременных родов.
В аспекте вышесказанного вполне обоснованным выглядит рекомендация ВОЗ о том, что на практике не рекомендуется рутинно использовать различные системы оценки антенатального риска формирования осложнений. В соответствии с утверждением экспертов ВОЗ, любая беременность находится под риском развития тех или иных осложнений, поэтому все консультируемые беременные должны рассматриваться как пациентки, находящиеся под риском осложненного течения беременности. Ввиду чего эксперты рекомендуют сконцентрироваться на выявлении тревожных признаков и ранних симптомов формирования осложнений, а не на поиске прогностических факторов. В аспекте вышесказанного особую значимость приобретает утверждение о том, что любая беременная нуждается в тщательном наблюдении. При этом каждый медицинский работник должен иметь представления об особенностях течения и частых медицинских жалобах, имеющих место во время беременности, что позволит выявить группу пациенток, нуждающихся в дополнительном обследовании и уходе. Следует подчеркнуть, что специализированный уход необходимо оказывать всем нуждающимся беременным, а в тех случаях, когда его
54
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ
оказание неосуществимо, то пациенток следует перенаправлять в медицинские учреждения более высокого уровня.
О чрезмерности большинства из существующих антенатальных практик можно судить по результатам исследования, проведенного Villar J. и Bergsjø P. в 1997 г. К примеру, результаты данного исследования наглядно показали, что для рутинного мониторинга состояния плода является достаточным измерение высоты маточного дна и заполнения гравидограммы. В исследовании также убедительно показано, что для эффективного антенатального мониторинга состояния беременных достаточно меньшего, чем принято в большинстве случаев числа антенатальных визитов. Таким образом, получается то, что наши неоднократные УЗС, Допплер ФПС, КТГ и пр. методики обследования и ежемесячные, а то и более частые антенатальные визиты не приносят значимой пользы, а при этом увеличивают объем затрачиваемых материальных средств. И в действительности, во второй части данной публикации исследователями обнаружено, что рутинное УЗС ни коем образом не улучшает исходы для новорожденных. В заключении авторы утверждают, что «рамки и содержание существующих программ антенатального ухода на сегодняшний день остаются, скорее всего являются ритуалистическими, нежели чем основанными на доказательноймедицине» (рис. 1).
Резюмируя вышепредставленные данные необходимо подчеркнуть, что существующая на сегодняшний день традиционная система антенатального ухода, чрезмерно использует как диагностические, так и лечебные мероприятия, что является своеобразной агрессией, зачастую не принося пользу, а иногда ухудшая имеющуюся ситуацию.
Рис. 1. ПубликацияVillar J., Bergsjø P. Scientific basis for the content of routine antenatal care // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1997. –Vol. 76(1). – P. 1-14
Накопленные на сегодняшний день данные указывают на то, что в популяции у 85% женщин беременность протекает физиологически, ввиду чего они не нуждаются в оказании какой-либо специфической медицинской помощи, что требует оказания им лишь элементов основного ухода. С другой стороны, до 10% беременностей, протекают на фоне часто
55
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
встречающихся медицинских проблем/жалоб, которые являются пограничными состояниями и требуют оказания базового ухода наряду с элементами вспомогательного. И только в 5% случаев беременности осложняются жизнеугрожающими состояниями, что требует специальной медицинской помощи (рис. 2).
Рис. 2. Распределение различных видов помощи среди беременных в популяции
В свете вышесказанного становится очевидным необходимость иной, отличной от традиционной, системы ведения беременных, которая основывалась бы на упомянутых выше рекомендациях ВОЗ: 1) все беременные в антенатальном периоде нуждаются в бдительном наблюдении; 2) все беременные в антенатальном периоде должны быть отнесены к группе с нормальным течением беременности до того момента, пока не будут выявлены те или иные отклонения/осложнения; 3) все усилия антенатального ухода должны быть направлены на выявление конкретных отклонений/осложнений, а не на оценку рисков возникновения каких-либо осложнений.
Ориентированный на беременную антенатальный уход является одним из таких альтернативных систем антенатального мониторинга беременных. Ориентированный или же сфокусированныйнабеременнуюуходпредставляет из себя обследование и уход, которые оказываются беременным на протяжении всей их беременности и нацелены на защиту здоровья матери и плода. Отличительной особенностью данного типа антенатального ухода от традиционных вариантов заключается в том, что при данном уходе помощь
впервую очередь ориентированы на женщину и максимально индивидуализированы
всоответствии с ее потребностями.
Основными составными частями сфокусированного антенатального ухода являются:
1)ориентированность на качество медицинского осмотра/помощи
2)использование концепции того, что риск развития осложнений имеется при всякой беременности
3)медицинский уход/помощь основываются исключительно на данных доказательной медицины
56
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ
4)медицинская помощь и уход направлены на наиболее частые проблемы/жалобы, встречающиеся во время беременности
5)медицинская помощь оказывается исключительно высококвалифицированными
иопытными медицинскими работниками
6)медицинский уход максимально индивидуализирован
7)медицинский уход ориентирован на пациента
8)медицинская помощь/уход нацелены на выявление заболевания, а не рисков развития осложнений
9)сфокусированный медицинский уход состоит из меньшего числа антенатальных визитов, но при этом каждый визит проводится с большей тщательностью и бдительностью.
Основными целями сфокусированного антенатального ухода являются:
1)укрепление здоровья и предотвращение развития заболеваний у беременных
2)выявление и лечение имеющихся заболеваний
3)раннее выявление и высокоэффективная коррекция развившихся осложнений
4)разработка плана готовности к родам и возможным осложнениям.
Под укреплением здоровья в данном случае подразумевается проведение работ по распространению принципов здорового образа жизни и других практик, направленных на оздоровление беременных.
Отличительными сторонами фокусированного антенатального ухода являются:
1)обеспечение и соблюдения врачебной тайны
2)медицинский уход или помощь которые оказываются однимитемжемедицинским работником на протяжении всей беременности, что гарантирует преемственность
ипоследовательность медицинской помощи
3)вовлечение партнера/поддерживающего лица в процесс принятия решения, а также оказания медицинской помощи/ухода
4)медицинская помощь/уход, которые основываются на национальных протоколах, что гарантирует высокую степень доказательности применяемых практик
5)при оказании сфокусированного ухода процесс направления на госпитализацию и/или госпитализация в значительной степени упрощаются.
В системе медицинской помощи, оказывающей сфокусированный антенатальный уход имеется преемственность, последовательность, а также взаимосвязь между системами антенатального, интранатального, постнатального, а также системы планирования семьи.
Консультирование при уходе, ориентированном на беременную направлено на укрепление здоровья пациенток, т.е. носит профилактическую направленность; также при оказании сфокусированного антенатального ухода беременная активно участвует
впроцессе принятия решений, а все послания, предоставляемые медицинским работником должны сосредотачиваться на информации, способствующей принятию решений.
При консультировании беременной в рамках сфокусированного антенатального ухода должны быть обсуждены следующие вопросы:
1)принципы рационального питания
57
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
2)консультирование и обследование на инфицирование ВИЧ
3)разработка и обсуждение плана действий при возникновении частых медицинских проблем/жалоб, встречающихся во время беременности
4)воздействие негативных факторов на течение беременности
5)принципы профилактики инфекции
6)гигиенические потребности беременных
7)физиологические потребности беременных при физической нагрузке и отдыхе
8)преимущества исключительно грудного вскармливания
9)принципы использования методик планирования семьи в послеродовом периоде
10)основные методики профилактики анемии
В рамках антенатального ухода, ориентированного на беременную следует проводить следующие профилактические мероприятия:
1)иммунизация противостолбнячным анатоксином (при отсутствии очередной иммунизации АДС-М)
2)употребление пищи обогащенной железом и фолиевой кислотой
3)употребление сбалансированных поливитаминных добавок
4)для женщин, проживающих в эндемичных по йододефициту регионах, потребление препаратов йода
5)для беременных, проживающих в регионах эндемичных по гельминтозам и/или малярии, превентивное назначение прерывистых курсов антигельминтных (мебедазол, альбендазол) и/или противомалярийных (артемикс) препаратов, а также использование противомоскитных сеток, импрегнированных инсектицидами.
Следует также подчеркнуть, что в рамках, ориентированного на беременность ухода, коморбидные состояния у женщин ведутся на основе следующих принципов:
1)в антенатальном периоде беременным вместо профилактического лечения, получают коррекцию лишь в тех случаях, когда заболевания и осложнения подтверждены клинически, лабораторно и/или инструментально
2)тщательный мониторинг течения беременности является основополагающим ключевым элементом механизма, обеспечивающего снижение показателей заболеваемости и смертности во время беременности у женщин с коморбидными состояниями.
Принимая во внимание то, что необходимым условием реализации сфокусированного антенатального ухода является тщательный уход, становится очевидным, что для успешного и эффективного мониторинга течения беременности необходимо в данный процесс активно вовлекать саму беременную, а также членов ее семьи, что может быть достигнуто за счет разработки плана готовности к родам и возможным осложнениям. В этом свете важное значение приобретает наставническая роль медицинского работника, который способствует разработке и ознакомлению беременной и членов ее семьи с данным планом.
Основополагающими моментами плана готовности к родам являются: направление на подготовку беременной, а также членов ее семьи к безопасным родам (в нем перечислены все принадлежности необходимые для физиологических родов, указывается медицинское
58
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ
учреждение, в котором будет производиться родоразрешение (а возможно и специалист); также указаны пути и способы транспортировки беременной в случае развития родов/ осложнений, указывается конкретный партнер, который будет участвовать при родах). План готовности к родам и к осложнениям должен подготавливать беременную, а также ее окружение к наиболее вероятным осложнениям (здесь перечислены все тревожные симптомы, указано лицо, которое ответственно за принятие решений в том случае, если беременная не сможет сама). На рисунке 3 представлен один из возможных вариантов плана готовности к родам и осложнениям.
Рис. 3. Образец плана готовности к родам
Существуют ряд рациональных причин важности наличия плана готовности к родам
иосложнениям:
1)роды являются ургентным состоянием и любое осложнение может возникнуть на любом этапе родов, помимо этого в случае их возникновения они могут прогрессировать быстро, что будет требовать незамедлительных организованных действий, которые имеются
вразработанном заранее плане готовности к родам и осложнениям
2)наличие плана готовности к родам увеличивает вероятность того, что роды будут происходить в соответствующем окружении и соответствующими специалистами (должный уровень медицинской помощи)
3)план готовности к родам и осложнениям способствует ранней обращаемости и выявляемости жизнеугрожающих состояний у беременных, так как в нем указаны тревожные симптомы, что акцентуирет внимание беременной и членов ее семьи на них
4)скоротечность осложнений и быстрое их прогрессирование опять-таки требует подготовленности беременной и ее окружения к соответствующему противодействию которое обстоятельно указано в плане готовности к родам и осложнениям.
Очевидно, что содержаение плана готовности к родам и осложнениям не является строго ограниченным, и оно может быть подвергнуто различным вариациям, но следует учесть то, что оно должно содержать ряд обязательных элементов:
59
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
1)место и учреждение, в котором планируется родоразрешение (если роды преждевременные, то в перинатальном центре и пр.)
2)медицинский работник, который будет родоразрешать женщину. Дело в том, что если врач вел данную беременность или ознакомлен с пациенткой заранее, то это минимизирует возможные риски
3)планирование и распределение средств и финансов (пациентке необходимо иметь представления о затратах, которые предстоят при родоразрешении), что предупредит какие-либо ограничения или затруднения в получении соответствующей медицинской помощи
4)указание лица, который будет участвовать в родах и будет оказывать эмоциональную поддержку и помощь
5)указание лица, принимающего решение в тех случаях, когда беременная не хочет или не может их принимать
6)подробное описание всех тревожных симптомов.
Как было показано в исследовании, проведенном Villar J. с соавторами увеличение количества антенатальных визитов не улучшает акушерские исходы, более того большое число антенатальных визитов может нести и отрицательное воздействие на течение беременности. Так большое число антенатальных визитов способствует увеличению риска акушерской агрессии и необоснованного применения того или иного лечения. С другой стороны, большое число антенатальных визитов увеличивает затраты системы здравоохранения, уменьшая ее рентабельность. Ввиду чего уменьшение числа антенатальных визитов и использование процедур с доказанной эффективностью являются вполне обоснованными.
Итак, какое же число антенатальных визитов во время беременности оптимально и какие практики соблюдаются в сопредельных с нами государствах? В Российской Федерации за беременность женщинам приходится совершать 13–16 визитов, в Украине — 13,
вКазахстане — 4–14, в Армении — 8, в Латвии — 5, а в Грузии — 4. В Республике Узбекистан в соответствии с приказом № 137 Министерства Здравоохранения от 18 мая 2012 г., каждая беременная должна осуществить как минимум 7 плановых антенатальных визитов (до 12 недель, в 16, 24, 30, 34, 36, 38–40 недель гестации), при этом в сроках 12, 24 и 38–40 беременная осматривается акушером-гинекологом.
Всоответствии с рекомендациями экспертов JHPIEGO при физиологическом течении беременности оптимальным считается осуществление как минимум 4 антенатальных визитов,
всроках гестации: первый — раньше 16 недель беременности, второй — между 20 и 24 неделями беременности, третий — между 28 и 30 неделями беременности и наконец четвертый — в 36 недель беременности. В соответствии с рекомендациями при каждом антенатальном визите общее состояние беременной рекомендуется переоценивать сызнова (табл. 1)
Таблица1.Антенатальныевизитыприсфокусированномантенатальномуходе
60
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/